Ответы на вопросы экзамена. ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ ТОПКА 2019. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
1) Топография сонного треугольника шеи (границы, слои, топография сосудисто-нервного пучка). Подподъязычная область верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (ventersuperior т. omohyoidei) делится на сонный и лопаточ-но-трахеальный треугольники (trigonumcaroticumettrigonumomotracheale). Сонный треугольник (trigonumcaroticum) ограничен спереди верхним брюшком лопаточ-но-подъязычной мышцы (ventersuperior т. omohyoidei), сзади — передним краем гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sternocleidomasioideus), сверху — задним брюшком двубрюшной мышцы (venterposterior т. digastrici). В пределах сонного треугольника по биссектрисе угла между верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и грудино-ключично-сосцевиднои мышцей располагается сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи , в его составе следующие структуры. Общая сонная артерия (a. carotiscommunis) делится на уровне верхнего края щитовидного хряща на наружную и внутреннюю сонные артерии {a. carotisexternaetinterna), что соответствует верхнему краю С5. Внутренняя яремная вена (v. jugularisinterna) лежит кнаружи от артерии. Блуждающий нерв {п. vagus) расположен сзади между сосудами. 4. Верхний корешок шейной петли (radixsuperioransaecervicalis) лежит на передней поверхности наружной сонной артерии и ниже на передней поверхности общей сонной артерии. 5. Яремный лимфатический ствол (truncuslymphaticusjugularis) располагается на переднелатеральной поверхности яремной вены.В описываемом треугольнике могут быть проведены перевязка сонных артерий при их ранении, перевязка наружной сонной артерии в качестве предварительного этапа для предупреждения кровотечения при операциях на лице или языке, а также перевязка внутренней яремной вены. 2)Этажи таза (границы, содержимое). Клиническое значение образований брюшины малого таза. Таз (pelvis) — часть тела человека, расположенная между животом и нижними конечностями и ограниченная снаружи тазовыми костями, крестцом, копчиком, а снизу — промежностью (perineum). Скелет таза представлен четырьмя костями: двумя тазовыми (ossa coxae), крестцом (os sacrum) и копчиком (os coccygis). Большой таз с боков ограничен крыльями подвздошных костей (ala ossis ilii) и образует нижнюю стенку полости живота. Малый таз ограничен спереди лобковым симфизом, сзади — крестцом, с боков — тазовыми костями. Костные стенки малого таза имеют дефекты. МЫШЦЫ ТАЗА • Внутренняя запирательная мышца (т. obturatorius internus) • Грушевидная мышца (т. piriformis) МЫШЦЫ ДИАФРАГМЫ ТАЗА Диафрагма таза образована мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей, верхней и нижней фасциями диафрагмы таза. Мышца, поднимающая задний проход состоит из трёх частей: • Лобково-копчиковая мышца • Подвздошно-копчиковая мышца • Лобково-прямокишечная мышца Копчиковая мышца (т. coccigeus) располагается на тазовой поверхности крестцово-остис-той связки МЫШЦЫ МОЧЕПОЛОВОЙ ДИАФРАГМЫ Мочеполовая диафрагма образована глубокой поперечной мышцей промежности, верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА Фасция таза (fascia pelvis) представляют собой продолжение внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis) и состоит из париетального и висцерального листков. Париетальная фасция таза (fascia pelvis parietalis) начинается от пограничной линии, выстилает пристеночные мышцы малого таза и прикрепляется к нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей. Запирательная фасция (fascia obturatoria) представляет собой наиболее плотный участок пристеночной фасции и образует сухожильную дугу фасции таза. Висцеральная фасция таза (fascia pelvis visceralis) выстилает внебрюшинные части тазовых органов у мужчин и образует два сагиттальных отрога, тянущихся от лобковых костей к крестцу. Боковое пространство (spatium laterale) латерально ограничено париетальной фасцией таза, медиально — сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза. Позадилобковое пространство (spatium retropubicum) ограничено спереди поперечной-фасцией (fascia transversalis) и париетальной тазовой фасцией, сзади — предпузырной фасцией. снизу — верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, латерально — сагиттальными отрогам-висцеральной фасции таза. Околопузырное пространство (spatium paravesicale) расположено между стенкой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией таза. Позадипузырное пространство (spatium retro-vesicale) ограничено спереди мочевым пузырем и покрывающей его висцеральной фасцией таза, латерально — сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза и прямокишечно-пузырной мышцей, сзади — брюшинно-про-межностной фасцией. Позадипрямокишечное пространство (spatium retrorectal) ограничено спереди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза, сзади — крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза, с боков — сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза. Околопрямокишечное пространство (spatium pararectale) расположено между висцеральной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стенкой. Околоматочное пространство Околоматочная клетчатка сообщается латерально и снизу с боковым пространством таза, медиально и снизу — с околошеечной клетчаткой (paracervix) и позадипузырным пространством. СОСУДЫ ТАЗА Стенки и органы таза кровоснабжаются ветвями внутренней подвздошной артерии (а. iliаса interna) от (a. iliaca communis). Делится на переднюю и заднюю ветви. От задней ветви отходят: a. iliolumballs, аа. sacrales laterales, a. obturatorla, a. glutea superior. От передней ветви отходят ветви, кровоснабжающие органы малого таза: a. umblllcalls, a. vesicalis inferior, a. rectalis media, a. uterina, a. glutea inferior, a. pudenda interna. Каждая из перечисленных пристеночных артерий сопровождается двумя одноимёнными венами, впадающими во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna). 3) Оперативная хирургия почек. Нефрэктомия, пиелотомия. Нефрэктомия произведена впервые Симоном в 1870 г. При планировании нефрэктомии необходимо предварительно убедиться в наличии 2-й почки и, что особенно важно, исследовать ее функциональное состояние. Показания: огнестрельные ранения с размозжением почки, закрытые повреждения почки (разрывы), почечнокаменная болезнь (особенно при наличии коралловидных камней), пионефроз, опухоли почек, гидронефроз. Одним из внебрюшинных доступов обнажают почку и рассекают задний листок ее наружной капсулы. После этого приступают к выделению почки из жировой капсулы. Выделив почку со всех сторон, выводят ее в рану. Затем последовательно обнажают элементы почечной ножки: вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. После этого накладывают 2 лигатуры на мочеточник и пересекают его между ними на границе верхней и средней его третей. Затем, используя иглу Дешана, подводят под каждый из сосудов по 2 шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой и крепко завязывают их хирургическим узлом. Не отрезая концы лигатур, оба перевязанных сосуда захватывают ближе к почечным воротам браншами зажима Фёдорова и каждый из сосудов пересекают между зажимом и воротами. Раздвигают бранши зажима и, если кровотечения нет, его снимают, отсекают концы лигатур. Проводят контроль почечного ложа на гемостаз. К почечному ложу и культе мочеточника подводят дренажные резиновые трубки, вынимают валик и приступают к закрытию операционной раны. Пиелотомия — вскрытие почечной лоханки. Вскрытие лоханки с целью удаления из нее камней называют пиелолитотомией. Операция впервые была произведена Черни в 1880 г. и до настоящего времени в различных вариантах и сочетаниях является основной в хирургии мочекаменной болезни. В урологической практике применяют переднюю, заднюю и нижнюю пиелотомию. Передняя пиелотомия Операция показана только при аномалиях почки, когда лоханка расположена спереди (при подковообразной и дистопированной почке). Операцию производят путем рассечения передней стенки лоханки. Учитывая топографию элементов почечной ножки, доступ к лоханке затруднен и чреват возможным их ранением. Дренирование раны после данной операции затруднено, что создает благоприятные условия для мочевой инфильтрации. Задняя пиелотомия Операцией выбора для удаления камней лоханки является задняя пиелотомия, т. к. задняя поверхность лоханки наиболее доступна, нет опасности ранения сосудов почечной ножки и брюшины, обеспечивается хорошее дренирование раны. Задняя пиелолитотомия невыполнима при внутрипочечной лоханке. Доступом Фёдорова обнажают забрюшинное пространство. Почку выделяют из жировой капсулы, вывихивают в рану и поворачивают передней поверхностью к внутреннему краю раны, тупо обнажая заднюю стенку лоханки от жировой капсулы. На заднюю стенку лоханки, не прошивая ее насквозь, накладывают две шелковые лигатуры, между которыми рассекают стенку лоханки в продольном направлении от края почки в сторону мочеточника. В просвет лоханки вводят корнцанг или специальные щипчики и извлекают камень. После извлечения камня производят ревизию лоханки и чашечек, проверяют состояние прилоханочного отдела мочеточника. Введением мочеточникового катетера проверяют проходимость моче-точника и только после этого ушивают лоханку субмукозно кетгутовыми узловыми швами. Дополнительно линию шва укрепляют жировой капсулой либо полоской фиброзной капсулы почки. После этого почку укладывают на место и подводят резиновый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного в первые дни просачивания мочи через шов. Нижняя пиелотомия Суть этого метода заключается в том, что почку от окружающих тканей не освобождают и в рану не вывихивают. Освобождают только нижний полюс почки, верхний отдел мочеточника и заднюю стенку лоханки. Используют продольный разрез по нижнему краю лоханки, где нет крупных сосудов. Дальнейший ход операции ничем не отличается от методики, описанной выше БИЛЕТ №39 1) Топография плеча (границы, мышечно-фасциальные ложа, сосудисто-нервные пучки, ход клетчатки). Плечо — часть свободной верхней конечности, расположенная между надплечьем и локтем. Верхняя граница плеча — горизонтальная линия, проведённая по нижнему краю большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, снизу огибающая края дельтовидной мышцы. Нижняя граница плеча — горизонтальная линия, проведённая на два поперечных пальца выше надмыщелков плеча. Переднее фасциальное ложе плеча содержит мышцы передней группы, разделённые глубокой фасцией плеча (fascia brachii profunda) на два слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой представлен двуглавой мышцей плеча (m. biceps brachii). Глубокий слой мышц передней группы представлен клювовидно-плечевой и плечевой мышцами. Заднее фасциальное ложе плеча содержит трёхглавую мышцу плеча {m. triceps brachii). ТОПОГРАФИЯ ГЛУБОКИХ СОСУДОВ И НЕРВОВ ПЛЕЧА Подмышечная артерия (a. axillaris) переходит в плечевую на уровне нижних краёв широчайшей мышцы спины (т. latissimus dorsi) и большой грудной мышцы (т. pectoralis major). Плечевая артерия лежит в переднем мышечном ложе, окружённая фасциальным влагалищем, которое образовано отрогами медиальной межмышечной перегородки плеча (septum intermusculare brachii mediate). Проекция плечевой артерии (a. brachialis) —линия, соединяющая передний край волосистой части подмышечной ямки (границу передней и средней трети ширины подмышечной ямки) с серединой локтевой ямки. В верхней трети плеча плечевая артерия (а. brachialis) располагается между клювовидно-плечевой мышцей (т. coracobrachialis) и медиальной головкой трёхглавой мышцы, ниже по медиальной локтевой борозде спускается в локтевую ямку. Плечевая артерия (a. brachialis) сопровождается двумя плечевыми венами (vv. brachiales) и срединным нервом (n. medianus). В верхней трети плеча от плечевой артерии (a. brachialis) отходит наиболее крупная ветвь — глубокая артерия плеча (a. profunda brachii), которая вместе с лучевым нервом (n. radialis) проходит между длинной и латеральной головками трёхглавой мышцы в плечемышечном канале {canalis humeromuscularis). Глубокая артерия плеча делится на две ветви — среднюю коллатеральную артерию {a. collateralis media) и лучевую коллатеральную артерию (а. collateralis radialis). Локтевой нерв {n. ulnaris) в верхней трети плеча расположен в переднем мышечном ложе медиальнее от плечевой артерии (a. brachialis). Медиальнее от локтевого нерва расположены медиальная подкожная вена руки (v. basilica) с медиальным кожным нервом предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis). В средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris superior), которая подходит к локтевому нерву и, отклоняясь от медиальной межмышечной перегородки назад, направляется с ним к медиальному надмыщел-ку (epicondylus medialis), где анастомозирует с возвратной локтевой артерией {a. recurrens ulnaris). Нижняя локтевая коллатеральная артерия {а. collateralis ulnaris inferior) отходит от плечевой артерии в нижней трети плеча и, направляясь вниз по передней поверхности плечевой мышцы, у медиального надмышелка анастомози-рует с возвратной локтевой артерией {а. recurrens ulnaris). Мышечно-кожный нерв {n. musculocutaneus), пройдя через клювовидно-плечевую мышцу {m. coracobrachialis), отдаёт ветви для её иннервации и направляется вниз. Латерально в толще глубокой фасции плеча {fascia brachii profunda) между двуглавой и плечевой мышцами (тт. biceps brachii et brachialis) мышечно-кожный нерв отдаёт ветви, иннервируюгдие эти мышцы. На границе с локтевой областью мышечно-кожный нерв выходит из-под наружного края двуглавой мышцы в виде латерального кожного нерва предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis). ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЯ Из клетчатки подмышечной области по ходу СНП Из плечевого сустава 2) Фасции шеи и их клиническое значение. Различают следующие фасции шеи*. 1. Поверхностная фасция (fasciasuperflcialis) в виде тонкого чехла окружает шею, находясь глубже подкожной жировой клетчатки. В переднем отделе эта фасция расслаивается на две пластинки; между ними расположена подкожная мышца шеи (platysma). Эта фасция в области грудной стенки переходит в поверхностную фасцию груди. 2. Собственная фасция шеи [fasciacollipropria(laminasuperficialisPNA)] в переднем отде ле шеи охватывает в виде чехча грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а в заднем отделе — трапециевидную мышцу. По бокам собственная фасция шеи отдаёт фронтально идущие отростки, отделяющие переднийотдел шеи от заднего. • Собственная фасция шеи — продолжение фасции околоушной железы (fasciaparotidea). Спускаясь вниз и охватив гру-дино-ключично-сосцевидную мышцу, эта фасция прикрепляется к переднему краю грудины и ключицы. Сзади она прикрепляется к задним краям лопаток, а по срединной линии истончается и постепенно теряется в области спины. В верхнем отделе она покрывает поднижнечелюстные слюнные железы. 3. Лопаточно-ключичная фасция [fasciaomoclavicularis (laminapretrachealis, PNA; fascia collimedia, JNA)] имеет трапециевидную форму, начинается от подъязычной кости, заканчивается у внутреннего края грудины и ключицы, латерально доходит до лопаточ- но-подъязычной мышцы (т. omohyoideus).Последнюю она охватывает в виде чехла, так же как и грудино-подъязычную, грудино-щитовидную и щитоподъязычную мышцы (т. sternohyoideus, т. sternothyroideuset т. thyrohyoideus). 4. Внутришейная фасция (fasciaendocetyicalis) выстилает изнутри так называемую полость шеи (cavumcolli). Эта фасция аналогична внутригрудной фасции (fasciaendothoracicd) или внутрибрюшной фасции (fasciaendoabdominalis). В зависимости от того, выстилает она изнутри полость шеи или окутывает расположенные в ней органы, эту фасцию подразделяют на пристеночную пластинку (laminaparietalis) и висцеральную пластинку (laminavisceralis). Пристеночная пластинка внутришейной фасции образует фасциальный чехол для сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи — сонное влагалище {vaginacarotica). 5. Предпозвоночная фасция [fasciaprevenebralis {laminaprevenebralis, PNA)] начинается от затылочной кости в области глоточного бугорка (tuberculumpharyngeum) и в виде довольно толстой фронтальной пластинки с обильным количеством рыхлой соединительной ткани спускается вниз, выстилает глубокие мышцы шеи — длинную мышцу шеи (т. longuscolli), длинную мышцу головы (т. longuscapitis), переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (тт. scalenianteriores, mediietposteriores), подключичную артерию, вену и стволы плечевого сплетения и уходит в заднее средостение, где постепенно истончается и теряется на уровне IV грудного позвонка. В толще предпозвоночной фасции проходит диафрагмальный нерв (п. phrenicus) и лежат шейные узлы симпатического ствола (gangliacervicaliatruncisympathici). |