Ответы на вопросы экзамена. ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ ТОПКА 2019. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
2) Проекция органов брюшной полости на переднебоковую стенку живота.  3) Паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому. В общем виде техника Н. б. состоит в следующем. Больному, лежащему на операционном столе, после обработки операционного поля в толщу кожи тонкой иглой вводят раствор новокаина до появления желвака, напоминающего лимонную корочку. Затем меняют тонкую иглу на длинную и продвигая ее в ткани непрерывно вводят раствор новокаина. Периодически снимают шприц с иглы и контролируют возможность прокола сосуда с развитием кровотечения. После достижения необходимой глубины вводят весь раствор, извлекают иглу, место пункции прижимают на 2 мин стерильным марлевым шариком и заклеивают асептической наклейкой. При несоблюдении техники выполнения Н. б. возможны повреждения иглой внутренних органов, кровотечение, попадание раствора в кровеносный сосуд. Важным условием Н. б. является безупречное владение техникой ее выполнения. Вагосимпатическую блокаду (по Вишневскому) применяют для профилактики и лечения плевропульмонального шока при травмах органов грудной клетки или при операциях на них, при лечении воспалительных процессов средостения и легких. Положение больного — на спине с валиком под шеей, голова повернута в противоположную сторону, руку на стороне блокады сильно оттягивают книзу. У заднего края грудино-ключичио-сосцевидной мышцы, выше или ниже места пересечения ее с наружной яремной веной, указательным пальцем левой руки отодвигают кпереди и кнутри мышцу с расположенными под ней сосудами. Длинную иглу продвигают кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника и вводят 40—50 мл 0,25% раствора новокаина. При этом блокируется симпатический и частично блуждающий нервы, а также иногда диафрагмальный нерв. БИЛЕТ №42. 1) Деление лица на области, особенности артериального и венозного кровоснабжения, практическое значение. К лицевому отделу головы относят полости глазниц, носа, рта. Их описывают как отдельные области. Остальная часть лица рассматривается как боковая область лица, в состав которой входят щечная, околоушно-жевательная и глубокая области лица ЛИЦЕВОЙ ЧЕРЕП Кости лицевого черепа расположены в три этажа: верхний, средний и нижний. Верхний этаж костей лицевого черепа К костям верхнего этажа лицевого черепа относятся две верхние челюсти, две скуловые кости, две нёбные кости, две носовые кости, две слёзные кости, две нижние носовые раковины, сошник. Кроме перечисленных костей, в формировании лицевого скелета принимают участие также решётчатая, лобная и клиновидная кости, относящиеся к мозговому черепу. Средний этаж костей лицевого черепа К среднему этажу костей лицевого скелета относится нижняя челюсть. Нижний этаж костей лицевого черепа К нижнему этажу костей лицевого черепа относится подъязычная кость (oshyoideum), которая имеет форму дуги. В подъязычной кости различают тело (corpus), большие и малые рога (cornuamajoraetminora. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВЫ АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВЫ Артериальное кровоснабжение головы осуществляется ветвями общей сонной и позвоночной артерий . Общая сонная артерия Общая сонная артерия (a. carotiscommunis), отходя справа от плечеголовного ствола (truncusbrachiocephalicus), слева от дуги аорты (arcusaortae) и поднимаясь в составе сосудисто-нервного пучка шеи, на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на наружную и внутреннюю сонные артерии (аа. carotisexternaetinterna). Наружная сонная артерия (a. carotisexterna) поднимается вверх вдоль заднего края ветви нижней челюсти (ramusmandibulae) и прободает паренхиму околоушной железы. На уровне шейки суставного отростка наружная сонная артерия делится на свои конечные ветви: поверхностную височную артерию (a. temporalissupeificialis) и верхнечелюстную артерию (a. maxillaris). Наружная сонная артерия даёт ветви, кровоснабжающие поверхностные и глубокие области лица, а также мягкие покровы мозгового черепа. Ниже перечислены ветви наружной сонной артерии. Можно перечислить просто артерии. Верхняя щитовидная артерия (a. thyroideasuperior) кровоснабжает щитовидную железу. Язычная артерия (a. lingualis) отходит от медиальной поверхности наружной сонной артерии и направляется через язычный треугольник в толщу языка. Лицевая артерия (a. facialis) отходит от наружной сонной артерии в области сонного треугольника (trigonumcaroticum), проходит по дну поднижнечелюстного треугольника (trigonumsubmandibulare), изнутри огибая поднижнечелюстную железу, и, перекинувшись на лицо через нижний край нижней челюсти (margoinferiormandibulae), направляется спереди от жевательной мышцы (т. masseter) к медиальному углу глаза. На пути лицевая артерия даёт следующие ветви. • Восходящая нёбная артерия (a. Palatineascendens) по боковой стенке глотки направляется кверху и достигает мягкого нёба. • Миндаликовая ветвь {ramustonsillaris) — тоненький сосуд, кровоснабжающий нёбные миндалины {tonsillapalatum). • Подбородочная артерия {a. submentalis)снабжает кровью подбородочную область. • Нижняя губная артерия {a. labialisinferior)кровоснабжает область нижней губы. • Верхняя губная артерия (a. labialissuperior) — аналогичный сосуд, снабжающий кровью верхнюю губу. • Угловая артерия (a. angularis) анастомозирует с дорсальной артерией носа (a. Dorsalisnasi) из системы глазной артерии {a. oph-thalmica). Восходящая глоточная артерия {a. pharyngeaascendens) отходит от задней полуокружности наружной сонной артерии и направляется вверх по боковой стенке глотки к основанию черепа. Затылочная артерия {a. occipitalis) отходит от задней поверхности наружной сонной артерии, направляется к сосцевидному отростку, где располагается в борозде затылочной артерии височной кости (sulcusa. Occipitalis). Задняя ушная артерия (a. auricuiarisposterior) отходит от задней поверхности наружной сонной артерии, направляется вверх по ходу шиловидного отростка и ложится между ушной раковиной и сосцевидным отростком. Поверхностная височная артерия (a. temporalissuperficialis) — прямое продолжение наружной сонной артерии, восходит кверху впереди от козелка ушной раковины и, отдав несколько ветвей, подразделяется на две конечные ветви — лобную {ramusfrontalis) и теменную {ramusparietalis), разветвляющиеся в височной области мозгового черепа. Поверхностная височная артерия даёт следующие основные ветви. • Ветви к околоушной железе {ramiparotidei) снабжают кровью околоушную железу. Поперечная артерия лица {a. transversafaciei) направляется по наружной поверхности жевательной мышцы {т. masseter) в горизонтальном направлении к щёчной области. Средняя височная артерия {a. temporalismedia) идёт также горизонтально над скуловой дугой. 8. Верхнечелюстная артерия {a. maxillaris) начинается у шейки нижней челюсти, проходит горизонтально, снабжает кровью глубокие отделы лица. Верхнечелюстная артерия подразделяется на следующие три отрезка. • Первый отрезок (нижнечелюстная часть)располагается медиальнее ветви нижней челюсти. В первом отрезке отходят следующие артерии. Глубокая ушная артерия {a. auricuiarisprofunda) направляется кверху и крово-снабжает суставную капсулу височно-нижнечелюстного сустава, проникает в наружный слуховой проход через вырезку хряща слухового прохода {incisuracartilaginismeatusacustici), которая находится на границе между хрящевой и костной частями этого прохода, и кро-воснабжает его нижнюю стенку и барабанную перепонку. Передняя барабанная артерия {a. tym-panicaanterior) через каменисто-барабанную щель (fissurapetrotympanica) проникает в барабанную полость, которую и кровоснабжает. Венозный отток от лица осуществляется по системам лицевой и занижнечелюстнои вен . Лицевая вена (v. facialis). У медиального угла глаза соединением надблоковых вен (vv. supra-trochleares), надглазничной вены (v. supraorbitalis) и наружных носовых вен (vv. nasalesexternae) образуется угловая вена (v. angularis). Последняя анастомозирует с верхней глазной веной (v. ophthalmicasuperior), направляется вниз, располагаясь позади лицевой артерии (а. facialis). Угловая вена, сливаясь с верхней губной веной, образует лицевую вену и по пути принимает следующие вены. ОБЛАСТЬ ГЛАЗНИЦЫ Область глазницы относится к лицевому отделу головы и содержит глаз (oculus), состоящий из глазного яблока (bulbusoculi) и окружающего его вспомогательного аппарата. Область глазницы (regioorbitalis) ограничена глазничным краем (margoorbitalis), подразделяющимся на надглазничный и подглазничный края. В области глазницы располагается щель век (rimapalpebrarum), ограниченная верхним и нижним веками (palpebraesuperioretinferior. ОБЛАСТЬ НОСА Область носа {regio nasalis) ограничена: • сверху глабеллой {glabella) — площадкой, расположенной между медиальными частями надбровных дуг {arcus superciliaris); • снизу горизонтальной линией, проведённой через основание носовой перегородки; • с боков носощёчными и носогубными складками. К области носа относят наружный нос {nasus externus), полость носа {cavitas nasi) и около-носовые пазухи (sinus paranasals). ОБЛАСТЬ РТА К области рта (regiooralis) относятся губы с ротовой щелью и полость рта. Область рта ограничена сверху горизонтальной линией, проведённой через основание носовой перегородки, снизу — подбородочно-губной складкой, снаружи — носогубными складками, продолженными вертикальными линиями вниз через углы рта 2) Топография поясничной области (фасциально мышечная ложа, топография и клиническое значение треугольников Лесгафта и Пти). Задняя стенка живота — поясница -люмбус — ограничена: • сверху- XII ребром; • снизу – подвздошные гребни • латерально-средняя подмышечная линия и медиально- линия остистых отростков. ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ: 1) Кожа – плотная, толстая, малоподвижная, есть волосяные фоликулы, потовые и сальные железы. 2) ПЖК – умеренно выражена. 3) Поверхностная фасция – фасция суперфициалис – тонкая соединительнотканная пластинка. 4) Фасция торако-люмбалис – прочная соединительно тканная пластинка с хорошей опорной функцией, она отдает отроги, образуя фасциальные футляры для мышц поясничной области. !!!!!!! 5) !!! Мышцы поясничной области – делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные – это м.латиссимус дорси+м.обликвус абдоминис экстернус. А глубокие мышцы в свою очередь делятся на медиальную и латеральную группу. Медиальная группа – это м.эрэктор спинэ+м.псоас майор+м.квадрадус люмбалис. Латеральная группа – м.обликвус абдоминис интернус + м.сератус постериор. Между наружной косой мышцей, широчайшей мышцей спины и гребнем подвздошной кости образуется поясничный треугольник-Пти. Треугольник Лесгафта(субкосталис) – имеет следующие границы: • верхняя — задняя нижняя зубчатая мышца (т. serratus posterior inferior); • нижняя — внутренняя косая мышца живота (т. obliquus abdominis internus); • изнутри — мышца, выпрямляющая позвоночник (т. erector spinae); • снаружи — XII ребро. Клиническое значение треугольников: места формирования поясничных грыж. 6) Фасция эндоабдоминалис 7) Забрюшинное пространство 8) Париетальная брюшина задней стенки живота. 3) Алгоритм доступа по Волковичу-Дьяконову. а) по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею (косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии: 1. Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней третями линии от spina iliaca anterior superior до пупка) перпендикулярно описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети – ниже этой линии. 2. Рассекаем кожу, подкожная клетчатка, поверхностная фасция 3. Рассекаем апоневроз наружной косой мышцы живота и ее саму в верхнем углу раны 4. Тупо раздвигаем по ходу волокон внутреннюю и поперечную косые мышцы и входим в предбрюшинную клетчатку. 5. Разрезаем поперечную фасцию и париетальную брюшину. “+” доступа: 1) не нарушается анатомическая целостность мышц и их трофика, иннервация; 2) проекция доступа соответствует положению слепой кишки и аппендикса; 3) меньше процент послеоперационных грыж. “-” доступа: достаточно ограниченный. БИЛЕТ №43 Топография дельтовидной и лопаточной областей (границы, мышечно-фасциальные ложа, сосудисто-нервные пучки, пути распространения гноя). ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ Лопаточная область (regiо scapularis) ограничена сверху линией, проведённой от акромиально-ключичного сустава до остистого отростка VII шейного позвонка, снизу — горизонтальной линией, проведенной через нижний угол лопатки, медиально — медиальным краем лопатки, латерально — задним краем дельтовидной мыш-цы и задней подмышечной линией. Послойная топография лопаточной области 1. Кожа (cutis) толстая, малоподвижная. 2. Жировые отложения пронизаны отрогами поверхностной фасции (fascia superflcialis), связывающими кожу с собственной фасцией, что ограничивает подвижность поверхностных слоев. 3. Собственная фасция (fascia propria) образует влагалища для трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. 4. Поверхностные мышцы. Трапециевидная мышца (m. trapezius), Широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi) 5. Надостная и подостная фасции (fascia supraspinata et fascia infraspinata) 6. Мышечный слой. Надостная мышца (m. supraspinatus) Подостная мышца (m. infraspinatus) Малая круглая мышца (m. teres minor) Большая круглая мышца (m. teres major) Между большой и малой круглыми мышцами расположено шеле-видное пространство, снаружи ограниченное хирургической шейкой плечевой кости. Через щелевидное пространство проходит длинная головка трёхглавой мышцы плеча, разделяя это пространство на два отверстия — трёхстороннее {foramen trilaterum) и четырёхстороннее {foramen quadrilaterum). Таким образом, трёхстороннее пространство, соединяющее лопаточную область с подмышечной полостью, ограничено сверху малой круглой мышцей {т. teres minor), снизу — большой круглой мышцей {т. teres major), латерально — длинной головкой трёхглавой мышцы плеча (caput longum m. tricepitis brachii). Четырёхстороннее пространство, через которое поддельтовидное пространство сообщается с подмышечной полостью, ограничено сверху малой круглой мышцей (т. teres minor), снизу — большой круглой мышцей (т. teres major), медиально — длинной головкой трёхглавой мышцы плеча (caput longum m. tricepitis brachii), латерально — хирургической шейкой плечевой кости (collum chirurgicum humeri). 7. Лопатка (scapula). 8. Подлопаточная мышца (т. subscapularis) 9. Подлопаточная фасция {fascia subscapularis) 10. Слой рыхлой клетчатки, сообщающийся с подмышечной полостью. 11. Передняя зубчатая мышца (т. serratus anterior) 12. Слой рыхлой клетчатки. 13. Рёбра и наружные межрёберные мышцы. Сосуды и нервы лопаточной области (тут Лопаточный артериальный коллатеральный круг есть) 1. Над верхним краем лопатки из латерального треугольника шеи в надостное ложе проходят надлопаточная артерия (а. suprascapularis) с сопровождающими одно-имёнными венами и надлопаточный нерв {п. suprascapularis), отходящий от надключичной части плечевого сплетения. Надлопаточный нерв проходит через вырезку лопатки под верхней поперечной связкой лопатки (lig. transversus scapulae superius). Надлопаточная артерия — ветвь щитошейного ствола {truncus thyreocervicalis). Надлопаточный нерв — ветвь надключичной части плечевого сплетения {pars supraclavicularis plexus brachialis). В надостном ложе надлопаточные артерия, вены и нерв кровоснабжают и иннервируют надостную мышцу (т. supraspinatus), далее, обогнув ость лопатки, они попадают в полостное ложе, где кровоснаб-жают и иннервируют полостную мышцу (т. infraspinatus). Ветви надлопаточной артерии анастомозируют с ветвями артерии, окружающей лопатку {a. circumflexa scapulae), и глубокой ветвью поперечной артерии шеи (ramus profundus a. transversae colli). Подлопаточная артерия (a. subscapularis) отходит от подмышечной артерии (a. axillaris), спускается вдоль наружного края подлопаточной мышцы. У латерального края лопатки подлопаточная артерия делится на артерию, окружающую лопатку (a. circumflexa scapulae), и грудоспинную артерию {а. thoracodorsalis). Артерия, окружающая лопатку, проходит через трёхстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки и вступает в подостное костно-фиброзное ложе. Ветви артерии, окружающей лопатку, анас-томозируют с надлопаточной артерией и глубокой ветвью поперечной артерии шеи (r. profundus a. transversa colli). Этот анастомоз — основной коллатеральный путь кровоснабжения верхней конечности при тромбозе или перевязке подмышечной артерии выше отхождения подлопаточной артерии. 3. Подлопаточный нерв (я. subscapularis) — ветвь заднего пучка плечевого сплетения, проходит с одноимённой артерией и иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы {тт. subscapularis et teres major). 4. Поперечная артерия шеи {a. transversae colli) начинается от третьего отрезка подключичной артерии, направляется назад и вниз под мышцей, поднимающей лопатку {т. levator scapulae), и у верхнего угла лопатки делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи {ramus profundus a. transversae colli) с сопровождающими одноимёнными венами и дорсальным нервом лопатки {п. doisalis scapulae), отходящим от заднего пучка плечевого сплетения, проходит вдоль медиального края лопатки под ромбовидными мышцами, отдаёт ветви, перекидывающиеся через медиальный край лопатки к надостной и полостной мышцам. ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ Дельтовидная область {regio deltoidea) ограничена спереди передним, сзади — задним краем дельтовидной мышцы, сверху — наруж-ной третью ключицы, акромионом и наруж- ной третью остистого отростка лопатки, снизу — линией, соединяющей нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины (линию проводят через латеральную поверхность плеча). Послойная топография дельтовидной области 1. Кожа (cutis) толстая. 2. Жировые отложения {panniculus adiposus) ветви надключичных нервов шейного сплетения (nn, supraclaviculares) и верхний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior), отходящий от подмышечного нерва (n. axillaris) 3. Поверхностная фасция {fascia superficialis) 4. Дельтовидная фасция {fascia deltoidea) Дельтовидная фасция имеет поверхностную и глубокую пластинки, которые с двух сторон покрывают дельтовидную мышцу, образуя её влагалище. 5. Дельтовидная мышца (m. deltoideus) 6. Глубокая пластинка дельтовидной фасции с внутренней стороны покрывает дельтовидную мышцу. 7. Поддельтовидное клетчаточное пространство содержит рыхлую клетчатку, в которой расположены серозные сумки — поддельтовидная {bursa subdeltoidea) и подакромиальная {bursa subacmmialis) 8. Глубже, под передним краем дельтовидной мышцы, располагаются короткая головка двуглавой мышцы, клювовидно-плечевая мышца, длинная головка двуглавой мышцы до ухода её в межбугорковую борозду, под задним краем дельтовидной мышцы — ла-теральная и длинная головки трёхглавой мышцы, подостная и малая круглые мышцы с четырёхсторонним отверстием; под вер-хними отделами акромиальной части дель-товидной мышцы расположена суставная капсула с укрепляющими её сухожилиями подостной и малой круглой мышц. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГНОЯ в тетради мы только это писали: через четырехстороннее отверстие подмышка сообщается с поддельтовидной клетчаткой; через трехстооннее подмышка сообщается с клетчаткой лопаточной области. 2) Топография каналов и пазух нижнего этажа брюшной полости, пути распространения экссудата и крови. Каналы Правый боковой канал ограничен справа боковой стенкойживота , слева – восходящей ободочной кишкой. Сообщается вверху с подпечёночной и правой печёночной сумками, внизу – с правой подвздошной ямкой и полостью таза. Левый боковой канал ограничен слева боковой стенкой жи-вота, справа – нисходящей ободочной и сигмовидной кишками. Сообщается внизу с левой подвздошной ямкой и полостью таза, вверху канал закрыт диафрагмально-ободочной связкой. Карманы Верхний дуоденальный карман расположен выше верхнейдуоденальной складки. Нижний дуоденальный карман лежит ниже нижней дуоде-нальной складки. Верхний подвздошно-слепокишечный карман находится уместа впадения тонкой кишки в толстую, выше подвздошной кишки. Нижний подвздошно-слепокишечный карман находится уместа впадения тонкой кишки в толстую, ниже подвздошной кишки. Позадислепокишечный карман расположен позади слепойкишки. Межсигмовидный карман расположен у места прикрепле-ния брыжейки сигмовидной кишки по ее левому краю. Пазухи брюшной полости. Правая пазуха: справа – восходящая ободочная кишка; сверху – поперечная ободочная кишка, слева – брыжейка тонкой кишки. Левая пазуха: слева – нисходящая ободочная кишка, снизу вход в полость малого таза, справа – брыжейка тонкой кишки. Брыжеечные синусы (пазухи) Между фиксированными отделами толстой кишки, с одной стороны и корнем брыжейки тонких кишок – с другой, имеются два углубления, которые называются брыжеечными пазухами – sinusmesentericusdexter и sinister.Правая пазуха ограничена справа восходящей ободочной кишкой, слева и снизу корнем брыжейки тонких кишок, сверху – брыжейкой поперечноободочной кишки. Левая брыжеечная пазуха ограничена справа корнем брыжейки тонких кишок, сверху – брыжейкой поперечноободочной кишки, слева – нисходящей ободочной кишкой и корнем брыжейки сигмовидной кишки. Сумки Сальниковая сумка (bursaomentalis) ограничена: спереди — малым сальником, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой; сзади — пристеночной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, часть брюшной аорты и нижней полой вены; сверху — печенью и диафрагмой; снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой; слева — желу-дочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связками, ворота селе-зенки. Сообщается с полостью брюшины посредством сальникового от-верстия (foramenepiploicum, отверстие Винслова), ограниченного спереди печеночно-дуоденальной связкой, снизу — дуоденально-почечной связкой и верхней горизонтальной частью 12-перстной кишки, сзади – печеночно-почечной связкой и париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю по-лую вену, сверху — хвостатой долей печени. Правая печеночная сумка (bursahepaticadextra) сверху ограничена сухожильным центром диафрагмы, снизу — диафрагмальной поверхно-стью правой доли печени, сзади — правой венечной связкой, слева — сер-повидной связкой. Является местом поддиафрагмальных абсцессов. Левая печеночная сумка (bursahepaticasinistra) сверху ограничена диафрагмой, сзади — левой венечной связкой печени, справа — серповид-ной связкой, слева — левой треугольной связкой печени, снизу — диа-фрагмальнойповерхностью левой доли печени. Преджелудочная сумка (bursapregastrica) сверху ограничена левой долей печени, спереди — париетальной брюшиной передней брюшной стенки, сзади — малым сальником и передней поверхностью желудка, справа — серповидной связкой. Предсальниковый промежуток (spatiumpreepiploicum) — длинная щель, расположенная между передней поверхностью большого сальника и внутренней поверхностью передней брюшной стенки. Посредством этого промежутка сообщаются между собой верхний и нижний этажи. 3) Первичная хирургическая обработка ран головы, особенности обработки ран лица. Правила ПХО. 1. Обязательно побрить голову, очистить рану от видимой грязи, удалить инородные тела. 2. Рассечь отслоенные мягкие ткани с тем, чтобы не осталось «карманов». 3. Иссечь абсолютно нежизненные и разможжённые ткани. 4. При нарушении целостность кости удаляются обломки, утратившие связь с окружающими тканями. 5. Первичные швы нельзя накладывать при поздних сроках ПХО – летом через 2 часа, зиомй через 3 часа. 6. Первичные швы нельзя накладывать при невозможном: - иссечении разможжённой ткани, - иссечения раневых карманов, - при заведомом присутствии в ране инородных тел, - при начавшемся нагноении раны. ранняя хирургическая обработка раны до 24 часов от начала травмы; · окончательная хирургическая обработка раны в специали-зированном учреждении; · края раны не иссекаются, отсекаются лишь явно нежизнеспособные ткани; · узкие раневые каналы полностью не рассекаются; · инородные тела из раны удаляются, но поиск инородных тел расположенных в труднодоступных местах не предпринимают; · раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируются от ротовой полости путем наложения глухих швов. От содержимого полости рта необходимо защищать костную рану; · на раны век, крыльев носа и губ, всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки раны. При ушивании ран на боковой поверхности лица, в подчелюстной области вводят дренажи. При ранении, проникающем в полость рта, прежде всего, ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу. При ранах губ сшивается мышца, первый шов накладывается на границу кожи и красной каймы губы. При повреждении мягких тканей лица, сочетающихся с травмой костей, вначале проводят обработку костной раны. При этом удаляют осколки, не связанные с надкостницей, проводят репозицию осколков и их иммобилизацию, изолируют костную рану от содержимого полости рта. Затем приступают к хирургической обработке мягких тканей. При ранениях, проникающих в верхнечелюстную пазуху, производят ревизию пазухи, образуют соустье с нижненосовым ходом, через который выводят йодоформный тампон из пазухи. После этого проводят хирургическую обработку раны лица с послойным наложением швов. При повреждении слюнной железы вначале накладываются швы на паренхиму железы, затем на капсулу, фасцию и кожу. При повреждении протока следует создать условия для оттока слюны в полость рта. Для этого к центральному концу протока подводят резиновый дренаж, который выводят в полость рта. Дренаж удаляется на 14 день. Центральный выводной проток может быть сшит на полиамидном катетере. При этом сопоставляются центральный и периферический его участки. Размозженная подчелюстная слюнная железа может быть во время первичной хирургической обработки раны удалена, а околоушная - ввиду сложных анатомических взаимоотношений с лицевым нервом по поводу травмы удалению не подлежит. При больших сквозных дефектах мягких тканей лица сближение краев раны почти всегда приводит к выраженным деформациям лица. Хирургическую обработку ран следует закончить их «обшиванием», соединяя швами кожу со слизистой оболочкой. В последующем производят пластическое закрытие дефекта. При обширной травме нижней трети лица, дна полости рта, шеи необходимо наложение трахеостомы, а затем интубация и первичная хирургическая обработка раны. Рана в подглазничной области с большим дефектом не ушивается на «себя» параллельно нижнеглазничному краю, а ликвидируется за счет выкраивания дополнительных лоскутов (треугольных, языкообразных), которые перемещают в место дефекта и фиксируют соответствующим шовным материалом. После проведения первичной хирургической обработки раны необходимо провести профилактику столбняка. БИЛЕТ №44 Топография печени (голотопия, скелетотопия, синтопия, связки, сегменты, особенности кровоснабжения, иннервации, лимфооттока). Голотопия. Печень занимает правое подреберье, собственную надчревную и своей левой долей частично левую подрёберную области. Скелетотопия. Печень располагается на уровне X—XI грудных позвонков. Синтопия. Сверху печень покрывает купол диафрагмы. На диафрагмальной поверхности правой доли имеются рёберные вдавления (impressiones costalis), на диафрагмальной поверхности левой доли — сердечное вдавление (impressio cardiaca). К висцеральной поверхности печени прилежит ряд органов, оставляющих на ней вдавления. На правой доле, идя спереди назад, имеются ободочно-кишечное вдавление (impressio colica), почечное вдавление (impressio renalis), надпочечниковое вдавление (impressio supra-renalis). Спереди на левой доле имеется желудочное вдавление (impressio gastrica), а позади него —пищеводное вдавление (impressio oesophagea). На квадратной доле вблизи ворот печени имеется дуоденальное вдавление (impressio duodenalis).На границе правой и квадратной долей имеет-ся ямка жёлчного пузыря (ossa vesicae felleae). СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ Серповидная связка (lig. falciforme) — дупликатура брюшины, тянущаяся от диафрагмальной поверхности печени к перед ней стенке живота до пупка, снизу прикрепляется к круглой связке печени (lig. teres hepatis), являющейся облитерированной пупочной веной (v. umbilicalis) и тянущейся от ворот печени к пупку. Венечные связки (lig. coronarium) также образованы переходом брюшины с диафрагмы на печень, однако в результате ро-ста печени листки венечной связки раз-двигаются и задняя часть диафрагмальной поверхности оказывается лишённой брю-шинного покрова, образуя внебрюшинное поле (area nuda), вследствие чего печень относят к органам мезоперитонеальным. Листки венечной связки у краев печени сближаются с образованием дупликатуры и переходят в правую и левую треугольные связки (lig. triangulare dextrum et sinistrum). Кровоснабжение, иннервация, крово-и лимфоотток Артериальное кровоснабжение печени Собственная печёночная артерия (a. hepatica propria) отходит от обшей печёночной артерии (a. hepatica communis), являющейся ветвью чревного ствола (truncus coeliacus), и проходит в печёночно-дуоденальной связке (lig. hepatoduodenale, располагаясь левее общего жёлчного протока (ductus choledochus) и ворот-ной вены (v. portae). Она делится на: • правую печёночную артерию (a. hepatica dextra), которая вступает в ворота печени и кровоснабжает правую долю (V, VI, VII, VIII сегменты) и правую половину хвостатой доли (I сегмент) печени; • левую печёночную артерию (a. hepatica sinistra), которая вступает в ворота печени и кровоснабжает левую долю (II, III сегмен ты), квадратную долю (IV сегмент) и левую половину хвостатой доли (I сегмент) печени. Венозное кровоснабжение печени осуществляется воротной веной (v. portae), которая формируется позади поджелудочной железы при слиянии верхней брыжеечной вены с селезё-ночной веной и несёт кровь от желудка и кишечника. Она проходит в печёночно-дуоденальной связке (lig. hepato-duodenale) и делится на правую и левую долевые воротные вены (vv. portae lobares dextra et sinistra), которые вступают в ворота печени. Разветвления этих вен заканчиваются в венозных синусах печени. Венозный отток от печени осуществляется в нижнюю полую вену (v. cava inferior), которая оставляет борозду на внебрю-шинном поле печени, где в неё и впадают три печёночные вены (vv. hepaticae). Лимфоотток • печёночные лимфатические узлы (nodi lymphatici hepatici), расположен-ные в печёночно-дуоденальной связке, и далее в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci). • задние средостенные лимфатические узлы (nodi lymphatici medio-stinales posteriores). Иннервация • Ветви симпатического печёночного сплетения (plexus hepaticus), расположенного на воротной вене и собственной печёночной артерии. • Печёночные ветви блуждающих нервов (rami hepatici пп. vagi), подходящие к воротам пе-чени. • Ветви правого диафрагмального нерва (п. phrenicus dexter) со стороны нижней по верхности диафрагмы подходят к нижней полой вене и далее направляются к воротам печени. Топография матки и ее придатков (скелетотопия,синтопия, строение, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток). |