Ответы на вопросы экзамена. ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ ТОПКА 2019. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
БИЛЕТ 1. 1.Топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудисто-нервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке. Границы: спереди – нижн край m. pectoralis major сзади – нижн край m. latissimus dorsi медиально – линия, соединяющая нижние края этих мышц и проведенная по грудной стенке на уровне 3 ребра латерально – эта же линия, проведенная по медиальной поверхности плеча Послойная топография подмышечной области 1. Кожа (cutis) тонкая, подвижная, имеет большое количество потовых и сальных желёз; хорошо выраженный волосяной покров. 2. Жировые отложения (panniculus adiposus) расположены тонким равномерным слоем. 3. Поверхностная фасция (fascia superficialis) 4. Подмышечная фасция (fascia axillaris) 5. Подмышечная полость (cavitas axillaris) Через этот промежуток в подмышечную полость проходят подмышечные артерия и вена, а также пучки плечевого сплетения. В подмышечной полости различают следующие стенки. Передняя стенка образована большой и малой грудными мышцами (тт. perforates major et minor). На передней стенке подмышечной полости большая и малая грудные мышцы образуют два треугольника: грудной (trigonum perforate), ограниченный пределами малой грудной мышцы, и подгрудной (trigonum subpectorale), расположенный между нижнелатеральным краем малой грудной мышцы и нижним краем большой грудной мышцы. Задняя стенка образована широчайшей мышцей спины (т. latissimus dorsi), большой круглой мышцей (т. teres major) и подлопаточной мышцей (т. sub-scapulars). На задней стенке подмышечной полости располагаются трёх- и четырёхстороннее отверстия (foramen trilaterum et foramen quadrilaterum). Медиальная стенка образована передней зубчатой мышцей (т. serratus anterior). Латеральная стенка образована короткой головкой двуглавой мышцы плеча (caput breve т. bicipitis brachii) и сросшейся с ней клювовидно-плечевой мышцей (т. coracobrachialis). Сосуды и нервы подмышечной области 1. Подмышечная артерия (a. axillaris) — продолжение подключичной артерии (a. subclavia. Проекция подмышечной артерии в подмышечной области — вертикальная линия, проведённая по переднему краю волосистой части подмышечной ямки. Подмышечную артерию разделяют на три отрезка. Первый отрезок проходит от наружного края I ребра до малой грудной мышцы; расположен в пределах ключично-грудно-го треугольника (trigonum clavipectorale). Второй отрезок подмышечной артерии расположен позади малой грудной мышцы в пределах грудного треугольника (trigonum pectorale). Синтопия: спереди и медиально располагается v. axillaris, выше и латеральнее —a. axillaris, медиально, латерально и сзади от артерии расположены соответственно медиальный, латеральный и задний пучки плечевого сплетения/ От второго отрезка отходит латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis), которая проходит в сопровождении длинного грудного нерва {п. thoracicus longus). Третий отрезок подмышечной артерии расположен в пределах подгрудного треугольника между нижними краями малой и большой грудных мышц. Синтопия: спереди и медиально распо лагается подмышечная вена (v. axillaris), латеральнее — подмышечная артерия (a. axillaris). Подмышечную артерию окружают ветви плечевого сплетения: спереди — срединный нерв (п. media- nus), латерально — мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus), сзади — лучевой и подмышечный нервы (пп. radialis et axillaris), медиально — локтевой нерв (п. ulnaris). В третьем отрезке от подмышечной артерии отходят три следующих сосуда^ Передняя артерия, Задняя артерия, Подлопаточная артерия 2. Подмышечная вена (v. axillaris) образуется на уровне нижнего края большой грудной мышцы при впадении в медиальную подкожную вену руки (v. basilica) двух плечевых вен (w. brachiales). 3. Подключичная часть плечевого сплетения {pars infraclavicularis plexus brachialis) расположена в подмышечной полости в пределах грудного треугольника; состоит из трёх пучков — медиального, латерального и заднего. Локтевой нерв {n. ulnaris), Медиальный кожный нерв плеча {n. cutaneus brachii medialis), Медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis), Подлопаточный нерв {n. subscapularis), Грудоспинной нерв {n. thoracodorsalis), Лучевой нерв (n. radialis), Подмышечный нерв (n. axillaris), длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) 4. В подмышечной полости располагаются подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillaris). Латеральные, медиальные, задние, центральные Из подмышечных лимфатических узлов отток лимфы происходит в подключичные лимфатические узлы, расположенные в ключично-грудном треугольнике под-ключичной области. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГНОЯ через четырехстороннее отверстие подмышка сообщается с поддельтовидной клетчаткой; через трехстооннее подмышка сообщается с клетчаткой лопаточной области. 2.Топография внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря (голотопия. синтопия. кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. строение). Внепечёночные жёлчевыводящие пути начинаются выходящими из ворот печени правым и левым печёночными протоками, которые ложатся между листками печёночно-дуоденаль-ной связки и, сливаясь, образуют общий печёночный проток . • Левый печёночный проток (ductus hepaticus sinister) собирает жёлчь из левой и квадрат-ной долей, а также левой половины хвоста-той доли печени. • Правый печёночный проток (ductus hepaticus dexter) собирает жёлчь из правой доли и пра-вой половины хвостатой доли печени. • Общий печёночный проток (ductus hepaticus communis) имеет длину 2—4 см и тянется до слияния с пузырным протоком. Пузырный проток (ductus cysticus) расположен между листками верхней части печёноч-но-дуоденальной связки и соединяет жёлчный пузырь с общим печёночным протоком с об-разованием общего жёлчного протока. Жёлчный пузырь (vesica felled) расположен в одноимённой ямке на висцеральной поверхности печени и проецируется у пересечения правой рёберной дуги с латеральным краем прямой мышцы живота. объём 30—50 мл. Жёлчный пузырь состоит из дна (fundus), тела (corpus) и шейки (collum), имеющей расширение — карман шейки жёлчного пузыря (recessus colli vesicae felleae), или карман Хартманна, и переходящей в пузырный проток. Жёлчный пузырь лежит чаще всего мезоперитонеально и покрыт брюшиной снизу. Общий жёлчный проток (ductus choledochus) имеет длину 8—10 см и диаметр до 1 см. Части общего жёлчного протока • Наддвенадцатиперстная часть (pars supra-duodenalis) • Ретродуоденальная часть (pars retroduodenalis) проходит позади верхней части двенадцатиперстной кишки. • Поджелудочная часть (pars pancreatica) • Печёночно-поджелудочная ампула (ampulla hepatopancreatica) ,имеет одноимённый сфинктер (sphincter ampullae hepatopancreaticae; сфинктер большого дуоденального сосочка, сфинктер Одди). Кровоснабжение, иннервация, крово-и лимфоотток Кровоснабжение • Общий печёночный и наддвенадцатиперстную часть общего жёлчного протока крово-снабжают ветви собственной и правой печёночных артерий (a. hepatica propria et a. hepatica dextra). • Ретродуоденальную и панкреатическую части общего жёлчного протока кровоснабжают ветви задней верхней панкреатодуоде-нальной артерии (a. pancreaticoduodenalis superior posterior). • Жёлчный пузырь кровоснабжает пузырная артерия (a. cystica), отходящая чаще всего от правой печёночной артерии (a. hepatica dextra). Пузырная артерия, общий печёночный проток (ductus hepaticus communis) и пузырный проток (ductus cysticus) образуют треугольник Кало. Кровоотток от жёлчного пузыря и наддве-надцатиперстной части общего жёлчного протока происходит по жёлчно-пузырной вене (v. cystica) в воротную вену (v. portae). Кровоотток от ретродуоденальнои и панкреатической частей общего жёлчного протока осуществляется по панкреатодуоденальным венам (vv. pancreaticoduodenalis) в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior). Лимфоотток происходит в печёночные лимфатические узлы (nodi lympha-tici hepatici), и далее в чревные лимфати-ческие узлы (nodi lymphatici coeliaci). Иннервируются внепечёночные жёлчные пути ветвями блуждающего нерва (п. vagus), чревного (plexus coeliacus) и печёночного (plexus hepaticus) сплетений. Чревное и печёночное сплетения получают предузловые симпатические и чувствитель-ные нервные волокна в составе большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major). 3. Свободная кожная пластика (показания, этапы, техника). Различают три основных вида свободной пересадки кожи: 1) пересадка тонких кожных лоскутов толщиной 0,2—0,3 мм, в состав которых входят эпидермис и сосочковый слой дермы [способы Ревердена, Тирша (Tiersch)]; 2) пересадка кожных лоскутов средней толщины — 0,4—0,6 мм, т. е. 2/3—3/4 всей толщи кожи (способы Яновича-Чайнского, Педжета); 3) пересадка кожи во всю толщу (способы Яценко, Лоусона, Краузе, Дугласа, Б. В. Парина, Ю. Ю. Джанелидзе). Пересадка тонких кожных лоскутов по методу Тирша Перед операцией одновременно производят подготовку раневой или грануляционной поверхности и участка кожи, откуда намечено взять лоскуты эпидермиса для пересадки. К грануляциям прикладывают антисептические примочки, избыточные сосочки грануляций удаляют скальпелем или ножница¬ми. После этой процедуры надо добиться тщательного гемостаза, иначе пере¬саженные лоскуты будут отторгнуты гематомой. Трансплантат (так называются пересаживаемые участки тканей) берут ча¬ще с кожи наружной поверхности бедра. На этом участке кожу предварительно обмывают водой с мылом, а затем обрабатывают спиртом. Йодной настойкой смазывать кожу нельзя, так как это понижает жизнеспо¬собность трансплантата. Подкожный слой инфильтру-ют 0,25% раствором новокаина в пределах границ взятия трансплан¬татов. Ассистент оттягивает кожу в противоположную сторону, а хи¬рург в это время специальным ши¬роким ножом или бритвой пиля¬щими движениями срезает тонкий слой эпидермиса в виде ленты ши¬риной 1,5—2 см и длиной в не¬сколько сантиметров (рис. 40). Чтобы лоскуты не сворачивались, их осторожно расправляют на плоскости ножа, орошая каплями теплого физиологического раство¬ра. Трансплантаты переносят на подготовленную заранее поверх¬ность раны и укладывают полоска¬ми на незначительном расстоянии друг от друга. Закончив пересадку, рану прикрывают сверху салфеткой из тюля или марли с редкой сеткой и при¬клеивают ее вокруг раны клеолом. Сверху накладывают марлевые салфетки, которые закрепляют стерильным бинтом (без давления!) или наклейкой. По¬вязку сменяют через 14—15 дней. Донорский участок кожи также закрывают повязкой. Пересадка лоскутов кожи средней толщины Пересадка лоскутов кожи средней толщины, которые называются лоску¬тами сетчатого слоя, имеет широкие показания: для закрытия ран после свежей травмы, для устранения рубцовых деформаций кожи различного происхожде¬ния, для закрытия гранулирующих ран, язв, после иссечения опухолей и т. п. (А. Н. Филатов). Операцию начинают с иссечения необходимой величины кожных лоскутов при помощи дерматома. Дерматом состоит из полубарабана, по которому двигается плоский нож, прикрепленный к раме (рис. 41). Расстояние между ножом и барабаном регулируется микрометриче¬ским винтом в зависимости от необходимой толщины лоску¬та. Предварительно опреде¬ляют размеры лоскутов, необ¬ходимых для пересадки, и ме¬сто, откуда их можно иссечь. На барабан дерматома наклеи¬вают фибринную пленку тол¬щиной 0,12—0,15 мм. Наруж¬ную поверхность пленки и кожу на донорском участке смазывают тонким слоем клея (по М. В. Колокольцеву). Дви¬жениями ножа дерматома сре¬зают необходимого размера кожный лоскут толщиной 4—6 мм. Лоскут по мере продвижения дерматома приклеивается к фибринной плен¬ке. После освежения раны кожный лоскут вместе с фибринной пленкой пере¬носят на раневую поверхность. Для остановки кровотечения из мелких сосудов на месте пересадки лоскута рану припудривают порошком, состоящим из сухой гемостатической губки, сухого тромбина и пенициллина. Кожный лоскут вме¬сте с фибринной пленкой укладывают так, чтобы края его выходили за преде¬лы границ раны на 0,3—0,5 см. Далее лоскут подшивают к краям раны тонки¬ми и редкими кетгутовыми швами. Трансплантат закрепляют обычной давящей повязкой и создают строгий покой для оперированной части тела. При пере¬садке кожи на конечность ее иммобилизуют гипсовой повязкой. Первую пере¬вязку делают через 8—10 дней после операции; излишки трансплантата по кра¬ям удаляют ножницами, увлажнив предварительно пленку каким-либо антисептическим раствором. Свободная пересадка лоскутов кожи во всю толщину Операцию обычно начинают с подготовки раневого ложа, затем приступа ют к иссечению лоскута соответственно размерам дефекта кожи. Для увеличе¬ния площади трансплантата, а также для устранения скоплений под лоскутом крови и экссудата наносят на нем продольные разрезы. После иссечения лос¬кута раневую поверхность донорского участка зашивают. На подготовленное ложе укладывают трансплантат и подшивают его к краям дефекта тонкими ка¬проновыми швами (на лице лучше подшивать лоскут конским волосом); накла¬дывают повязку. БИЛЕТ 2. 1.Топография тазобедренного сустава (строение, капсула, связочный аппарат, особенности кровоснабжения). Линия Розер-Нелатона. Задняя область бедра. Тазобедренный сустав (articulation coxae) находится в пределах передней области бедра и ягодичной области. Спереди сустав проецируется по линии, проведенной от основания большого вертела к середине паховой связки, сзади проекция сустава определяется по линии, идущей от задней верхней подвздошной оси к основанию большого вертела и проходящей вдоль головки и шейки бедренной кости на границе верхней и средней ее трети. Оба вертела, большой и малый, находятся вне полости сустава, причем большой вертел обычно хорошо прощупывается, а малый — лишь иногда, при резком исхудании, книзу от середины паховой связки. Если слегка согнуть бед¬ро в тазобедренном суставе, то верхушка большого вертеле окажется располо¬женной на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия Розера-Нелатона). Спереди тазобедренный сустав прикрыт подвздошно-поясничной фасией, наружный участок – сухожилиемпрямой мышцы бедра, а медиальный отдел – гребенчатой мышцей. Сверху сустав прикрывают передние части малой ягодичной и грушевидной мышцы. Сзади к капсуле сустава прилежит внутренняя запирательная мышца, близнецовые мышцы и квадратная мышца бедра. Снизу к суставу прилежит наружная запирательная мышца. Сустав образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости. Внутрисуставная связка – связка головки бедренной кости. Она содержит кровеносный сосуд, питающий головку бедренной кости – вертлужную ветвь запирательной артерии. Капсула тазобедренного сустава усиливается добавочными связками, выделяют их 4: - подвздошно-бедренная связка (lig. Iliofemorale) – самая мощная связка, начинается от передней нижней подвздошной ости , располагаясь на передней нижней располагаясь на передней и верхней поверхности сустава и прикрепляется к межвертельной линии на всем протяжении - лобково – бедренная связка (lig.pubofemorale) находится кнутри от подвздошно – бедренной артерии, начинается от нижней ветви лобковой кости и подвздошно-лобкового возвышения и спускаясь вниз и латерально идет в капсулу сустава с медиальной и задней стороны - седалищно-бедренная связка (lig. Ischiofemorale) начинается от тела седалищной кости. Волокна идут латерально и проксимально и переходят частью в суставную капсулу, частью прикрепляется к вертельной ямке - круговая зона (zona orbicularis) составляет основу фиброзного слоя капсулы и охватывает шейку бедра. Кровоснабжение тазобедренного сустава осуществляется ветвями глубокой артерии бедра, запирательной артерии и ягодичных артерий, которые образуют вокруг сустава артериальную сеть с развитыми коллатеральными путями. Иннервируется ветвями бедренного, седалищного и запирательного нервов. 2. Топография желудка: голотопия. синтопия. скелетотопия. связки желудка, кровоснабжение, иннервация, отток лимфы. Желудок [ventriculus (gaster)] — расширенная часть пищеварительного тракта, расположенная между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. В желудке имеются следующие образования: • кардиальное отверстие (ostium cardiacum); • малая и большая кривизна (curvatura minor et major); • передняя и задняя стенки (paries anterior et posterior); • кардиальная вырезка (incisura cardiac Условно желудок делят на пять частей: • кардиальную часть (pars cardiaca) • дно желудка (fundus ventriculi) • тело желудка (corpus ventriculi) • привратниковую пещеру (antrum pyiloricum) • привратник (pylorus ventriculi) Скелетотопически желудок имеет следующее расположение: • кардиальное отверстие лежит слева от XI грудного позвонка; • дно желудка находится на уровне X грудного позвонка; • малая кривизна желудка находится на уровне XII грудного позвонка и мечевидного отростка; • расположение большой кривизны зависит от степени заполнения желудка и при среднем его заполнении соответствует середине расстояния между пупком и мечевидным отро-стком. Желудок — орган интраперитонеальный Связки желудка Поверхностные: по малой кривизне (lig. hepatogastricum, lig. hepatoduodenalis), по большой кривизне (lig. gastrophrenicum, lig. gastrosplenalis, lig. gastrocolicum). Глубокие связки можно рассмотреть только после пересечения lig. gastrocolicum и подняв большую кривизну кверху: lig. gastropancreaticum, lig. pyloropancreaticum. Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями truncus coeliacus, отходящего от брюшной аорты на уровне XII грудного позвонка и разделяющегося на три сосуда: левую желудочную, селезёночную и общую печёночную артерии. • Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra), анастомозирует с правой желудочной арте-рией (a. gastrica dextra). • Селезёночная артерия (a. lienalis) проходит по верхнему краю поджелудочной железы влево и отдаёт: ветви поджелудочной железы (r. pancreatici), кровоснабжающие её тело и хвост; короткие желудочные артерии (аа. gastricae breves), направляющиеся ко дну желудка; селезёночные ветви (rr. lienales), входящие в ворота селезёнки; левую желудочно-сальниковую артерию (a. gastroepiploica sinistra • Общая печёночная артерия (a. hepatica communis) делится на: ♦ собственную печёночную артерию (a. hepa tica propria) отдает к малой кривизне желудка правую желудочную артерию (a. gastrica dextra), где она анасто-мозирует с одноимённым левым сосудом; ♦ желудочно-дуоденальную артерию (a. gas- troduodenalis), которая проходит позади пилорической части желудка и отдаёт a. gastroepiploica dextra, аа. pancreaticaduodenales superiores anterior et posterior. Кровоотток от желудка осуществляется в систему воротной вены (v. portae). Она образована: v. lienalis, v. mesenterica superior, v. mesenterica inferior. Лимфоотток nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri расположены в малом сальнике. nodi lymphatici gas-troomentales dextri et sinistri) расположены в связках большого сальника. nodi lymphatici gastropancreatici) расположены в желудочно-поджелудочной связке. nodi lymphatici coeliacae) Иннервируют желудок блуждающие нервы (nn. vagi) и ветви чревного сплетения (plexus coeliacus). 3.Шов и пластика сухожилий. Требования: -захватывать минимальное количество сухожильных пучков -обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия и не допускать его разволокнения -не сдавливать питающих его сосудов Сухожилие сшивают прямой круглой иглой. В качестве шовного материала применяют тонкой и очень прочный шелк (№ 1), капроновые и лавсановые нити или танталовую проволоку. |