Ответы на вопросы экзамена. ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ ТОПКА 2019. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
3) Техника операций при косой паховой грыже. Как правило, операции по поводу паховых грыж производят под местной анестезией. Общее обезболивание применяют только у детей и очень нервных больных. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8—12 см производят на 2 см выше паховой связки. Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Края раны обкладывают марлевыми салфетками, которые фиксируют к подкожной клетчатке зажимами Микулича. обнажают грыжевой мешок, а также элементы семенного канатика. Грыжевой мешок тщательно отделяют от окружающих тканей пальцем, обвернутым марлевой салфеткой, тупфером или инструментом, начиная от дна к шейке, до полного его освобождения. Следует помнить, что в тканях, прилежащих к наружной поверхности грыжевого мешка, располагается подвздошно-паховый нерв, который во избежание повреждения необходимо сместить кнаружи. Способ Жирара (Girard).Способ Жирара заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика. После обработки и отсечения грыжевого мешка оттягивают в стороны лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают узловыми шелковыми швами край внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке поверх семенного канатика. При этом необходимо избегать захватывания в лигатуру подвздошно-пахового нерва, так как ущемление его ведет к развитию тягостных и длительных болей, иррадиирующих в пах. Сначала шелковой нитью прошивают край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем паховую связку. Для предупреждения повреждения брюшины и органов брюшной полости в момент прошивания мышц под них подводят палец или шпатель. Во избежание повреждения бедренных сосудов паховую связку не следует прокалывать слишком глубоко, для этого лучше пользоваться иглами небольшого диаметра. Всего накладывают 5—7 шелковых швов, которые затем поочередно завязывают. После этого на всем протяжении разреза узловыми шелковыми швами подшивают внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Первый шов накладывают в области лонного бугорка; завязывая его, следует убедиться, не ущемлен ли семенной канатик. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы пальто) и подшивают рядом узловых шелковых швов к последнему. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца. В результате произведенной пластики пахового канала создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной мышц живота и дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы, который препятствует выпячиванию внутренностей и повторному образованию грыжи. После пластики пахового канала на подкожную клетчатку (если она хорошо развита) накладывают несколько кетгутовых швов. Кожу зашивают рядом узловых шелковых швов. Способ С. И. Спасокукоцкогозаключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых шелковых швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего. Способ А. В. Мартынова.Исходя из того, что прочное сращение наступает между однородными тканями, А. В. Мартынов предложил использовать для укрепления передней стенки пахового канала только апоневроз наружной косой мышцы живота. Способ его сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: подшивают внутренний лоскут апоневроза к паховой связке, затем наружный лоскут укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему. Способ М. А. Кимбаровского.После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки. Наложив четыре—пять таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой. БИЛЕТ № 9 1) Топография стопы (мышечно- фасциальные ложа тыла и подошвы, сосудисто-нервные пучки, пути распространения гнойных процессов). Стопа – это дистальный отдел нижней конечности. В области стопы различают тыл, подошву и пальцы. Тыл стопы ограничен от подошвы с медиальной стороны линией, проходящей от середины высоты пяточной кости к середине головки плюсневой кости, с латеральной, соединяющей середину высоты пяточной кости с серединой головки 5 плюсневой кости. Фасциальные ложа и клетчаточное пространство. На стопе имеются 5 фасциальных лож: - тыльное фасциальное ложе является продолжением переднего фасциального ложа голени и образовано сверху собственной фасцией, прикрепляющейся к лодыжкам и костям боковых поверхностей стоп, снизу – тыльной межкостной фасцией. - межкостное фасциальное лож расположено на границе тыльнойи подошвенной областей стопы и ограничено сверху тыльной и снизу подошвенной межкостными фасциями. - медиальное межфасциальное ложе ограничено с тыльной стороны глубоким фасциальным листком, покрывающим мышцу, отводящую большой палец стопы, с подошвенной – медиальной частью подошвенного апоневроза, снаружи – медиальной межмышечной перегородкой, изнутри – прикреплением собственной фасции к 1 плюсневой кости. Ложе содержит мышцы и сухожилия мышц большого пальца. - латеральное фасциальное ложе ограничивает с тыльной стороны глубокий листок фасции, покрывающий мышцу, отводящую мизинец стопы, с подошвенной – латеральная часть подошвенного апоневроза, изнутри – латеральная межмышечная перегородка, снаружи – прикрепление собственной фасции к 5 плюсневой кости. В ложе расположены мышцы 5 пальца. - среднее фасциальное ложе ограничено средней частью подошвенного апоневроза снизу, подошвенной межкостной фасцией сверху и обеими межмышечными перегородками с боков. В ложе содержатся мышцы и сухожилия мышц стопы. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА СТОПЫ В срединном фасциальном ложе подошвы расположены поверхностное и глубокое клет-чаточные пространства. Поверхностное клетчаточное пространство расположено между коротким сгибателем пальцев и сухожилиями длинного сгибателя пальцев. Глубокое клетча-точное пространство расположено между сухожилиями длинного сгибателя пальцев, квадратной мышцей подошвы снизу и мышцей, приводящей большой палец, сверху. По ходу латеральной медиальной межмышечной перегородки поверхностное и глубокое клетчаточные пространства соединяются между собой. ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ТЫЛА СТОПЫ (DORSUM PEDIS) 1. Кожа (cutis) тонкая, подвижная, легко подвергается потёртостям. 2. Подкожная клетчатка слабовыраженная и очень рыхлая. 3. Поверхностная фасция (fascia superficialis) тонкая, в ней проходят кожные нервы: • Подкожный нерв (п. saphenus) вступает на стопу спереди от медиальной лодыжки, иннервирует кожу задней половины медиальной поверхности стопы. • Медиальный тыльный кожный нерв (п. cutaneus dorsalis medialis) и промежуточный нерв (п. cutaneus dorsalis inteimedius) представляют собой ветви поверхностного малоберцового нерва (п. peroneus superficialis), иннервируют кожу тыльной поверхности первых трёх с половиной пальцев, за исключением первого межпальцевого промежутка. • Тыльный латеральный нерв большого пальца стопы (п. dorsalis hallucis lateralis) и тыльный медиальный нерв II пальца (п. dorsalis digiti secundi medialis), отходящие от глубокого малоберцового нерва (п. peroneus profundus), иннерви-руют кожу первого межпальцевого промежутка. • Латеральный тыльный кожный нерв (п. cutaneus dorsales lateralis) — ветвь ик-роножного нерва (п. suralis), входящего на стопу позади латеральной лодыжки, ин-нервирует кожу латеральной поверхности стопы, а также тыльной поверхности IV иV пальцев. 3. Тыльная фасция стопы (fascia dorsalis pedis) представляет собой продолжение фасции голени (fascia cruris). Между листками тыльной фасции стопы расположены: • Сухожилие передней большеберцовой мышцы (т. tibialis anterior), прикрепляю-щееся к медиальной клиновидной кости и основанию I плюсневой кости. • Сухожилие длинного разгибателя большо гопальца стопы (т. extensor hallucis longus). • Сухожилия длинного разгибателя пальцев(т. extensor digitorum longus), прикрепляющиеся к дистальным фалангам II—V пальцев. 4. Под тыльной фасцией стопы расположены: • Короткий разгибатель большого пальца стопы (т. extensor hallucis brevis), начинающийся от верхней поверхности передней части пяточной кости и прикрепляющийся к тыльной поверхности основания проксимальной фаланги большого пальца стопы. • Короткий разгибатель пальцев (т. extensor digitorum brevis). Мышца начинается от верхней и латеральной поверхностей передней части пяточной кости, направляется вперёд и, разделившись на три сухожилия, присоединяется к сухожилиям длинного разгибателя II—IV пальцев. 5. Тыльная поверхность костей предплюсны и плюсны и межкостная фасция (fascia interossea), выстилающая тыльные межкост ные мышцы. СОСУДЫ, НЕРВЫИ ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ТЫЛА СТОПЫ Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis), ˂-- передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior. Тыльная артерия стопы в сопровождении двух вен направляется к первому межплюсневому промежутку . Её проекция — линия, проведённая от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку. В области голеностопного сустава артерия проходит под длинным разгибателем большого пальца (т. extensor hallicis longus), затем располагается между сухожилием длинного разгибателя пальцев и коротким разгибателем большого пальца (т. extensor hallicis brevis) и далее на уровне плюснефаланговых суставов уходит под короткий разгибатель большого пальца стопы. Здесь от тыльной артерии стопы отходит дугообразная артерия (a. arcuata), отдающая тыльные плюсневые артерии (аа. metatarseae dorsales), принимающие участие в кровоснабжении пальцев. На всём своём протяжении тыльная артерия стопы отдаёт многочисленные мелкие ветви к коже тыла стопы. На уровне таранно-ладьевидного сустава от тыльной артерии стопы отходит латеральная предплюсневая артерия (a. tarsea lateralis), проходящая под коротким разгибателем пальцев и кровоснабжающая его и анастомозирующая с дугообразной артерией у основания V плюсневой кости. Медиальные предплюсневые артерии (аа. tarseae mediales) под сухожилием длинного разгибателя большого пальца стопы проходят к медиальной лодыжке и принимают участие в образовании медиальной лодыжковой сети (rete malleolaris medialis). В проксимальной части пер-вого межплюсневого промежутка артерия отдаёт глубокую подошвенную ветвь (г. plantaris profundus) и даёт начало первой тыльной плюсневой артерии (a. metatarsiea dorsalis prima). Глубокая подошвенная ветвь тыльной артерии анастомозирует с подошвенной дугой (arcusplantaris), соединяя бассейны передней и задней большеберцовых артерий. Глубокий малоберцовый нерв (п. peronaeus profundus) сопровождает тыльную артерию стопы, располагаясь медиальнее последней. От глубокого малоберцового нерва отходит мышечная ветвь к короткому разгибателю пальцев, проходящая вместе с латераль-ной артерией предплюсны. Конечные ветви глубокого малоберцового нерва — тыльный латеральный нерв большого пальца стопы и тыльный медиальный нерв II пальца (п. dorsalis hallucis lateralis et n. dorsalis digiti secundi medialis), иннервирующие обращенные друг к другу поверхности I и II пальцев стопы. Лимфа от тканей тыла стопы оттекает в нижние поверхностные паховые узлы (nodi lymphatici inguinales superfaciales inferiores). ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПОДОШВЫ СТОПЫ (PLANTA PEDIS) 1. Кожа (cutis) весьма плотная и толстая 2. Жировые отложения (panniculus adiposus) хорошо выражены на опорных частях подошвы, где достигают толщины 1,5 см 3. Подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris) — прочная фиброзная пластинка толщиной до 4 мм в центральной части, начинается от пяточного бугра, идёт вперёд, на уровне плюснефаланговых суставов де лится на 5 пучков, принимающих участие в образовании фиброзных влагалищ пальцев стопы . На уровне головок плюс невых костей подошвенный апоневроз укреплён поперечными пучками (fasciculi transversi), образующими поверхностную поперечную связку плюсны (lig. metatarseum transversum superficiale), сзади ограничиваю щую комиссуральные отверстия, соединяющие жировые отложения с клетчаткой сред него ложа подошвы. Медиальная подошвенная борозда (sulcus plantaris medialis) проецируется по линии, соединяющей точку, отделяющую медиальную четверть ширины подошвы на уровне лодыжек с первым межпальцевым промежутком. От подошвенного апоневроза в проекции медиальной подошвенной борозды вверх к I плюсневой, медиальной клиновидной, ладьевидной и медиальной поверхностям пяточной кости проходит медиальная межмышечная перегородка, отделяющая медиальное фасциальное ложе от срединного. Латеральная подошвенная борозда (sulcus plantaris lateralis) проецируется по линии, соединяю-щей середину ширины подошвы на уровне лодыжек с четвёртым межпальцевым проме-жутком. От подошвенного апоневроза в про-екции латеральной подошвенной борозды вверх к влагалищу сухожилия длинной мало-берцовой мышцы и V плюсневой кости проходит латеральная межмышечная перегород-ка, отделяющая латеральное фасциальное ложе от срединного. Таким образом, на подошве формируются три фасциальных ложа: срединное, медиальное и латеральное. Медиальное, латеральное и срединное фас-циальные ложа подошвы. • Медиальное ложе подошвы содержит: ♦ Мышцу, отводящую большой палец сто-пы (т. abductor hallucis). ♦ Короткий сгибатель большого пальца стопы (т. flexor hallucis brevis). Между двумя головками этой мышцы прохдит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. • Латеральное ложе содержит: ♦ Мышцу, отводящую мизинец (т. abductor digiti minimi). ♦ Короткий сгибатель мизинца {т. flexor digiti minimi brevis). ♦ Мышцу, противопоставляющую мизи-нец {т. opponens digiti minimi). • Послойная топография срединного фасциального ложа подошвы: ♦ Первый слой мышц, представленный коротким сгибателем пальцев {т. flexor digitorum brevis). Между ножками сухо-жилий короткого сгибателя пальцев проходят сухожилия длинного сгибате-ля пальцев. ♦ Поверхностное клетчаточное простран-ство подошвы. ♦ Второй слой мышц, включающий: — квадратную мышцу подошвы {т. quadratius plantae); — сухожилие длинного сгибателя паль-цев (tendo т. flexoris digitorum longi); — червеобразные мышцы (тт. lumbri-cales). ♦ Глубокое клетчаточное пространство подошвы. ♦ Третий слой мышц, включающий: — мышцу, приводящую большой палец стопы (т. adductor hallucis); — сухожилие длинной малоберцовой мышцы (tendo m. peronaei longi). ♦ Межкостная фасция (fascia interossea). ♦ Четвертый слой мышц, включающий: — подошвенные межкостные мышцы (тт. interossei plantares); — тыльные межкостные мышцы (тт. interossei dorsales). 5. Кости предплюсны и плюсны. СОСУДЫ, НЕРВЫ И ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПОДОШВЫ СТОПЫ Задняя большеберцовая артерия проходит под удерживателем сухожилий-сгибателей (retinaculum flexorum) в медиальном лодыжко-вом канале, располагаясь между длинным сгибателем пальцев и длинным сгибателем боль-шого пальца стопы, и вместе с сухожилиями этих мышц вступает в пяточный канал, распо-ложенный между проксимальной частью мыш-цы, отводящей большой палец (т. abductor hallusis), и пяточной костью. В пяточном ка-нале артерия делится на медиальную и латеральную подошвенные артерии (аа. plantares medialis et lateralis) • Медиальная подошвенная артерия проходит в расщеплении медиальной межмышечной перегородки, её проекция соответствует медиальной подошвенной борозде. Медиальная подошвенная артерия, как правило, имеет меньший диаметр, чем латеральная, проходит между коротким сгибателем пальцев и мышцей, отводящей большой палец, и делится на поверхностную и глубокую ветви (rr. superficialis et profundus). Поверхностная ветвь прободает мышцу, отводящую большой палец, и разветвляется в подкожной клетчатке медиальной поверхности стопы, кровоснабжает кожу до основания большого пальца. Глубокая ветвь проходит между коротким сгибателем пальцев и мышцей, отводящей большой палец, направляется к медиальной поверхности большого пальца, где анастомозирует с первой подошвенной плюсневой артерией. Иногда глубокая по-дошвенная ветвь кровоснабжает не только большой, но и II палец стопы. Проекция латеральной подошвенной артерии соответствует латеральной подошвенной борозде. Латеральная подошвенная артерия между коротким сгибателем пальцев и квад-ратной мышцей подошвы вдоль латеральной фасциальной межмышечной перегородки направляется к основанию V плюсневой кости и образует подошвенную дугу (arcus plantaris), проходящую между косой головкой мышцы, приводящей большой палец стопы, и межкостными мышцами. Дойдя до первого межплюсневого промежутка, подошвенная дуга соединяется с глубокой подошвенной ветвью тыльной артерии стопы. От подошвенной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии (аа. metatarsales plantares), а от них отходят общие подошвенные пальцевые артерии (аа. digitales plantares communes), далее разделяющиеся на собственные подошвенные пальцевые артерии (аа. digitales plantares propriae). Лимфоотток от подошвенной поверхности стопы осуществляется по лимфатическим сосудам, сопровождающим поверхностные вены. Лимфатические сосуды медиального края стопы направляются по ходу большой подкожной вены ноги на внутреннюю поверхность голени и бедра к паховым лимфатическим узлам. Сосуды наружного края стопы сопровождают малую подкожную вену ноги и впадают в подколенные лимфатические узлы. Большеберцовый нерв (п. tibialis) в лодыж-ковом канале чаще всего расположен латераль-нее задних большеберцовых сосудов. В пяточ-ном канале большеберцовый нерв делится на медиальный и латеральный подошвенные нер-вы (п. plantaris medialis et n. plantaris lateralis). • Медиальный подошвенный нерв (п. plantarismedialis) сопровождает одноимённую арте-рию, отдаёт ветви к мышце, отводящей большой палец стопы, короткому сгибателю большого пальца стопы, короткому сгибателю пальцев и двум медиальным червеоб-разным мышцам, а также общие подошвенные пальцевые нервы (пп. digitales plantares communes), делящиеся на собственные подошвенные пальцевые нервы (пп. digitales plantares proprii); последние иннервируют подошвенную поверхность первых трёх паль-цев и половину IV пальца. • Латеральный подошвенный нерв (п. plantarislateralis) также сопровождает одноимённую артерию, отдавая ветви к квадратной мышце подошвы, мышцам мизинца, двум латераль-ным червеобразным мышцам, межкостным мышцам, мышце, приводящей большой палец стопы, а также поверхностную ветвь латерального подошвенного нерва (г. superftcialis п. plantaris lateralis), отдающую общие подошвенные пальцевые нервы (пп. digitalesplantares communes), разделяющиеся на собственные подошвенные пальцевые нервы (пп. digitales plantares proprii); последние иннервируют подошвенную поверхность мизин-ца и латеральную часть подошвенной поверхности IV пальца стопы. |