Ответы на вопросы экзамена. ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ ТОПКА 2019. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке

• Название: Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
• Анкор: Ответы на вопросы экзамена
• Дата: 27.01.2022
• Размер: 2.86 Mb.
• Имя файла: ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ ТОПКА 2019.docx
• Тип: Документы; #343384
• страница: 6 из 30

2) Клетчаточные пространства шеи и их клиническое значение.

Различают следующие фасции шеи*.

1. Поверхностная фасция (fasciasuperflcialis) в виде тонкого чехла окружает шею, находясь глубже подкожной жировой клетчатки. В переднем отделе эта фасция расслаивается на две пластинки; между ними расположена подкожная мышца шеи (platysma). Эта фасция в области грудной стенки переходит в поверхностную фасцию груди.

2. Собственная фасция шеи [fasciacollipropria(laminasuperficialisPNA)] в переднем отде­
ле шеи охватывает в виде чехча грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а в заднем от­деле — трапециевидную мышцу. По бокам собственная фасция шеи отдаёт фронталь­но идущие отростки, отделяющие переднийотдел шеи от заднего.

• Собственная фасция шеи — продолжение фасции околоушной железы (fasciaparotidea). Спускаясь вниз и охватив гру-дино-ключично-сосцевидную мышцу, эта фасция прикрепляется к переднему краю грудины и ключицы. Сзади она прикреп­ляется к задним краям лопаток, а по сре­динной линии истончается и постепенно теряется в области спины. В верхнем от­деле она покрывает поднижнечелюстные слюнные железы.

3. Лопаточно-ключичная фасция [fasciaomoclavicularis (laminapretrachealis, PNA; fascia
collimedia, JNA)] имеет трапециевидную форму, начинается от подъязычной кости,заканчивается у внутреннего края грудины и ключицы, латерально доходит до лопаточ-
но-подъязычной мышцы (т. omohyoideus).Последнюю она охватывает в виде чехла, так
же как и грудино-подъязычную, грудино-щитовидную и щитоподъязычную мышцы(т. sternohyoideus, т. sternothyroideusetт. thyrohyoideus).

4. Внутришейная фасция (fasciaendocetyicalis)выстилает изнутри так называемую полость
шеи (cavumcolli). Эта фасция аналогична внутригрудной фасции (fasciaendothoracicd)
или внутрибрюшной фасции (fasciaendoabdominalis). В зависимости от того, вы­стилает она изнутри полость шеи или оку­тывает расположенные в ней органы, эту фасцию подразделяют на пристеночную пла­стинку (laminaparietalis) и висцеральнуюпластинку (laminavisceralis). Пристеночная пластинка внутришейной фасции образует фасциальный чехол для сосудисто-нервно­го пучка медиального треугольника шеи — сонное влагалище {vaginacarotica).

5. Предпозвоночная фасция [fasciaprevenebralis {laminaprevenebralis, PNA)] начинается от за­тылочной кости в области глоточного бугор­ка (tuberculumpharyngeum) и в виде довольно толстой фронтальной пластинки с обильным количеством рыхлой соединительной ткани спускается вниз, выстилает глубокие мышцы шеи — длинную мышцу шеи (т. longuscolli), длинную мышцу головы (т. longuscapitis), переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (тт. scalenianteriores, mediietposteriores), подключичную артерию, вену и стволы плечевого сплетения и уходит в зад­нее средостение, где постепенно истончается и теряется на уровне IV грудного позвонка. В толще предпозвоночной фасции проходит диафрагмальный нерв (п. phrenicus) и лежат шейные узлы симпатического ствола (gangliacervicaliatruncisympathici).

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАСЦИЙ ШЕИ

Клиническое значение фасций и межфасци-альных пространств шеи велико. В зависимос­ти от того, между какими фасциями располага­ется гнойный инфильтрат, клиническая картина и пути распространения гнойной инфекции будут различны (см. раздел «Оперативное лече­ние абсцессов и флегмон шеи» в главе 8).

Распространение гноя при абсцессах и флег­монах шеи может происходить в следующих направлениях:

• при поверхностной флегмоне вниз на грудную стенку, где гной сосредоточивается в жировых отложениях;

• при внутрифасциальной флегмоне (междулистками поверхностной фасции) вниз к молочной железе, иногда вызывая её воспа­ление;

• при подфасциальной флегмоне вниз позадиповерхностной фасции в пространство, рас­положенное между молочной железой и соб­ственной фасцией груди, выстилающей большую грудную мышцу (может вызвать абсцессы позади молочной железы);

• при флегмоне влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы возникает колбасовид-ное набухание этой мышцы (при бецольдов-ской форме мастоидита и прорыве гноя во влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы);

• при флегмонах надгрудинного межапоневротического пространства гной сосредоточен между собственной фасцией шеи и лопаточ-но-ключичной фасцией шеи; клиническая картина характеризуется «воспалительным воротником» над грудиной и ключицей. Та­кие гнойники обычно возникают вследствие остеомиелита рукоятки грудины или гнойного миозита грудино-ключично-сосцевид­ной мышцы;

• флегмоны дна полости рта могут осложняться распространением гноя в подвисочную ямку по ходу сосудов и нервов; в этих слу­чаях может произойти расплавление стенки сосуда и внезапно открыться угрожающее кровотечение;

• флегмоны предвисцерального пространства(spatiumpreviscerale) возникают в результате повреждения трахеи или гортани; процесс может осложниться в этих случаях передним ме диастинитом;

• флегмоны позадивисцерального пространствавозникают при повреждении пищевода ино­родными телами и осложняются задним медиастинитом;

• абсцессы глубокого остеофиброзного предпозвоночного пространства, расположенного позади предпозвоночной фасции (fasciaprevertebralis), возникают при туберкулёзном поражении шейных позвонков; при этом обычно натёчники вскрываются в пределах латерального треугольника шеи
3) Особенности резекции желудка по Бильрот - I и Бильрот – II. Дата первой операции в России.

Дата первой операции в России – 1881 год
Резекция желудка по типу Бильрот I
Техника. После мобилизации желудка опре-деляют дистальную границу отсечения желуд-ка. Она во всех случаях должна проходить ниже привратника, который определяется по харак-терному утолщению стенки в виде валика и соответствующей ему предпривратниковой вене [v. prepylorica (Mayo)], проходящей в по-перечном направлении относительно оси же-лудка (На двенадцатиперстную кишку ниже привратника накладывают кишеч-ный жом. Раздавливающий жом накладывают выше привратника и скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима (Желудок отворачивают влево.

На среднюю треть желудка накладывают жом Пайра и параллельно ему два зажима. После этого желудок подводят к двенадцатиперстной кишке и, отступив на 0,7—0,8 см от жомов, сшивают серозно-мышечными швами заднюю стенку желудка с задней стенкой двенадцати-перстной кишки Нити наложен-ных швов срезают, за исключением крайних, которые в дальнейшем при наложении анас-томоза служат держалками.

Затем желудок пересекают между жомами и препарат удаляют. На малую кривизну выше оставшегося жома накладывают шов-держалку и отсекают край желудочной стенки вместе с верхним жомом. На культю желудка накла-дывают вначале непрерывный кетгутовый шов, который проходит через все слои стенки же-лудка, а затем узловой серозно-мышечный шов. Закончив ушивание верхней части культи, сре-зают края стенки желудка и двенадцатиперст-ной кишки под жомами (рис. 12-139, а).

На задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов, начиная шить снизу вверх У верхнего края анастомоза нить захлестывают и продолжают накладывать шов на передние губы (рис. 12-140, а).

Поверх первого ряда швов на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд серозно-мы-шечных швов При этом следует уделять особое внимание ушиванию анастомоза в верхнем углу на стыке 3 швов, где целесообраз-но напожить несколько дополнительных швов.

После наложения анастомоза нити-держалки срезают и зашивают дефекты в желудочно-обо-дочной (lig. gastrocolicum) и печёночно-желудоч-ной (lig. hepatogastricum) связках

Резекция желудка по типу Бильрот II

Различия между резекцией по типу Бильрот I и Билърот II в основном заключаются в мето-дике закрытия культи желудка, подшивания петли тощей кишки к желудку (передняя или задняя гастроэнтеростомия) и в способе рас-положения её по отношению к поперечной ободочной кишке (впередиободочный или по-задиободочный гастроэнтероанастомия). Клас-сический способ резекции желудка по типу Билърот //имеет лишь историческое значение (рис. 12-143). В современной хирургии обычно используют его различные модификации.

Показания. Локализация язвы в пилорическом или антральном отделе желудка, отсутствие Руб-цовых изменений в двенадцатиперстной кишке.


БИЛЕТ № 10
1)Топография подколенной ямки (границы, слои, сосудисто-нервные пучки). Ямка Жобера. Пути распространения гноя из ямки.

Подколенная ямка имеет вид ромба. Стенки: сверху латерально – двуглавая мышца, медиально – полусухожильная и лежащая под ней полуперепончатая мышцы. Нижние стенки образованы двумя головками икроножной мышцы (m.gastrocnemius).

Дно подколенной ямки в верхней ее части выше мыщелковбедренной кости Внизу, на уровне мыщелков бедра, дно ямки составляют капсула коленного сустава, косая и дугообразная подколенные связки и задние поверхности крестообразных связок, непокрытые синовиальной оболочкой. Ниже мыщелков дно подколенной ямки образовано подколенной мышцей, проксимальным межберцовым сочленением и верхнее-внутренним участком большеберцовой кости.

Подколенная ямка заполнена жировой клетчаткой, в ней расположены следующие образования:

• Сосудисто-нервный пучок, покрытый специальным влагалищем. Его проекция — вертикальная линия, проведённая через середину подколенной ямки.

В состав сосудисто-нервного пучка входят подколенная артерия и вена {a. et v. poplitea), большеберцовый нерв (п. tibialis). Спереди и медиально располагается артерия, латеральнее и сзади неё — вена, ещё латеральнее и сзади — нерв (т.е. при перечислении снаружи внутрь мнемонический шифр — НеВА).

♦ Подколенная артерия (a. poplitea) вступает в подколенную ямку из нижнего отверстия приводящего канала (canalis adductorius), расположенного между сухожилием большой приводящей мышцы и бедренной костью, и покидает её, заходя в верхнее отверстие голеноподколенного канала (canalis cruropopliteus). В сосудисто-нервном пучке артерия занимает пе-реднемедиальное положение. В под-коленной ямке от подколенной артерии отходят медиальная и латеральная верхние коленные, средняя коленная, медиальная и латеральная нижние коленные и икроножные артерии. По этим сосудам осуществляется окольное кровообращение после перевязки подколенной артерии (через коленную суставную сеть).
— Медиальная верхняя коленная артерия (a. genus superior medialis) проходит под полусухожильной, полуперепончатой и большой приводящей мышцами, огибает медиальный мыщелок и выходит в переднюю область колена, где участвует в образовании коленной суставной сети.

— Латеральная верхняя коленная артерия {a. genus superior lateralis) проходит под двуглавой мышцей бедра, огибает латеральный мыщелок, пере ходит в переднюю область колена и принимает участие в образовании коленной суставной сети.

— Средняя коленная артерия (a. genus media) прободает суставную сумку сзади, проникает в полость сустава и кровоснабжает синовиальную обо-лочку и крестообразные связки.

— Медиальная нижняя коленная артерия (a. genus inferior medialis) проходит под медиальной головкой икроножной мышцы и большеберцовой коллатеральной связкой, огибает медиальный мыщелок большеберцовой кости (condylus medialis tibiae) и участвует в формировании коленной суставной сети.

— Латеральная нижняя коленная артерия (a. genus inferior lateralis) проходит под латеральной головкой икроножной мышцы и сухожилием двуглавой мышцы бедра, выше головки малоберцовой кости переходит в переднюю область колена, где принимает участие в формировании коленной суставной сети.

— Икроножные артерии (a. surales) направляются вниз и вступают в толщу подколенной мышцы (т. popliteus), a также в проксимальную часть трёхглавой мышцы голени {т. triceps surae), которые и кровоснабжают.
♦ Подколенная вена (v. poplitea) лежит в подколенной ямке латеральнее и сзади от одноимённой артерии, через нижнее отверстие вступает в приводящий канал (сапаlis adductorius), где уже именуется бедренной веной (v. femoralis).

♦ Большеберцовый нерв (п. tibialis) расположен в подколенной ямке латеральнее и позади подколенной вены, от него отходят ветви к задней группе мышц голени и медиальный кожный нерв икры (п. cutaneus surae medialis), последний вместе с малой подкожной веной ноги (v. saphena parva) проходит между головками икроножной мышцы и сливается с латеральным кожным нервом икры (п. cutaneus surae lateralis), отходящим от общего малоберцового нерва («. peroneus communis), с образованием икроножного нерва (п. suralis).

• Общий малоберцовый нерв (п. peroneus communis) проходит у латеральной грани-цы подколенной ямки, его проекция — медиальный край двуглавой мышцы бедра. От общего малоберцового нерва отходит латеральный кожный нерв икры (п. cutaneus surae lateralis), последний, на-правляясь вниз и медиально, соединяется с медиальным кожным нервом икры (п. cutaneus surae medialis) (см. выше).

• Глубокие подколенные лимфатические узлы (nodi lymphatici poplitealis profundi) в числе 4—6 располагаются в подколенной ямке вблизи подколенных сосудов. В эти лимфатические узлы впадают проникаю-щие в подколенную ямку со стороны го-лени глубокие лимфатические сосуды.
• Под мышцами, ограничивающими подко-ленную ямку, расположены синовиальные сумки: сумка гусиной лапки (bursa anserina), медиальная подсухожильная сумка икро-ножной мышцы (bursa subtendinea т. gastrocnemii medialis) и сумка полупере-пончатой мышцы (bursa m. semimembranosi).
При гнойных процессах в подколенной ямке гной может распространяться в следующих направлениях {В.Ф. Войно-Ясенецкий).

• По ходу подколенной артерии вверх в приводящий канал, т.е. в медиальное мышечное ложе бедра.

• По ходу большеберцового и седалищного нервов вверх в заднее мышечное ложе бедра и в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей.

• По ходу подколенной артерии и большебер-цового нерва вниз в голеноподколенный канал под сухожильную дугу камбаловидной мышцы, т.е. в глубокое заднее фасциальное ложе голени. Из голеноподколенного канала возможно также распространение гноя по ходу передней большеберцовой артерии в переднее фасциальное ложе голени.

• В поверхностное заднее фасциальное ложе либо в пространство между глубокой фас-цией голени и камбаловидной мышцей, либо в пространство между икроножной и камбаловидной мышцами.

2) Топография сальниковой сумки и сальникового отверстия, их клиническое значение.






3) Понятие об аорто – коронарном шунтировании.

Аортокоронарное шунтирование - это операция, которая применяется для лечения ишемической болезни сердца. Суть операции заключается в том, что хирург устанавливает шунт - обходной сосуд, в качестве которого берется, обычно, большая подкожная вена бедра, внутренняя грудная или лучевая артерия - между аортой и коронарной артерией, просвет которой сужен атеросклеротической бляшкой.

Как известно, при ИБС, в основе которой лежит атеросклероз, возникает сужение в одной из коронарных артерий, которые снабжают сердце кровью. Сужение возникает благодаря атеросклеротической бляшке, которая возникает на стенке сосуда. При наложении шунта этот сосуд не трогают, но кровь из аорты к коронарной артерии идет уже по здоровому, целому сосуду, в результате чего кровоток в сердце восстанавливается.

Пионером техники шунтирования считается аргентинец Рене Фавалоро, который впервые применил данный метод в конце 1960-х.

Техника

1. Срединная стернотомия

2. Выделение ВГА;

3. Канюляция восходящей части аорты и полых вен и подключение ИК;

4. Пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца

5. Наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;

6. Снятие зажима с восходящей части аорты;
7. Профилактика воздушной эмболии;
8. Восстановление сердечной деятельности

9. Наложение проксимальных анастомозов;

10. Отключение ИК;
11. Деканюляция;
12. Ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда

БИЛЕТ № 11
1)Топография бедренного канала.

Бедренный канал (canalisfemoralis) – межфасциальный промежуток в верхнемедиальном отделе бедренного треугольника, имеющий форму трехгранной призмы. Передней стенкой канала является поверхностный листок широкой фасции бедра, задней – глубокий листок широкой фасции, латеральной – влагалище бедренной вены. Медиальная стенка бедренного канала образована слиянием обоих листков широкой фасции бедра с фасциальным влагалищем гребенчатой мышцы. Длина канала -0,5-3 см.

Наружное отверстие бедренного канала представлено подкожной щелью (hiatussaphenus). Внутреннее отверстие , является медиальной частью сосудистой лакуны и ограничено спереди паховой связкой, сзади – гребенчатой связкой, изнутри – лакунарной связкой и снаружи – внутренней полуокружностью бедренной вены. Внутреннее отверстие бедренного канала при норм условиях закрыто соединительнотканной перегородкой и лимфатическими узлами. По медиальному краю глубоко бедренного кольца в некоторых случаях может проходить запирательная артерия (a. Obturatoria), когда она является ветвью нижней надчревной артерии (a.pigastricainferior).