Ответы на вопросы экзамена. ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ ТОПКА 2019. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
Грудной проток Вся лимфа, текущая от тела ниже диафрагмы, а также от правой половины выше диафрагмы, попадает в большой круг кровообращения через грудной проток (ductusthoracicus). Грудной проток формируется на уровне XII грудного позвонка между ножками диафрагмы при слиянии обоих поясничных лимфатических коллекторов (рис. 9-65). В месте слияния происходит образование млечной цистерны (cisternachyli). В груди грудной проток расположен позади пищевода справа от аорты и слева от непарной вены. Диаметр его незначителен, иногда он может быть расщеплён на два или три протока. Проходя над верхушкой левого лёгкого, образует дугу. Впадает в левую подключичную вену в месте слияния её с левой внутренней яремной веной. Области дренирования • В межрёберные лимфатические узлы лимфа оттекает от грудной стенки и молочных желёз. • В подключичный проток лимфа оттекает от левой верхней конечности, левой половины груди и левой стороны шеи. • Левый яремный проток собирает лимфу от левой стороны головы и шеи. • Левый бронхомедиастинальный проток собирает лимфу из левого бронхиального дерева. Симпатический ствол Симпатический ствол (truncussympathicus) — парное образование, располагающееся сбоку от позвоночника. Из всех органов заднего средостения он расположен наиболее латерально и соответствует уровню головок рёбер. Состоит из узлов симпатического ствола (noditruncisumpathici), связанных межузловыми ветвями (interganglionares). Каждый узел симпатического ствола (gangliontruncisympaJhici) отдаёт белую соединительную ветвь (ramuscommunicansalbus) и серую соединительную ветвь (ramuscommunicansgriseus). Кроме соединительных ветвей, от симпатического ствола отходит ряд ветвей, принимающих участие в образовании рефлексогенных зон — вегетативных сплетений на сосудах и органах грудной и брюшной полостей. • Большой внутренностный нерв (п. splanchnicusmajor) начинается пятью корешками от V до IX грудных узлов. Соединившись в один ствол, нерв направляется к диафрагме, проникает в полость живота между ножками диафрагмы и принимает участие в формировании чревного сплетения (plexuscoeliacus). • Малый внутренностный нерв (п. splanchnicusminor) начинается от десятого—одиннадцатого грудных симпатических узлов и проникает вместе с большим внутренностным нервом в полость живота, где частично входит в состав чревного сплетения (plexuscoeliacus), верхнего брыжеечного сплетения (plexusmesentericussuperior) и формирует почечное сплетение (plexusrenalis). • Низший внутренностный нерв (п. splanchnicusimuss. minimuss. tertius) начинается от двенадцатого грудного симпатического узла и также вступает в почечное сплетение. • Грудные сердечные нервы (пп. cardiacithoracici) отходят от второго—пятого грудных симпатических узлов, проходят вперёд и медиально, принимают участие в формировании аортального сплетения (plexusaorticus). Ветви грудного аортального сплетения на артериях, отходящих от грудной аорты, образуют периартериальные сплетения. • Многочисленные тонкие симпатические нервы, отходящие от грудных узлов симпатического ствола, — пищеводные ветви (гада esophagei), лёгочные ветви (ramipulmonales) —принимают участие в образовании пищеводного сплетения и лёгочного. 3)Техника кишечного шва. Шов Альберта, Ламбера, Шмидена. Принципы наложения кишечного шва. 1. Шов должен сопоставлять края сегментов раны одинаковой длинны. 2. Шов должен сближать абсолютно свободные поверхности, неспаянные с окр. тканями. Любой шов, выполненный на натянутых тканях приводит к несостоятельности. 3. Шов должен сохранить васкуляризацию соединительных поверхностей – нити проводят параллельно сосудам по мере возможности, соблюдается расстояние между стежками в 3-3,5 мм, а размер захвата ткани – 4-5мм. 4. Зашиванию должен предшествовать безукоризненный гемостаз. 5. Шов должен сопоставлять ткани, сходные по структуре. Легче слипаются серозные поверхности. 6. Шов должен быть герметичным. Обеспечивается за счёт непрерывного шва, но при малейшем дефекте нити может разойтись. 7. Шов должен быть прочным. Непрерывный шов дополняют вторым рядом швов – серосерозным, м. б. третий ряд швов. 8. Шов должен обеспечивать сокращение просвета кишки или анастамоза. Пожелание для выполнения шва. Для зашивания полых органов ЖКТ должны применяться только круглые иглы. Для первого ряда швов – кетгут. Для второго ряда – долгорассасывающиеся материалы. Шов Альбера – грязный, через все слои кишечной стенки, непрерывный, обвивной, кетгутовый, накладывается на заднюю стенку кишечного анастамоза в направлении иглы слизистая – сероза – сероза – слизистая. Шов Шмидена – грязный, через все слои, кетгутовый, непрерывный, скорняжный, накрадывается на первую стенку. Шов Ламбера – асептический, чистый, отдельный узловой, шёлковый, серосерозный или серозно-мышечный, накладывается на обе стенки кишечного анастамоза. БИЛЕТ № 37 1)Топография молочной железы (голотопия, скелетотопия, строение, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток). Молочная железа(mamma) — парный железистый орган, у женщин имеет различную величину и форму в зависимости от возраста и индивидуальных анатомических особенностей. Она расположена на передней стенке грудной клетки на уровне от III до VI ребра. Медиально – парастернальная линия, латерально – передняя подмышечная линия. Между обеими молочными железами – углубление – пазуха (sinus mammum). Формы грудного соска: 1) Грушевидная (самая благоприятная) 2) Цилиндрическая 3)Коническая (самая неблагоприятная). Строение железы – долчатое. Капсула молочной железы – fascia superficialis, которая на уровне 3 ребра делится на 2 пластинки, а на уровне 6 ребра слипается. Поддерживающая связка молочной железы. Долек в железе 15-20. Млечные протоки идут в радиальном направлении. !!!! Кровоснабжение: a. thoracica interna (внутр грудная артерия) - отходит от второго отрезка a.axillaris ,спускается по m.serratus anterior (перед зубчатой мышце) и кровоснабжает наружные отделы молочной железы. a. thoracicalateralis– отходит от a.subclavia, спускается по внутренней поверхности вдоль краев (по краям) грудины и отдает в 3,4,5 межреберье прободающие ветви (rami perforantes), которые вступают в вещество железы. Aa. Intercostalis anteriores Венозный отток по одноименным венам. Виды маститов: - поверхностный (подкожный мастит)-наиб благоприят, так как отграничен f.superficialis, дольки не затронуты. - интрамаммарный мастит – боль, краснота, интоксикация -ретромаммарный абсцесс(мастит) - за собственной фасцией грудной железы -галактофорит ( в протоках молоч жел) Дренаж—пассивно-аспирационное дренирование ретромамар абсцесса, то есть и активное и пассивное. Разрезы: 1) Радиальные разрезы – при интрамаммарном мастите 2) Параареолярный разрез – при галактофорите 3) разрез по Барденгейеру – при ретромаммарном абсцессе. Каждая из долей молочной железы имеет выводной млечный проток {ductus lactiferus). Каждые 2—3 протока, сли ваясь вместе, открываются на вершине соска млечным отверстием {porus lactiferus). Всего бывает от 8 до 15 таких млечных отверстий в соске. .Млечные протоки открываются либо непосредственно на верхушке грудного соска, либо внутри соска. Отдельные млечные протоки впадают в млечные пазухи (sinus lactiferi). В коже грудных сосков и околососковых кружков заключены сальные железы (glandulae sebaceae), потовые железы (glandulae sudori-ferae) и железы околососкового кружка (glandulae areolaris). Лимфоотток от молочной железы Лимфатическая система молочной железы представлена сетью лимфатических сосудов, расположенных в три этажа. • Наиболее поверхностно под основанием грудного соска расположено подсосковое лимфатическое сплетение (plexus lymphaticus subpapillaris). Поверхностный лимфоотток от молочной железы осуществляется внутрикож-но и идёт на противоположную сторону. • Глубже в пределах околососкового кружка залегает поверхностное околокружковое сплетение (plexus areolaris superficialis). • Ещё глубже расположено глубокое околокружковое сплетение (plexusareolarisprofundus). Группы лимфатических узлов • Подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillares) — основная группа лимфатических узлов, принимающих лимфу от молочной железы. Часть их лежит поверхностно, субфасциально. Подмышечные лимфатические узлы подразделяют на пять подгрупп: латеральные (наружные), средние (центральные), задние (подлопаточные), медиальные (грудные, парамаммарные) и верхушечные (апикальные). • Парастернальные лимфатические узлы (nodi lymphatici parasternales) располагаются загру-динно в первом—седьмом межреберьях по ходу внутренней грудной артерии. В них поступает лимфа от нижневнутреннего квадранта и центральных отделов железы. Парастернальные лимфатические узлы, лежащие во втором—четвёртом межреберьях, — лимфатические узлы первого этапа оттока от молочной железы, а узлы первого межребе-рья — узлы второго этапа, так как в них впадают выносящие сосуды подмышечных лимфатических узлов. • От основания железы лимфатические сосуды идут к лимфатическим узлам ретромам-марного пространства, далее пронизывают большую грудную мышцу и вливаются в межпекторалъные узлы (nodi lymphatici interpectorales), откуда лимфа оттекает в центральные подмышечные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов прободает не только большую, но и малую грудную мышцу и через межреберье проникает к парастернальным лимфатическим узлам (первый этап). К непостоянным лимфатическим узлам молочной железы относят узлы, лежащие между малой и большой грудными мышцами. В них поступает лимфа от верхних квадрантов железы. Выносящие сосуды несут лимфу в подмышечные лимфатические узлы. • Под малой грудной мышцей расположены субпекторальные лимфатические узлы (nodi lymphatici subpectorales), получающие лимфу от верхних квадрантов молочной железы. От субпекторальных лимфатических узлов лимфа оттекает к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. 2).Топография мочевого пузыря, мочеточников, уретры (синтопия, скелетотопия, строение, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток). МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ В мочевом пузыре (vesica urinaria) различают верхушку (apex vesicae), тело (corpus vesicae), дно (fundus vesicae) и шейку (cervix vesicae), переходящую в мочеиспускательный канал (urethra). От верхушки пузыря (apex vesicae) к пупку тянется срединная пупочная связка (lig. umbilicale medianum) — облитери-рованный мочевой проток (urachus). Синтопия мочевого пузыря Спереди мочевой пузырь прилегает к лобковым костям и симфизу. С боков мочевой пузырь прилегает к мышцам, поднимающим задний проход; у мужчин к боковой поверхности мочевого пузыря прилегает семявыносящий проток. • У мужчин ко дну мочевого пузыря прилегает предстательная железа (prostata). • У женщин шейка мочевого пузыря лежит на мочеполовой диафрагме. Кровоснабжение - верхней мочепузырной артерии a. vesicates superior, отходящей от пупочной артерии - нижней мочепузырной артерии a. vesicates inferior, отходящей от внутренней подвздошной артерии. Кровоотток осуществляется в plexus vesicalis и далее по верхней и нижней мочепузырным венам во внутреннюю подвздошную вену. Иннервация Вегетативную иннервацию мочевого пузыря осуществляют нижнее подчревное и моче-пузырное сплетения (plexus hypogastricus inferior et plexus vesicalis). Лимфоотток Лимфоотток от мочевого пузыря происходит во внутренние подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni), наружные подвздошные (nodi lymphatici iliaci externi) и крестцовые (nodi lymphatici sacrales) лимфатические узлы. МОЧЕТОЧНИК Мочеточник (ureter) Положение мочеточников Проекция мочеточника на переднюю стенку живота соответствует наружному краю прямой мышцы живота. Проекция на заднюю стенку живота — lineа paravertebralis. К правому мочеточнику прилегают: Спереди: — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; — пристеночная брюшина правого брыжеечного синуса и правые ободочные сосуды — корень брыжейки тонкой кишки и подвздошноободочные сосуды; — яичковые (яичниковые) сосуды. Латерально — восходящая ободочная кишка. Медиально нижняя полая вена. К левому мочеточнику прилегают: Спереди: — пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса и левые ободочные сосуды — корень брыжейки сигмовидной кишки, сигмовидные и верхние прямокишечные сосуды — яичковые (яичниковые) сосуды Латерально — нисходящая ободочная кишка. Медиально — аорта. Кровоснабжение мочеточника осуществляется мочеточниковыми ветвями (rr. ureterici), отходящими от почечной (a. renalis), a. testicularis, брюшной части аорты (aorta abdominalis), общей подвздошной артерии (a. iliaca communis) и нижней мочепузырной артерии (a. vesicalis inferior). Иннервация мочеточника n. splanchnicus imus и почечное сплетение обеспечивают симпатическую иннервацию почечной лоханки. Поясничные внутренностные нервы от L1—L2 обеспечивают симпатическую иннервацию брюшной и тазовой частей мочеточника. Тазовые внутренностные нервы обеспечивают парасимпатическую иннервацию мочеточника. УРЕТРА Мужской мочеиспускательный канал (мужская уретра; urethra masculina) начинается внутренним отверстием (ostium urethrae internum) и состоит из трёх частей. • Предстательная часть (pars prostatica) • Перепончатая часть (pars membranacea) • Губчатая часть (pars spongiosa) Образует два расширения: в области луковицы полового члена, куда открываются выводные протоки бульбоуретральных желёз (ductus gl. bulbourethralis), и в области ладьевидной ямки мочеиспускательного канала (fossa navicularis urethrae), раcположенной в головке полового члена. Заканчивается губчатая часть наружным отверстием мочеиспускательного канала (ostium urethrae externum). Кровоснабжение, иннервация, лимфооток походу как в органах выше 3)Резекция ребра (показания, техника). Показания. Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плевры и органам грудной полости (торакотомия), при торакопластике (см. ниже), поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры. Обезболивание. Резекцию ребра большей частью производят под местной инфильтрационной анестезией по линии разреза с дополнительной инфильтрацией 0,25% раствором новокаина надкостницы и межреберных мышц выше и ниже резецируемого ребра. Техника операции при эмпиеме плевры Перед операцией устанавливают уровень расположения экссудата и после этого производят прокол плевры. При наличии гноя в плевральной полости приступают к резекции участка ребра. Обычно при эмпиемах резецируют небольшой участок (3—5 см) VIII или IX ребра между лопаточной и средней подмышечной линией. Производят разрез мягких тканей длиной 6—8 см по ходу ребра посередине его наружной поверхности; затем продольно на протяжении всей раны разрезают скальпелем надкостницу ребра, добавляя на концах этого разреза надкостницы два коротких поперечных разреза. Изогнутым распатором Фарабефа отделяют надкостницу до уровня верхнего, а затем нижнего края ребра. Отделив надкостницу с наружной поверхности ребра, переходят к отслоению ее по внутренней его поверхности. Сначала освобождают от надкостницы узкий участок, а затем подводят под ребро распатор Дуайена и равномерными движениями распатора вдоль ребра отделяют надкостницу от его внутренней поверхности. Не извлекая распатора, проводят снизу изогнутую браншу реберных ножниц и пересекают ребро с одной, а затем с другой стороны на протяжении 3—5 см. Скальпелем рассекают задний листок надкостницы и плевру; через образовавшееся отверстие вводят указательный палец для ревизии полости и удаления сгустков. В рану вводят резиновый дренаж; накладывают кетгутовые швы на пристеночную плевру и межреберные мышцы, плотно охватывающие трубку. Дренажную трубку фиксируют к коже полоской пластыря. Больного укладывают в постель на больной бок, конец дренажной трубки соединяют с отсасывающим прибором, устроенным по принципу сифона. Через дренажную трубку в полость плевры периодически вводят антибиотики. У детей дренирование эмпиемы плевры достигается без резекции ребра проколом троакара либо разрезом мягких тканей межреберья. Слаборазвитые у детей межреберные мышцы позволяют легко расширить межреберный промежуток и ввести дренаж. Резекция ребра у детей приводит к нарушению роста ребра и может вызвать деформацию грудной клетки. Резекция ребра при остеомиелите. Особенностью операции является то, что не удается отслоить надкостницу на всем протяжении резецируемого участка ребра. Поэтому в таких случаях отделяют ребро по возможности от межреберных мышц и резецируют пораженный участок вместе с надкостницей и Рубцовыми тканями. Межреберные сосуды пересекают между двумя лигатурами. БИЛЕТ № 38 |