Ответы на вопросы экзамена. ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ ТОПКА 2019. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке

• Название: Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
• Анкор: Ответы на вопросы экзамена
• Дата: 27.01.2022
• Размер: 2.86 Mb.
• Имя файла: ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ ТОПКА 2019.docx
• Тип: Документы; #343384
• страница: 19 из 30

Мышечная лакуна, сосудистая лакуна

Подвздошная фасция, покрывающая подвздошную и поясничную мышцы в тазу, на уровне паховой связки прочно сращена своим латеральным краем. Медиальным краем подвздошная фасция плотно приращена к eminentia iliopectinea. Этот участок фасции носит название подвздошно-гребешковой дуги — arcus iliopectineus (или lig. ilio'pectineum). Она делит все пространство, заключенное между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мы­шечную лакуну — lacuna musculorum (наружный, больший, отдел) и сосудистую лакуну — lacuna vasorum (внутренний, меньший, отдел). Мышечная лакуна содержит m. iliopsoas, п. femoralis и п. cutaneus femoris lateralis, если последний располагается вблизи бедренного нерва или является его ветвью. Сосудистая лакуна пропускает бедренные сосуды, из которых артерия (в сопровождении ramus genitalis n. genitofemoralis) располагается снаружи (на 2 см кнутри от середины паховой связки), вена — изнутри. Оба сосуда окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой.

Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди — паховая связка, сзади и снаружи — подвздошная кость, изнутри — arcus iliopectineus. Вследствие того что подвздошная фасция прочно сращена с паховой связкой, полость живота на протяжении мышечной лакуны прочно отделена от бедра.

Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди — паховая и сращенный с ней поверхностный листок широкой фасции, сзади — гребешковая, снаружи — arcus iliopectineus, изнутри — lig. lacunare.

Практическое значение мышечной лакуны состоит в том, что она может служить местом выхода на бедро натечных гнойников, возникающих из тел позвонков (чаще поясничных) при туберкулезе их. В этих случаях гнойники проходят под паховой связкой в толще m. iliopsoas или между мышцей и покрывающей ее фасцией и задерживаются у малого вертела. Сюда же могут затекать и гнойники тазобедренного сустава, прокладывающие путь через капсулу сустава и bursa ilipectinea. В крайне редких случаях через мышечную лакуну выходят бедренные грыжи.

Под гребешковой мышцей и лежащей глубже нее короткой приводящей находятся наружная запирательная мышца и выходящие из запирательного канала сосуды и нерв.

Canalis obturatorius представляет собой остео-фиброзный канал, ведущий из полости малого таза на передне-внутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина его обычно не превышает 2 см, а направление — ко­сое, совпадающее с ходом пахового канала. Канал образован бороздой на гори­зонтальной ветви лонной кости, замыкающей борозду запирательной перепон­кой и обеими запирательными мышцами. Выходное отверстие располагается позади m. pectineus.

Содержимым запирательного канала являются a. obturatoria с веной и п. obturatorius. Взаимоотношение между ни­ми в запирательном канале часто таково: снаружи и спереди лежит нерв, кнут-ри и кзади от него — артерия, кнутри от артерии — вена.

N. obturatorius снабжает приводящие мышцы бедра. По выходе из канала или в канале он делится на переднюю и заднюю ветвь.

A. obturatoria (чаще из a. iliaca interna, реже из a. epigastrica inferior) в са­мом канале или по выходе из него делится на две ветви — переднюю и заднюю. Они анастомозируют с аа. glutea superior, glutea inferior, circumflexa femoris medialis и др.

Через запирательный канал выходят иногда грыжи (herniae obturatoriae).


2)Топография ободочной кишки (голотопия, скелетотопия, синтопия, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток).
Длина толстой (ободочной) кишки варьирует от 90 до 150 см.

Слепая кишка самая широкая и имеет диаметр, равный 7,5-8,5 см.

Сигмовидная кишка — самая узкая, ее диаметр 2,5 см. Согласно закону Лапласа (Т = PR), слепая кишка наиболее вероятно подвержена разрыву при дистальной обструкции. Волокна наружной продольной мышцы собраны в три отдельных пучка, которые начинаются в червеобразном отростке и заканчиваются в прямой кишке. Гаустры толстой кишки представляют собой вздутия в виде мешков или наружных карманов. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишка расположены мезоперитонеально; поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишка, а также слепая кишка — интрапери-тонеально. Сальник прикреплен к поперечной ободочной кишке.

Вся правая половина толстой кишки до середины поперечной ободочной кишки кровоснабжается следующими артериями, отходящим от основного ствола верхней брыжеечной артерии: 1) подвздошно-ободочной, 2) правой ободочной, 3) средней ободочной. Участок от середины поперечной ободочной кишки до верхнего отдела прямой кишки питают ветви нижней брыжеечной артерии: 1) левая ободочная, 2) сигмовидная и 3) верхняя прямокишечная.

По нижней брыжеечной вене в воротную вену оттекает кровь от прямой кишки, сигмовидной и нисходящей ободочной; в нее впадает селезеночная вена. Другие вены сопутствуют артериям. Верхняя брыжеечная вена соединяется с селезеночной, образуя портальную вену. Лимфатические сосуды берут начало в подслизистом и мышечном слоях слизистой оболочки, расположены параллельно артериям. Симпатические нервы ингибируют, а парасимпатические стимулируют.

Прямая кишка расположена от сигмовидной ободочной кишки до анального отверстия (ануса) и имеет протяженность 12-15 см. Передний карман тазовой брюшины имеет глубину 6-8 см, задний — 12-15 см. Клапаны Хаустона отличает слизистая оболочка, покрытая складками. Фасция Вальдейера является пресакральной, фасция Денонвиллье образует перегородку между прямой кишкой и мочевым пузырем или прямой кишкой и влагалищем. Дно полости таза представлено мышцей, поднимающей анус. Длина анального канала, расположенного от дна полости таза до границы ануса, составляет 4 см. Зубчатая линия — это слизисто-кожное соединение, над ним находится переходная зона, включающая различные виды эпителия: сквамозный, кубический/ цилиндрический. Внутренний сфинктер заднего прохода — это кольцевой слой гладкой мускулатуры вокруг заднего прохода, который обычно непроизвольно находится в сокращенном состоянии (расслабляется во время акта дефекации — опорожнения прямой кишки). Наружный сфинктер заднего прохода состоит из поперечно-полосатой мышечной ткани и сокращается произвольно, разделяется на три части.

Верхняя ректальная артерия служит окончанием нижней брыжеечной, Средние ректальные артерии отходят от внутренней подвздошной, а нижняя ректальная — от пудендальной. Вены расположены параллельно артериям, дренируются в портальную вену (верхний и средний отделы прямой кишки) и в системный кровоток (нижний отдел прямой кишки и анус). Лимфатические сосуды сопровождают артериальные. Лимфатический дренаж осуществляется из верхнего и среднего отделов прямой кишки в нижние мезентериальные узлы, а из нижнего отдела — в нижние мезентериальные и/или в подвздошные и периаортальные узлы. Ниже зубчатой линии лимфатический отток происходит в подвздошные узлы. Подчревные нервы, имеющие симпатические нервные волокна, иннервируют прямую кишку, мочевой пузырь, половые органы. Парасимпатическая иннервация представлена нервными волокнами, выходящими из крестцового сплетения (nervi erigentes). Повреждение нервного сплетения, локализованного вокруг предстательной железы, может привести к импотенции.

Червеобразный отросток.

Лимфоидная ткань появляется в червеобразном отростке (аппендиксе) спустя 2 нед после рождения. Количество фолликулов между 12 и 20 годами нарастает до 200. Продукция секреторных иммуноглобулинов осуществляется частью ассоциируемой с кишечником лимфоидной ткани и возникает для защиты внутренней среды организма. Аппендэктомия не предрасполагает к развитию рака кишечника или изменению иммунной системы. Червеобразный отросток полезен, но не обязателен. Его основание расположено в заднемедиальном участке слепой кишки, где сливаются три мышечных пучка толстой кишки. Длина и локализация свободного конца вариабельны: тазовый, ретроцекальный или другой нижний квадрант. Врожденные дефекты отмечаются редко и не представляют клинического значения. Кровоснабжение осуществляется с помощью аппендикулярной артерии.

3)Алгоритм доступа к забрюшинному пространству по Бергману-Израэлю.
Различают два пути обнажения почек: внебрюшинный и чрезбрюшинный

Разрез Бергмана-Израэля. Больного укладывают на здоровый бок на валике или подъемнике. Ногу на больной стороне выпрямляют, на здоровой — сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Линия разреза начинается от середины XII ребра, идет косо книзу и кпереди по направлению к гребешку подвздошной кости, отступая кнутри от него на 3—4 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Затем края раны широко разводят в стороны и рассекают широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота, а затем заднюю нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу, глубокий листок пояснично-спинной фасции и поперечную мыщцу живота. После рассечения заднего листка почечной фасции обнажают жировую капсулу почки. Подвздошно-подчревный нерв оттягивают кзади, а брюшину отодвигают кпереди и крючками сильно растягивают рану. Для выделения почки из жировой капсулы последнюю на одном из участков задней поверхности почки рассекают и последовательно выделяют заднюю поверхность почки, нижний ее полюс, переднюю поверхность и затем верхний полюс почки. После выделения и мобилизации почки, почечную ножку и мочеточник освобождают от жировой клетчатки.

БИЛЕТ № 32
1)Топография внутреннего основания черепа.

Во внутреннем основании черепа (basis cranii interna) различают три черепные ямки — переднюю, среднюю и заднюю (fossae cranii anterior, media et posterior. Средняя черепная ямка — парное образование, передняя и задняя — непарные. Иногда ясно выражено ступенеобразное расположение этих ямок: передняя черепная ямка находится выше, средняя — ниже, а задняя — ещё ниже.

Передняя черепная ямка сзади ограничена малыми крыльями клиновидной кости (ala minor ossis sphenoidalis). В передней черепной ямке располагаются следующие образования.

1. Решётчатая пластинка решётчатой кости (lamina cribrosd) расположена по бокам от петушиного гребня (crista galli). Через её многочисленные отверстия (их около 30) от обонятельной области (regio olfactorid) слизистой оболочки носа к обонятельной луковице (bulbus olfactorius) проходят обонятельные нити (fila olfactorid) обонятельного нерва.

2. Слепое отверстие (foramen caecum) расположено кпереди от петушиного гребня. К этому отверстию спереди подходит верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior), залегающий в борозде верхнего сагиттального синуса (sulcus sinus sagittalis superioris)лобной кости. Слепое отверстие сообщается с носовой полостью, вследствие чего вены носовой полости и носовой перегородки анастомозируют с верхним сагиттальным синусом.

3. Сбоку от петушиного гребня и решётчатой пластинки залегают лобные доли больших полушарий. От прилегания мозговых извилин к кости на последней образовались так называемые пальцевые вдавления (impressiones digitatae), которые отделяются друг от друга мозговыми возвышениями.

4. Зрительный канал (canalis opticus) залегает в основании малых крыльев клиновидной кости (ala minor ossis sphenoidalis), вблизи границы со средней черепной ямкой. Через этот канал проходят зрительный нерв (п. opticus) и глазная артерия (a. ophthalmicd). Вследствие непосредственного прилегания глазной артерии к зрительному нерву в пределах зрительного канала при аневризмах глазной артерии образующийся аневризматический мешок давит на зрительный нерв, в результате чего постепенно возникает амблио-пия — понижение зрения, а иногда и амав-роз — слепота.

Средняя черепная ямка спереди ограничена малыми крыльями клиновидной кости (ala minor ossis sphenoidalis), сзади — каменистой частью височной кости (pars petrosa ossis temporalis) и частично спинкой турецкого седла. Здесь также находятся пальцевидные вдав-ления и мозговые возвышения. В средней черепной ямке имеются следующие отверстия: верхняя глазничная щель, круглое отверстие, овальное отверстие, остистое отверстие, рваное отверстие, внутреннее отверстие сонного канала, расщелина канала большого каменистого нерва, расщелина канала малого каменистого нерва.

1. Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior). Через неё средняя черепная ямка
сообщается с глазницей. Через эту щель проходят три двигательных нерва — глазодвигательный (п. oculomotorius), блоковый (п. trochlearis), отводящий (п. abducens) нервы и три чувствительных ветви глазного нерва (ophthalmicus) [первая ветвь тройничного нерва (trigeminus)] — лобный (n. frontalis),слёзный (lacrimalis) и носоресничный (nasociliaris) нервы. Кроме того, через верхнюю глазничную щель проходит верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior).

2. Круглое отверстие (foramen rotundum) открывается в крылонёбную ямку (fossa pterygopalatina). Через это отверстие проходит верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) — вторая ветвь тройничного нерва.

3. Овальное отверстие (foramen ovale) открывается в подвисочную ямку (fossa infratemporalis). Через него проходят нижнечелюстной нерв (mandibularis) — третья ветвь тройничного нерва, а также менингеальная добавочная ветвь средней менингеальной артерии (n. meningeus accessorius).

4. Остистое отверстие (foramen spinosuni) открывается на наружное основание черепа. Через него проходят средняя оболочечная артерия (a. meningea media) и менингеальная ветвь нижнечелюстного нерва (остистый нерв) \ramus meningeus nervi mandibularis(n. spinosus, BNA)].

5. Рваное отверстие (foramen lacerum). Через него проходят большой и малый каменистые нервы (n. petrosus major, n. petrosus minor), слуховая труба (tuba auditiva), мышца, напрягающая барабанную перепонку (т. tensor tympani), и нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку (tensoris tympani).

6. Внутреннее отверстие сонного канала (canalis caroticus), через который проходят внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) и внутреннее сонное сплетение (plexus caroticus internus), получающего послеузловые симпатические нервные волокна от внутреннего сонного нерва (п. caroticus internus), отходящего от верхнего шейного узла симпатического ствола.

7. Расщелина канала большого каменистого нерва (hiatus canalis n. petrosi majoris). Через это отверстие проходят большой каменистый нерв (n. petrosus major), каменистая ветвь средней менингеальной артерии (ramus petrosus a. те-ningeae mediae), вена лабиринта (v. labyrinthi).

8. Расщелина канала малого каменистого нерва (hiatus canalis n. petrosi minoris). Через это отверстие проходят малый каменистый нерв (п. petrosus minor) и барабанная артерия (a. tympanica).

Задняя черепная ямка ограничена спереди пирамидами височной кости (pars petrosa ossis temporalis) и скатом (clivus), сзади — крестообразным возвышением (eminentia cruciformis).

В задней черепной ямке располагаются следующие отверстия: большое затылочное отверстие, яремное отверстие, подъязычный канал, внутреннее слуховое отверстие, наружное отверстие водопровода преддверия, наружное отверстие улиткового канальца, сосцевидное отверстие.

1. Большое затылочное отверстие (foramen magnum). Через это отверстие проходят продолговатый мозг (medulla oblongata), добавочный нерв (п. accessorius), позвоночная артерия (a. vertebralis).

2. Яремное отверстие (foramen jugulare). Через него проходят в переднем отделе языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы(п. glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius), в заднем отделе — внутренняя яремная вена (v. jugutaris interna) и задняя менингеальная артерия (a. meningea posterior), которая является ветвью восходящей глоточной артерии.

3. Подъязычный канал (canalis hypoglossalis) для подъязычного нерва (п. hypoglossus).

4. Внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus) ведёт во внутренний слуховой проход (meatus acusticus internus), через который проходят лицевой, промежуточный и преддверно-улитковый нервы (n. facialis, n. inter-medius et n. vestibulocochlearis), а также артерия и вена лабиринта (a. et v. labyrinthi).

5. Наружное отверстие водопровода преддверия (apertura extema aqueductus vestibulf). Через это отверстие проходит внутренний лимфатический проток.

6. Наружное отверстие улиткового канальца (apertura extema canaliculi cochleae). Через это
отверстие проходит вена канальца улитки (v. canaliculi cochleae).

7. Сосцевидное отверстие (foramen mastoideum). Через него проходят сосцевидная эмиссарная вена (v. emissarium mastoideum), соединяющая сигмовидный синус (sinus sigmoideus)с затылочной веной (v. occipitalis), и менингеальная ветвь затылочной артерии (ramus meningeus a. occipitalis).

2)Топография диафрагмы (строение, функции, кровоснабжение, иннервация). Треугольники диафрагмы и их клиническое значение.
Диафрагма (diaphragma) в виде куполообразной перегородки отделяет грудную полость от брюшной и состоит из мышечной и сухожильной частей. Со стороны грудной полости она покрыта париетальной плеврой, со стороны брюшной полости — париетальной брюшиной. Правый купол диафрагмы, достигающий уровня IV ребра, стоит выше левого, который достигает V ребра.

В мышечной части диафрагмы различаются пучки, начинающиеся от мечевидного отростка грудины (pars sternalis), от VII—XII ребер (pars costalis) и от четырех верхних поясничных позвонков (pars lumbalis). Сходясь в радиальном направлении, мышечные волокна диафрагмы переходят в ее сухожиль­ную часть (centrum tendineum), в правой половине которой имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва.

Поясничная часть диафрагмы образует с каждой стороны три ножки: медиальную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки диафрагмы (правая и левая), образуя перекрест в виде цифры 8, ограничивают два отверстия: 1) hiatus aorticus, через которое проходят аорта и позади нее грудной лимфатиче­ский проток, и 2) hiatus oesophageus, расположенное кверху и кпереди от пре­дыдущего, — оно пропускает пищевод сблуждающими нервами. Оба отверстия находятся слева от срединной линии. Мышечные волокна диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, образуют сфинктер пищевода — m. sphincter oesophagi. Несмотря на наличие сфинктера, пищеводное отверстие может служить местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж, причем содержимым их в этих случаях обычно является кардиальная часть желудка.

В щели между внутренней и средней ножкой диафрагмы проходит v. azygos (справа), N. hemiazygos (слева) и nn. splanchnici, а между средней и наруж­ной ножкой — пограничный ствол симпатического нерва.

Помимо серозных листков, покрывающих верхнюю и нижнюю поверхности диафрагмы, непосредственно к ней примыкают фасциальные листки: ввер­ху — fascia endothoracica (между фасцией и плеврой имеется небольшой слой подплевральной клетчатки), снизу — fascia endoabdominalis, называемая здесь fascia diaphragmatica (между фасцией и брюшиной имеется небольшой слой подбрюшинной клетчатки).

В диафрагме есть участки, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти "слабые участки" диафрагмы служат иногда местами выхода диафрагмальных грыж, а разрушение названных фасций в результате нагноения обусловливает воз­можность перехода инфекции из подплевральной клетчатки в подбрюшин-ную и обратно. Между грудинной и реберной частью диа­фрагмы, слева от мечевидного отростка, имеется треугольный промежуток — trigonum sternocostale, называемый также щелью Ларрея (здесь производят !фокол перикарда по способу Ларрея); промежуток содержит окруженные клетчаткой vasa thoracica interna. Аналогичный промежуток справа от мечевидного отростка носит название щели Морганьи. Еще два промежутка находятся с каждой стороны между реберной частью диафрагмы и наружной ножкой ее поясничной части (trigonum lumbocostale) — их называют часто щелями Бохдалека.

Диафрагма обильно снабжается кровью и иннервируется из многочислен­ных источников. Артериальное снабжение диафрагмы осуществля­ют ветви обеих аа. thoracicae internae, aa. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы), аа. phrenicae superiores, aa. intercostales.

Иннервацию диафрагмы осуществляют nn. phrenici, nn. intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. Строение диафрагмы, ее обильная васкуля-ризация и иннервация дают основание к широкому использованию диафрагмы (посредством лоскута на ножке)для целей пластики при операциях на пищеводе, перикарде, сердце и других органах (Б. В. Петровский). Лучшим материалом для пластики служит реберная часть левой половины диафрагмы.
3)Трахеостомия. Классификация, показания, техника выполнения, инструменты. Возможные осложнения.