Ответы на вопросы экзамена. ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ ТОПКА 2019. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке

• Название: Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
• Анкор: Ответы на вопросы экзамена
• Дата: 27.01.2022
• Размер: 2.86 Mb.
• Имя файла: ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ ТОПКА 2019.docx
• Тип: Документы; #343384
• страница: 21 из 30

Клетчаточные пространства ладони. В каждом фасциальном ложе ладони находится свое клетчаточное пространство: в ложе мышц thenar — латеральное ладонное пространство, в ложе мышц hypothenar — медиальное ладонное пространство, в среднем ложе — среднее ладонное клетчаточное пространство. Практически наиболее важными являются два пространства — латеральное и среднее.

Латеральное клетчаточное пространство, известное в хирургической клинике как щель тенара, тянется от III пястной кости до пер­вой межпальцевой перепонки, точнее до сухожилия длинного сгибателя боль­шого пальца, окруженного лучевой синовиальной сумкой. Пространство тена­ра расположено на передней поверхности поперечной головки приводящей мышцы большого пальца, латерально от среднего клетчаточного пространства ладони, и отделено от последнего латеральной межмышечной перегородкой. Горизонтальная часть этой перегородки, как видно на рис. 84, покрывает щель тенара спереди.

Медиальное клетчаточное пространство, иначе — щель гипотенара, находится в пределах медиального фасциального ложа. Эта щель плотно отграничена от среднего клетчаточного пространства.

Среднее ладонное клетчаточное пространство с боков ограничено межмышечными перегородками, спереди — ладонным апоневрозом, сзади — глубокой ладонной (межкостной) фасцией. Это пространство состоит из двух щелей: поверхностной и глубокой. Поверхностная (подапоневротическая) щель находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, глубокая (подсухожильная) — между сухожилиями и глубокой ладонной фасцией. В подапоневротической щели находятся поверхностная ладонная артериальная дуга и ветви срединного и локтевого нервов. По ходу сосудов и нервов клетчатка этой щели сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной клетчаткой в области головок пястных костей. Подсухожильная клетчаточная щель ладони дистально ведет на тыльную поверхность III, IV и V паль­цев по каналам червеобраз­ных мышц: так в практической хирургии отмечаются соединительнотканные щели, в которых проходят червеоб­разные мышцы, окруженные клетчаткой. По этим каналам гной из среднего клетчаточного пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев. Подсухожильная щель ладони мо­жет сообщаться по запястно­му каналу с глубоким клетчаточным пространством Пирогова на предплечье.

ТЫЛ КИСТИ (DORSUM MANUS)

В поверхностных слоях находятся подкожные вены и нервы. Многочис­ленные вены (в частности w. metacarpeae dorsales) служат истоками v. cephalica (на лучевой стороне) и v. basilica (на локтевой стороне) и образуют rete venosum dorsale manus.

Нервами тыла кисти являются г. superficialis п. Radialis и п. dorsalis manus n. ulnaris. Из обеих ветвей лучевого и локтевого нервов, обменивающихся соединительными волокнами, возникает 10 чувствительных тыльных пальцевых нервов, причем обычно пять из них принадлежат лучевому нерву, пять — локтевому (каждый нерв снабжает по 2 '/₂ пальца). Однако вследствие наличия связей между обоими нервами на тыле кисти, как и на ладони, существуют зоны смешанной кожной иннервации, относящиеся ко II, III и IV пальцам; кожа тыльной поверхности этих пальцев может иннервироваться ветвями и лучевого, и локтевого нерва.

Под retinaculum extensorum благодаря отходящим от связки вглубь перегородкам образуется 6 каналов, в которых проходят окруженные синовиальными влагалищами сухожилия разгибателей.

Первый канал (считая снаружи кнутри) пропускает сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца, второй — сухожилия короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, третий — сухожилие длинного разгибателя большого патьца; четвертый — сухожилия общего разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца; в четвертом канале вместе с сухожилиями общего разгибателя пальцев проходит тыльный межкостный нерв предплечья, располагающийся глубже этих сухожилий; пятый канал содержит сухожилие разгибателя малого пальца, шестой — сухожилие локтевого разгибателя кисти.

На остальном протяжении пястного отдела тыла кисти сухожилия разгибателей проходят под тыльным апоневрозом. Глубже их лежат тыльные межкостные мышцы.

Лучевая артерия, проходя на тыл кисти через "анатомическую табакерку", отдает г. carpeus dorsalis, идущую в сторону локтевой кисти и входящую в состав тыльной сети запястья, а сама направляется под сухожилием m. extensor pollicis longus в первый межкостный промежуток.


2)Топография 12-ти перстной кишки (голотопия, скелетотопия, синтопия, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток).
Двенадцатиперстная кишка (duodenum) — начальный отдел тонкой кишки, расположенный между желудком и тощей кишкой.

Спереди Д. к. прикрывают желудок, правая доля печени и брыжейка поперечной ободочной кишки, сама она охватывает головку поджелудочной железы. У новорожденных Д. к. обычно имеет кольцевидную, у взрослых — V-образную, С-образную, складчатую или неправильную форму. Длина ее у взрослого человека 27—30 см, емкость — 150—250 мл. В двенадцатиперстной кишке выделяют 4 части.

Верхняя часть самая короткая; она имеет округлую форму, длину до 3—4 см; начинается от желудка и идет вправо и назад по правой поверхности позвоночника, переходя в области верхнего изгиба в нисходящую часть. Начальный отдел верхней части Д. к. в клинике известен под названием луковицы. Нисходящая часть, длина которой 9—12 см, почти вертикально спускается вниз и заканчивается у нижнего изгиба. В просвет Д. к. в этой части открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы, образующие на слизистой оболочке большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок). Выше него иногда располагается малый сосочек двенадцатиперстной кишки, в который открывается добавочный проток поджелудочной железы. Горизонтальная (нижняя) часть, имеющая длину от 1 до 9 см, проходит на уровне III и IV поясничных позвонков, ниже брыжейки поперечной ободочной кишки, частично за корнем брыжейки тонкой кишки. Восходящая часть длиной 6—13 см переходит непосредственно в тощую кишку, образуя в месте перехода изгиб. В верхней части Д. к. с трех сторон покрыта брюшиной. Нисходящая и горизонтальная части расположены забрюшинно, восходящая часть постепенно вновь занимает интраперитонеальное положение. С поджелудочной железой Д. к. соединена гладкими мышцами, выводными протоками железы и общими кровеносными сосудами, с печенью — печеночно-дуоденальной связкой. Kровоснабжение Д. к. осуществляется из дальней и передней верхних, а также нижних панкреатодуоденальных артерий — ветвей гастродуоденальной и верхней брыжеечной артерий, которые, анастомозируя между собой, обрадуют переднюю и заднюю дуги.

Венозная кровь оттекает в систему воротной вены.

Отток лимфы от Д. к. осуществляется в панкреатодуоденальные, верхние мезентериальные, чревные, поясничные лимфатические узлы.

Источниками иннервации Д. к. являются блуждающие нервы (парасимпатическая нервная система), чревное (солнечное), верхнее брыжеечное, печеночное и желудочно-двенадцатиперстное сплетения (симпатическая нервная система). В стенке кишки имеются два основных нервных сплетения — наиболее развитое межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово).

3)Декомпрессивная трепанация черепа. Показания. Техника.

Трепанация черепа это доступ к разным отделам мозга. При любой локализации места трепанации черепа необходимо соблюдать ряд общих правил. Все разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать общий план расположения сосудов и нервов. Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено книзу (к основанию черепа) с тем, чтобы максимально сохранить кровоснабжение и иннервацию кожно-апоневротических лоскутов. При удалении костей черепа следует иметь в виду, что дефекты до 3-4 см в диаметре могут самопроизвольно закрываться соединительной тканью. Дефекты же больших размеров, если операция не предусматривала цель декомпрессии, должны быть закрыты пластическими материалами.

Трепанация черепа декомпрессивная (t. cranii decompressiva) — двусторонняя т. ч. в височной области с резекцией чешуи височной кости и вскрытием твердой мозговой оболочки; производится для уменьшения внутричерепного давления при неоперабельных опухолях головного мозга. При декомпрессивной трепанации по Кушингу после выкраивания кожно-апоневротического лоскута, кость выпиливают по окружности и удаляют так, что образуется дефект кости, размером 66 см. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным или полуовальным разрезом.

БИЛЕТ № 35
1)Топография коленного сустава. Особенности строения, ход капсулы, связочный аппарат, завороты, их клиническое значение, техника пункции сустава.
Коленный сустав образован: нижним эпифизом бедренной кости с обоими мыщелками, верхним эпифизом большеберцовой кости с его мыщелками и надколенником. Малоберцовая кость в образовании сустава участия не принимает, хотя сустав между головкой малоберцовой кости и наружным мыщелком большеберцовой кости примерно в 20% случаев сообщается с коленным суставом.

Линия коленного сустава лучше всего определяется спереди, при согнутом колене, поперечными бороздками, расположенными по бокам от связки надколенника. Суставная щель здесь легко может быть определена пальпацией верхнего края мыщелков большеберцовой кости; щель соответствует промежутку между ними и мыщелками бедренной кости.

На задней поверхности колена суставной линии приблизительно соответствует поперечная складка, которая образуется на коже при легком сгибании конечности.

Суставные поверхности костей, образующих коленный сустав, почти на всем протяжении покрыты хрящом. Между суставными концами включены расположенные на мыщелках большеберцовой кости особые хрящевые образования — мениски (menisci), которые соединены наружной поверхностью с капсулой сустава; из них наружный имеет форму буквы О, внутренний — буквы С. Между передними выпуклыми краями их натянут пучок фиброзных волокон — lig. transversum genus.

Спереди сустав прикрыт образованиями, составляющими в целом удерживающий аппарат надколенника, формируемый в основном за счет сухожильных элементов четырехглавой мышцы бедра. По срединной линии книзу от надколенника тянется собственная связка его — lig. patellae. С боков от надколенника и его связки находятся удерживающие связки надколенника (retinacula), возникающие из боковых отделов сухожилия четырехглавой мышцы. Поверх этих образований располагается собственная фасция области колена, утолщенная в наружном отделе за счет сухожильных волокон подвздошноберцового тракта, а во внутреннем отделе — за счет сухожильных волокон портняжной мышцы. Все это составляет фасциально-апоневротический аппарат коленного сустава.

Сзади сустав защищен мышцами, сухожилиями и другими мягкими тка­нями подколенной ямки.

Связочный аппарат сустава, помимо связок надколенника, пред­ставлен следующими связками.

Lig. collateral tibiale и fibulare натянуты по боковой поверхности сустава между надмыщелками бедренной кости и берцовыми костями.

Lig. Popliteum obliquum и lig. popliteum arcuatum укрепляют капсулу сустава сзади.

Lig. cruciatum anterius и posterius, крестообразные связки, являются внутренним связочным аппаратом коленного сустава и становятся видны при его вскрытии. Они прочно соединяют бедренную и большеберцовую кости, являясь основными в связочном аппарата сустава. Задняя крестообразная связка и медиальный мыщелок бедра соединены с латеральным мениском посредством связки (lig. meniscofemorale).

Суставная капсула состоит из фиброзной и синовиальной оболочек. Первая выражена лучше на задней поверхности сустава. Спереди в полость сустава сильно вдаются крыловидные складки синовиальной оболочки (plicae alares), которые тянутся по сторонам надколенника от его основания к передним краям менисков.

Прикрепление сумки на бедре происходит на расстоянии 1-2, 5 см от краев хрящевого покрова и достигает уровня боковых связок (надмыщелки остаются вне сумки). Направляясь далее вниз, она прикрепляется к большеберцо-вой кости, тотчас под сочленовным краем.

Эпифизарная линия бедренной кости лежит в полости сустава, и только боковые отделы ее находятся вне полости. Эпифизарные линии берцовых костей спускаются ниже сустава и находятся вне полости его.

Полость сустава увеличивается за счет того, что синовиальная оболочка образует ряд выпячиваний — так называемых заворотов, из которых пять располагаются в переднем отделе суставной полости, четыре — в заднем. Самый большой находится спереди — верхний заворот (recessus superior). Он образуетсятфи^тгерёходё синовиальной оболочки с задней поверхности сухожилия четырехглавой мышцы на бедренную кость. В 85% случаев он сообщается с синовиальной сумкой четырехглавой мышцы — bursa synovialis suprapatellaris. Кроме переднего верхнего (срединного) имеются следующие за­вороты: передние верхние (медиальный и латеральный), передние нижние (ме­диальный и латеральный), задние верхние и нижние (медиальные и латеральные).

Практическое значение заворотов состоит в том, что, увеличивая полость сустава, она являются местами скоплений патологических жидкостей (гной, кровь и др.). Задние завороты, будучи отграниченными от передних (при вос­палительных процессах), могут быть местами задержки гноя. Следует иметь в виду, что задние (верхние) завороты сообщаются с синовиальными сумками: в наружный заворот может открываться bursa m. poplitei, а во внутренний — bursa m. semimembranosi и bursa capitis medialis m. gastrocnemii. При гнойном воспалении коленного сустава в эти сумки может затекать гной,


2)Топография сосудов и нервов забрюшинного пространства: аорты, нижней полой вены, забрюшинных лимфоузлов, поясничного отдела симпатического ствола, чревного сплетения.

Глубже мышц латерального и медиального отделов поясничной области располагается поперечная фасция (fascia transversalis), являющаяся частью общей круговой фасции живота fascia endoabdominalis. В латеральном отделе области она покрывает переднюю (глубокую) поверхность апоневроза поперечной мышцы, а в медиальном отделе покрывает спереди m. quadratus lumborum. Здесь эта фасция называется fascia quadrata. Между ней и квадратной мышцей проходят вверху в косом направлении п. subcostalis, а внизу nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis. Ближе к позвоночнику fascia endoabdominalis переходит на m. psoas major — здесь она называется fascia psoatis.

Клетчатка, заключенная во влагалище квадратной мышцы поясницы и большой пояс яичной мышцы, может служить путем распространения натечных абсцессов, развивающих­ся при туберкулезном поражении поясничных позвонков. По ходу поясничной мышцы гной может спуститься на бедро и достигнуть места прикрепления этой мышцы к малому вертелу (припухлость на передне-внутренней поверхности бедра).

Fascia quadrata и fascia psoatis образуют две связки, переходящие одна в дру­гую и известные под названием arcus lumbocostalis medialis и lateralis. Выше этих сухожильных дуг между поясничной и реберной частью диа­фрагмы имеется щелевидный промежуток треугольной формы, где мышечные пучки диафрагмы выражены слабо или совсем отсутствуют, a fascia endoabdominalis и fascia endothoracica разрыхлены. Это самое слабое место в диафрагме называется trigonum lumbocostale (иначе — отверстием Бохдале-ка). Кроме того, в этом месте забрюшинная клетчатка почти вплотную подходит к плевре и заплевральной клетчатке, и, следовательно, гнойный воспалительный процесс может переходить с забрюшинной клетчатки на плевру.

Под внутрибрюшной фасцией (считая сзади) расположен первый слой забрюшинной клетчатки, иначе — собственно забрюшин­ная клетчатка (textus cellulosus retroperitonealis). Последняя является непосредственным продолжением предбрюшинной клетчатки передне-боковой стенки живота и внизу переходит в клетчатку малого таза, а вверху — в клетчатку поддиафрагмального пространства.

Насколько велико значение этого слоя клетчатки, видно из следующего. Известен . лучай, когда на почве брюшного тифа и язвенного поражения кишечника у больного об­разовались спайки между подвздошной кишкой и передней брюшной стенкой. Затем здесь сформировались кишечные свищи, сообщавшиеся вЪодвздошно-паховых областях с пред-брюшинной клетчаткой и далее — забрюшинной клетчаткой правой половины живота. Вследствие этого кишечное содержимое стало проникать в забрюшинную клетчатку и, рас­пространяясь кверху, достигло отверстия Бохдалека в диафрагме, где отслаивало постепен­но париетальную плевру от диафрагмы и ребер. В результате в правой половине грудной полости образовался обширный мешок, стенками которого были отслоенная плевра и внутригрудная фасция, а внутри мешка было кишечное содержимое.

Забрюшинная клетчатка нередко служит местом образования забрюшинных гематом, возникающих при закрытой травме живота в результате повреж­дения сосудов забрюшинного пространства. В этом пространстве могут скоп­ляться значительные количества крови (до 3,5 л).

Кпереди от забрюшинной клетчатки находится забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis). Она возникает в том отделе, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю; это место примерно соответст­вует латеральному краю colon ascendens и descendens.

У наружного края почки забрюшинная фасция расщепляется на два лист­ка, из которых один идет на заднюю поверхность жировой капсулы почки и называется fascia retrorenalis, другой — покрывает ее переднюю поверхность и называется fascia prerenalis. Таким образом, почка вместе с окружающей ее жировой клетчаткой оказывается заключенной в фасциальную сумку, которая называется наружной капсулой почки — capsula renis externa, s. fascia renalis. У нижнего полюса почки передний и задний листки этой кап­сулы связаны между собой перемычками, которые укрепляют капсулу снизу и тем самым до известной степени способствуют удержанию почки на месте. Пе­редний листок образует дупликатуру, в которой заключен надпочечник.

Книзу от почки fascia retroperitonealis образует футляр для мочеточника с окружающей его клетчаткой. У позвоночника забрюшинная фасция вплетает­ся во влагалище крупных сосудов (аорта, нижняя полая вена, почечные сосу­ды). Вверху она теряется в клетчатке между диафрагмой и печенью, а внизу — в клетчатке малого таза.

Таким образом, fascia retroperitonealis делит забрюшинное пространство на два отдела: 1) задний, в клетчаточной массе которого (textus cellulosus retro­peritonealis) располагаются аорта, нижняя полая вена, солнечное сплетение, ветви поясничного сплетения, начало грудного протока, лимфатические узлы; 2) передний, в котором расположены почки, надпочечники и мочеточники с окружающей их клетчаткой.

Под fascia retrorenalis (считая сзади) находится второй слой за­брюшинной клетчатки. Он окружает почку и мочеточник и называ­ется paranephron (околопочечная клетчатка, или жировая капсула почки — сарsula adiposa renis) и paraureterium (околомочеточниковая клетчатка). Paranephron и paraureterium составляют совершенно обособ-нный слой клетчатки, который книзу по мочеточнику достигает мочевого пузыря.

Кпереди от забрюшинной фасции, в частности от fascia prerenalis, распо-iается третий слой забрюшинной клетчатки. Он тянется оль и позади восходящей и нисходящей ободочных кишок и называется око-ободочной клетчаткой — paracolon.