Ответы на вопросы экзамена. ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ ТОПКА 2019. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
Методы обработки: 1) Лигатурный способ в эндоскопической хирургии применяется наиболее часто, поскольку является наиболее простым, легко выполнимым и достаточно надежным. Для удобного наложения петли на отросток целесообразно сначала провести в петлю зажим, а затем, захватив зажимом верхушку отростка, опустить петлю на основание. эндоскопическими ножницами с таким расчетом, чтобы длина культи над лигатурой была не менее 2 мм, но не более 4 мм. Техника лигатурного способа обработки культи червеобразного отростка предусматривает удаление слизистой оболочки культи отростка. 2) Погружной способ аппендэктомии предполагает погружение обработанной лигатурным способом культи червеобразного отростка в купол слепой кишки кисетным швом или отдельными узловыми швами. Погружной способ рекомендуется использовать в следующих ситуациях: -При широком основании червоподобного отростка (больше 1 см в диаметре) – При наличии воспалительных изменений основания червоподобного отростка и купола слепой кишки; – При возникновении в ходе операции осложнений, связанных с использованием лигатурного способа (соскальзывание лигатуры, сечение аппендикса лигатурой, электрохирургический ожог культи или купола слепой кишки). 3) Аппаратный способ обработки культи червеобразного отростка на сегодняшний день, бесспорно, признан самым быстрым, надежным и технически простым. Основу аппендикса прошивают синей кассетой с последующей обработкой культи 5% спиртовым раствором йода, спиртовым раствором хлоргексидина или высокоинтенсивным лазерным излучением. Удаление аппендикулярного отростка из брюшной полости не составляет труда. Раны послойно ушивают после контроля гемостаза. БИЛЕТ № 24 1)Топография белой линии живота, пупочного кольца, влагалища прямых мышц живота. Белая линия живота(linea alba abdominis). Она образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести широких мышц живота (трех с правой и трех с левой стороны). Белая линия отделяет обе прямые мышцы и направление ее соответствует срединной линии тела. Белая линия тянется от мечевидного отростка до симфиза, причем выше пупка она имеет вид полосы, ширина которой увеличивается по направлению к пупку. Вверху (на уровне мечевидного отростка) она имеет ширину 5—8 мм, на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком — 1,5 см, а на уровне пупка — 2—2,5 см (иногда и больше). Ниже она суживается, но становится толще. На расстоянии 3—5 см книзу от пупка белая линия имеет ширину 2—3 мм. Вблизи лобка она целиком располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи отделены тонкой фасциальной перемычкой. В белой линии живота имеются сквозные (проникающие через всю толщу ее до брюшины) щелевидные промежутки. Через них проходят сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели могут служить местом выхода грыж, называемых грыжами белой линии. Пупок. По своему положению он почти соответствует середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем симфиза. В большинстве случаев положение пупка отвечает уровню межпозвонкового диска, отделяющего III поясничный позвонок от IV, или телу IV поясничного позвонка. Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца. Под этим кольцом понимается отверстие, окаймленное апоневротическими волокнами белой линии живота. Через отверстие в период внутриутробного развития проходят три сосуда и мочевой проток: по нижней полуокружности кольца располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности — пупочная вена. В дальнейшем эти образования запустевают и превращаются в связки: urachus — в срединную пупочную связку, пупочные артерии — в латеральные пупочные связки, а пупочная вена — в круглую связку печени. После отпадения пуповины пупочное кольцо затягивается рубцовой тканью (так называемый пупочный рубец). При этом в нижний половине кольца пупочный рубец, тесно сращенный с тремя из упомянутых связок, представляется значительно более плотным, чем в верхней его половине, где рубец остается более податливым. Слои, образующие пупок, состоят из тонкой кожи, сращенной с рубцовой тканью, пупочной фасции и брюшины. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Пупочная фасция, представляющая собой часть внугрибрюшной фасции, состоит из поперечных волокон и срастается с брюшиной, а также с влагалищами прямых мышц. В одних случаях эта фасция закрывает пупочное кольцо целиком, в других — совсем не закрывает, заканчиваясь выше кольца. Нередко фасция развита слабо. В соответствии с этим и прочность слоев на месте пупочного кольца бывает разной. Пупочная вена проходит в так называемом пупочном канале; спереди его ограничивает белая линия, сзади — пупочная фасция. Нижнее отверстие канала находится у верхнего края пупочного кольца, верхнее — на 4—6 см выше его. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж (herniae umbilicales). 2)Топография селезенки (голотопия, синтопия, скелетотопия, связки, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток). Хирургические доступы к селезенке. Селезёнка [lien (splen)] — непарный паренхиматозный орган, расположенный в верхнем этаже брюшной полости глубоко в левом под-реберье на уровне IX—XI рёбер по средней подмышечной линии. У селезёнки различают диафрагмальную и висцеральную поверхности (facies diaphragmatica et visceralis), передний и задний концы (extremitas anterior et posterior), ворота (hilum lienis). Селезёнка покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением небольшого участка висцеральной поверхности в области ворот. Связки: • Желудочно-селезёночная связка (lig. gastro-lienale) идёт от большой кривизны желудка к воротам селезёнки, содержит в себе левые желудочно-сальниковые сосуды (a. et v. gastroepiploicae sinistrae) и короткие желудочные артерии и вены (a. et v. gastrici breves). • Селезёночно-почечная связка [lig. lienorenale] тянется от поясничной части диафрагмы, от левой почки к воротам селезёнки и содержит между своими листками селезёночные артерию и вену (a. et v. lienalis) и хвост поджелудочной железы. • В фиксации селезёнки важная роль принадлежит диафрагмально-ободочной связке (lig. phrenicocolicum), ограничивающей слепой карман селезёнки (saccus caecus lienis), в котором, как в гамаке, лежит селезёнка. Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток Кровоснабжает селезёнку одноимённая артерия (a. lienalis), которая отходит от чревного ствола (truncus coeliacus), проходит по верхнему краю поджелудочной железы, отдавая для её кровоснабжения панкреатические ветви (rr. pancreatici), по селезёночно-почечной связке (lig. lienorenale) подходит к воротам селезёнки и отдаёт селезёночные ветви (rr. lienalis). Конечная ветвь селезёночной артерии — левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastro-epiploica sinistra), выходящая по желудочно-селезёночной связке (lig. gastrolienale) на большую кривизну желудка. Кровоотток от селезёнки осуществляется по одноимённой вене (v. lienalis), которая идёт несколько ниже одноимённой артерии и проходит позади поджелудочной железы, где и впадает в воротную вену (v. portae). Лимфатические сосуды вступают в nodi lymphatici splenici, выносящие сосуды которых достигают nodi lymphatici coeliaci. Иннервируют селезёнку ветви селезёночного сплетения (plexus lienalis), от n. splanchnicus major, а также нервные волокна блуждающего нерва (п. vagus) через чревное сплетение. Доступы к селезёнке можно разделить на три группы: • абдоминальные (со стороны передней брюшной стенки и поясницы); • трансплевральные; • комбинированные (торакоабдоминальные). К абдоминальным доступам относятся: • верхний срединный разрез (проведённый от мечевидного отростка до пупка, а при сильно увеличенной селезёнке и ниже; • Т-образный и угловой разрезы, когда к срединному добавляют поперечный или косой разрез • доступ Шпренгеля проводят от мечевидного отростка параллельно левому рёберному краю на 1—2 см ниже её до наружного края прямой мышцы живота, откуда разрез поворачивают к концу X ребра по направлению волокон наружной косой мышцы жи-вота • доступ Черни—Кера проводят от мечевидного отростка параллельно левому рёберному краю на 1—2 см книзу с рассечением пря-мой мышцы живота без дополнительного углового разреза. Данный разрез пересекает внутреннюю и наружную косые, поперечную и прямую мышцу живота, при этом нарушается вся поперечная и продольна-система кровообращения области и пересе-каются межрёберные нервы. • параректальный доступ, проведённый по наружному краю левой прямой мышцы живота • поясничный доступ целесообразен при гнойниках селезёнки. К торакоабдоминальным доступам относят: • доступ Цейдлера (левый торакоабдоминальный разрез) по верхнему краю IX ребра, без вскрытия плевры; • доступ Петровского (левый торакофреноабдоминальный разрез); • доступ Топчибашева (левый абдоминодиафрагмальный разрез) • доступ Ланда (левый межрёберно-фланговый разрез) по одиннадцатому межреберью между задней подмышечной линией и наруж-ным краем левой прямой мышцы живота 3) Воспалительные заболевания пальцев (панариции). Виды и локализация. Хирургические разрезы при панарициях. Обезболивание по Лукашевичу-Оберсту. Панариций – острый гнойный воспалительный процесс, локализующийся в тканях пальцев рук (реже – пальцев ног) и возникающий на ладонной поверхности пальцев. поверхностные • кожный При кожном панариции нагноение ограничивается только кожей. Обычно оно развивается в глубоких слоях эпидермиса, причём образующийся гной на значительном протяжении приподнимает и отслаивает роговой слой, в результате чего получается гнойный волдырь. • подкожный Типичные разрезы при подкожном панариции проводят параллельно друг другу по переднебоковой поверхности пальца соответственно гнойному очагу, не распространяясь на межфаланговые складки. На ногтевых фалангах используют клюшкообразные разрезы. • околоногтевой Применяют разрезы по Кляпину (дугообразный, параллельно краю ногтя) или по Канавелу (два параллельных разреза от края ногтя по оси пальца с отсепаровкой лоскута ногтевого валика от основания ногтя). • подногтевой При небольшом локальном скоплении гноя часть ногтя над гнойным очагом удаляют. После этого накладывают повязку с антисептическим раствором. При распространении процесса на значительную часть подногтевого пространства удаляют весь ноготь и санируют ногтевое ложе. глубокие • сухожильный При недостаточно раннем обращении, приходится прибегать к вскрытию сухожильного влагалища. При этом обычно выполняют параллельные разрезы по ладонно-боковой поверхности пальца на основной и средней фалангах (на уровне ногтевой фаланги сухожильного влагалища нет). • костный При начальных признаках деструкции кости выполняют продольные параллельные разрезы, широкую некрэктомию мягких тканей и дренирование. Если обнаруживают краевую деструкцию кости, осуществляют санацию ложечкой Фолькмана. • суставной В начальных фазах заболевания, особенно при первичном поражении сустава, лечение может заключаться в ежедневных пункциях сустава с эвакуацией гноя и антибактериальной терапией. При выраженной деструкции суставных концов осуществляют резекцию сустава с созданием в последующем артродеза в функционально выгодном положении. При большом разрушении тканей пальца приходится прибегать к ампутациям пальцев. • пандактилит. Проводниковая блокада пальцевых нервов по Лукашевичу— Оберсту. Кожу обрабатывают спиртом. По средне-латеральной линии у основания пальца с двух сторон вводится по 2 мл 1 % раствора новокаина или лидокаина в направлении к сосудисто-нервным пучкам. Широкое распространение находит модификация метода, когда первичный вкол иглы производится по тылу основной фаланги с последующим продвижением к ладонной поверхности. При этом новокаин предпосылается, инфильтрируя мягкие ткани. Обезболивание по Лукашевичу не производится при повторных оперативных вмешательствах, при панарициях средней, проксимальной фаланги и осложненных формах гнойной патологии пальцев. Следует помнить, что данный вид анестезии вызывает сдавливание сосудисто-нервных пучков, а в ряде случаев может вызвать гангрену пальца. БИЛЕТ 25 1. Топография глубокой области лица(клетчаточные промежутки, сосудыи нервы). Граница глубокой области лица: сверху – большие крылья клиновидной костей; сзади: шиловидный отросток; спереди: бугор верхней челюсти; снаружи: ветвь нижние челюсти и наружная пластинка крыловидного отростка просто клиновидной костей;. Выделяют две ямки: под височная и крылонёбная. Содержимое: 1.сосуды В состав области входят: верхняя и нижняя челюсть, жевательные мышцы: m. pterygoideuslateralis, m. pterygoideusmedialis. Имеется 2 клетчаточных промежутка: височно-крыловидный промежуток (interstitumtemporopterygoideum) расположен между конечным отделом височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей. Межкрыловидный промежуток (interstitiuminterpterygoideum),расположен между медиальной и латеральной крыловидными мышцами. Оба промежутка сообщаются между собой, окружены клетчаткой. В них проходят сосуды и нервы. Поверхностно в височно-крыловидном промежутке расположено венозное сплетение – plexuspterygoideus. Глубже венозного сплетения располагаются артериальные и нервные ветви. A. maxillaries две ветви: a. meningea media, a. alveolaris inferior, aa. alveolaris superioris, a. palatina descendeus. Артериирасположенывмежкрыловидномивисочно-крыловидномпромежутках. Nervus mandibularis выходитиз foramen ovale ираспадаетсянарядветвей: n. alveolares inferior, n. lingualis, nn. temporalis profundi, n. buccalis, n. auriculotemporalis. В самом глубоком отделе области, в крылонебной ямке располагается ganglionpterygopalarinum, от которого возникают nn. palatini, иннервирующие твердое и мягкое небо, и rr. nasalsposterior, иннервирующее полость носа. 2. Топография тощей и подвздошной кишки (голотопия. скелетотопия. синтопия. кровоснабжение, иннервация, лимфоотток). Отличия тонкой кишки от толстой. Тощая кишка (jejunum) без чёткой границы переходит в подвздошную кишку (ileum). Об-щая длина тощей и подвздошной кишок около 6—7 м Тощая и подвздошная кишки расположены интраперитонеально, имеют брыжейку (mesenterium). Корень брыжейки (radix mesenterii) тянется от лево-го края II поясничного позвонка до правого крестцово-подвздошного сочленения и имеет длину 15—23 см. Подвздошная кишка завершается илеоце-кальным клапаном (valva ileocaecalis) и одно-имённым отверстием (ostium ileocaecale), кото-рое открывается в толстую кишку (intestinum crassum). • Между брыжейкой, восходящей ободочной кишкой и подвздопшо-ободочной складкой (plica ileocolica) образуется recessus ileocaecalis superior • Между брыжейкой, слепой кишкой и илеоцекальной складкой (plica ileocaecalis) образуется recessus ileocaecalis inferior. Кровоснабжение тощей и подвздошной кишок происходит за счёт ветвей верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior) 12-18 тоще-кишечных артерий и 12-14 aa. ilealis Кровоотток от тонкой кишки происходит в v. mesenterica superior и далее в v. portae. Отток лимфы от тонкой кишки происходит в nodi lymphatici mesenterici, далее в truncus intestinalis и далее в ductus thoracicus. Иннервируют тонкую кишку проходящие в брыжейке ветви блуждающего нерва (п. vagus), от plexus mesentericus superior.  3. Хирургическое лечение интра-ретромаммарных маститов. Гнойные процессы в молочной железе могут локализоваться под кожей, внутри долек железы, между фасциальной капсулой железы и fascia pectoralis (глубокий ретромаммарный мастит). В зависимости от глубины, локализации и распространения гнойного процесса предпринимается соответствующее хирургическое вмешательство. Учитывая радиальное расположение долек молочной железы и ее протоков, разрезы рекомендуется производить радиально по направлению к соску, не переходя на область околососкового кружка, чтобы не повредить основные протоки железы. Обезболивание. Наркоз или местная инфильтрационная анестезия. Техника операции. Железу оттягивают рукой в сторону, противоположную инфильтрату. При одиночном абсцессе производят радиальный глубокий разрез, начиная от края пигментированного пятна вокруг соска, и продолжают по направлению к периферии на протяжении 5—6 см. Полость абсцесса обследуют пальцем, чтобы не остался невскрытым даже небольшой гнойник, который может привести к развитию нового воспалительного очага или к некрозу железистой ткани. При установлении наличия сообщающейся полости производят дополнительный разрез. При острой гнойной инфильтрации всей железы производят 3—-4 таких радиальных разреза. Полости абсцессов обследуют пальцем, освобождают их от гноя и некротических тканей, промывают антисептическим раствором и дренируют рыхлыми тампонами, смоченными фурацилином,5% раствором хлористого натрия. Глубокие абсцессы нижней половины молочной железы, а также флегмоны позади нее (регромаммарный абсцесс) вскрывают полукруглым разрезом, проведенным по ходу кожной складки под железой. Молочную железу поднимают кверху и проводят разрез по переходной складке, проникая в глубину тканей межлу задней поверхностью железы и фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, где скопляется гной при ретромаммарных флегмонах. Из этого разреза при наличии глубокого внутрижелезистого мастита радиарными разрезами на задней (обнаженной) поверхности железы вскрывают гнойные очаги. Раны тампонируют. Повязку накладывают таким образом, гобы железа была приподнята кверху. БИЛЕТ 26 1. Распил предплечья (рисунок) Верхняя граница области предплечья проводится на два поперечных пальца ниже линии, соединяющей оба надмыщелка плечевой кости; Нижняя граница соответствует линии, соединяющей вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей. Боковыми линиями, связывающими надмыщелки плечевой кости с шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, область делится на две: переднюю и заднюю области предплечья. Собственная фасция предплечья вместе с межкостной перепонкой и костями, лучевой и локтевой, образует три мышечных ложа (наружное, заднее и переднее). В переднем ложе располагаются сгибатели и пронирующие мышцы, в заднем — разгибатели и супинирующая мышца, в наружном — плечелучевая мышца и лучевые разгибатели кисти. Локтевая кость прощупывается отчетливо сзади на всем протяжении от локтевого до шиловидного отростка. Лучевая кость доступна для ощупывания на латеральном крае предплечья, примерно на середине его протяжения. Отсюда книзу можно проследить лучевую кость до шиловидного отростка. Шиловидный отросток лучевой кости стоит ниже шиловидного отростка локтевой. Дистальный конец последней — caput ulnae — значительно уступает по своей величине дистальному концу лучевой кости: radius занимает 2/3 попе-речника запястья, ulnae — '/3. Кожа передней области предплечья сравнительно тонка и достаточно подвижна, особенно в нижней трети его. К поверхностным сосудам и нервам относятся v. cephalica и п. cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v. basilica с п. cutaneus antebrachii medialis (с локтевой стороны. Между ними проходят v. mediana antebrachii. Vv. cephalica и basilica в нижней трети пред-плечья располагаются на его задней поверхности. Мускулатура передней области предплечья расположена в четыре слоя. Первый слой образуют, считая снаружи кнутри, mm. brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris. Второй слой образует m._ flexor digitorum superficialis, третий — mm. flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой — m. pronator quadratus — существует только в нижней трети предплечья. Здесь, на границе с запястьем, между третьим и четвертым мышечным слоем имеется большое клетчатое пространство Пирогова. Оно ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Сосуды и нервы передней области предплечья представлены четырьмя сосудисто-нервными пучками, расположенными между мышцами. Латеральный пучок образует a. radialis (с двумя венами) и ramus superficialis n. radialis. Медиальный сосудисто-нервный пучок образуют vasa ulnaris и п. ulnaris. Остальные два сосудисто-нервных пучка проходят по серединной линии предплечья: ближе к поверхности лежат п. medianus и a. mediana, более глубоко — vasa interossea anteriora и n. interosseus anterior. 2. Топография сосцевидной области. Формы строения сосцевидного отростка. Трепанационный треугольник Шипо. |