Ответы на вопросы экзамена. ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ ТОПКА 2019. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ: 1. Кожа (cutis) –подвижная, кроме в пределах пупка, эластичная, легко собирается в складку, хороший забор ткани донорской, богата потовыми, сальными железами. 2. ПЖК – выражена больше у женщин и у детей. Вся ПЖК пронизана поверхностными венами. Симптом «капут Медузэ» - за счет порто-кавальных анастомозов. 3. Поверхностная фасция – тонкая соединительнотканная пластинка. Она делится на два листка: поверхностный – он тонкий, и глубокий – он плотный и называется еще фасция Томпсона. Между этими листками проходят поверхностные сосуды: Они идут от артреии феморалис и это: 1) артерия циркумфлекса илеум суперфициалис,2) артерия эпигастрика суперфициалис, 3) артерия пуденда экстерна. Вены одноименные – идут в бассейн вены кава инфериор. 4. Фасция проприя мускулюс обликви абдоминис экстерни – собственная фасция наружной косой мышцы живота. 5. Мышцы живота: Боковые – это: 1) Мускулюс обликвус абдоминис экстэрнус – наружная косая мышца живота – ход ее волокон идет сверху вниз и снаружи внутрь. 2)Мускулюс обликвус абдоминис интернус – ход ее воколон косо медиально. 3) Мускулюс трансверсус абдоминис – поперечная мышца живота. Передний отдел образует – мускулюс рэктус абдоминис – прямая мышца живота – ее мышечные волокна тянутся продольно – сверху вниз – начинается она от хрящей 6 нижних ребер и мечевидного отростка и прикрепляется к лобковому симфизу. 6. Фасция эндоабдоминалис 7. Тела субсероза – подсерозная основа – отделяет поперечную фасцию от брюшины. В тела субсероза проходят глубокие сосуды: артерия и вена эпигастрика супериор, которые анастомозируют с артерией и веной эпигастрика инфериор. Также артерия циркумфлекса илеум профунда. Артерия эпигастрика супериор идет от артерии торацика интерна, а та в свою очередь от артерии субклавия. А артерия эпигастрика инфериор и артерия циркумфлекса илеум профунда – идут от артерии илиака экстерна. + тут еще проходят ветви артрий и вен интеркосталис антериорес. 8. Перитонеум париеталис. Белая линия живота – это сращение апоневрозов косых и поперечных мышц живота по срединной линии. Срединная лапаротомия анатомична, потому что в линэ альба нет мышечных волокон, сосудов, некров. Белая линия живота идет от мечевидного отростка до лобкового симфиза точно по срединной линиитела. У мечевидного отрастка она 0,5 см, затем становится шире на уровне пупка 2-3 см, а ниже пупка вновь сужается, но ниже пупка она толще. Иннервация кожи осуществляется боковыми и передними кожными ветвями межреберных нервов (от VII до XII), а в нижней трети – ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Вопрос 3 Под хир.операцией понимают механическое воздействие на ткани больного с лечебной или диагностической целью. Классификация. 1.лечебные операции (цель – выздоровление больного или облегчение его состояния) и диагностические (цель – постановка правильного диагноза). 2.По принципу срочности. Плановые, экстренные, срочные. Плановые – можно отложить на значительный срок, без существенного вреда для больного (грыжесечение, вырикозное расширение вен, холецистэктомия). Экстренные – «промедление смерти подобно». Операции, которые нельзя отложить ни на один день (по поводу перитонита, гнойный аппендицит, кровотечение, трахеостомия по поводу инородных тел, язвенные кровотечения, осложнённые виды грыж). Любая плановая протекает более благоприятно, чем экстренная. Срочные – промежуточное положение м-у плановыми и экстренными. Операции, которые необходимо выполнять в самое ближайшее время (1 неделя), но для улучшения исхода – за неделю проводится подготовка больного (все операции по поводу злокачественных новообразований). 3. По конечному результату. Радикальные и поллиативные. Радикальные – когда наступает полное выздоровление больного – гнойный аппендицит, резекция желудка, удаление опухолей. Поллиативные – не излечивают больного, но облегчают его состояние – гастростомия при раке желудка. 4. По времени. Одномоментные, двухмоментные, многомоментные. 1-моментные – когда цель достигается во время одной операции. 2-х и 3-х моментные – цель операции достигается последовательным решением нескольких этапов во время двух и более оперативных вмешательств. 5. По отношению к покровным тканям. Кровавые и бескровные. Кровавые – нарушается целостность кожных покровов. Бескровные – не нарушаются целостность кожных покровов и слизистой – вправление вывихов. ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА. Три этапа: -1. оперативный доступ – место на коже, где производится разрез. Должен быть малотравматичным, обеспечивать простор действий хирурга в операционной ране. Правило – подход в выборе доступа должен быть дифференцированным. Все применяемые в настоящее время оперативные доступы к раз-личным органам разделяют на пять групп: продольные, косые, поперечные, угловые и комбинированные. 2.Оперативный приём – непосредственное действие хирурга, направленное на достижение цели операции. При одном и том же заболевании можно применить несколько вариантов операции. Например, резекцию желудка можно произвести по Билърот I, Бильрот II, Гофмейстеру—Финстереру, Хабереру и т.д. 3.Выход из операции — этап окончания хирургического вмешательства на органе, включающий восстановление целостности тканей, нарушенной оперативным доступом – ушивание раны. Правила – 1.Рану следует ушивать послойно с соблюдением принципа однородности ткани. 2.Кетгут – рассасывается, использует на тех тканях, которые хорошо регенерируют (брюшина, мышцы). Капрон для плохо регенерирующих тканей (апоневроз), если планируется снять этот материал – кожа. Требования: -послойное рассечение ткани - расположение кожного разреза, обеспечивающее наиболее рациональный и кротчайший доступ к объекту операции. - выполнение разреза с учетом топографо – анатомических особенностей операции - Минимальная травматизация - обеспечение оптимального простора манипуляций в ране. БИЛЕТ 18 1. Топография поперечного распила голени в средней трети 2. Топография легких (деление на доли, зоны, сегменты). Иннервация, кровоснабжение, отток лимфы. Топография корня легкого 3. Сосудистый шов – требования, методика, принципы наложения сосудистого шва, бесшовное соединение кровеносных сосудов. Вопрос 1 Голень (crus) — часть свободной нижней конечности, расположенная между коленом и стопой. ГРАНИЦЫ И ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ Верхняя граница голени — линия, проведённая через бугристость большеберцовой ко-сти {tuberositas tibiae), нижняя — линия, проведённая через основания лодыжек. Медиальный край большеберцовой кости и борозда между камбаловидной мышцей и малоберцовыми мышцами разделяют переднюю и заднюю области голени {regio cruralis anterior et regio cruralis posterior). При пальпации голени легко можно обнаружить бугристость большеберцовой кости {tuberositas tibiae), передний край {margo anterior tibiae), медиальную поверхность (facies medialis tibiae) и медиальную лодыжку большеберцовой кости {malleolus medialis tibiae), головку {caput fibulae) и наружную лодыжку малоберцовой кости {malleolus lateralis fibulae). ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ Кожа тонкая. Подкожная клетчатка развита слабо, однослойная. В подкожной клетчатке на границе средней и нижней трети голени у латеральной границы передней области из-под собственной фасции выходит поверхностный малоберцовый нерв (ветвь общего малоберцового нерва). На переднемедиальной стороне проходит большая подкожная вена ноги в сопровождении подкожного нерва. С латеральной стороны лежат притоки малой подкожной вены ноги и ветви латерального кожного нерва икры. Собственная фасция (фасция голени) имеет плотность апоневроза и служит одним из мест начала мышц-разгибателей и малоберцовых мышц. Под собственной фасцией в фасциальных ложах располагаются мышцы передней и латеральной групп голени: • в переднем фасциальном ложе голени, ограниченном спереди собственной фасцией, сзади - межкостной перепонкой голени, медиально - большеберцовой костью, латерально - передней межмышечной перегородкой голени, лежат: ° передняя большеберцовая мышца - занимает медиальное положение, осуществляет подошвенное разгибание стопы; ° длинный разгибатель пальцев- находится кнаружи от предыдущей мышцы; ° длинный разгибатель большого пальца стопы - начиная со средней трети голени, располагается между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев; ° сосудисто-нервный пучок переднего фасциального ложа - состоит из глубокого малоберцового нерва, передней большеберцовой артерии и одноименных вен: - в верхней трети голени нерв находится с латеральной стороны от сосудов, а в нижней трети - спереди и медиально от них; иннервирует мышцы переднего ложа; - передняя большеберцовая артерия - одна из конечных ветвей подколенной артерии. Она начинается в заднем фасциальном ложе голени у входного отверстия голеноподколенного канала или внутри него, а затем через отверстие в межкостной перепонке голени попадает в переднее ложе. Ее проекционная линия проходит от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости сверху до середины расстояния между лодыжками внизу; • латеральном фасциальном ложе голени, ограниченном спереди передней межмышечной перегородкой, латерально собственной фасцией голени, медиально - малоберцовой костью и сзади - задней межмышечной перегородкой, лежат длинная и короткая малоберцовые мышцы. Между длинной малоберцовой мышцей и шейкой малоберцовой кости находится щель - верхний мышечно-малоберцовый канал, в котором располагается общий малоберцовый нерв. В канале он делится на две ветви: ° поверхностный малоберцовый нерв - иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы. Выйдя из-под длинной малоберцовой мышцы, он спускается в латеральном ложе вдоль передней межмышечной перегородки до нижней трети голени, затем прободает собственную фасцию и далее в подкожной клетчатке направляется на стопу; ° глубокий малоберцовый нерв - огибает шейку малоберцовой кости, прободает переднюю межмышечную перегородку и переходит в переднее фасциальное ложе голени, где входит в состав сосудисто-нервного пучка. ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ Кожа тонкая, легко берется в складку. Подкожная клетчатка содержит поверхностную фасцию, кожные нервы и вену. Латеральный кожный нерв икры - это ветвь общего малоберцового нерва, а медиальный кожный нерв икры- ветвь большеберцового нерва. В средней трети голени они выходят из-под собственной фасции, соединяются между собой и образуют икроножный нерв, который иннервирует кожу латерального отдела пяточной области, латерального края тыла стопы и боковой стороны мизинца. В нижней трети голени малую подкожную вену ноги сопровождает икроножный нерв, а выше этого уровня - медиальный кожный нерв икры. Через прободающие вены малая подкожная вена ноги связана с глубокими венами. Особенно выражены эти анастомозы в нижней трети голени. Собственная фасция (фасция голени) - продолжение широкой фасции. С внутренней стороны она прикрепляется к медиальной поверхности большеберцовой кости, с латеральной - образует заднюю межмышечную перегородку голени, которая отделяет заднее фасциальное ложе от латерального. Заднее фасциальное ложе голени делится на две части: • поверхностную - содержит две головки икроножной мышцы и камбаловидную мышцу. Вместе они образуют трехглавую мышцу голени, сухожилие которой прикрепляется к пяточному бугру. При сокращении мышца производит подошвенное сгибание стопы и участвует в сгибании коленного сустава. Между медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей проходит узкое сухожилие подошвенной мышцы, • глубокую - в ней лежат мышцы-сгибатели стопы и пальцев, сосуды и нервы. Мышцы располагаются в следующем порядке: - задняя большеберцовая мышца - находится посередине; - длинный сгибатель пальцев - с медиальной стороны; - длинный сгибатель большого пальца стопы - с латеральной стороны. В состав задней области голени входит голеноподколенный канал (канал Грубера). Его входное отверстие локализуется между подколенной мышцей спереди и сухожильной дугой камбаловидной мышцы сзади. Стенки канала: передняя - задняя большеберцовая мышца (верхние 2/3 канала) и длинный сгибатель большого пальца стопы (нижняя 1/3 канала); задняя - камбаловидная мышца с покрывающей ее фасцией. В голеноподколенном канале размещается сосудисто-нервный пучок в составе: • задней большеберцовой артерии - одна из конечных ветвей подколенной артерии, которая является ее продолжением по направлению и проецируется по линии, которая начинается в точке, находящейся на 2 см книзу от центра подколенной ямки, и заканчивается на середине расстояния между верхушкой медиальной лодыжки и центром пятки; • задних большеберцовых вен; • большеберцового нерва - ветвь седалищного нерва, иннервирует все мышцы заднего фасциального ложа голени. После выхода через нижнее отверстие голеноподколенного канала сосудисто-нервный пучок направляется к медиальной лодыжке, позади и ниже которой можно определить пульсацию задней большеберцовой артерии. На границе между верхней и средней третью голени от задней большеберцовой артерии начинается малоберцовая артерия (a.fibularis). Она заходит в нижний мышечно-малоберцовый канал - щель между малоберцовой костью, задней большеберцовой мышцей и длинным сгибателем большого пальца стопы. На границе средней и нижней трети голени малоберцовая артерия выходит из канала у нижнелатерального края длинного сгибателя большого пальца стопы и идет вдоль латерального края одноименной кости, прикрытая фасцией голени. Артерия кровоснабжает рядом лежащие мышцы, включая мышцы латерального ложа голени. Клетчатка глубокой части заднего фасциального ложа голени сообщается: • с клетчаткой подошвы стопы (по ходу задних большеберцовых сосудов и большеберцового нерва); • клетчаткой переднего фасциального ложа голени (по ходу передней большеберцовой артерии); • клетчаткой подколенной ямки (по ходу задней большеберцовой артерии). Задняя поверхность костей голени и межкостная перепонка'. от верхней трети тела малоберцовой кости и линии камбаловидной мышцы на большеберцовой кости начинается глубокая головка трехголовой мышцы голени (комбаловидная мышца). Положение стопы при повреждении: Повреждение малоберцового нерва встречается чаще остальных. Так как этот нерв иннервирует разгибательные мышцы стопы, разгибатели пальцев и мышцы, поворачивающие стопу кнаружи, повреждение его дает выпадение этих функций: ходьба да пятках невозможна, стопа отвисает вниз и внутрь, при ходьбе больной цепляет носком за землю. Такие больные прибегают к защитному приему: при каждом шаге высоко приподнимают стопу над землей. Одновременно с этим движением происходит чрезмерное сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах. Повреждение большеберцового нерва вызывает паралич мышц, сгибающих стопу и пальцы (подошвенное сгибание) и поворачивающих стопу внутрь. Выпадает ахиллов рефлекс. Чувствительность выпадает на задней поверхности голени, на подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Атрофии наступают в задней группе мышц голени и в мышцах подошвы. Стопа из-за паралича межкостных мышц приобретает когтистый вид, а вследствие контрактуры разгибателей принимает форму «полой стопы». Вопрос 2 Лёгкие {pulmones) — органы дыхательной системы, расположенные в плевральных полостях. Каждое лёгкое имеет форму рассечённого конуса с основанием, расположенным на диафрагме. В лёгком выделяют верхушку {apex pulmonis), выступающую на 3—4 см над ключицей, и три поверхности: -диафрагмальную - представляющую основание лёгкого {basis pulmonis)-она вогнутая, обращена к диафрагме, - рёберную - обращенную к внутренней поверхности грудной клетки (к её рёбрам и хрящам),на ней отпечатки ребер могут быть. -и медиальную {facies medialis), направленную к средостению. • На медиальной поверхности правого лёгкого {pulmo dexter) есть пищеводное вдавление (импрессие эзофагес)+вдавление непарной вены –азигос. • На медиальной поверхности левого лёгкого - позади корня хорошо выражена аортальная борозда (sulcus aorticus), огибающая левый сосудисто-бронхиальный пучок.Передненижний отдел медиальной поверхности левого лёгкого имеет хорошо выраженное сердечное вдавление (impressio cardiaca). !!!Медиальная поверхность лёгких имеет хорошо выраженное углубление — ворота лёгкого (hilum pulmonis), где расположен корень лёгкого (radix pulmonis)-(его составляют бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды, нервы, лимфатические сосуды) Доли и сегменты лёгкого !!!!! В правом лёгком имеются отчётливо выраженные три доли: верхняя, средняя и нижняя, в левом — две доли: верхняя и нижняя.(отграничевает вернюю долю легкого – косая щель+в свою очередь в правом легком имеется горизонтальная щель – она отделяет среднюю долю от нижней). В свою очередь доли лёгких подразделяют на бронхолёгочные сегменты. Правое лёгкое состоит из десяти бронхолёгочных сегментов, левое — из девяти или десяти. Верхняя доля -Верхняя граница верхушек верхних долей {lobisuperiores) проходит на 3—4 см выше ключицы. Сзади она соответствует остистому отростку VII шейного позвонка. -Нижняя граница проецируется по околопозвоночной линии на V ребро, по лопаточной линии — на четвёртое—пятое межреберья. по средне-ключичной линии — на V ребро. Верхняя доля правого лёгкого в соответствии с делением верхнего долевого бронха имеет три бронхолёгочных сегмента: верхушечный, задний и передний. К верхней доле левого лёгкого, кро ме трех перечисленных сегментов, относят также верхний язычковый и нижний языч¬ковый бронхолёгочные сегменты, которым в правом лёгком соответствуют сегменты средней доли."*' |