Ответы на вопросы экзамена. ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ ТОПКА 2019. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
МАТКА И ЕЁ ПРИДАТКИ К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники. Матка Матка (uterus) расположена в полости таза между прямой кишкой сзади и мочевым пузырём спереди. В матке выделяют дно (fundus uteri), тело (corpus uteri), перешеек (isthmus uteri), шейку (cervix uteri). Матка имеет кишечную и пузырную поверх-ости (fades intestinalis et fades vesicalis), отделённые друг от друга правым и левым краями (margo uteri dexter et sinister), заканчивающими-ся рогами матки (согпи uterinum). Синтопия матки. Спереди и снизу к матке прилегает мочевой пузырь, сзади — прямая кишка, сверху к матке могут прилегать петли тонкой кишки, сигмовидная, а иногда и попе-речная ободочная кишка. Кровоснабжение Кровоснабжается матка маточной артерией (a. uterina). Венозная кровь оттекает от матки в маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus), окружающее шейку матки, от которого кровь оттекает преимущественно по маточным венам (w. uterinae) во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna). Иннервация матки осуществляется маточно-влагалищным сплетением (plexus uterovaginal). Лимфоотток происходит во внутренние подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni) и крестцовые (nodi lymphatici sacrales) л/у, правые и левые поясничные л/у (nodi lymphatici lumbales dextri et sinistri. УРЕТРА Мужской мочеиспускательный канал (мужская уретра; urethra masculina) начинается внутренним отверстием (ostium urethrae internum) и состоит из трёх частей. • Предстательная часть (pars prostatica) • Перепончатая часть (pars membranacea) • Губчатая часть (pars spongiosa) Образует два расширения: в области луковицы полового члена, куда открываются выводные протоки бульбоуретральных желёз (ductus gl. bulbourethralis), и в области ладьевидной ямки мочеиспускательного канала (fossa navicularis urethrae), раcположенной в головке полового члена. Заканчивается губчатая часть наружным отверстием мочеиспускательного канала (ostium urethrae externum). Кровоснабжение, иннервация, лимфооток походу как в органах выше Вопрос 3 Флегмона тыла кисти - гнойное воспаление подкожной клетчатки тыльной поверхности кисти. Развивается вследствие повреждения кожных покровов этой зоны и попадания инфекции в глубжележащие слои. Клиника: выраженная гиперемия кожных покровов, отек тыла кисти, резкое ограничение разгибания пальцев, болезненность при пальпации, нередко определяется флюктуация. Лечение только хирургическое: Производятся разрезы по периметру тыла кисти, эвакуируется гнойный экссудат, выполняется некрэктомия в подкожной клетчатке. В случае уверенности в полноценной некрэктомии операционные раны можно ушить, оставив в клетчатке перфорированные полимерные трубочки, выведенные через отдельные проколы кожи (дренажно-промывная система). При отсутствии уверенности в полноте удаленных некротических тканей, когда имеет место диффузное пропитывание подкожной клетчатки мутным гнойны экссудатом, целесообразнее оставить раны открытыми, рыхло выполнив их марлевыми полосками с левомеколем. По мере очищения ран и купирования острых воспалительных явлений можно наложить вторичные швы. Флегмона межпальцевых промежутков - нередко развивается на фоне инфицрованных мозолей + может быть следствием непосредственного ранения этой области. Клиника - отек, гиперемия, болезненность при пальпации, резкое ограничение движений пальцами. Воспалительные явления чаще развиваются с ладонной поверхности кисти. +благодаря особенности строения ПЖК в этой области-флюктуация не определяется. Операция: Разрез производится по ладонной поверхности кисти параллельно дистальной ладонной складке. Длина разреза определяется протяженностью воспалительных изменений. После разреза кожи клетчатка раздвигается зажимом до визуализации сухожильных влагалищ и сосудисто-нервных пучков. Манипуляции острым инструментом (скальпелем, ножницами) в этой зоне крайне опасны. Выполняется тщательная некрэктомия в подкожной клетчатке над сухожилиями и в межпальцевых промежутках. После удаления всех некротических тканей раны промываются антисептиками и дренируются перфорированными полимерными трубочками. При уверенности в полноте некрэктомии возможно наложение швов на кожу. Флегмона срединного ладонного пространства - гнойное воспаление клетчатки срединного ладонного пространства. Нередко является следствием сухожильного панариция II -IV пальцев при распространении гнойного процесса по ходу сухожилия на ладонь. Как правило, в гнойный процесс вовлекается ладонный апоневроз - некротизируются его волокна. При операции по поводу флегмоны срединного ладонного пространства используем доступ по ладонной поверхности кисти. Тщательно препарируются все сухожильные, нервные и сосудистые структуры, иссекаются некротизированные волокна ладонного апоневроза. Выполняется некрэктомия в подкожной клетчатке. Необходима ревизия пространства под сухожилиями сгибателей, для исключения гнойных затеков в этой зоне. В зависимости от радикальности поизведенной некрэктомии операционна рана либо ушивается с оставлением дренажей в клетчатке, либо оставляется открытой и выполняется марлевыми салфетками с левомеколем. Флегмона тэнар – флегмона области возвышения большого пальца. Клиника - выраженный отек, гиперемия кожи в области thenar. Пальпация резко болезненна. Движения первым пальцем ограничены. Хирургический доступ - дугообразный разрез в области thenar с ладонной поверхности кисти. Скальпелем рассекается только кожа, затем зажимом разводится подкожная клетчатка. Необходимо беречь все сосудистые и нервные образования этой зоны. Выполняется тщательная некрэктомия в подкожной клетчатке. При распространении процесса на тыльную поверхность кисти, здесь тоже необходимо произвести разрез. Раны тщательно промываются антисептиками. При уверенности в полноте произведенной некрэктомии допустимо наложить дренажи и операционные раны ушить. В противном случае раны рыхло выполняются марлевыми полосками с левомеколем. Флегмона гипотэнар(мышцы возвышения мизинца) - гнойное воспаление клетчатки соответствующей области. Часто является следствием сухожильного панариция V пальца. Клиническая картина характеризуется отеком, гиперемией кожи в области hypothenar. Пальпация резко болезненна. Движения V пальцем ограничены. Операция: Разрез кожи производится в продольном направлении по границе области возвышения V пальца и срединного ладонного пространства. Клетчатка тупо разводится зажимом. Выполняется некрэктомия в клетчатке. Необходима тщательная ревизия влагалища сухожилия сгибателя V пальца. При подозрении не гнойный экссудат вокруг сухожилия, влагалище должно быть вскрыто, в противном случае, в дальнейшем, возможно развитие флегмоны пространства Пирогова - Парона. В зависимости от тщательности выполнения некрэктомии рана либо ушивается на дренажах, либо выполняется марлевыми полосками с левомеколем. БИЛЕТ 17 1. Топография височной области. Черепно-мозговая топография: схема Кронлейна 2. Послойная топография переднебоковой стенки живота (деление на области, слои, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток) 3. Понятия о хирургической операции. Классификация, основные этапы Вопрос 1 Височная область {regiotemporalis) ограничена сверх} и сзади височной линией {lineatemporalis). снизу — скуловой дугой {arcuszygomaticus), спереди — скуловым отростком лобной кости {processuszygomaticusossisfrontalis). В этих границах над скуловой дугой расположена височная ямка (fossatemporalis), которая подвисочным гребнем (aistainfratemporalis) отделяется от нижерасположенной подвисочной ямки (fossainfratemporalis). Послойная топография височной области 1. Кожа {cutis) по направлению книзу теряет соединительнотканные перегородки, над скуловой дугой истончается и легко отделяется от жировых отложений . 2. Жировые отложения (panniculusadiposus)слабо выражены. В этом слое заключены по верхностные сосуды и нервы. • Поверхностная височная артерия (a. temporalissupeificialis) — одна из конечных ветвей наружной сонной артерии (a. carotiscommunis), вступает в височную область кпереди от козелка ушной раковины и делится на лобную и теменную ветви (rr. frontalisetparietalis). Рядом с артерией располагаются и повторяют её ход поверхностная височная вена (v. temporalissupeificialis), а также уш-новисочный нерв {п. auriculotemporalis) — чувствительная ветвь нижнечелюстного нерва (п. mandibularis). •Скуловисочный нерв {п. zygomaticotemporalis) — ветвь скулового нерва (п. zygomaticus), выходит через скуловисочное отверстие (foramenzygomaticotemporale), разветвляется в коже переднего отдела височной области. • Лимфатические сосуды, направляясь книзу, вступают в предушные лимфатические узлы (nodilymphaticipreauriculares). Поверхностная фасция (fasciasupeificialis) — продолжение сухожильного шлема (galeaaponeuroiica), направляясь книзу, истончается и теряется в жировой клетчатке щеки. Височная фасция (fasciatemporalis) представлена двумя плотными пластинками — поверхностной и глубокой (laminasupeificialisetlaminaprofunda). Поверхностная пластинка прикрепляется к наружному краю, а глубокая — к внутреннему краю скуловой дуги. Между этими пластинками заключено височное межапоневротическое пространство (spati-ит interaponeuroticum), содержащее жировую клетчатку. В этом пространстве часто скапливается гной при остеомиелитах нижней челюсти. Вследствие прочности указанных пластинок гнойники очень длительно не могут прорваться з окружающую ткань. Это межапоневротическое пространство содержит жировую клетчатку, в которой в горизонтальном направлении над скуловым отростком проходит средняя височная артерия (a. temporalismedia). Височная мышца (т. temporalis) заполняет собой височную ямку. Волокна височной мышцы сходятся (конвергируют) книзу, проходят тол скуловой дутой (arcuszygomaticus) и прочным сухожилием прикрепляются к венечному отростку нижней челюсти (processuscoronoideusmandibulae). В толще этой мышцы проходят следующие сосуды и нервы. • Глубокие височные артерии (аа. Temporales profundae) — ветви верхнечелюстной артерии (a. maxillaris). Глубокие височные нервы (пп. temporalesprofundi) отходят от нижнечелюстного нерва (п. mandibulars). Лимфатические сосуды, выносящие лимфу из височной мышцы, направляются к глубоким околоушным лимфатическим узлам (nodilymphaticiparotideiprofundi). Надкостница (pericranium) черепа в височной области тонка и прочно приращена к кости. Височная кость (ostemporale) книзу истончается за счёт исчезновения диплоэ. Эпидуральное пространство (spatium subdurale). Твёрдая оболочка головного мозга (duramater). На твёрдой оболочке головного мозга располагаются передняя и задняя ветви средней обол очечной артерии (a. meningeamedia). Субдуральное пространство (spatiumsubdurale). 11.Паутинная оболочка головного мозга (arachnoideaencephali). Подпаутинное пространство (cavitas subarachnoidealis). Мягкая оболочка головного мозга (piamater). Серое вещество височной доли мозга (substantiagrisealobitemporalis Схема КРОНЛЕЙНА При проведении оперативных вмешательств на мозговом отделе головы необходимо иметь представление о расположении как сосудов, так и основных борозд и извилин коры головного мозга.Схема черепно-мозговой топографии по  Рис. 5-33. Схема Кронляйна-Брюсовой. 1 — базилярная артерия. 2 — задняя мозговая артерия, 3 — латеральная борозда, 4 — центральная борозда, 5 — передняя мозговая артерия, 6 — средняя мозговая артерия, 7 — лобная ветвь средней менингеальной артерии, 8 — затылочная ветвь средней менингеальной артерии, 9 — средняя менин-геальная артерия, 10— наружная сонная артерия, 11 — внутренняя сонная артерия, 12— общая сонная артерия, 13 — позвоночная артерия. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1976.) Кронляйну позволяет построить на покровах головы проекции центральной и латеральной борозд, а также передней и задней ветвей средней менингеальной артерии (рис. 5-33). Для построения схемы Кронляйна на бритую голову больного после обработки операционного поля наносят следующие линии. • Нижняя горизонтальная линия проходит от нижнего края глазницы по скуловой дуге кзади. • Средняя горизонтальная линия проходит по верхнему краю глазницы параллельно нижней. • Сагиттальная линия проходит от надпереносья [глабеллы (glabella)] до наружного затылочного выступа (protuberantiaoccipitalisexterna). • Три вертикальные линии проходят перпендикулярно нижней горизонтальной линии: передняя — через середину скуловой дуги, средняя — через суставной отросток нижней челюсти, задняя — по заднему краю сосцевидного отростка. Для определения проекции центральной борозды {sulcuscentralis) проводят линию из точки пересечения передней вертикальной и средней горизонтальной линий к точке пересечения задней вертикальной и сагиттальной линий. Центральная борозда располагается на этой линии между средней и задней вертикальными линиями. Если угол между проекцией центральной борозды и средней горизонтальной линией разделить пополам, то биссектриса будет являться проекцией латеральной борозды и средней мозговой артерии {a. cerebrimedia). Ствол средней менингеальной артерии проецируется на место пересечения нижней горизонтальной и передней вертикальной линий, т.е. соответствует середине скуловой дуги. Передняя ветвь средней менингеальной артерии проецируется на место пересечения передней вертикальной и средней горизонтальной линий, задняя ветвь средней менингеальной артерии — на место пересечения задней вертикальной и средней горизонтальной линий. По предложению С.С. Брюсовой схему Крон-ляйна дополняют верхней горизонтальной линией, которую проводят параллельно нижней и средней горизонтальным линиям через точку пересечения проекции латеральной борозды с задней вертикальной линией. Эта линия — проекция передней мозговой артерии (a. cerebrianterior). Проекция задней мозговой артерии {a. cerebriposterior) соответствует участку средней горизонтальной линии между средней и задней вертикальными линиями. Для доступа к средней черепной ямке трепанацию черепа выполняют в пределах четырёхугольника Бергманна. Этот четырёхугольник ограничен двумя передними вертикальными и двумя нижними горизонтальными линиями схемы Кронляйна Вопрос 2 Границы: • Верхняя граница— мечевидный отросток (processus xiphoideus) и рёберные дуги (arcus costalis). • Наружная граница условна и может быть представлена верти¬кальной линией, соединяющей конец XI ребра с подвздош¬ным гребнем (линия Лесгафта). • Нижняя — подвздошные гребни (cristae iliacae), паховые складки (plicae inguinales), верхний край симфиза (symphisis pubica). Деление на области. Переднебоковая стенка двумя горизонтальными линиями — межрёберной (линэ бикостарум) и межостной (линэ биспинарум) — делится на три этажа: надчревье (epigastrium), среднечревье (mesogastrium) и подчревье (hypogastrium). -Межрёберная линия (linea bicostarum) соединяет нижние точки рёберной дуги и соответствует уровню верхнего края IIIпоясничного позвонка. -Межостная линия (lineabispinarum) соединяет верхние передние подвздошные ости {spina iliacaanteriorsuperior) и соответствует уровню II крестцового позвонка. Каждый из этажей двумя линиями, проведенными по латеральным краям прямых мышц живота, в свою очередь подразделяется на три области, и, таким образом, на переднебоковой стенке живота выделяют девять областей: • Надчревье {epigastrium). Правая подрёберная область {regiohypo-hondriacadextra). 2. Собственно надчревная область (regio epigastrica propria). 3. Левая подрёберная область (regio hypo-hondriaca sinistra). • Среднечревье (mesogastrium). 4. Правая боковая область (regio lateralis dextra). 5. Пупочная область (regio umbilicalis). 6. Левая боковая область (regio lateralis sinistra). • Подчревье (hypogastrium). 7. Правая паховая область (regio inguinalis dextra). 8. Лобковая область (regio pubica). 9. Левая паховая область (regio inguinalis sinistra). |