2.Биоэтика.Основной текст. Биоэтика в современном здравоохранении формирование биоэтического сознания специалистов в сфере здравоохранения

• Название: Биоэтика в современном здравоохранении формирование биоэтического сознания специалистов в сфере здравоохранения
• Анкор: 2.Биоэтика.Основной текст.doc
• Дата: 17.01.2018
• Размер: 1.28 Mb.
• Имя файла: 2.Биоэтика.Основной текст.doc
• Тип: Глава; #14400
• страница: 9 из 14

Декларация о проекте «Геном человека» // Там же. – С. 72.

Заявление о генетическом консультировании и генной инженерии // Там же. – С. 41.

Международные рекомендации по проведению медико-биологических исследований с использованием животных, принятые Советом международных медицинских научных организаций (СММНО) в 1985 г. // Этические и правовые проблемы клинических испытаний и научных экспериментов на человеке и животных. – М., 1994.
Конституция Российской Федерации // Справочная правовая система «Гарант». – URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).

Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» // Справочная правовая система «Гарант». – URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).

Федеральный закон от 3 декабря 2008 г. № 242-ФЗ «О государственной геномной регистрации в Российской Федерации» // Справочная правовая система «Гарант». – URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).

Федеральный закон от 20 мая 2002 года № 54-ФЗ «О временном запрете на клонирование человека» // Справочная правовая система «Гарант». – URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).

Федеральный закон от 5 июля 1996 года № 86-ФЗ «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности» // Справочная правовая система «Гарант». – URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 31 августа 2010 г. № 774н «О Совете по этике» // Справочная правовая система «Гарант». – URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 августа 2010 г. № 753н «Об утверждении порядка организации и проведения этической экспертизы возможности проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения и формы заключения совета по этике» // Справочная правовая система «Гарант». – URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 июля 2007 г. № 488 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий» // Справочная правовая система «Гарант». – URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).
Вопросы для самоконтроля
1. Какие документы применяют при нравственном обосновании научного исследования?

2. Какие основные факторы научного обоснования биомедицинского исследования?

3. Каковы этические принципы использования новых биомедицинских технологий?

4. Каков порядок получения разрешения на применение новых медицинских технологий?

5. Каков порядок проведения клинического исследования лекарственных средств?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. ОБЩЕЧЕЛОВЕЧЕСКУЮ ОСНОВУ ГЕНОМА СОСТАВЛЯЮТ

1) уважение к достоинству человека, вне зависимости от его генома

2) значимость генетических характеристик для морального статуса человека

3) уникальность и неповторимость генетических характеристик человека

4) множественность и повторимость генетической характеристики человека

2. К ОБЩИМ ПОЛОЖЕНИЯМ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ДИСКРИМИНАЦИИ

ЛЮДЕЙ ПО ГЕНЕТИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ ОТНОСЯТСЯ 

1) доступность генетического консультирования для всех

2) ограничение обмена генетическими технологиями

3) уважение воли подвергающихся генетическому скринингу

4) полное раскрытие генетической информации о пациенте

3. БИОМЕДИЦИНСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДОЛЖНЫ

1) соответствовать только научным интересам врача

2) соответствовать общепринятым научным принципам

3) быть ориентировочно оценены в аспекте риска

4) быть предварены тщательной оценкой риска

4. ЭТИЧЕСКИЕ КОМИТЕТЫ (КОМИССИИ) СОЗДАЮТСЯ В ЦЕЛЯХ

1) разработки новых медицинских технологий

2) внедрения новых медицинских технологий

3) обеспечения соблюдения этических норм

4) содействия разрешению этических конфликтов

5. ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ НА ЖИВОТНЫХ СЛЕДУЕТ 

1) ограничиваться минимальным количеством животных

2) свести к минимуму причиняемые им неудобства и боль

3) применять анальгетические или наркотические средства

4) осуществлять уход за животными под контролем врача


Глава 6
БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА

1. Медицинские вмешательства в репродукцию человека
Медицинские вмешательства в репродукцию человека актуализируют моральные проблемы, связанные с медикализацией процесса зарождения новой жизни, контрацепции и искусственного прерывания беременности, с определением статуса эмбриона, установлением момента возникновения человеческой личности.

В Глоссарии «Охрана репродуктивного здоровья работников. Основные термины и понятия», утвержденном Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава РФ 2 октября 2003 г. № II-8/13-09, дано следующее определение репродуктивного здоровья: «Репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов. Поэтому репродуктивное здоровье подразумевает то, что у людей есть возможность иметь доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь и что у них есть возможность воспроизводить себя, и что они вольны принимать решение о том, делать ли это, когда делать и как часто. Последнее условие подразумевает право мужчин и женщин быть информированными и иметь доступ к безопасным, эффективным, доступным и приемлемым методам планирования семьи по их выбору, а также другим методам регулирования деторождения по их выбору, которые не противоречат закону, и право иметь доступ к соответствующим услугам в области охраны здоровья, которые позволили бы женщинам благополучно пройти через этап беременности и родов и предоставили бы супружеским парам наилучший шанс иметь здорового младенца».

Из данного определения видно, что условия репродуктивного здоровья подразумевают:

- возможность иметь доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь;

- возможность воспроизводить себя;

- свободу воли при принятии осознанного решения (осуществить репродуктивный выбор) на основании информированности и доступности к репродукционным технологиям.

Репродуктивный выбор – это проявление моральной автономии личнос-ти в вопросах сексуальности и деторождения.

Важнейшее из репродуктивных прав – право человека на свобод­ное, ответственное решение относительно числа своих детей и времени их рождения.

Применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) несет за собой риск снижения или возможной потери персональной ответственности за будущего ребенка, а также обостряет моральные и юридические проблемы, среди которых можно назвать следующие:

- не соблюдаются брачные узы;

- не соблюдается право будущего ребенка родиться в браке, вследствие объединительного деторождающего акта собственных родителей;

- проблемы суррогатного материнства (в том числе и защита прав суррогатной матери);

- донорство гамет и связанная с этим анонимность донора;

- защита прав доноров и реципиентов;

- правовое и биоэтическое положение редукционных эмбрионов;

- использование эмбрионов для исследований.

Таким образом, при использовании ВРТ затруднено определение таких основных межличностных связей, как кровное родство, понятие о родителях и родственниках, защита прав человека. При этом непременно встают и биоэтические вопросы:

- уважение права личности и супругов на свободный выбор метода планирования семьи;

- недопустимость любых методов принуждения в выборе методов пла-нирования семьи;

- не рассматривать аборт как метод планирования;

- уважение и соблюдение национальных и культурных традиций;

- подбор метода контрацепции врачом по медицинским показаниям.

Названные выше основные проблемы и вопросы, связанные с осуществлением медицинского вмешательства в репродукцию человека определяют необходимость глубокого осмысления новых репродуктивных технологий с позиций биоэтики.
2. Различные подходы к применению вспомогательных репродуктивных технологий
В настоящее время применение вспомогательных репродуктивных технологий рассматриваются специалистами с различных позиций, что находит отражение в законодательных актах. Так, К.А. Кириченко (2011) выделяет и анализирует два подхода к пониманию правовой сущности ВРТ. «Медикализированный» подход предполагает понимание ВРТ как методов лечения бесплодия, а их применения - как способа реализации права на здоровье. Более широкий, «фамилизированный» подход, включает в себя понимание применения вспомогательной репродукции как реализации права на создание семьи и уважение созданной таким образом семейной жизни.

Автор замечает, что юридически значимой особенностью ВРТ как способа реализации права на создание семьи является особый субъектный состав отношений: появление в самом процессе репродукции третьих лиц, осуществляющих свои действия для реализации предполагаемыми родителями их права на создание семьи (а затем - и уважение семейной жизни). Начало XXI в. сопровождается переходом законодателей и правоприменителей ряда стран и территорий именно к такой трактовке понимания ВРТ.

Сложные правовые вопросы применения ВРТ могут стать предметом судебного рассмотрения. Так, Европейским Судом по правам человека рассмотрено дело S.H. и другие против Австрии, по которому обжаловался предусмотренный национальным  законодательством запрет использования донорских яйцеклетки и спермы для экстракорпорального оплодотворения.

Правовая основа применения вспомогательных репродуктивных технологий в нашей стране определена в ст. 55 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон РФ № 323-ФЗ), в соответствии с которой:

«1. Вспомогательные репродуктивные технологии представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства).

2. Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

3. Мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии ее информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

4. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий выбор пола будущего ребенка не допускается, за исключением случаев возможности наследования заболеваний, связанных с полом.

5. Граждане имеют право на криоконсервацию и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

6. Половые клетки, ткани репродуктивных органов и эмбрионы человека не могут быть использованы для промышленных целей.

7. Быть донорами половых клеток имеют право граждане в возрасте от восемнадцати до тридцати пяти лет, физически и психически здоровые, прошедшие медико-генетическое обследование.

8. При использовании донорских половых клеток и эмбрионов граждане имеют право на получение информации о результатах медицинского, медико-генетического обследования донора, о его расе и национальности, а также о внешних данных.

9. Суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям.

10. Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от двадцати до тридцати пяти лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Женщина, состоящая в браке, зарегистрированном в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, может быть суррогатной матерью только с письменного согласия супруга. Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки».

Отдельного рассмотрения заслуживает суррогатное материнство (СМ).

Само словосочетание «суррогатное материнство» вызывает негативные эмоциональные и оценочные оттенки из-за термина «суррогатное» (т.е. искусственное, поддельное, фальсифицированное). П. Слотердайк (2005) показывает, что диадическое единство ребенка и матери представляет собой такую наполненную звуками, запахами и образами микросферу, в которой медиумами коммуникации выступают не слова, а пища, теплота, обмен взглядами и улыбками. Особое значение автор придает тому установленному психоакустическому факту, что шестимесячный эмбрион реагирует на голос матери. Сказанное не позволяет отягощать материнство характеристикой «суррогатное».

Многие исследователи подчеркивают, что СМ оправдано только в исключительных случаях, при наличии достаточных оснований. Многие допускают использование СМ только на некоммерческой основе. Тем не менее, это самый сложный в этическом и юридическом отношении процесс. Не лишено основания беспокойство относительно возможной дегуманизации пренатального ухода за ребенком в случаях СМ. В заявлении ВМА об искусственном оплодотворении и трансплантации эмбрионов (Мадрид, 1987) указано: «Если это не запрещено законами страны, национальной медицинской ассоциацией или другими медицинскими организациями, при оказании помощи не имеющей матки взрослой женщине, может быть использована процедура так называемого «суррогатного материнства». Все участники подобной процедуры должны дать осознанное добровольное согласие на ее проведение. При принятии решения об использовании этого метода, врач обязан считаться со всеми законодательными, этическими и моральными аспектами проблемы «суррогатного материнства». Сказанное не означает, что ВМА безусловно поддерживает идею «суррогатного материнства», при котором женщина за вознаграждение соглашается на искусственное оплодотворение спермой мужчины с целью рождения ребенка, который будет усыновлен этим мужчиной и его женой. ВМA безусловно отвергает любой коммерческий подход, при котором яйцеклетки, сперма и/или эмбрион становятся предметом купли-продажи».
3. Биоэтические проблемы контрацепции и стерилизации
В заявлении ВМА о праве женщины на использование контрацепции (Стокгольм, 1994) отмечено: «Всемирная Медицинская Ассоциация признает тот факт, что нежелательная беременность может оказать пагубное влияние как на здоровье самих женщин, так и на здоровье их детей. Способность регулировать и контролировать фертильность должна рассматриваться в качестве принципиального компонента проблемы сохранения физического и психического здоровья женщин, их социального благополучия.

Очень сильная, но зачастую не удовлетворенная потребность в контроле за фертильностью существует во многих развивающихся странах. Многие женщины в этих странах желают избежать беременности, но не используют средств контрацепции.

Контрацепция способна предотвратить преждевременную смерть женщин, связанную с риском нежелательной беременности. Оптимальное планирование вынашивания плода способно также внести свою лепту в решение проблемы детской смертности.

Даже в тех случаях, когда политические, религиозные или иные группы той или иной страны выступают против использования контрацепции, отдельные женщины, живущие в этих странах, должны иметь право выбора, когда речь заходит об использовании контрацепции».

Всемирная Медицинская Ассоциация настаивает на том, чтобы всем женщинам былоразрешено контролировать фертильность путем сознательного выбора, а не случайным образом. ВМА настаивает также на том, что индивидуальный выбор в вопросе использования контрацеп­ции является правом женщин, вне зависимости от их национальной принадлежности, социального статуса или вероисповедания. Женщины должны иметь доступ ко всем средствам медицинской и социальной консультации, необходимым для получения максимальной пользы от планирования семьи».

Существующие методы контрацепции можно разделить на две группы – традиционные (ритмический, температурный, прерванный половой акт, механические и местные химические) и вторая группа – гормональные и внутриматочные средства (ВМС). Эффективность противозачаточных методов пропорциональна частоте побочных реакций и осложнений, обусловленных самими методами контрацепции.

Внедрение ВМС (внутриматочных средств) и их систематическое применение в слаборазвитых странах, не смотря на их абортивные функции и тот вред, который они наносят здоровью матери, является этически неоднозначным. Потому, что ВМС по своим характеристикам являются контрацептивно абортивными, а так же, из-за того, что в слаборазвитых странах способ установки этих противозачаточных средств далеко несовершенен.

Говоря об этическом аспекте контрацепции, следует обратить внимание на то, как ведется их пропаганда, и как иногда население вынуждают ими пользоваться (особенно имплантатами), не получив от людей информиро-ванного и осознанного согласия.

Одним из методов контрацепции является стерилизация – «перевязка» или создание искусственной непроходимости маточных труб. В настоящее время получает распространение не только женская, но и мужская стерилизация. Причем различают два вида – с последующим восстановлением генеративной функции и необратимую стерилизацию.

Согласно ч. 1 ст. 57 Федерального закона РФ № 323-ФЗ медицинская стерилизация как специальное медицинское вмешательство в целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина в возрасте старше тридцати пяти лет или гражданина, имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия гражданина - независимо от возраста и наличия детей.

По заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно выразить свою волю, медицинская стерилизация возможна по решению суда, принимаемому с участием совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным (ч. 2 ст. 57 Федерального закона РФ № 323-ФЗ).

Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 3 ст. 57 Федерального закона РФ № 323-ФЗ).

Контрацепция, в частности стерилизация, как средство подавления функции продолжения рода становится, с одной стороны, символом освобожденной сексуальности, а, с другой стороны, может приводить к утрате чувства моральной ответственности перед будущим поколением.

4. Биоэтические проблемы искусственного прерывания беременности
Аборт (лат. abortus – выкидыш) – всякое преждевре­менное прекращение беременности, естественное (самопроизвольное) или искусственное (намеренно вызванное). Обычно же под абортом понимают последнее, что представляет не только медицинскую, юридичес­кую, но также и этическую (для многих людей – рели­гиозную) проблему.

Вопрос об искусственном аборте такой же древний, как и история всего человечества. Если говорить о веке минувшем, то можно отметить либерализацию законодательств многих стран по вопросу разрешения медицинских абортов («Abortion Act» от 17 октября 1967г. в Великобритании, или «Roe versus Wade» Верховного суда США от 22 января 1973 г., провозгласивших, «плод не является юридической личностью» – т.е. не защищен Конституцией).

Отношение медиков к практике искусственного аборта нашло отражение, в частности, в Клятве Гиппократа. Среди многочисленных медицинских манипуляций он специально выделяет и обещает: «Я не вручу никакой женщине абортивного пессария». Гиппократ считал искусственное прерывание беременности несовместимым с врачеб­ной профессией. В императорском Древнем Риме аборт широко практиковался и не считался по­зорным. С возникновением христианства аборт стал отождествляться с убийством человека. В средние ве­ка наказание за искусственный аборт было особенно суровым. Согласно своду германских законов «Каролина» (XVI в.), производство аборта ка­ралось смертной казнью. Смертная казнь за аборт была введена в России в 1649, но, столетие спустя, отменена.

Моральный статус преэмбрионов, эмбрионов и плодов. В основе спора сторонников и противников абортов, ле­жит, по сути, проблема природы и стату­са человеческого эмбриона. Констатированием фак­тов возникновения сердцебиения у плода или появле­ния биоэлектрических импульсов его мозга подчерки­вается лишь наличие у него отдельных качеств чело­века. Как потенциальный человек эмбрион обладает осо­бым природным (онтологическим) статусом, связан­ным со становлением биологической уникальности, предпосылок неповторимого склада характера буду­щего человека.

Одной из основных проблем является правовой и этический статус эмбриона. В каком возрасте нужно рассматривать эмбрион как личность, обладающую правами и защищаемую законодательством? При определении предельного возраста эмбрионов, допустимого для использования в эксперименте, ведущие эмбриологи называют, как правило, период от оплодотворения до 14 –го дня (начало формирования первичной полоски, элементов нервной системы) и 30-го дня развития (начала дифференцировки центральной нервной системы.

Данный вопрос детально проанализирован Э. Сгречча и В. Тамбоне (2002), которые отмечают, что период 14 дней был впервые пред­ложен в 1979 году Совещательной комиссией по этике – Ethics Advisory Board (DHEW) в Соединенных Штатах, которая обосновала это тем фак­том, что 14-й день соответствует как раз времени имплантации плода в матку. Правительство Великобритании учредило в 1982 году Комиссию по изучению репродуктивной функции человека и эмбри­ологии, состоящую из 12 экспертов и возглавляемую философом Мэри Уарнок. Из доклада Уарнок следует, что возможно использовать человеческий эмбрион для экспериментальных целей в течение 14 дней с момента зачатия, из чего однозначно вытекает, что до наступления этой стадии эмбрион не признается человеческим индивидом и что он еще це­ликом зависит от жизни взрослого. Макларен, член Комитета Уарнок, утверждала в своей статье: «Момент, в который можно говорить о начале человеческого индивида во всей полноте, относится к стадии примитивной хорды в формировании эм­бриона». Согласно Макларен, первые 14 дней эмбрионального развития являются «периодом подготовки, во время которой формируются все защитные и питательные системы, необходимые для поддержания будущей жизни эмбриона», только «когда налажены системы поддержки, эмбрион может начать развиваться как индивидуальная сущность». С точкой зрения Макларен солидаризировался Гробстейн, который ут­верждает: «Человеческий преэмбрион обладает особой совокупностью ха­рактеристик, которые биологически отличают его от яйца, предшествующе­го ему, и от эмбриона, следующего за ним. Он является индивидом в генети­ческом, но не в морфологическом смысле». То же говорит и Форд: «Появле­ние примитивной хорды – это знак того, что сформировался и начал суще­ствовать эмбрион в собственном смысле слова и человеческий индивид. До этой стадии нет смысла говорить о присутствии подлинного человеческого существа в онтологическом смысле». Что касается примитивной хорды, следует припомнить вместе с А. Серра, что «она представляет собой лишь конечный пункт определенного, последовательного, организованного, непрерывного процесса, который начался с момента формирования зиготы. В период формирования питательных и защитных систем всегда наличествует клетка или клетки, от коих берут начало те слои, которые образуют эмбриональную примитивную хорду. Она не возникает как бы извне и неожиданно и не отделена от всей совокупности процессов, которые берут свое начало от сингамии, она является продуктом этого процесса». Что же касается употребления термина «преэмбрион», то вот что пишет Серра: «Несомненно, допустимо, а порой, с терминологической точки зре­ния, которая всегда имеет практическую ценность, даже удобно вводить новые символы, чтобы подчеркнуть новые аспекты. Поэтому термин «преэмбрион», предложенный Макларен и другими, может относиться лишь к раннему этапу развития эмбриона – от образования зиготы до образования эмбриональной примитивной хорды. Но было бы ошибоч­ным считать, что благодаря такому разделению единого процесса на два этапа каждый из них – и тот, на котором образуется зигота и примитивная хорда и последующий, продолжающийся уже после образования примитивной хорды, – представляет собой самостоятельный, никак не связанный с другим, про­цесс и что две структуры, – возникающая в ходе образования примитивной хорды и появляющаяся уже после образования ее – связаны с двумя различ­ными субъектами или что первая из них является структурой без субъекта».

Не менее противоречивы суждения ученых о глубоком замораживании эмбрионов. Излишние эмбрионы, могут быть законсервированы и при необходимости повторной имплантации избежать стимуляции ооцитов гормонами. С согласия доноров таких эмбрионов они могут быть имплантированы другой женщине. Высказывается мнение, что эмбрионы, полученные от од-ной супружеской пары, не следует использовать для других супругов, с целью ограничения отлучения детей от своих генетических родителей, более того есть мнение, что сроки консервации и использования эмбрионов определяются исключительно по решению их владельцев. Все действия с эмбрионами должны находиться под контролем местных этических комитетов и экспертной ассоциации.

Особый природный статус эмбриона определяет и его особый моральный статус. Эмбрион еще не яв­ляется нравственным субъектом, но все наши дейст­вия по отношению к нему подлежат моральным оцен­кам. С точки зрения морали, всякий аборт – в конечном счете зло и обязательно причиняет боль человеческой душе. «Декларация Осло о медицинском аборте», принятая ВМА (Осло, 1970), определила, что основополагающий моральный принцип врача – уважение к чело­веческой жизни с момента зачатия. Обстоятельства, противопоставляющие интересы потенциальной матери интересам ее неродившегося ребенка, ставят врача перед необходимостью выбора: сохранить беременность или преднамеренно ее прервать. Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге.

Автономия беременной женщины и право плода на жизнь. Очевидно, что наиболее остро проблема прерывания беременности воспринимается женщиной. Именно женщина оказывается вовлеченной в решение выбора жизни и смерти, именно от нее зависит жизнь человеческого существа. Может быть женщинам и предоставить право решать вопрос о прерывании беременности?

Право женщины распоряжаться своим телом завоевывало себе место в европейской культуре с трудом. Сначала появляются так называемые медицинские показания к аборту (узкий таз, гидроцефалия плода), затем эти показания расширялись, к ним присоединяются: болезни сердца, почек, туберкулез, душевные заболевания, наследственные болезни. В первой половине ХIХ века сформулировано понятие «социальные показания» искусственного прерывания беременности (изнасилование, инцест, чрезмерная нужда). Постепенно объем расширяется за счет – «желание мужа», «желаемое количество детей». В итоге многие страны вынуждены были признать автономию женщины принимать решение о прерывании беременности и не только в первой ее трети.

В ст. 56 Федерального закона РФ № 323-ФЗ указано:

«1. Каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия.

2. Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится при сроке беременности до двенадцати недель.

3. Искусственное прерывание беременности проводится:

1) не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности:

а) при сроке беременности четвертая – седьмая недели;

б) при сроке беременности одиннадцатая – двенадцатая недели, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;

2) не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая – десятая недели беременности.

4. Искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится при сроке беременности до двадцати двух недель, а при наличии медицинских показаний – независимо от срока беременности.

5. Социальные показания для искусственного прерывания беременности определяются Правительством Российской Федерации.

6. Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

7. Искусственное прерывание беременности у совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной, если она по своему состоянию не способна выразить свою волю, возможно по решению суда, принимаемому по заявлению ее законного представителя и с участием совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной.

8. Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации».

Необходимо отметить, что в настоящее время социальные показания для искусственного прерывания беременности определены постановлением Правительства РФ от 6 февраля 2012 г. № 98 «О социальном показании для искусственного прерывания беременности», в п. 1 которого указано: «Установить, что социальным показанием для искусственного прерывания беременности является беременность, наступившая в результате совершения преступления, предусмотренного статьей 131 Уголовного кодекса Российской Федерации». Статья 131 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за изнасилование.

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 г. № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России №1661н от 27 декабря 2011 г. «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 г. № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».

Как отмечалось выше, автономия женщины в данном вопросе тесно связана с решением вопроса о статусе плода.

В преамбуле Конвенции о правах ребенка, принятой резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 20 ноября 1989 г., отмечено, что государства-участники Конвенции принимают во внимание, что «ребенок, ввиду его физической и умственной незрелости, нуждается в надлежащей правовой защите, как до, так и после рождения». Согласно ст. 1 Конвенции ребенком признается каждое человеческое существо до достижения 19-летнего возраста. Вместе с тем в Конвенции не установлен начальный момент, с которого следует признать человеческое существо ребенком. Из сказанного можно заключить, что ребенком является человеческое существо как до так и после рождения.

В ч. 1 ст. 4 Американской конвенции о правах человека определено, что каждый человек имеет право на уважение его жизни. Это право защищается законом и, как правило, с момента зачатия. Никто не может быть произвольно лишен жизни.

Очевидно, что при таком подходе к решению вопроса о правовом статусе плода можно говорить о приоритете публичного интереса над частным интересом женщины в вопросах сохранения или прерывания беременности.

Согласно ч. 2 ст. 17 Конституции РФ основные права и свободы человека принадлежат каждому от рождения. В соответствии с этим конституционным решением вопроса о моменте возникновения общей правоспособности находятся нормы, закрепленные в ст. 56 Федерального закона РФ № 323-ФЗ, анализ которых позволяет заключить, что право женщины на искусственное прерывание беременности рассматривается с позиции частно-публичного интереса. С одной стороны, в данной статье речь идет о том, что каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. С другой стороны, искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, а при сроке беременности до 22 недель лишь по социальным показаниям.

Заслуживает внимание рассмотрение вопроса о праве врача на отказ от производства аборта.

Возможность отказа врача от производства аборта предусмотрена Декларацией ВМА «О медицинских абортах» (Осло, 1970 г.). Указанная Декларация не является нормативно-правовым актом, поэтому необходимо расмотреть право врача на отказ от производства аборта в юридическом смысле.

Согласно ч. 3 ст. 70 Федерального закона РФ № 323-ФЗ лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.

Либеральный, консервативный и умеренный подход к проблеме аборта. Важно остановиться на основных подходах к проблеме аборта в аспекте ценностно-мировоззренческих ориентаций. И.В. Силуянова (2001, 2008) в этой связи отмечает, что в России реально существуют различные ценностно-мировоззренческие ориентации, среди них – либеральная и консервативная.

Либеральный подход к аборту базируется на двух принципах:

1) право женщины распоряжаться своим телом;

2) отрицание личностного статуса плода.

Как подчеркивает И.В. Силуянова, исходным в этой аргументации является принцип «право женщины на аборт». Анализ этого суждения выявляет, что оно имело свой смысл скорее в условиях борьбы либерализма с консервативным законодательством, преследующим производство абортов.

В заявлении ВМА о планировании семьи (Мадрид, 1967) указано:

«1. Всемирная Медицинская Ассоциация (ВМА) одобряет концепцию планирования семьи и рекомендует всем национальным медицинским ассоциациям способствовать планированию семьи и популяризировать соответствующие методы.

2. Целью планирования семьи является не навязывание ограничений, а улучшение и обога­щение человеческой жизни. Планирование семьи открывает перед каждым человеком боль­шие возможности самореализации. Чтобы в полной мере воспользоваться одним из основ­ных прав человека, родители должны обладать знаниями и владеть способами планирования семьи, осознанно и самостоятельно принимать решение о количестве детей и возрастной разнице между ними.

3. ВМА предлагает всем заинтересованным организациям сотрудничество в области медицинских и гигиенических аспектов планирования семьи, помощь в подборе экспертов по семейному планированию, в организации обучения и проведении необходимых экспериментов и исследований.

4. ВМА обязуется поощрять инициативы любых организаций по проведению конференций, симпозиумов и исследований по всем аспектам планирования семьи.

5. ВМА рекомендует включить вопросы планирования семьи, являющиеся частью раздела о здоровье матери и ребенка, в программу подготовки врачей».

Консервативный подход к проблеме аборта принято связывать с моральными ценностями религиозной культуры.

Э. Сгречча (1992) подчеркивает, что медицинская мораль католической церкви использует нормы этики Гиппократа, обогатив их понятием священного характера жизни как дара Божьего и личности больного как сына Божьего и олицетворения самого Христа. Официальные документы римско-като-лической церкви запрещают аборты даже по здравоохранительным мотивам (Энциклика Павла VI «Ниmаnае vitae», 1968; Хартия работников здравоохранения, 1994). В Официальной декларации Священного синода Католической церкви (18 ноября 1974) утверждается, что человеческую жизнь нужно уважать с момента ее зарождения. Жизнь начинается с оплодотворения яйцеклетки и принадлежит не отцу и не матери, а новому человеческому существу, которое самостоятельно развивается. Он никогда не станет человеком, если его не считают человеком уже в этот момент.

Принципы консервативного подхода к абортам прямо противоположны принципам либерального подхода, их можно сформулировать следующим образом:

1) женщина не обладает правом распоряжаться своим телом во время беременности;

2) плод обладает личностным статусом.

Изложение умеренного подхода к абортам представляет определенные трудности. Во-первых, нужно определить по отношению к какому подходу (либеральному, консервативному или обоим сразу) должна проявляться умеренность? Во-вторых, если умеренность проявляется к обоим подходам, то предусматривает ли она достижение консенсуса между либералами и консерваторами по рассматриваемому вопросу? В-третьих, возможен ли подобный консенсус?

Представляется, что на смену праздному дискурсу на данную тему должен приходить ответственный дискурс, при котором любой, рассуждающий и «бросающий камень» в представителя противоположной позиции, призван осознать: 1) возможность личного вклада в решение проблемы; 2) готовность принять на себя ответственность за принятое решение. Представляется, что в этом случае крайние позиции двух принципиально несовместимых подходов (либерального и консервативного) будут излагаться их сторонниками более умеренно.
5. Биоэтические аспекты сексологии
Репродуктивное здоровье подразумевает, что у людей есть возможность иметь доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь.

Один из основоположников сексологии Р. фон Краффт-Эбинг (1840-1902) отмечал, что начало всякой этики, а, быть может, также и значительной доли эстетики и религии берет свое основание в половом чувстве. Но если половая жизнь может служить источником величайших добродетелей, до самопожертвования включительно, то, с другой стороны, в ее чувственной силе кроется та опасность, что она может перейти во всепоглощающую страсть, быть источником величайших пороков. Необузданная страсть подобна вулкану, все разрушающему, все уничтожающему, подобна пропасти, поглощающей все – честь, состояние, здоровье.

Моральные проблемы, связанные с половой жизнью, на протяжении длительного времени находятся в центре внимания ученых, философов, религиозных деятелей. М. Фуко в книге «Забота о себе» анализирует текст сонника Артемидора (II век н.э.) – единственный, как отмечает автор, дошедший до наших дней памятник эпохи, в котором содержится более или менее систематизированное описание различных форм половых актов. При этом М. Фуко подчеркивает, что в книге Артемидора принципы морали как таковые не даны, их можно распознать только в ходе анализа, интерпретируя интерпретации. Поэтому автор останавливается на применяемой Артемидором процедуре расшифровки, для того, чтобы выявить мораль, скрытую за анализом сексуальных снов. Артемидор не говорит хорошо или плохо, нравственно или безнравственно совершать тот или иной половой акт, но лишь: хорошо или плохо, благоприятно или неблагоприятно видеть во сне, будто совершаешь его. Много столетий спустя, на методологической основе психоанализа, к этому вопросу в книге «Толкование сновидений» и других работах обратился З. Фрейд. Он заявлял, что психоанализ это особая наука, чем навлек на себя гнев официальной науки. Считалось, что он бросил вызов не только науке, но и самой морали. За покровом сознания З. Фрейд рассмотрел целый пласт неосознаваемых человеком потаенных желаний, стремлений, влечений, прежде всего сексуальных. Он создал сексуальную теорию, где в основе лежит «новое» понимание сексуальности не как инстинкта продолжения рода, а как проявление либидо т.е. силы, влияющий на жизнь человека с момента его рождения до смерти.

В своем фундаментальном исследовании «Основы современной сексологии» Г. Келли (2000) указывает, что современная сексуальная мораль покоится на следующих этических традициях:

Соблюдение естественных законов, установленных свыше. Сторонники эссенциализма полагают, что сексуальная мораль предопределена и дана нам свыше, чтобы мы могли безошибочно различать хорошие и плохие поступки. Кроме того, они считают, что священные тексты, Библию или Коран, следует понимать буквально и священные заповеди ясно формулируют правила сексуального поведения. Подобный эссенциалистский подход к вопросу сексуальной морали характерен для многих ортодоксальных и фундаменталистских религиозных традиций, адепты которых относятся к традиционной категории.

Существование религиозных посредников между человеческим родом и Богом. Иисус, Моисей, Мухаммед и некоторые другие пророки говорили о любви и надежде, которые царят между людьми и Творцом. Согласно некоторым религиозным толкованиям, моральные принципы могут меняться в связи с изменениями паттернов общественной жизни и человеческого поведения. В рамках этого подхода, близкого к конструктивистскому представлению об этике сексуальности, существует убеждение в том, что общественные ценности не связаны намертво узами косных традиционных стереотипов и могут меняться со временем.

Ситуативная этика. Речь идет о моральных представлениях, согласно которым каждая ситуация является единственной в своем роде комбинацией обстоятельств и предпосылок. Исходя из этого, моральное решение следует принимать только в контексте определенной ситуации, учитывая интересы всех ее участников. Ситуативная этика не предполагает каких-либо общих моральных ограничений сексуальности и сексуального поведения, подчеркивая, что этическая оценка определенного сексуального поведения зависит от его мотивов и возможных последствий. С этой точки зрения, определенное сексуальное поведение в одной ситуации является неправильным, в другой ситуации – вполне приемлемым. Очевидно, что такое представление возлагает большую ответственность на индивида, оценивающего правомерность своих решений.

Традиция гедонизма и аскетизма. Эти моральные традиции представляют собой две крайние точки зрения в этике. Гедонисты принадлежат к категории, ориентированной на рекреацию, и утверждают, что наслаждение является высшим благом, вне зависимости от религиозной догмы или ситуации. Данную позицию можно кратко выразить фразой: «Делай все, что тебе по душе». Сексуальное влечение рассматривается как потребность, которую нужно удовлетворять путем получения максимального физического и морального наслаждения. Подлинных гедонистов совсем немного, поскольку человеческие отношения слишком сложны, чтобы с легкостью следовать подобным принципам. Некоторые психологи полагают, что гедонизм представляет собой эгоцентрический образ жизни и на поверку может оказаться выражением социопатии или социальной безответственности и эмоционального расстройства.

Аскетизм, связанный с обетом безбрачия, является элементом некоторых религиозных и духовных традиций. Цель аскета – возвыситься над низменными физиологическими наслаждениями и путем самоограничения и самоотречения достигнуть вершин разума и духа. Характерной особенностью аскета является учение, согласно которому отказ от сексуальных наслаждений помогает человеку обрести одухотворенность и приблизиться к Богу. Аскетическую жизнь затворников ведут некоторые священники и монахи.

Новейшие холистические течения. Некоторые современные философы утверждают, что в эпоху социальной эволюции традиционные представления об аскетизме и гедонизме как взаимоисключающих подходах утратили былое значение. Сексуальность следует воспринимать в более широком контексте, учитывая разные уровни переживаний: физиологический, эмоциональный, рациональный и духовный. Наряду с духовными потребностями, которые заставляют нас временами возвышаться над эгоцентризмом и плотскими наслаждениями, мы нуждаемся и в земных переживаниях, благодаря которым раскрывается наша чувственность. Поэтому следует не разделять данные понятия, а скорее стремиться к гармоничному балансу этих разных, но одинаково ценных элементов сексуальности (Wilber, 1995).

Развивая тему холистических течений, следует заметить, что И.С. Кон (1981) выделяет 9 мотивов нормального полового акта: прокреативный (деторождение), рекреативный (гедонистический), коммуникативный (личностное сближение), самоутверждение, ритуальный, компенсаторный, познавательный, релаксация, достижение внесексуальных целей. В.В. Гульдан (1986) справедливо замечает, что поведение психически здоровых людей чаще полимотивировано, у психопатических можно скорее выделить какой-то один ведущий мотив.

Как справедливо замечает Г. Келли, людям приходится добиваться равновесия и гармонии между их собственными сексуальными ценностями и поведением и сексуальными установками, бытующими в их социальной среде. В обществе, основанном на плюрализме мнений, довольно сложно найти черты, роднящие индивидуальные представления о сексуальной морали и ценностях. Тем не менее можно назвать некоторые моральные принципы, которые имеют широкое распространение в обществе и поддерживаются религиозными учениями (Reiss, 1991):

1. Принцип добровольности: людей нельзя принуждать к сексу. Сексуальные отношения могут возникать только на основании взаимного желания партнеров.

2. Принцип искренности: людей нельзя вовлекать в сексуальную активность с помощью обмана или вводить в заблуждение.

3. Принцип уважения личности: людей не следует рассматривать как средство достижения определенных целей. Применительно к сексуальности это означает, что человека нельзя воспринимать исключительно как средство сексуального удовлетворения.

4. Принцип уважения чужих убеждений: следует уважать сексуальные ценности и убеждения других людей. Ни один человек не имеет права принуждать другого человека к сексуальным действиям, которые идут вразрез с сексуальными ценностями партнера. Однако это не означает, что человек не имеет права помочь партнеру избавиться от предрассудков и заблуждений.
Рекомендуемая литература
Основная
Лопатин П. В., Карташова О. В. Биоэтика : учебник / под ред. П. В. Лопатина ; П. В. Лопатин, О. В. Карташова. – 4-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 272 с.

Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности: Учебн. Пособие / И.В. Силуянова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 224 с.

Хрусталев Ю.М. Биоэтика. – И.: ОАО «Издательство «Медицина», 2011. – 408 с.

Хрусталёв Ю.М. От этики до биоэтики: учебник для вузов / Ю.М. Хрусталёв. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 446 с.
Дополнительная
Биомедицинская этика / Под ред. В.И. Покровского. – М.: Медицина, 1997. – 224 с.

Биоэтика: принципы, правила, проблемы. Отв. ред. и составитель Б.Г.Юдин. – М., 1998. – 472 с.

Введение в биоэтику: Учеб. пособие / А.Я. Иванюшкин, В.Н. Игнатьев, Р.В. Коротких и др. – М.: Прогресс-Традиция, 1998. – 381 с.

Келли Г. Основы современной сексологии. – СПб.: Изд-во «Питер», 2000. – 896 с.

Краффт-Эбинг. Сексуальные катастрофы // Золя Э. Человек-зверь: Роман: пер. с франц. / Э. Золя. Сексуальные катастрофы (Половая психопатия): Очерк: пер. Н.А. Вигдорчика, Г.Н. Григорьева). / Краффт-Эбинг. – Ростов н/Д: Кн. Изд-во, 1994.

Сгречча Э. Католическая церковь и профессия врача // Медицина и права человека. Нормы и правила международного права, этики, католической, протестантской, иудейской, мусульманской и буддийской религиозной морали. Совет Европы. Европейский Секретариат по научным изданиям. А/О ИГ «Прогресс». «Прогресс-Интер». – М., 1992. – С. 37-40.

Сгречча Э., Тамбоне В. Биоэтика: Учебник / Пер. с итал.: В. Зелинский и Н. Костомарова. – М.: Библейско-богословский институт св. апостола Андрея, 2002. – 413 с.

Силуянова И. В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М., 2001. – 192 с.

Слотердайк П. Сферы. Микросферология. Том 1. Пузыри. – СПб.: Наука, 2005. – 653 с.

Тищенко П.Д. Био-власть в эпоху биотехнологий. – М., 2001. – 182 с.

Фрейд З. Введение в психоанализ. Лекции. – М.: Наука, 1989. – 456 с.

Фуко М. Использование удовольствий. История сексуальности. Т. 2 / Пер. с франц. В. Каплуна. – СПб.: Академический проект, 2004. – 432 с.

Фуко М. История сексуальности-III: Забота о себе / Пер. с фр. Т.Н. Титовой и О.И. Хомы под общ. ред. А.Б. Мокроусова. – Киев: Дух и литера; Грунт; М.: Рефл-бук, 1998. – 288 с.

Шамов И.А. Биомедицинская этика. Учебник для студентов медвузов. – Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. – 408 с.

Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). – М., 2001. – – 528 с.
Нормативно-правовые акты и этические документы
Конвенция о правах ребенка от 20 ноября 1989 г. // Справочная правовая система «Гарант» URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).

Американская конвенция о правах человека // Справочная правовая система «Гарант» URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).

S.H. и другие против Австрии: Постановление от 1 апреля 2010 г.: Вынесено I Секцией = S. H. and Others v. Austria, № 57813/00 / Европейский Суд по правам человека //Бюллетень Европейского Суда по правам человека. -2011. - № 4. - С. 27-28.

Декларация Осло о медицинских абортах // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России: Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы / Под ред. В.Н. Уранова. – М., ПАИМС, 1995. – С. 23.

Заявление об искусственном оплодотворении и трансплантации эмбрионов // Там же. – С. 37.

Заявление о планировании семьи // Там же. – С. 23.

Заявление о праве женщины на использование контрацепции // Там же. – С. 81.

Конституция Российской Федерации // Справочная правовая система «Гарант» URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).

Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Справочная правовая система «Гарант» URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).

Глоссарий «Охрана репродуктивного здоровья работников. Основные термины и понятия» (утв. Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава РФ 2 октября 2003 г. № II-8/13-09) // Справочная правовая система «Гарант» URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).

Вопросы для самоконтроля
1. Какие моральные проблемы возникают при искусственном оплодотворении?

2. Какие моральные проблемы возникают при контрацепции?

3. Какие моральные проблемы возникают при производстве аборта?

4. В чем суть консервативного подхода к проблеме аборта?

5. В чем суть либерального подхода к проблеме аборта?