2.Биоэтика.Основной текст. Биоэтика в современном здравоохранении формирование биоэтического сознания специалистов в сфере здравоохранения
 Скачать 1.28 Mb.
|
Глава 8БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕС ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ1. Инфекционные болезни как источник социальной опасности Признавая необходимость проведения глубоких исследований любых инфекционных заболеваний, необходимо подчеркнуть, что в биоэтическом плане существенное значение имеют масштабы распространения СПИДа. Эти масштабы позволяют, с одной стороны, понять и почувствовать каждому человеку реальность нависшей над современным обществом угрозы, с другой стороны, глубоко осознать каждым медицинским работником степень личной моральной ответственности в общем деле обеспечения глобальной безопасности. В Декларации ООН от 27 июня 2001 года «О приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом» отмечено, что глобальная эпидемия ВИЧ/СПИДа, достигшая ужасающих масштабов и оказывающая опустошительное воздействие, представляет собой глобальную чрезвычайную ситуацию и одну из самых серьезных угроз жизни и достоинству человека, а также эффективному осуществлению прав человека, которая подрывает социально-экономиче-ское развитие по всему миру и затрагивает все слои общества – нацию, общину, семью и каждого отдельного человека. В Декларации отмечается, что к концу 2000 года во всем мире насчитывалось 36,1 млн. человек, инфицированных ВИЧ/СПИДом. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире проживает более 50,0 миллионов ВИЧ-инфицированных, и на начало 2000 года 16,0 миллионов человек уже умерли от СПИДа. Ежедневно происходит инфицирование 16 тыс. человек. В России, по состоянию на 1 февраля 2002 г., зарегистрировано 178668 ВИЧ-инфицированных, в том числе детей – 2621. Ежемесячно в стране регистрируется до 7000 новых случаев инфицирования. В Самарской области с 1987 года выявлено 14827 человек с ВИЧ-инфекцией, 294 человека умерли, в том числе от СПИДа – 14. Для детального рассмотрения вопроса о связи эпидемиологии и прав человека важное значение имеет раздел названной выше Декларации, который называется «ВИЧ/СПИД и права человека». В этом разделе, в частности, указано: «Реализация прав человека и основных свобод всех людей имеет крайне важное значение с точки зрения снижения подверженности риску инфекции ВИЧ/СПИДа. Уважение прав людей, инфицированных ВИЧ/СПИДом, вызывает активную реакцию». В Декларации содержится призыв ко всем государствам обеспечить принятие, укрепление и соблюдение соответствующего законодательства, положений и иных мер для ликвидации всех форм дискриминации в отношении лиц, инфицированных ВИЧ/СПИДом, и членов уязвимых групп и для обеспечения полного осуществления ими всех прав человека; в частности обеспечить их доступ, среди прочего, к образованию, правам наследования, трудоустройству, охране здоровья, социальным и медицинским услугам, предотвращению, поддержке, лечению, информации и правовой защите при соблюдении принципов конфиденциальности и неприкосновенности частной жизни; и разработать стратегии борьбы с клеймением и социальной изоляцией, связанными с эпидемией. В Декларации подчеркнуто также то обстоятельство, что доля женщин и девочек в общем числе инфицированных ВИЧ/СПИДом непропорционально велика, разработать и осуществить национальные стратегии, способствующие улучшению положения женщин и полному осуществлению женщинами всех прав человека; совместной ответственности мужчин и женщин за безопасные половые отношения; расширению возможностей женщин в плане контроля, свободного и ответственного принятия решений по вопросам, касающимся их сексуальной жизни, с тем чтобы лучше защитить себя от риска ВИЧ-инфекции. Приведенные положения Декларации позволяют выделить следующие существенные, с биоэтической точки зрения, моменты: 1. Глобальная эпидемия ВИЧ/СПИДа – это одна из самых серьезных угроз жизни и достоинству человека, а также эффективному осуществлению прав человека. 2. Реализация прав человека и основных свобод всех людей рассматривается с точки зрения снижения подверженности риску инфекции ВИЧ/СПИДа. 3. Активно поддерживается принцип уважения прав людей, инфицированных ВИЧ/СПИДом. 4. Провозглашается стратегия борьбы с клеймением и социальной изоляцией, связанными с эпидемией. 5. Отмечается сочетание принципов свободы и ответственности. Важно подчеркнуть, что при рассмотрении вопросов эпидемиологии и прав человека нередко возникает конфликт между интересами и правами человека, с одной стороны, и интересами общества, с другой. Эти интересы не только не совпадают, но часто являются противоположными. Демократическое общество признает человека, его права и свободы высшей ценностью. Вместе с тем права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства (ч. 3 ст. 55 Конституции РФ). Так, право гражданина на отказ от медицинского вмешательства не имеет абсолютного характера, поскольку согласно п. 2 ч. 9 ст. 20 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон РФ № 323-ФЗ) медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. В силу п. 1 ст. 33 Федерального закона от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями лица, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению и в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. На основании п. 2 ст. 10 Федерального закона от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза, на основании решений суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные организации для обязательных обследования и лечения. Решение о госпитализации принимается судом по месту нахождения медицинской противотуберкулезной организации, в которой больной туберкулезом находится под диспансерным наблюдением. Таким образом, проблема соотношения реальной угрозы распространения инфекционных заболеваний и прав человека находит адекватное разрешение в случае достижения разумного баланса коллективных или индивидуальных интересов. Рассмотрение этических и правовых аспектов лечения и профилактики инфекционных заболеваний должно исходить из того специфического обстоятельства, что они представляют опасность не только для индивида, но и для окружающих его лиц. Поэтому противоэпидемические мероприятия и меры медицинского характера применяются не только к больному, но и в отношении других лиц, в отношении которых данный индивид может послужить потенциальным источником заражения. Права одного человека, страдающего инфекционным заболеванием, не должны нарушать права другого человека на охрану здоровья. Именно с этим связано то, что противоэпидемические и медицинские мероприятия подчас приобретают принудительный характер. 2. Биоэтические аспекты профилактики инфекционных заболеваний Биоэтические аспекты профилактики инфекционных заболевания актуализируются в связи с тем, что в настоящее время каждому гражданину необходимо осознать неразрывную связь своих моральных и юридических обязанностей в охране здоровья, поскольку при отдельных инфекционных заболеваниях меры их профилактики могут быть достаточно эффективными. В соответствии с ч. 2 ст. 27 Федерального закона РФ № 323-ФЗ граждане в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний. Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики определены в ст. 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (далее – Федеральный закон № 157-ФЗ), в которой указано, что граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на: - получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях; - выбор государственных, муниципальных или частных организаций здравоохранения либо граждан, занимающихся частной медицинской практикой; - бесплатные профилактические прививки, включенные в национальный календарь профилактических прививок, и профилактические прививки по эпидемическим показаниям в государственных и муниципальных организациях здравоохранения; - медицинский осмотр, а при необходимости и медицинское обследование перед профилактическими прививками, получение квалифицированной медицинской помощи в государственных и муниципальных организациях здравоохранения при возникновении поствакцинальных осложнений в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; - социальную поддержку при возникновении поствакцинальных осложнений; - отказ от профилактических прививок. Отсутствие профилактических прививок влечет: - запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; - временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; - отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. При осуществлении иммунопрофилактики граждане обязаны: - выполнять предписания медицинских работников; - в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок. В биоэтическом отношении важно отметить, что граждане имеют право на социальную поддержку при возникновении поствакцинальных осложнений. Согласно п. 1 ст. 18 Федерального закона № 157-ФЗ при возникновении поствакцинальных осложнений граждане имеют право на получение государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций, пособий по временной нетрудоспособности. 3. Основные биоэтические проблемы, связанные с ВИЧ/СПИД В Политической декларации по ВИЧ/СПИДу, принятой 2 июня 2006 года на 87-м пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН, главы государств и правительств заявили: «Подтверждаем, что профилактика ВИЧ должна составлять основу национальной, региональной и международной деятельности, направленной на борьбу с этой пандемией, и поэтому обязуемся активизировать усилия, чтобы обеспечить наличие во всех странах, особенно наиболее пострадавших странах, широкого круга программ профилактики, разработанных с учетом местных условий, этических и культурных ценностей, включая информацию, образование и просвещение на языках, наиболее понятных для населения, и при уважении культур, направленных на снижение числа случаев связанного с риском поведения и поощрение ответ-ственного сексуального поведения, включая воздержание и верность; рас-ширение доступа к самым необходимым средствам, включая мужские и женские презервативы и стерильные инъекционные средства; снижение ущерба, связанного с употреблением наркотиков; расширение доступа к службам психологической помощи и тестированию на добровольной основе и при соблюдении принципа конфиденциальности; безопасность запасов до-норской крови; и своевременное и эффективное лечение передаваемых поло-вым путем заболеваний». В ООН образована специализированная структура – Объединенная про-грамма Организации Объединенных наций по ВИЧ/ СПИДу (ЮНЭЙДС). В настоящее время начала реализовываться Стратегия ЮНЭЙДС на 2011-2010 годы. Данная стратегия направлена на усиление глобального прогресса в достижении установленных странами целевых показателей, предусматри-вающих обеспечение всеобщего доступа к профилактике, лечению, уходу и поддержке в связи с ВИЧ, а также на то, чтобы остановить и обратить вспять распространение ВИЧ и внести вклад в достижение целей развития тысяче-летия к 2015 году. Принятая Координационным советом программы в де-кабре 2010 года, эта стратегия предусматривает осуществление мер в ответ на ВИЧ в новых глобальных условиях. Меры в ответ на СПИД представляют собой долгосрочное вложение средств, а сама стратегия направлена на то, чтобы совершить революцию в области профилактики ВИЧ, ускорить следу-ющую фазу лечения, ухода и поддержки и обеспечить защиту прав человека и гендерное равенство. Моральные проблемы, связанные с ВИЧ/СПИД, находятся в центре внимания отечественных ученых (Иванюшкин А.Я., Игнатьев В.Н., Коротких Р.В., Силуянова И.В., Тищенко П.Д., Юдин Б.Г., Яровинский М.Я.), поскольку данные проблемы фокусируют на себе все этические проблемы современной медицины, придавая некоторым из них своеобразие, обусловленное исключительно ВИЧ-инфекцией. Многие традиционные принципы и нормы биоэтики нередко проверяются на прочность именно в соответствии с ВИЧ-инфекцией. Это касается старейшего принципа «Прежде всего – не навреди!». Ранее рассматривался медицинский контекст возможного причинения вреда пациенту. В частности, такой формой вреда является неоказание помощи больному. ВИЧ-инфекция поставила острую проблему массового отказа врачей во многих странах мира от оказания помощи лицам, зараженным ВИЧ. Ведущий мотив подобных отказов медицинских работников – это их личная безопасность. Данная проблема до настоящего времени не нашла своего адекватного решения. В случае с ВИЧ/СПИД возникает проблема реализации принципа «Делай благо!». Речь идет о том, что распространение ВИЧ-инфекции вызывает своеобразную бифуркацию в профессиональном мышлении медицинского работника. В конкретной клинической ситуации реализация принципа «Делай благо!» не фокусируется только на зараженном ВИЧ-инфекцией. Профессиональное мышление врача здесь не сосредоточено только на лечении, оно имеет более широкий диапазон и захватывает вопросы необходимой профилактики ВИЧ-инфекции у лиц, составляющих ближний круг пациента. Получается, что принцип «Делай благо!» в случае ВИЧ-инфекции предполагает много объектов его реализации, не только жизнь и здоровье одного пациента как это часто бывает, например, в хирургической практике. В этом случае деятельное благо медицинского работника должно быть направлено также на сохранение жизни и здоровья других людей. Это только одна сторона, порождающая внутренний конфликт медицинского работника, осознающего необходимость следовать принципу «Делай благо!». Есть и другая не менее важная сторона морально-этической проблематики ВИЧ/СПИД. Это вопрос о целесообразности оказания помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИД. Важно подчеркнуть, что этот вопрос возникает не только у медицинских работников, профессионально осознающих, что лечение СПИД в настоящее время не приводит к желаемому результату. Данный вопрос ставят страховщики, экономисты и, наконец, представители общественности. В этой связи остро возникает вопрос о реализации принципа справедливости в отношении ВИЧ-инфицированных и больных СПИД. Важно подчеркнуть правовой и моральный аспекты справедливого отношения к ВИЧ-инфицированным и больным СПИД. В правовом (формальном) аспекте данная категория пациентов в соответствии с международным правом и национальным законодательством имеет равные в сравнении с другими гражданами права на охрану здоровья и медицинскую помощь. В моральном (содержательном) аспекте, когда речь идет о равенстве, основанном на признании каждого ВИЧ-инфицированного и больного СПИД, как и любого другого человека, единственным, незаменимым, неисчерпаемым в своих притязаниях и стремлениях, то приходится констатировать проблематичность безусловной реализации принципа справедливости. В медицинском сообществе существует дифференцированный подход к личности ВИЧ-инфицированного и больного СПИД. В первую очередь это связано со спецификой контингентов ВИЧ-инфицированных лиц. Можно выделить несколько групп повышенного риска ВИЧ-инфици-рования: 1) гомосексуалисты и бисексуалы; 2) наркоманы, использующие внутривенное введение наркотиков; 3) проститутки; 4) больные и лица, эпизодически подвергающиеся переливанию крови. Учитывая, что среди ВИЧ-инфицированных преобладают лица, ведущие образ жизни, который традиционно вызывает негативную общественную оценку, то у медицинских работников нередко возникает ощущение, что СПИД является как бы наказанием за «неправильное поведение». Имея такую установку, медицинские работники начинают дифференцированно относиться к пациентам из различных групп риска, что часто создает этический конфликт. Ясно, что подобная дифференциация пациентов противоречит принципу справедливости. В случае с ВИЧ/СПИД налицо биоэтическая проблема реализации принципа уважения автономии пациента. Масштабы автономии ВИЧ-инфи-цированного пациента и больного СПИД ограничены рядом внешних условий, которые влияют на ход и результат его действий. Таким внешним условием является, в первую очередь, потенциальная социальная опасность пациента. Поэтому моральный выбор пациента и врача, безусловно, детерминируются осознанием данной социальной опасности. Степень свободы поведения ВИЧ-инфицированного и больного СПИД ограничена высоким уровнем моральной и юридической (вплоть до уголовной) ответственности. Наконец, на определенной стадии заболевания, из-за тяжелого физического и психического состояния, больной СПИД может оказаться не способным к автономным действиям. В подобных клинических ситуациях остро встает вопрос о реализации принципа человеческого достоинства. В частности, возникает этическая проблема, связанная с оказанием медицинской помощи больным СПИД, которые находятся в агональном состоянии. Насколько допустим отход от классических подходов при проведении клинических испытаний по отношению к больным СПИД. Известно, что при классической схеме при клинических испытаниях должна быть группа пациентов, получающих плацебо. Для больных СПИД это может означать, что какое-то число испытуемых пациентов лишаются надежды получить лечение, которое теоретически может повлиять на продолжительность их жизни. В связи с этим возникает проблема подбора групп участников испытания. В ряде стран по этой причине допускается проводить испытания эффективности лечебных препаратов при ВИЧ-инфекции без использования плацебо. В аспекте применения при лечении СПИД новых медицинских технологий может возникать проблема реализации принципа целостности. Данная проблем связана с тем фактом, что до настоящего времени ВИЧ/СПИД остаются мало изученной областью медицины. Поэтому количество научно-поисковых исследований в данном направлении значительно превышает количество достигнутых положительных или относительно положительных практических результатов. Нельзя исключить, что какое-либо из научных исследований приведет к созданию новой гипотетически очень эффективной медицинской технологии лечения СПИД, но применение которой в клинической практике несет потенциальную угрозу телесной и психической целости индивида. Понятно, что в любом случае, риск применения подобной медицинской технологии должен быть обоснованным. В отношении ВИЧ-инфицированных и больных СПИД возникает проблема соблюдения принципа уязвимости. В Декларации ООН от 27 июня 2001 года определено, что уязвимым группам следует уделять приоритетное внимание. При этом подчеркнуто, что расширение возможностей женщин чрезвычайно важно для снижения уязвимости. Декларация призывает учредить во всех странах стратегии, политику и программы выявления и начала рассмотрения тех факторов, которые обусловливают уязвимость отдельных лиц для инфекции ВИЧ, включая недоразвитость, отсутствие экономической безопасности, нищету, недостаток расширения возможностей женщин, недостаток образования, социальное отчуждение, неграмотность, дискриминацию, отсутствие информации и/или товаров для самозащиты, все виды сексуальной эксплуатации женщин, девочек и мальчиков, в том числе в коммерческих целях; такие стратегии, политика и программы должны рассматривать гендерный аспект эпидемии, предписывать меры, которые надлежит принять для снижения уязвимости. Декларация отдельно обращена на разработку и/или укрепление стратегии, политики и программы, в рамках которых признается значение семьи в снижении уязвимости, в частности в образовании и жизненной ориентации детей, и учитываются культурные, религиозные и этические факторы, которые преследуют цель снижения уязвимости детей и молодежи посредством: обеспечения доступа как девочек, так и мальчиков к начальному и среднему образованию, включая программы по ВИЧ/СПИДу для подростков; обеспечения безопасной среды, особенно для молодых девушек; расширения ориентированных на молодежь высококачественных информационных услуг, просвещение по вопросам сексуального здоровья и консультирования; укрепления охраны репродуктивного и сексуального здоровья; привлечения семей и молодежи к планированию, осуществлению и оценке программ по предотвращению ВИЧ/СПИДа и ухода за больными в максимально возможной степени. Следующая биоэтическая проблема связана с соблюдением правила правдивости в процессе лечения и наблюдения пациентов с ВИЧ/СПИД. Поскольку современная медицина не располагает достаточно серьезными аргументами, которые она может противопоставить ВИЧ-инфекции и СПИДУ, медицинский работник обязан критически оценивать меру своего знания в данной области и правдиво сообщать пациенту имеющуюся информацию. С психологической точки зрения важно помнить, что больные СПИД, как правило, осознают неизбежность неблагоприятного исхода заболевания, поэтому наиболее чутко реагируют на любую информацию, особенно касающуюся применения новых лекарственных средств. Так, появление новых зарубежных препаратов – «ингибиторов протеаз ВИЧ», лечение которыми обходится минимум 20 000 долларов в год, на первоначальном этапе повлекло за собой этическую проблему информирования пациентов по данной группе препаратов. Проблема обусловлена тем, что не каждый пациент в состоянии приобрести эти лекарственные средства. Изложенный выше материал о конфликте между личными и общественными интересами позволяет констатировать проблему соблюдения правила неприкосновенности частной жизни и правила конфиденциальности в отношении ВИЧ-инфицированных и больных СПИД. Следует подчеркнуть, что по данному вопросу имеется, вероятно, самый широкий спектр суждений: от неукоснительного соблюдения врачебной тайны, до полного ее раскрытия. Ясно, что система аргументов крайних противоположных суждений строится в зависимости от признания приоритета интересов личности или общества. Сторонники различных точек зрения по поводу конфиденциальности едины лишь в одном, что в первую очередь необходимо добиваться того, чтобы пациент сам сообщил другим людям о своей болезни и прекратил все действия, которые могут подвергнуть опасности здоровье окружающих. Важно подчеркнуть, что гарантии соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных сформулированы в ст. 5 Федерального закона от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (далее – Федеральный закон № 38-ФЗ), в которой указано: «1. ВИЧ-инфицированные - граждане Российской Федерации обладают на ее территории всеми правами и свободами и несут обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации, законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации. 2. Права и свободы граждан Российской Федерации могут быть ограничены в связи с наличием у них ВИЧ-инфекции только федеральным законом». Об ограничении права на отказ от медицинского вмешательства говорилось ранее, что касается врачебной тайны, что следует заметить, что согласно п. 2 ч. 4 ст. 13 Федерального закона РФ № 323-ФЗ предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений. В ст. 11 Федерального закона № 38-ФЗ определены последствия выявления ВИЧ-инфекции: «1. Граждане Российской Федерации в случае выявления у них ВИЧ-инфекции не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей. 2. В случае выявления ВИЧ-инфекции у иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации, они подлежат депортации из Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации». Согласно ст. 17 Федерального закона № 38-ФЗ не допускаются увольнения с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных, если иное не предусмотрено настоящим Федеральным законом. 4. Спидофобия. Тестирование и скрининг Часто медицинские работники, средства массовой информации преподносят глобальную и действительно серьезную проблему, связанную с ВИЧ/СПИДом, так, что это вызывает у многих, особенно у молодых людей, страх и растерянность, которые нередко приводят к спидофобии – навязчивому состоянию страха заболеть СПИДом. От спидофобии, как правило, человек начинает искать защиту в алкоголе, наркотиках, аморальном сексе, тем самым «запуская порочный круг», который многократно увеличивает риск ВИЧ-инфицирования. Человек одер-жим страхом – мир рушится, страх подрывает веру, прежде всего веру в себя, в завтрашний день. Утрата веры порождает самый коварный и опасный недуг – эрозию души. В основе страха лежат три важных фактора: отсутствие или недостаток информации о ВИЧ/СПИД, осознание фатальности исхода в случае заболевания СПИД, преобладание в обществе крайне негативного отношения к ВИЧ-инфицированным и больным СПИД. Эти пациенты вызывают раздражение, их считают виноватыми во всех бедах, они становятся изгоями и потому нередко начинают опускаться на тот уровень, куда обрекает их общество. Клеймо позора, умалчивание, дискриминация и отчуждение, а так же отсутствие конфиденциальности, подрывают усилия по предупреждению и уходу и увеличивают воздействие эпидемии на отдельных лиц, семьи, общины, нации. Следовательно, борьба со спидофобией возможна по трем направлениям: просвещение, изменение негативных общественных установок, углубление научных исследований, направленных на лечение СПИД. В настоящее время, действительно, научных проблем в изучении ВИЧ-инфекции больше, чем реальных практических результатов. Но есть ли какие-либо достижения в борьбе со СПИДом? Несомненно. За последние годы созданы новые диагностические тест-системы, позволяющие выделять антитела к ВИЧ в течение 1-5 минут и не уступающие по своим качествам (прежде всего по чувствительности и специфичности) стандартному иммуноферментному анализу. Первую фазу клинических испытаний на людях уже проходят четыре вакцины, созданные с помощью методов генной инженерии. Проходят клинические испытания более 50 новых химиопрепаратов, обладающих высокой активностью против ВИЧ. Журнал «Здоровье мира» (1999, № 1-2, с. 30) опубликовал «10 заповедей» о СПИДе: 1) СПИД представляет собой совершенно новое заболевание, распространенное во всем мире. 2) Пути распространения вируса СПИДа уже хорошо известны. 3) Знать пути распространения возбудителя СПИДа – значит знать способы его профилактики. 4) Передачу вируса СПИДа половым путем можно предупредить. 5) Существуют различные, надежные способы предупреждения передачи инфекции через кровь. 6) Очень важно знать, как возбудитель СПИДа не распространяется. 7) Не следует опасаться общения в быту с лицами, инфицированными вирусом СПИДа. 8) Поскольку вакцины против СПИДа и абсолютно надежные лекарства еще отсутствуют, в предупреждении инфекции важнейшую роль играют правдивая информация и санитарное просвещение. 9) В настоящее время на борьбу с глобальной угрозой СПИДа поднимаются все страны мира. 10) Все вместе мы можем остановить распространение СПИДа! В деле борьбы с ВИЧ/СПИД большое значение имеют расширение доступа к системе добровольного и конфиденциального консультирования и тестирования; обеспечение снабжения безопасной донорской кровью; раннее и эффективное лечение заболеваний, передающихся половым путем. В настоящее время в России систематически проводятся выборочные проверки качества диагностических тест-систем для выявления антител к ВИЧ и работы скрининговых лабораторий. Скрининговые анализы имеют особое значение в деятельности станций переливания крови. Так, Решением Совета по сотрудничеству в области здравоохранения СНГ от 2 апреля 2004 года рекомендован к использованию в практической деятельности Порядок медицинского обследования донора крови и ее компонентов, согласно которому скрининг донорской крови проводится по определенным показателям, среди которых: антитела к ВИЧ-1, ВИЧ-2 и антиген ВИЧ р24жжж. Важным элементом эффективного реагирования является уход, поддержка и лечение пациентов со СПИДом. В срочном порядке разрабатывается наивысший достижимый стандарт лечения, включающий, в том числе и эффективное использование антиретровирусной терапии при тщательном обеспечении контроля качества, повышение эффективности и снижение опасности развития сопротивляемости. 5. СПИД как ятрогения. Профессиональный риск медработников Ятрогения – это патологический процесс, индуцированный врачом. К сожалению, риск ВИЧ-инфицирования в медицинском учреждении имеется. Чаще всего это является следствием, с одной стороны, плохой оснащенности медучреждений необходимыми средствами профилактики и предотвращения ВИЧ-инфицирования, с другой стороны, низкой профессиональной, правовой и биотической подготовкой персонала. Известны случаи, когда пациенты во время операций заражались от ВИЧ-инфицированных хирургов и стоматологов. Медицинские работники, настаивая на обследовании пациентов на наличие антител к ВИЧ, не должны в тоже время сами избегать обследований. Картина обратная – врачи нередко любыми путями готовы уклониться от проведения соответствующих обследований. Подобное поведение, в первую очередь, не должны допускать хирурги, стоматологи, акушеры-гинекологи. Поэтому в медицинских учреждениях необходимо добиваться мониторинга и полного соблюдения эпидрежима. Руководители отдельных больниц указывают на то, что в современных экономических условиях они просто не могут обеспечить должный противоэпидемический режим из-за нехватки средств. Чувство страха нормально для человека вообще и для врача в частности, однако четкое следование соответствующим профессиональным инструкциям ограждает врача от опасности и создает условия для выполнения им своего профессионального долга. У врача должно быть особое отношение к ВИЧ-инфицированным и больным СПИД. Как правило, эти люди не только боятся, но и стыдятся своего недуга, поэтому они очень ранимы и трудно идут на откровенность. Именно в этих случаях тактичность, деликатность могут оказать врачу неоценимую помощь не только в изучении процесса, но и во внушении больному мысли о серьезности его положения и недопустимости самолечения. Необходимо, чтобы больной понял, что врач видит в нем не легкомысленного, никчемного человека, а человека, случайно попавшего в беду. Для инфицированных ВИЧ, или больных СПИДом характерно острое чувство обреченности, поэтому лечащий врач обязан проявлять к ним особую участливость. Как и с любым другим пациентом, врач обязан оставить за порогом лечебного учреждения: свои личные тревоги и переживания; симпатии и антипатии; политические, религиозные, национальные взгляды и убеждения; свою нетерпимость; вредные для дела черты характера – брезгливость, высокомерие. Врач должен собрать всю свою силу воли, взять себя в руки, побороть в себе негативные установки к ВИЧ-инфицированным и больным СПИД. Перед ним пациент со всеми своими правами, в том числе и правом свободного выбора лечащего врача и получения от него полной информации о состоянии своего здоровья. Нельзя сказать, что профессиональный риск медицинского работника при контакте с ВИЧ-инфицированным и больным СПИД отсутствует. Он, безусловно, есть. Важно лишь четко соблюдать все необходимые меры предосторожности. Высокий профессионализм медицинского работника может уберечь его от заражения, зная эпидемиологию и способы заражения ВИЧ – инфекцией, он может выбирать безопасную для себя, правильную тактику обследования и лечения пациента. Современные технические воз-можности таковы, что можно добиться такой оснащенности медицинских учреждений, при которой вероятность заражения медперсонала становятся очень низкой. Важно также отметить, чтов ст. 22 Федерального закона № 38-ФЗ установлены гарантии медицинским и иным работникам, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лицам, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека. Так, в соответствии с абз. 1 п. 1 ст. 22 Федерального закона № 38-ФЗ медицинские и иные работники, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, имеют право на сокращенную продолжительность рабочего времени, ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за работу с вредными и (или) опасными условиями труда в соответствии с законодательством Российской Федерации. Согласно п. 2 Федерального закона № 38-ФЗ медицинские и иные работники, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, подлежат: - обязательному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; - обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Рекомендуемая литература Основная Лопатин П. В., Карташова О. В. Биоэтика : учебник / под ред. П. В. Лопатина ; П. В. Лопатин, О. В. Карташова. – 4-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 272 с. Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности: Учебн. Пособие / И.В. Силуянова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 224 с. Хрусталев Ю.М. Биоэтика. – И.: ОАО «Издательство «Медицина», 2011. – 408 с. Хрусталёв Ю.М. От этики до биоэтики: учебник для вузов / Ю.М. Хрусталёв. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 446 с. Дополнительная Биоэтика: принципы, правила, проблемы. Отв. ред. и составитель Б.Г.Юдин. – М., 1998. – 472 с. Введение в биоэтику: Учеб. пособие / А.Я. Иванюшкин, В.Н. Игнатьев, Р.В. Коротких и др. – М.: Прогресс-Традиция, 1998. – 381 с. Основы биоэтики: учеб. пособие / Я.С. Яскевич [и др.]; под ред. Я.С. Яскевич, С.Д. Денисова. – Минск: Выш. шк., 2009. – 350 с. Шамов И.А. Биомедицинская этика: Учебник для студентов медвузов. – Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. – 408 с. Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). – Изд. 3-е, испр. и доп. – М.: Медицина, 2004. – 528 с. Нормативно-правовые акты и этические документы Декларация ООН от 27 июня 2001 года «О приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом» // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12). Политическая декларация по ВИЧ/СПИДу: принята 2 июня 2006 года на 87-м пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12). Конституция РФ // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12). Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12). Федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12). Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12). Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12). Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ«О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12). Вопросы для самоконтроля 1. Какие основные морально-этические проблемы связаны с ВИЧ/СПИД? 2. Каково содержание понятия «спидофобия»? 3. Каковы биоэтические аспекты тестирования и скрининга? 4. Каковы биоэтические аспекты СПИДа как ятрогении? 5. Каковы биоэтические аспекты профессионального риска медработников? |