Бизюк основы нейропсихологии. Бизюк - основы нейропсихологии. Бизюк А. П. Основы нейропсихологии
 Скачать 2.73 Mb.
|
|
ГЛАВА 10. НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА 10.3. НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ СТАРЕНИЯ Полноценная программа жизнедеятельности организма предполагает наличие заключительного периода — старости, на протяжении которого возникают известные ограничения функционирования практически во всех сферах психической деятельности. В клинической и геронтологической литературе принято рассматривать два типа старения — физиологическое (нормальное) и старение, обусловленное или осложненное патологическими, болезненными процессами, которые часто сопровождают возрастную инволюцию. Часть из них затрагивает нервную систему и мозг. Даже в ситуации нормального старения мозг претерпевает целый ряд изменений, носящих диффузный характер и выражающихся, прежде всего, уменьшением массы, атрофией и гибелью нейронов, расширением желудочков и сглаживанием извилин. Значительные потери нейронов наблюдаются в таких структурах мозга, как черная субстанция и голубое пятно, имеющих отношение к обеспечению двигательных функций, и в гиппокампе, перекодирующем информацию из кратковременной памяти в долговременную. Определенные изменения претерпевает и глиальная ткань. Большинство структурных изменений появляется в конце второй половины жизни, между 50 и 60 годами. Некоторые из них становятся заметными только после 70 лет (Д. Д. Селко). К 90-летнему возрасту в некоторых зонах мозга может наблюдаться уменьшение числа нейронов на 45%. Сопутствующая старости атрофия тел нейронов и их отростков обычно отмечается в корковых отделах мозга, участвующих в обучении, запоминании, планировании и других сложных умственных процессах. Синдром нормального старения может быть описан на основе модели трех функциональных блоков мозга (Н. К. Корсакова, Л. И. Московичуте), причем наибольшие потери наблюдаются со стороны первого блока в виде смещения баланса неиродинамических параметров психической активности в сторону преобладания тормозных процессов. В связи с этим возникают такие характерные феномены, как общая замедленность и латентность на начальных этапах выполнения различных действий, изменение мнестической функции по типу повышенной тормозимости следов в условиях интерференции, сужение объема психической активности при выполнении действий, требующих одновременного удержания в памяти и выполнения различных программ (особенно во внутреннем плане). Эти ограничения в значительной мере могут быть компенсированы за счет программирования и контроля за протеканием деятельности, привлечением специальных способов и приемов при запоминании, дополнительного использования регулирующей роли речи, усиления произвольной регуляции внимания. Все перечисленное обеспечивается относительной сохранностью третьего и второго блоков мозга. По отношению к последнему наиболее типична недостаточность фактора пространственного анализа и синтеза, который преимущественно реализовы-вается теменно-височно-затылочной областью правого полушария. 991 ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ На поздних этапах старения (после 80 лет) в силу возрастающих изменений в нервной системе и в других органах и системах компенсаторные механизмы исчерпываются. Атрофические процессы затрагивают все большую массу мозга, в состоянии дисфункции оказывается весь ретикулофронталь-ный комплекс, что приводит к выраженным ограничениям в спонтанной психической деятельности. Ранее сформированные стратегии регуляции и контроля становятся чрезмерно энергоемкими и, стереотипно используясь, не только не помогают, но и по законам избыточности мешают выполнению действий. Начинает страдать и третий морфофункциональный блок. Помимо нормального физиологического старения, в ряде случаев наблюдается патологический его вариант, называемой деменцией (приобретенным слабоумием). Деменция — это синдром, обусловленный органическим поражением головного мозга и характеризующийся диффузными нарушениями когнитивных функций в большинстве сфер психической активности, включая речь, ориентировку, абстрактное мышление, память и праксис. Это утрата уже имеющихся знаний и навыков. Подобные нарушения должны быть выражены настолько, чтобы приводить к затруднениям в обыденной жизни и профессиональной деятельности. Частота встречаемости деменции возрастает с увеличением возраста: от 2% в популяции до 65 лет до 20% у лиц в возрасте 80 лет и старше. Среди лиц старше 65 лет примерно у 9% имеется легкая или умеренная деменция, у 5% — тяжелая деменция. Нарушения различных сфер при деменции не являются равнозначными. Основным симптомом является интеллектуальная сниженность, то есть нарушения способности к абстрагированию, обобщениям и логическим умозаключениям. В отличие от дефектов интеллекта лобного типа первичные дефекты интеллекта не корригируются организацией внимания больного с помощью дополнительных инструкций или указаний на значимые для решения задач компоненты информации. Больные с деменцией не улучшают существенно результаты своей деятельности после паузы, отдыха, перерыва в обследовании, в отличие от больных с истощаемостью и снижением корковой активности, как правило, в результате поражения подкорковых структур. К расстройствам интеллекта и памяти часто присоединяются и расстройства речи (Ж. М. Глозман). Если морфологические изменения затрагивают преимущественно лобные и височные отделы (как при некоторых вариантах сенильной деменции), то у пациентов в клинической картине начинают доминировать поведенческие расстройства, нередко больные апатичны или расторможены. У пациентов с лобной деменцией возникают сложности при выполнении заданий, требующих сохранной способности к планированию. Для них характерны персеверации и стереотипии, речевые расстройства (моторная афазия, логорея), на конечной стадии процесса — мутизм. Ориентировка в пространстве и праксис сохранены. При деменции лобного типа первично страдают наиболее сложные формы познавательной деятельности: способность к абстрагированию, обобщению; снижаются продуктивность и подвижность мышления и уровень суждений. Несостоятельность больных проявляется при выполнении заданий, требующих гибкости в изменении установок. Такая деменция, как ГЛАВА 10. НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА правило, сопровождается характерными для поражения лобных структур речевыми расстройствами — снижением продуктивности речи, трудностями в подборе подходящих слов или фраз, эхолалическим повторением услышанных слов, стереотипным повторением ограниченного набора слов и фраз. Оценка памяти больных с деменцией лобного типа затруднена, они обычно не справляются с формальными тестами на память, но при этом не обнаруживают грубых дефектов памяти в повседневной жизни. Нарастающий когнитивный дефект, грубые изменения поведения и личности приводят к практически полной социальной беспомощности таких больных уже через несколько лет после начала заболевания. Мнестические расстройства в клинической картине у данной категории больных обычно не являются доминирующими, и большую роль в их появлении играют возможные изменения в мотивационной сфере (И. В. Дамулин, А. И. Павлова). У больных с сенильной деменцией появляются и эмоционально-личностные расстройства. Они становятся раздражительными, ворчливыми, склонными к постоянным поучениям, эгоцентричными, упрямыми и обидчивыми. Ослабевают душевные привязанности к близким и способность к сопереживанию. Снижается и монотонизируется спектр эмоциональных реакций. Заостряется властность, категоричность, мелочность, подозрительность, недоверчивость и скупость. Снижается этичность и тактичность действий больных (Ю. Г. Демьянов). На поздних этапах заболевания возникает временная и пространственная дезориентировка, отмечаются грубые ошибки, выражающиеся в ложных узнаваниях. Основными причинами деменции являются болезнь Альцгеймера и сосудистые поражения головного мозга (сосудистая деменция). Болезнь Альцгеймера — это атипичная форма старческого слабоумия, так как заболевание начинается в более раннем возрасте (40—45 лет), морфологически характеризуется атрофией, которая поражает в большей степени отдельные области коры головного мозга (теменно-затылочные, височные, лобные отделы преимущественно левого полушария). На первой и второй стадиях болезни Альцгеймера отмечаются: расстройства внимания (ограничивается объем доступных одновременному выполнению психических действий и операций, в пределах даже одной задачи имеют место замедленность, «застревание» на отдельных элементах, истощаемость); интеллектуально-мнестическое снижение (неэффективность заучивания, застойное воспроизведение одних и тех же стимулов, забывание материала в условиях интерференции, фрагментарность); трудности в понимании речи (при сохранности фонематического слуха), слабость номинативной функции, а также нарушения письменной речи (много пропусков, замен, слова не дописываются до конца, неразборчивость почерка); чтения (потеря строки, угадывающее чтение); гнозиса и праксиса. В третьей стадии наступает глубокий психический распад. Больные вследствие выраженных ам-нестических расстройств беспомощны, неспособны обслуживать себя, могут совершать антисоциальные действия, поэтому нуждаются в постоянном уходе. Вместе с тем в первой половине болезни больные правильно понимают переносный смысл простых метафор, могут в целом верно оценить скрытый смысл сюжетной картинки, никогда при этом не выдвигая нелепых гипотез 223 ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ на основе фрагментарного восприятия. Немаловажно, что у таких больных имеется установка на коррекцию ошибок, они ищут помощи и принимают подсказки, смысловая организация материала уменьшает дефект памяти, отсутствуют конфабуляции, системные персеверации, не выражены эхолалии и эхопраксии. Клиницисты отмечают у больных сохранность «фасада личности», наличие чувства болезни, переживания собственной измененности. Это дает основание предполагать, что третий блок мозга (лобные префронталь-ные отделы) на ранних стадиях болезни Альцгеймера остается более функционально сохранным, чем первый и в особенности второй (Н. К. Корсакова, Л. И. Московичуте). Сосудистая деменция в западных странах по распространенности занимает второе место после болезни Альцгеймера. В России показатели распространенности сосудистого слабоумия выше, чем болезни Альцгеймера. Его частота среди лиц старше 60 лет составляет 5,4%. Основные представления о механизмах сосудистой деменции были связаны с атеросклеротическими изменениями, следствием которых становилась диффузная гибель нейронов в результате ишемии (обескровливания), вызванной сужением просвета пораженных атеросклерозом сосудов головного мозга. После ряда работ, в которых было доказано особое значение множественных мозговых инфарктов (при достижении их совокупного объема пороговой величины) в развитии сосудистой деменции, приобрел популярность термин «мультиинфарктная деменция», который стал синонимом понятия сосудистой деменции вообще. Методами нейровизуализации было показано, что для развития слабоумия может быть достаточно и единичных инфарктов (в том числе и небольших), но локализующихся в так называемых критических для когнитивных функций зонах мозга. Особо следует выделить деменцию, обусловленную стратегически расположенными единичными инфарктами в таких корковых и подкорковых областях, как угловая извилина, лобные, височные (гиппокамп) и теменные доли, базальные ганглии или таламус (билатерально). Некоторые авторы выделяют так называемые «кортикальную» и «субкортикальную» деменции. Для кортикальной деменции характерны следующие признаки: амнезия, значительный когнитивный дефект (нарушения счета, способности к абстрагированию и т. д.), нарушения речи при отсутствии признаков дизартрии, отсутствие двигательных нарушений. Пациентов с субкортикальной деменцией характеризует забывчивость, замедленность мышления, апатия, дизартричная или гипофоничная речь. У этих больных отмечаются типичные для болезни Паркинсона двигательные нарушения (изменения позы, ригидность, нарушения ходьбы). С анатомической, физиологической точек зрения дифференциация деменции на кортикальную и субкортикальную носит условный характер (И. В. Дамулин). Другим важным достижением в понимании патогенеза сосудистой деменции явилось получение доказательств исключительной роли ишемического диффузного поражения белого подкоркового вещества (А. В. Медведев). К числу других причин сосудистой деменции относят острые нарушения мозгового кровообращения и артериальную гипертензию. ГЛАВА 10. НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА Ядром клинической картины сосудистой деменции и ее отличительной особенностью являются двигательные и когнитивные нарушения. Спектр двигательных расстройств довольно широк — от минимально выраженных признаков пирамидной недостаточности до грубейшей атаксии. У части больных атактические нарушения бывают обусловлены не столько мозжечково-стволовой дисфункцией, сколько поражением лобно-стволовых путей с возникновением феномена лобной атаксии или апраксии ходьбы. При нарушении равновесия и ходьбы лобного генеза характерны замедление походки, укорочение и неравномерность шага, затруднение в начале движений, неустойчивость при поворотах и увеличение площади опоры. Довольно грубо нарушается динамический праксис. Псевдобульбарный синдром проявляется нарушениями речи по типу дизартрии, дисфагией (нарушениями глотания), эпизодами насильственного смеха или плача, слюнотечением, нередко недержанием мочи. Возникновение этого синдрома связано с наличием множественных мелких очагов размягчения в обоих полушариях, в основном в префронтальных отделах коры, в так называемой покрышечной области, во внутренней капсуле, верхних отделах ствола головного мозга. При сосудистых дефектах в левом полушарии приоритетной становится симптоматика акустико-мнестической и эфферентной моторной афазий в сочетании с элементами сенсорной и афферентной моторной. Очаговая симптоматика поражения правого полушария чаще проявляется распадом симультанных синтезов, что отчетливо обнаруживается в оптико-пространственных видах деятельности (Н. К. Корсакова, Л. И. Московичуте). Наряду с интеллектуальными и мнестическими расстройствами для большинства больных сосудистой деменцией типично наличие астенического фона, замедленности, ригидности психических процессов и их лабильность. В клинической картине возможно наличие первичных расстройств высших мозговых функций (апраксии, агнозии и др.), что встречается гораздо реже — при локализации ишемических очагов в соответствующих отделах коры больших полушарий головного мозга (теменных, затылочных, височных, лобных). Более чем у половины больных сосудистой деменцией наблюдается так называемое эмоциональное недержание (слабодушие, плач), лабильность аффекта. Возможен монотонно-благодушный фон настроения с заметным снижением критических возможностей. Сосудистой деменции присущи длительные периоды стабилизации и даже обратного развития некоторых нарушений, и поэтому степень ее выраженности нередко колеблется весьма значительно в ту или иную сторону. В старческом возрасте встречаются случаи медленного нарастания деменции при отсутствии клинических признаков сосудистого заболевания мозга. Они представляют собой диффузное поражение мелких сосудов мозга с множественными корковыми и подкорковыми микроинфарктами. Сосудистое слабоумие редко достигает степени глубокого тотального распада психики, характерного для конечных стадий такой дегенеративной деменции, как болезнь Альцгеймера. 8 Зак. 4268 225 основы нейропсихологии Вопросы для самостоятельной проверки знаний 1. Дайте определение мышления. 2. Что относят к формам, операциям и видам мышления? 3. Повреждение каких областей мозга обусловливает патологию мышления на уровне вербальных операций? 4. Какой компонент мышления страдает при теменно-затылочных поражениях мозга? 5. Опишите типичную симптоматику со стороны мышления при поражении префронтальных отделов лобных долей. 6. В чем специфика интеллектуальных дефектов при правополушарных поражениях? 7. Какие причины могут приводить к возникновению диффузного поражения мозга? 8. Сколько степеней умственной отсталости предусмотрено в соответствии с 10 МКБ? 9. Какие функции преимущественно страдают, а какие в основном сохранены при психическом инфантилизме? 10. В чем отличие деменции от умственной отсталости и задержки психического развития? 11. Какие изменения претерпевает мозг в процессе старения? 12. Дайте нейропсихологическое описание болезни Альцгеймера. Основные литературные источники 1. ВеккерЛ. М. Психика и реальность: единая теория психических процессов. М.: Смысл, 1998.685 с. 2. Выготский Л. С. Развитие высших психических функций. М.: Изд-во АПН, 1960.500 с. 3. Зейгарник Б. В. Патопсихология. Изд. 2-е. М.: МГУ, 1986. 287 с. 4. Корсакова Н. К., Микадзе Ю. В., Балашова Е. Ю. Неуспевающие дети: нейропсихологи-ческая диагностика трудностей в обучении младших школьников. М.: Российское педагогическое агентство, 1997. 124 с. 5. Корсакова Н. К., МосковючитеЛ. И. Клиническая нейропсихология. М.: МГУ, 1988. 89 с. 6. Линдсей П., Норман Д. Переработка информации у человека. М.: Мир, 1974. 551 с. 7. ЛурияА. Р. Основы нейропсихологии. М.: Изд-во МГУ, 1973. 375 с. 8. Ранняя диагностика психических заболеваний / Под ред. В. М. Блейхера, ГЛ. Ворон-кова, Вл. Иванова. Киев: Здоров'я, 1989. 288 с. 9. СимерницкаяЭ. Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе. М.: МГУ, 1985. 190 с. 10. Тонконогий И. М. Введение в клиническую нейропсихологию. Л.: 1973. 11. Хомская Е.Д. Нейропсихология: Учебник. М.: МГУ, 1987. 288 с. 12. Хрестоматия по нейропсихологии/Отв. ред. Е. Д. Хомская: Учебное пособие. М: Российское психологическое общество, 1999. 526 с. 13. Цветкова Л. С. Мозг и интеллект. Нарушение и восстановление интеллектуальной деятельности. М.: Просвещение — АО «Учеб. лит.», 1995. 304 с. 14. ЦветковаЛ. С. Методика нейропсихологической диагностики детей. Изд. 2-е. М.: Российское педагогическое агентство, 1998. 128 с. Глава 11 НАРУШЕНИЯ ЭМОЦИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА Точное и общепринятое научное определение эмоций отсутствует, но при их описании всегда фигурируют три слоя явлений: переживаемое чувство, вегетативные изменения и внешние проявления, выражающиеся общей экспрессией, мимикой, интонациями голоса и т. п. С феноменологической точки зрения эмоция всегда окрашивает некоторое субъективно отражаемое содержание, то есть имеет предметную отнесенность. С другой стороны, эмоция — это и психофизиологический механизм, при помощи которого через «психический» уровень отражения действительности под влиянием внешних воздействий изменяется внутренняя среда организма (сосудистый тонус, эндокринные реакции, обмен веществ и т. д.). Но основная функция эмоций — это оценка. В качестве рабочего определения эмоций примем следующее: эмоция — это особая форма психического отражения, содержанием которой является субъективное отношение к предметам и явлениям. Исторически первая известная попытка разработать концепцию эмоций принадлежала Ч. Дарвину, попытавшемуся провести сравнительные исследования эмоциональных движений млекопитающих. Согласно эволюционному подходу, выразительные эмоциональные движения рассматривались как рудимент целесообразных инстинктивных действий, выступавших в качестве биологически значимых сигналов для своего и других видов. Иной подход был продемонстрирован в теории У. Джемса [William James] и К. Л анге [Karl Lange], которые в конце XIX в. независимо друг от друга предложили соматические реакции, возникающие в ответ на воздействия раздражителя и во время реализации когнитивных функций, рассматривать в качестве основы эмоций. По их мнению, под действием внешних стимулов сначала происходят характерные для эмоций изменения в организме и только затем — как следствие — возникает сама эмоция, являющаяся отражением происшедших физиологических изменений. В качестве контраргументов к этой теории прозвучали четыре обстоятельства: □ физиологические изменения в организме при действии разных стимулов весьма похожи друг на друга и не могут объяснить всего спектра эмоциональных состояний, переживаемых человеком; ТТ7 ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ □ искусственное прекращение поступления периферических сигналов в головной мозг не предотвращает возникновение эмоций; □ внутренние органы реагируют слишком медленно для того, чтобы быть источником эмоциональных ощущений; □ искусственно вызванные висцеральные изменения, типичные для определенных эмоций, этих эмоций не вызывают. С учетом упомянутых доводов в ответ на теорию Джеймса-Ланге была разработана так называемая таламическая теория (У. Кэннон [Wolter B. Cannon] и П. Бард [P. BardJ, 1927, 1929), в соответствии с которой при восприятии событий, способных вызвать эмоции, нервные импульсы сначала поступают в тала-мус, где начинают делиться на два потока: часть из них в дальнейшем поступает в кору больших полушарий, где возникает субъективное переживание эмоции, а другая часть направляется в гипоталамус, который отвечает за вегетативные изменения в организме. Таким образом, осознание эмоций и физиологическое реагирование — это два одновременных и параллельных процесса. Более поздние исследования показали, что в обеспечении эмоций принимает участие довольно большое число участков коры и подкорковых структур. Следующим шагом в понимании роли эмоций может считаться биологическая теория П. К. Анохина (1949), рассматривающая два их аспекта: эволюционный и физиологический. Согласно первому, жизненный процесс есть чередование двух кардинальных состояний организма — стадии формирования потребностей (влечений) и стадия их удовлетворения. Первая из них сопровождается отрицательной эмоцией, мобилизующей возможности организма для получения приспособительного эффекта, а вторая — положительной эмоцией, санкционирующей и закрепляющей успешный поведенческий акт. Физиологический аспект тесно связан с регулирующей ролью эмоций в реализации функциональных систем и их начальной стадии — афферентного синтеза с его мотивационным компонентом. Картина мира всегда гипотетична, и она подкрепляется каждый раз, когда ожидаемое событие действительно осуществляется. Неоднократное удовлетворение потребностей, окрашенное положительной эмоцией, способствует обучению соответствующей функциональной конфигурации, а при рассогласовании результата с программой (с акцептором действия) возникает эмоциональное беспокойство с поиском более успешных способов достижения цели (рис. 26). Наличие потребностей представляет обязательное, но недостаточное условие возникновения эмоции. Это положение явилось отправной точкой для построения П. В. Симоновым (1981) информационной теории, по которой.эмо-ция есть отражение мозгом высших животных и человека величины потребности и вероятности ее удовлетворения в данный момент. В результате: □ эмоция не возникает, если потребность отсутствует или удовлетворена; □ при наличии потребности, но при дефиците информации появляется отрицательная эмоция, пропорциональная информационному дефициту; □ положительная эмоция возникает, когда наличная информация превышает необходимый ее объем для удовлетворения данной потребности. TTQ ГЛАВА II. НАРУШЕНИЯ ЭМОЦИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА В последние годы определенную известность получила теория дифференциальных эмоций К. Изарда [Karroll E. Izard] (1977). Эта теория имеет в своей основе пять ключевых допущений: Десять фундаментальных эмоций образуют основную мотивационную систему человеческого существования (интерес-возбуждение, удовольствие-радость, удивление, горе-страдание, гнев-ярость, отвращение-омерзение, презрение-пренебрежение, страх-ужас, стыд-застенчивость, вина-раскаяние). Каждая фундаментальная эмоция обладает уникальными мотивационны-ми и феноменологическими свойствами. Фундаментальные эмоции ведут к различным внутренним переживаниям и различным внешним выражениям этих переживаний. Эмоции взаимодействуют между собой — одна эмоция может активировать, усиливать или ослаблять другую. Эмоциональные процессы взаимодействуют с побуждениями и с гомеос-татическими, перцептивными, когнитивными и моторными процессами и оказывают на них влияние. Предполагается, что по крайней мере часть эмоций иерархически упорядочена, а на основе комбинаций фундаментальных эмоций возникают все остальные. Ни одна из теорий не объясняет в полном объеме всю сложность рассматриваемого психического феномена. Несмотря на все многообразие методологических подходов и интерпретаций, эмоции всегдаоцениваются как целесообразная функция, поскольку она приобретена и закреплена в ходе филогенеза. Филогенез эмоций по Т. Рибо представлен 4 периодами (уровнями): □ уровень раздражимости, когда клетка или ткань отвечают на внешнее воздействие изменением своего состояния; □ уровень реагирования по типу реакции «удовольствие-неудовольствие»; □ уровень возникновения примитивнейших эмоций, таких как боль, страх и т. д.; □ уровень возникновения высших, эпикритических эмоций —эстетических, этических. По-видимому, генетически первичной формой ведущих эмоций является диффузное тягостное переживание, общее беспокойство, соответствующее обострению неопредмеченной потребности. Функция этих переживаний — побуждение организма, а позднее субъекта к общей, недифференцированной, лишь относительно целенаправленной деятельности (бесцельному обследованию разнообразных предметов, передвижению по среде обитания и т. п., продолжающихся до случайного столкновения с предметом, отвечающим потребностям). Уже здесь начинает просматриваться пока еще довольно примитивный метод приспособления организма к специфике внешней среды. Эмоция как своеобразное психическое явление, возникшее в процессе эволюции, на социальном этапе развития психики в качестве биологической формы отражения не вытесняется, а совершенствуется и трансформируется. Не- ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ которая часть феноменологии эмоций животных у человека сохраняется и становится основой для надстройки собственно человеческих переживаний или чувств, выражающих оценочное отношение человека и отличающихся большей длительностью по сравнению с эмоциями. На этом уровне отраженная окраска содержания социальных ценностей выполняет значительно более сложную адаптивную функцию, не сводимую лишь к удовлетворению биологических потребностей (например, способность произвольно управлять внешними выражениями эмоций). Развитие эмоций в онтогенезе проходит определенную этапность. Эмоции новорожденного отрицательны, однообразны и всегда рациональны, поскольку служат сигналом неблагополучия и прекращаются с устранением причины, вызвавшей это неблагополучие. Спустя несколько дней после рождения при приближении взрослого человека возникает реакция оживления, на 2-м мес. жизни у ребенка как реакция на лицо или голос матери формируется улыбка, а на 3-4-м мес. к улыбке присоединяется смех и общее двигательное оживление. При сопоставлении экспрессии взрослого и младенцев у последних в ответ на болевое раздражение может возникать мимическая реакция, напоминающая гнев. К 8 мес. в эксперименте обнаруживается страх высоты. По мере социализации ребенка и овладения им речью спектр эмоций существенно расширяется и в основном формируется к периоду полового созревания, но многие эмоциональные перестройки (как по алфавиту, нюансированности, так и выраженности эмоций) происходят на протяжении всей жизни. Эмоции подразделяют: □ по субъективному тону — положительные и отрицательные; □ по влиянию на деятельность — стенические (мобилизирующие) и астенические (дезорганизующие, угнетающие); □ по механизму возникновения — на реактивные, возникающие в качестве реакции на ситуативный внешний стимул, и витальные, отражающие общий тонуса организма; □ по сложности: низшие, связанные с инстинктами, и высшие, эмоции, формирующиеся в результате воспитания в обществе (моральные, эстетические, интеллектуальные); □ по силе и продолжительности: настроение — длительное, относительно ровное эмоциональное состояние; страсть — сильное, стойкое и глубокое эмоциональное состояние; аффект — бурная, кратковременная эмоция, характеризующаяся значительными изменениями сознания, нарушением волевого контроля за действиями и сопровождающаяся различными вегетативными проявлениями (в ряде случаев, в зависимости от контекста слова «эффективность», «аффективное» используются как синоним «эмоционального»). В эмоциях различают эмоциональный фон (или эмоциональное состояние) и эмоциональное реагирование, которые подчиняются различным закономерностям, поскольку первый связан с личностными характеристиками, а второе носит актуальный характер. Таким образом, среди параметров, подлежащих ГЛАВА II. НАРУШЕНИЯ ЭМОЦИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА учету при оценке эмоций, рассматривают их знак, интенсивность, длительность, реактивность, качественные характеристики и их связь с потребностями, степень осознания и степень произвольности контроля. Выражения чувств, выступающие в тех или иных внешних проявлениях, принято называть экспрессией. Овладение ею состоит из двух взаимодополняющих процессов — умением опознавать оттенки экспрессии и умением пользоваться ими для информирования о собственных переживаниях. Каждое из указанных качеств может определенным образом нарушаться, приводя к расстройствам личности и поведения. Среди нескольких тысяч слов, передающих в русском языке характеристики и оттенки эмоций, существует набор терминов, широко применяемых в контексте клинико-психологической теории и практики. Мания (гипертимия) — болезненно повышенное, «лучезарное», радостное, «солнечное» настроение жизненного счастья, избытка активности и жизнедеятельности. Сопровождается ускорением ассоциативных процессов с многоречивостью (вплоть до бессвязности), повышенной отвлекаемостью внимания и стремлением к деятельности вплоть до возбуждения. Эйфория — встречается в двух трактовках либо как повышенное настроение с пассивным довольством и безмятежностью (тихая радость), но с преобладанием бездеятельности и замедленностью мышления, либо (реже) интерпретируется как крайняя степень мании. Экстаз — высшая степень восторга с ощущением внутреннего подъема, повышенного самочувствия, с переживанием собственной значительности, но без психического оживления. Депрессия — угнетенное, подавленное, тоскливое настроение со снижением поведенческой и мыслительной активности. Апатия — безразличие, безучастность к себе и окружающему. Дисфория — расстройство настроения, характеризующееся напряженным злобно-тоскливым аффектом с выраженной раздражительностью вплоть до агрессии. Дистимия — характеризуется дурным, угнетенным настроением, печалью, унынием, угрюмостью, ощущением глубокого несчастья, пессимистической оценкой настоящего и будущего. Это состояние сопровождается тягостными, неопределенными телесными ощущениями, чувством стеснения, сжатия, тяжести в области сердца, груди, угнетением влечений. Господствует мрачность, во всем усматривается неблагоприятное, ненужное, ни к чему не проявляется интереса. От депрессии дистимию отличает постоянство проявлений. Эмоциональная тупость — снижение яркости и живости эмоциональных реакций вплоть до безразличия при известной неадекватности характера эмоций вызвавшему их раздражителю. Эмоциональная неадекватность — несоответствие эмоциональной реакции раздражителю. Идиосинкразия — болезненное отвращение к определенным раздражителям, почти безразличным или приятным для большинства других людей. Эмоциональная лабильность — разновидность нарушения динамики эмоций, выражающаяся быстрой, часто маломотивированной сменой полярности эмоций. 231 ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ Ригидность (инертность) —длительное застревание на одной эмоции, когда повод для ее возникновения исчез. Слабодушие — невозможность сдержать внешние эмоциональные реакции, преимущественно слезы, на положительные и отрицательные раздражители. Эмоции имеют сложную мозговую организацию, исследуемую с помощью широкого спектра психологических и физиологических приемов. В настоящее время существует несколько методов, при помощи которых решается вопрос о неврологическом субстрате эмоций: □ метод разрушения отдельных структур мозга животных и отслеживание последствий травм и другой органической патологии мозга человека; □ метод электрического или фармакологического раздражения отдельных образований головного мозга; □ метод самораздражения животных. Прямое раздражение мозга человека способно вызвать только три примитивных, но, по-видимому, базисных (базальных) эмоциональных состояния: «радость», «страх» и «гнев» (позднее добавились и некоторые другие — «горе», «внимание», «удивление», «отвращение», «предвкушение», «паника»). До приобретения ребенком собственного индивидуального опыта они активируются по механизму врожденного безусловного рефлекса. Существенный теоретический вклад в нейропсихологическую теорию эмоций был сделан американским нейроанатомом Дж. Пейпесом [James W. Papez] (1937), который в своем исследовании показал, что структурно и функционально связанные между собой гипоталамус, передние таламические ядра, мамиллярные тела, поясная извилина и гиппокамп составляют замкнутый круг, по которому циркулируют «эмоциональные процессы». Этот круг, получивший в дальнейшем название «круга Пейпеса», по-видимому, активируется сигналами, поступающими из коры в гипоталамус. Двигаясь дальше, они достигают поясной извилины, которая рассматривается как рецепторная область эмоциональных переживаний. Оттуда «аффективная» импульсация распространяется на другие области коры, придавая эмоциональную окраску текущим психическим процессам (рис. 109 и 110). В связи с более поздними исследованиями общая концепция круга Пейпеса претерпела заметные изменения. После введения в научный оборот П. Маклином [Pol Mac Lean] в 1952 г. понятия лимбической системы вышеуказанные анатомические структуры начали составлять ее неотъемлемую часть и их роль стала оцениваться в качестве получателя информации от внутренних органов и мышц. В лимбической системе эта информация интерпретируется в  Рис. 109. Круг Пейпеса (реконстр. по А. Р. Лурия и П. К. Анохину) 232 ГЛАВА II. НАРУШЕНИЯ ЭМОЦИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА  Рис. ПО. Схема «циркуляции эмоций» по Э. Кэнделу [Eric Kandal] «терминах эмоций» и преобразуется в результат «на языке органов», то есть в виде определенных типов висцеральных эффектов. Еще позднее появились наблюдения, подтверждающие определенную ответственность за механизмы эмоций ретикулярной формации. Лимбической системе в целом современная концепция эмоций отводит роль координатора различных систем мозга, участвующих в обеспечении эмоций, предполагая, что эта зона связана двухсторонними связями и с подкорковыми структурами, и с различными областями коры больших полушарий. Ключевой структурой для реализации наиболее древней — подкрепляющей функции эмоций является такая часть лимбической системы, как гипоталамус. Во взаимодействии с ретикулярной формацией он обусловливает решение универсальной поведенческой задачи — качественную эмоциональную оценку какого-то фактора, выражающуюся в приближении к объекту или явлению, либо их избеганию. Кроме того, гипоталамус участвует в регуляции внешних проявлений эмоционального поведения путем управления соматическими и вегетативными реакциями. Именно в гипоталамусе у млекопитающих обнаружены участки, условно названные «центрами наслаждения и страдания». Однако были исследованы и другие мозговые зоны, где разнознаковые эмоции представлены в той или иной степени. Наибольшее значение из позднее проанализированных анатомических структур лимбической системы имеет миндалина (рис. 14, 21) с ее широкой сетью эфферентных путей, значительная часть которых заканчивается на других структурах, также включенных в лимбическую систему. И у людей, и у животных активацию миндалины порождает широкий диапазон эмоциональных звуков, выражающих удовольствие, печаль, счастье и гнев. Миндалина и сама принимает участие в эмоциональной вокализации. При воспоминании 1-п ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ об эмоционально значимых событиях в ядрах миндалевидного комплекса регистрируется высокоамплитудная ритмическая активность — признак ее функциональной заинтересованности. У человека миндалина избирательно активируется при предъявлении различного рода эмоциональных выражений лица, что подтверждает ее роль в обусловливании определенной части межличностных отношений. Напротив, у больных с изолированным повреждением правого миндалевидного комплекса утрачивается способность петь, передавать мелодичную информацию или должным образом выражать оттенки мысли через вербальную экспрессию. Этот же анатомический элемент имеет отношение к регуляции пищевого и полового поведения, возможно в форме хранения «следов» эмоционального опыта, имеющего отношение к данным функциям. Двухстороннее разрушение миндалины нарушает способность определять и идентифицировать мотивационное и эмоциональное значение происходящих событий, различать социально-эмоциональные нюансы, встречающиеся в поведении других людей, ухудшается выбор такого поведения, которое является адекватным имеющемуся социальному контексту. П. В. Симонов указывает на значительную роль миндалины в системе структур, определяющих выбор поведения, ее участие в этом процессе основано на «взвешивании» конкурирующих эмоций, порожденных конкурирующими потребностями. Опыты на животных показали, что стимуляция миндалины электрическим током через вживленные электроды вызывает мимическую и поведенческую реакции, создающие впечатление ярости, страха или тревожности. Удаление миндалины с обеих сторон приводило к изменениям в поведении, трактовавшимся как «послушание», «дружелюбие» и «кротость», а также к исчезновению страха и повышению сексуальной активности. Подобный комплекс нарушений наблюдается и у больных с повреждением височных долей мозга. Он получил название по имени описавших его авторов — «синдром Клювера — Бьюси» [Н. Kluver, P. С. Вису]. По мнению некоторых исследователей, миндалевидный комплекс отвечает за интеграцию эмоциональных выражений, характерных для сексуальной мотивации. Повреждения миндалины и участков височной доли, примыкающих к ней, могут кончаться причудливыми сексуальными изменениями, типа непрерывной мастурбации, эксгибиционизма, сексуальной неразборчивости, трансвестизма, часто гиперсексуальным, гетеро- и гомосексуальным поведением, включая попытки секса с членами семьи и неодушевленными объектами (Р. Джозеф [R. Joseph]). Тяжесть подобных расстройств будет усугубляться, если к повреждениям миндалины будут присоединяться и органические дефекты лобных долей, особенно их орбитальных поверхностей, также имеющих отношение к контролю за сексуальным поведеним. Определенный вклад в осуществление эмоций принадлежит такой части лимбической системы, как гиппокамп, который в ней играет роль мозговой структуры, обеспечивающей мобилизационные вегетативные реакции на сигналы маловероятных событий и регуляцию порога эмоциональных реакций. Стимуляция гиппокампа электрическим током у человека не сопровождает- 1Т.А ГЛАВА II. НАРУШЕНИЯ ЭМОЦИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА ся появлением каких-либо эмоций. Проекцией активности гиппокампа на психическую жизнь с известной долей условности можно считать состояние общего фона тревожности. При исследованиях мозгового кровотока в пара-гиппокампальной извилине слева активация этой зоны минимальна при среднем уровне тревожности, а при его повышении или понижении она возрастает (С. В. Медведев). Фронтальная кора, по имеющимся экспериментальным данным, в отличие от гиппокампа, напротив, ориентирует поведение на высокрвероятные события, а теменно-височные отделы правого полушария отвечают за степень эмоционального напряжения с его выходом на вегетативные реакции. Орбитофронтальная кора расположена на базальной (орбитальной, «глазной») поверхности лобных долей. Ее разрушение приводит к исчезновению агрессивности в отношении потенциально опасных объектов, с параллельной утратой способности планировать свои действия и к поведению, которое становится безответственным. Сингулярная кора (кора поясной извилины) обеспечивает взаимодействие межцу структурами, принимающими решение в лобной коре, и эмоциональными структурами лимбической системы. Электрическая стимуляция поясной извилины может вызвать переживание и положительных, и отрицательных эмоций. Есть основание полагать, что эта зона является центром координации зрительной и соматической систем в процессе управления выражением эмоций и играет инициирующую роль в эмоциональном поведении. Отличающиеся по локализации участки мозга, «обслуживающие» положительные и отрицательные эмоции, неодинаковым образом влияют на другие психические и психофизиологические процессы. Если центры, расположенные в гипоталамусе, продолжают активироваться при многочисленных повторениях раздражителя, то деятельность нервных структур, разбросанных в вышерасположенных узлах больших полушарий, при многократном раздражении быстро угасает, эмоциональные реакции слабеют, а затем совсем прекращаются. Этим объясняется то, что эмоциональная окраска умственной деятельности отличается относительной динамичностью, а эмоциональные реакции, сигнализирующие о физиологических потребностях организма, высокоустойчивы. На этом же основании принято говорить о двух взаимосвязанных психофизиологических механизмах эмоций: более простых подкорковых и высших эмоций — корковых. В формировании последних принимают преимущественное участие передние отделы мозга — лобная и лобно-височная кора. Последовательность взаимодействия различных мозговых структур в процессе организации эмоционально окрашенного поведенческого акта в психофизиологическом аспекте описывается следующим образом: внутренние и внешние раздражители активируют мотивационные структуры гипоталамуса, который, в свою очередь, запускает работу гиппокампа и передних отделов лобной коры; на фоне формирования в лобных долях программы будущего двигательного акта эти две структуры отбирают из извлеченных из памяти стимулов или их энграмм («сцепок» стимулов с их подкреплениями) те, которые ранее сопровождались удовлетворением данной потребности; затем в «5 ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ миндалине формируется эмоциональная окраска этих стимулов и энграмм, что ведет к выделению доминирующей мотивации, подлежащей первоочередному удовлетворению. Сложившаяся во фронтальной коре программа поступает в базальные ганглии, где путем взаимодействия с теменной корой вписывается в пространство предстоящего двигательного акта; после этого через моторную кору возбуждение поступает на эффекторные органы, реализующие целенаправленное поведение. В формировании эмоций, помимо рассмотренных, принимают участие и другие, весьма разнообразные физиологические механизмы. Через вегетативную и эндокринную системы запускаются изменения со стороны внутренних органов, которые вторично влияют на состояние эмоционального фона. Имеется выраженная зависимость между модальностью эмоций и нейрохимическими процессами в мозговых структурах: многочисленные биологически активные вещества, выделяемые нервными окончаниями и являющиеся посредниками в процессе синаптической передачи импульса (нейромедиаторы), оказывают определенное влияние на окраску эмоций. Избыток или дефицит многих из них в зависимости от вектора приложения к тем или другим мозговым структурам (гипоталамусу, миндалевидному комплексу, базальным ганглиям, лимбической системе в целом) рождает чувства страха, агрессии, удовольствия или паники. Один и тот же медиатор, гормон или биологически активное вещество в зависимости от конкретных условий и текущего состояния организма может вызывать различные переживания, хотя вероятность того или иного состояния, вызванного конкретным нейрохимическим процессом, неодинакова (например, дофамин определенно связывается с положительными эмоциями и повышением двигательной активности, хронический недостаток норадреналина, вероятнее всего, приведет к депрессии и т. д.). Разрабатывая новую концепцию мозговой организации эмоций, Е. Д. Хом-ская и Н. Я. Батова указывают, что нейропсихологический подход к изучению эмоций предполагает, что поражение того или иного звена эмоциональной функциональной системы — или определенного фактора — должно привести не к изолированному нарушению эмоциональной сферы определенного характера, а к целой совокупности нарушений, то есть к особого рода «эмоциональному синдрому», который складывается из различных форм нарушения определенного аспекта эмоциональной сферы. Описания эмоциональных нарушений при локальной патологии мозга в научной литературе часто носят противоречивый и нечеткий характер, но анализ встречающейся в клинике симптоматики позволяет выделить три основные локализации очага поражения, приводящие к отчетливым эмоционально-личностным расстройствам. Это поражения гипофизарно-гипотала-мической или диэнцефальной, височной и лобной областей мозга. Поражение каждой из них характеризуется особым вариантом синдрома, в который входят и эмоциональные нарушения. Достаточная содержательная определенность клинической картины аффективных расстройств достигнута в характеристике поражений лобных долей мозга, где в качестве обязательных и общих присутствуют такие описания х\о- Т1£ ГЛАВА II. НАРУШЕНИЯ ЭМОЦИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА ведения, как ограничение объема эмоциональных реакций, исчезновение дифференцированности и адекватности эмоций, безразличие, благодушие, эйфория, а иногда и «эмоциональный паралич». В легких случаях лобным больным свойственны нарушения высокодифференцированных социально детерминированных эмоций (например, чувства юмора), снижается восприимчивость к градациям эмоциональных состояний. Как видно из содержания перечисленных симптомов, при поражении лобных долей страдают все три уровня эмоционально-личностной сферы — уровень эмоциональных реакций, эмоционального состояния и эмоционально-личностных качеств. Локально специализированная симптоматика, возникающая при лобных поражениях, может быть представлена двумя группами симптомов. Первая, наиболее яркая картина, связана с преимущественным поражением медиоба-зальных отделов лобных долей мозга, а вторая — с поражением их латеральных конвекситальных отделов. При первом, «медиобазальном» варианте «лобного синдрома» чаще всего отмечается эйфория, дурашливость, эмоциональная несдержанность, раздражительность, отсутствие чувства такта (типично для поражений правого полушария). Особенно заметные изменения личности в эмоциональном плане наблюдаются при поражении орбитальных поверхностей лобных долей — тогда на первый план выступает растормаживание примитивных пищевых и половых влечений. В других случаях медиобазальных поражений эмоциональный тон снижается, что в некоторых случаях сопровождается состояниями тревоги, депрессией, тоской, страхами и вегетативными реакциями, появляется синдром «катастрофических реакций», «переживания гибели мира» и т. п. (типично для поражений левого полушария), что отличает данную группу больных от традиционной «общелобной» картины. Особо резко проявляется эмоциональная неустойчивость. Возникает быстрая истощаемость, типично замедление всех реакций к концу выполнения заданий. Голос больных становится вялым и «афоничным». При втором, «конвекситальном» варианте, особенно при массивных, двухсторонних очагах, в симптоматике доминируют апатия, безразличие, «невосприятие» собственной болезни, потеря интереса к окружающему на фоне общей адинамии и аспонтанности. Диапазон эмоциональных реакций сужается вплоть до полного их отсутствия. Одна из известнейших «психохирургических» операций — лейкотомия или лоботомия (перерезка путей, связывающих лобные отделы полушарий с подкорковыми образованиями), впервые осуществленная на человеке в 1935 году португальским невропатологом А. Моницем [Antonio Egas Moniz], была исходно направлена на блокаду тревоги, агрессивности, беспокойства, депрессии и шизофренических проявлений. Позднее американский невролог У. Фриман [Walter Freeman], интенсивно проводивший такие же операции, пис&т, что «общим радикалом для отобранных больных были волнения, страхи, беспокойство, бессонница и напряженность», уменьшавшиеся после хирургического вмешательства. То же касалось дезориентированности, спутанности и фобий. лТ7 ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ Анализ межполушарных различий левой и правой лобных долей показывает, что их связь с эмоциями неодинакова — для поражения правой доли характерны более тяжелые расстройства поведения в виде эйфории и благодушия, фамильярности, импульсивных действий, немотивированности и некритичности к себе (происшедшие изменения не осознаются, а болезнь не переживается — возникает феномен анозогнозии), в то время как левая лобная доля имеет более тесную связь с интеллектуальными процессами. Это выражается в их адинамии вплоть до эмоционального «паралича», скованности и нарушениях произвольной регуляции психической деятельности, бедности жестикуляций. При поражении левой лобной доли нередко исчезают высокодифференцированные эмоциональные переживания, связанные с прошлым опытом индивида. При поражениях височных долей высший личностный уровень эмоциональной сферы остается относительно сохранным, чем эти больные отличаются от «лобных». При поражении обеих височных долей эмоциональные расстройства выражаются в депрессивных состояниях и пароксизмальных (возникающих сразу и не имеющих этапности в развитии) аффективных нарушениях, зависимых от стороны поражения. Если патологический очаг находится справа, то чаще возникают пароксизмы ярости, страха, тревоги, тоски, ужаса, которые протекают на фоне выраженных вегетативных и висцеральных расстройств и несут на себе отпечаток страдания или ощущения безжизненности и неподвижности окружающего мира. Одностороннего повреждения правой височно-затылочной области бывает достаточно для нарушения распознавания эмоциональной экспрессии, а иногда и узнавания лица знакомого человека. Приступы отрицательных аффектов больше характерны для начала заболевания, а при длительном течении они переходят в стойкие фобические (фобии — страхи) явления, иногда в оскудение эмоциональной сферы и стереотипии поведения. Нередки обонятельные и слуховые галлюцинации, сопровождающиеся тягостными ощущениями. Для большинства этих приступов характерна сохранность критики больного и отношение к происходящему как к болезненному состоянию. Для левосторонних поражений височной доли более характерны не пароксизмы, а постоянные эмоциональные расстройства в виде реакций на дефекты памяти и речи, тревожно-фобическая депрессия с неотчетливым ощущением надвигающегося несчастья, суицидными мыслями и попытками (Т. А. Доброхротова). В ранних стадиях заболевания эта картина может начинаться с плаксивости и раздражительности. Если очаг поражения находится в медиальных отделах височных долей, то возможны агрессивность и негативизм. Специфическую роль в этом отношении играет миндалевидное ядро, обеспечивающее оценочное регулирование поведения в зависимости от дифференциаций эмоционального характера. Как уже упоминалось, при удалении этого ядра исчезает избирательная направленность оборонительных, сексуальных и пищевых реакций, но раздражение его возникшим очагом, особенно в правом полушарии, или двухсторонние тю |