Бизюк основы нейропсихологии. Бизюк - основы нейропсихологии. Бизюк А. П. Основы нейропсихологии
 Скачать 2.73 Mb.
|
ГЛАВА 7. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПОЛИМОДАЛЬНОГО ГЕНЕЗА Рис. 101. Агностическая алексия Литеральная (агностическая) алексия возникает при очагах в основании левой затылочной доли (рис. 101), часто с захватом медиально прилежащих отделов височных и теменных областей, и сопровождается нарушением узнавания отдельных букв. Больные путают буквы, сходные по начертанию (3 — Э, Р — В и др.), затрудняются при подборе одинаковых букв разных шрифтов (печатных, прописных, стилизованных, заглавных), то есть утрачивают способность к обобщенному восприятию буквы (графемы). Иногда больные с задержками и паузами могут прочесть слова, написанные крупными печатными буквами, узнавая их по рисунку, но даже при этом стиль чтения остается «малограмотным». Нередко нарушается чтение арифметических и нотных знаков. Б. Г. Ананьев, проанализировавший ошибки узнавания букв при алексии, выделил следующие их типы: неразличение количества сходных обозначений (Щ — Ц, ш — и); невосприимчивость к микрознаку (Ш — Щ, О — Q); дезориентация в стороне: неразличение верха-низа, правой-левой сторон буквы (R — Я, Р — Ь); двустороннее расщепление структуры (Ж — К); сохранение установки на количество элементов при искажении пространственной перспективы (ш — т, М — Ш). Письмо у больных с агностической алексией, как правило, сохранено, но прочесть то, что сами написали, не могут. Перестав быть значимой графемой, буква превращается в «иероглиф», который элементарно списывается, срисовывается или копируется. Вербальная алексия возникает при поражении теменной доли (угловой извилины) левого полушария, но очаг может смещаться и в сторону затылочной доли (рис. 102). Страдает способность анализировать временную последовательность символов или звуков и удерживать ее в памяти до этапа понимания. Узнавание отдельных букв сохранено или нарушено мало, но утрачивается чтение слогов, целых слов и фраз (дефект симультанности). В литературе отмечено, что симультанное зрительное опознание образа, а следовательно, способность к глобальному чтению зависит от   187 Рис. 102. Вербальная алексия ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ степени «знакомости» шрифта. При глубоком нарушении чтения имеет значение и расстояние между буквами. Затруднено опознание слов, составленных из разрезной азбуки, особенно если между буквами имеется небольшой интервал. Соответственно, читая предложение, больной не всегда способен прочесть слова с переносом на следующую строчку. Очевидно, что в этих условиях нарушается цельность зрительного образа, и это создает дополнительные трудности для зрительного синтеза, для сопоставления увиденного с хранящимся в памяти эталоном (Н. Н. Трауготт и С. А. Дорофеева). Больные пытаются компенсировать дефект узнавания домысливанием непрочитанных частей, поэтому иногда смысл фраз понимается верно, хотя само чтение сопровождается ошибками. К этой симптоматике присоединяются и расстройства письма. При поражении лобных систем мозга чтение может оказаться нарушенным даже тогда, когда звукобуквенный компонент в его структуре остается сохранным. В этих случаях нарушаются звенья, обеспечивающие возникновение адекватных смысловых догадок и контроль за самим процессом. Неустойчивость внимания приводит к тому, что уровень понимания читаемого снижается, зачатки угадываемого не соответствуют смысловому контексту, однако сам больной подобного противоречия не чувствует. При поражении височных долей левого полушария в рамках синдрома сенсорной афазии слова для больного становятся системой знаков, не имеющих звуковой основы, хотя иногда и узнаются «в лицо». Поэтому само слово может оказаться угаданным, но фонематическая нагрузка, его значение и смысл в целом теряются. Если височные поражения приводят к акустико-м нести -ческой афазии, то больной не может корректно понять смысл прочитанного из-за того, что у него ограничены возможности по удержанию всего объема поступающей информации. При грубой форме этой алексии существует обратная зависимость качества и скорости понимания от сложности текста, при легкой — контекст может улучшать чтение, облегчая узнавание значения слова в предложении. 7.3. АКАЛЬКУЛИЯ Формирование понятия числа как в культурно-историческом развитии, так и у детей идет сложным путем — от элементарных представлений о «множественности» и о количестве конкретных предметов, выражающихся числом к постепенному выделению существенного признака числа, и к уровню его отвлеченного обобщенного представления. Сначала счетная операция имеет наглядно-действенную форму, сменяющуюся речевой, а на высшем этапе формирования эта функция начинает осуществляться в идеальном плане. Развитие функции счета тесно связано с речью, которая выступает, с одной стороны, как средство выражения этой системы знаний, а с другой — как организа- 1 ОО ГЛАВА 7. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПОЛИМОДАЛЬНОГО ГЕНЕЗА тор деятельности счета. Велика и роль пространственного фактора, который, по мнению одних авторов, выступает в качестве внешнего условия, «пространственного поля» для действий с объектами, а по мнению других — в качестве составной части строения числа и непосредственно с ним связан. Восприятие и осознание пространственных отношений, в которых находятся измеряемые предметы, в наиболее отчетливом виде выступают на первом этапе формирования понятия числа, но они остаются и на более поздних этапах, связанных с возникновением функции счета (Л. С. Цветкова). Полноценное понятие числа невозможно без высших форм анализа и синтеза, приводящих у взрослого человека к сокращенным и автоматизированным операциям с ним. Счет является разновидностью интеллектуальной деятельности. Акалькулия (дискалькулия) характеризуется нарушением счетных операций и может возникать при различных локализациях очага поражения почти любого участка мозга. 1. Поражение затылочной области (рис. 103) приводит к распаду оптического образа цифры, из-за чего числа перестают быть знаками, отражающими количество, смешиваются цифры, близкие по начертанию (1 и 7 или 4, 8 и 5, 6 и 9 и т. д.). Образ-восприятие нарушается, но сохраняется образ-представление. Эта форма акалькулии является составной частью зрительной предметной агнозии. 2. Поражение теменно-затылочной доли левого полушария (рис. 104) может сопровождаться нарушением представления и восприятия пространственного расположения цифр, составляющего разрядное число. Многозначные числа читаются отдельными цифрами или воспринимаются как механическое соединение составляющих его цифр, числа с одинаковыми, но расположенными в другой последовательности цифрами, воспринимаются как идентичные (742 = 247), величина числа перестает оцениваться его разрядностью и производится «по впечатлению» (10 002 < 978). Особенно затруднена оценка римских цифр (IX и XI и т. п.). 3. Поражение угловой извилины теменной доли левого полушария, 39-го и 40-го его полей (рис. 105), приводит к утрате способности выполнять простые арифметические действия (по типу 3 + 4 = 5; 2 х 4 = 44; 5 + 3 = 53). Грубо нарушаются счетные операции с переходом через десятки и осознание вели-  Рис. 103. Оптическая акалькулия  Рис. 104. «Пространственная» акалькулия 189 ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ  Рис. 105. «Операциональная» акалькулия чины многозначных чисел по отдельным входящим в него значениям. Забывается последовательность счета при вертикальном способе вычисления, делаются недоступными операции с дробями. Больные теряют способность понимать, в каких взаимоотношениях находятся числа, соединенные знаками «плюс», «минус», «умножить» или «разделить», особенно тремя последними знаками. При мягких формах поражения мозга они не в состоянии найти нужный арифметический знак в заданиях, где не указаны действия, но дано определенное соотношение чисел (5 ... 9 = 14; 5 ... 4 = 20). Эта третичная зона мозга полноценно включается в работу примерно к 7 годам, из-за чего не у всех детей к периоду школьного обучения она оказывается достаточно созревшей и способной не только выполнять арифметические действия, но и формировать само понятие о числе. Указанные три формы акалькулии носят название первичных, часто сочетающихся с семантической афазией. Вторичные акалькулии возникают при иных формах афазий (амнестической, моторной и др.) на базе их специфических расстройств, либо при поражении участков мозга, «соучаствующих» в речевых процессах. Например, при поражениях префронтальных конвекситалъ-ных отделов, на фоне нарушений целенаправленной ориентировочно-исследовательской деятельности, ухудшается планирование счетных операций и контроль за их выполнением. Этот дефект особенно заметен в решении арифметических примеров, состоящих из нескольких звеньев, требующих в качестве составной части программы счета удержание промежуточных результатов и манипулирования ими. При поражении заднелобных систем мозга нарушения счета идут обычно в синдроме речевых и двигательных персевераций и эхолалий, которые являются результатом нарушения динамики психических процессов (инертности) на фоне эфферентной моторной афазии. Например, при выполнении задания по составлению заданного числа из всевозможных комбинаций других чисел больные с заднелобными поражениями называют ограниченное количество возможных комбинаций — активная поисковая деятельность заменяется стереотипной. Счетные операции и понятие числа здесь нарушаются вторично. Речевая помощь таким больным не помогает, а ухудшает результаты, становясь помехой. При медио-базальных и базалъныхлобных поражениях дефекты интеллектуальных действий возникают на основе расторможенности, импульсивности и проявляются в нарушениях ориентировочной основы за счет снижения внимания. Здесь не обнаруживается первичных нарушений счетных операций (больше страдает эмоциональная сфера) и сохраняются процессы автоматизированного счета (таблица умножения). При афферентной моторной афазии трудности возникают уже при простом назывании чисел. Неправильное узнавание и называние чисел приводит к 1 ПП ГЛАВА 7. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПОЛИМОДАЛЬНОГО ГЕНЕЗА неправильной их записи и к ошибкам вычисления вплоть до полного отчуждения числа, выраженного не только словами, но и цифрами. Синдром Герстмана — сочетание акалькулии, нарушений ориентировки в правом-левом, вербальной алексии, аграфии и пальцевой агнозии. Иногда к нему причисляют некоторые варианты конструктивной апраксии и непонимание сложных логико-грамматических конструкций. Синдром Герстмана возникает при поражении угловой и/или надкраевой извилин левого полушария. Внутренняя психологическая логика данного синдрома является своеобразной моделью механизмов, принимающих участие в счете. Вопросы для самостоятельной проверки знаний 1. При каких видах церебральных расстройств встречается аграфия? 2. В чем разница между «чистой» и апрактической аграфиями по механизмам их реализации? 3. Какими первичными дефектами может быть обусловлена алексия? 4. В чем отличие агностической алексии от вербальной? 5. Что такое акалькулия? 6. Какова возможная локализация очагов поражения мозга при акальку-лиях? 7. Нарушения каких мыслительных операций обусловливают возникновение акалькулии? Основные литературные источники 1. Бурлакова М. К. Речь и афазия. М.: Медицина, 1997. 280 с. 2. ВассерманЛ. И., Дорофеева С. А., МеерсонЯ. А. Методы нейропсихологического исследования. СПб.: Стройлеспечать, 1997. 304 с. 3. КорневА. Н. Нарушения чтения и письма удетей: Учебно-методическое пособие. Изд. 2-е. СПб.: ИД «МиМ», 1997. 286 с. 4. Нейропсихология: тексты / Под ред. Е. Д. Хомской. М.: Изд-во МГУ, 1984. 192 с. 5. Хомская Е. Д. Нейропсихология: Учебник. М.: МГУ, 1987. 288 с. 6. ЦветковаЛ. С. Мозги интеллект. Нарушение и восстановление интеллектуальной деятельности. М.: Просвещение; АО «Учеб. лит.», 1995. 304 с. 7. Цветкова Л. С. Нейропсихология счета, письма и чтения: нарушение и восстановление. М.: Московский психолого-социальный институт; Воронеж: Изд. НПО «МОДЭК», 2000. 304 с. Глава 8 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПАМЯТИ И ЕЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА 8.1. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СТРУКТУРА ПАМЯТИ Существует большое число определений памяти, ядерным элементом которых является один процесс — сохранение информации о раздражителе, действие которого прекратилось. Ему предшествует процесс запечатления (усвоения, запоминания, регистрации, оставления следа) этой информации, а сопутствует процесс ее извлечения (воспроизведения, использования). Некоторые авторы выделяют также процесс забывания (временной или безвозвратной утраты информации). С психологической точки зрения память обеспечивает единство и целостность человеческой личности, руководствующейся в своем поведении накопленным и сохраненным опытом. В настоящее время в науке нет единой и законченной теории памяти, но существуют три принципиальных подхода — психологический (в свою очередь представленный ассоционизмом, гештальтизмом, бихевиоризмом, психоаналитическими концепциями и другими взглядами), физиологический (нейронный) и биохимический (молекулярный), каждый из которых на своем уровне и со своим набором гипотез объясняет ее механизмы. В большинстве случаев эти подходы к мнестическим процессам не являются противоречащими друг другу и могут рассматриваться как взаимодополняющие и отражающие механизмы памяти в различных аспектах их реализации. Исследования последних лет показали, что память нужно рассматривать как сложную функциональную систему, внутри которой происходит кодирование поступающей в мозг информации. Теоретический и экспериментальный анализы феноменов памяти показывают, что существует довольно много ее форм, которые могутбыть систематизированы и классифицированы исходя из разных предпосылок. При этом отдельные виды памяти вычленяются в соответствии со следующими основными пересекающимися критериями: ГЛАВА 8. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПАМЯТИ И ЕЕ РАССТРОЙСТВА... □ по отношению к фило- и онтогенезу: генетическая (генотипическая, наследственная, видовая), сохраняющая информацию об анатомическом строении организма и его инстинктивном поведении, и прижизненная (индивидуальная, фенотипическая), определяющая объем информации, накапливающийся от рождения до смерти. Промежуточное положение между этими видами занимает импринтинг (запечатлевание) — механизм «одномоментного» установления связи между рожденным организмом и каким-то объектом внешней среды (например, связь между ребенком, и матерью); □ по характеру психической активности, преобладающей в деятельности и в зависимости от системы, преимущественно участвующей в мнестичес-ком процессе (здесь же присутствует и критерий по модальности запоминаемого материала): образная (зрительная, слуховая, тактильная и др.), двигательная или моторная, рано развивающаяся и становящаяся основой автоматизированных навыков. Несколько особняком рассматривается эмоциональная память или память на эмоционально окрашенные события, которая формируется у ребенка в период от 6 месяцев до 3—5 лет; □ по направленности хранящейся информации: процедурная, указывающая на то, как нужно действовать, и декларативная (справочная, четко сформулированная); □ по характеру хранящегося материала: эпизодическая (автобиографическая) — содержащая воспоминания о прошедших событиях жизни и семантическая (символическая) — высший вид памяти — встречающаяся в двух подвидах: словесная (лингвистическая, строящаяся по законам языка) и логическая, тесно связанная с мышлением; □ с точки зрения организации материала: неосмысленная и смыслоорганизо-ванная; □ по характеру целей деятельности: непроизвольная (неосознанная, имплицитная) и произвольная (осознанная, эксплицитная). В последнем случае запоминание и воспроизведение выступают как специальные мнемичес-кие действия. В произвольной памяти большую роль играют мотивы и понимание материала, а в непроизвольной — вхождение материала в содержание цели деятельности и наличие трудностей. Эффективность непроизвольной памяти выше в детстве, а начиная с периода полового созревания, в мнестической деятельности начинают доминировать произвольные процессы; □ по продолжительности закрепления и сохранения материала: мгновенная (непосредственная, сенсорная, следовая, ультракороткая) — сохраняет следы от долей секунды до одной-двух секунд; кратковременная (от нескольких секунд до нескольких минут, а иногда и часов), в среднем по объему хранения описываемая числом структурных единиц (информационных блоков, ячеек) 7+2; оперативная (разновидность кратковременной, в условиях активных помех или с удержанием в памяти промежуточных результатов действий); долговременная — обеспечивает хранение на протяжении всей жизни — в нее поступает информация, имеющая стратегическое значение, ее емкость практически не ограничена). 7 Чяи- 47Л8 193 ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ Терминологически необходимо также выделить эйдетическую память, обеспечивающую исключительную детализацию образа, недоступную обычному представлению. Согласно широко распространенной гипотезе, существуют различия нейрофизиологических механизмов кратковременной и долговременной памяти. Считается, что кратковременная память обусловлена реверберацией (многократной циркуляцией) возбуждения по замкнутым нейрональным цепям. Со временем этот процесс приводит к относительно стойким биохимическим изменениям на клеточном уровне, что составляет основу долговременной памяти. Процесс преобразования динамических электрофизиологических процессов в структурные изменения на клеточном уровне получил название «консолидации следа памяти» (В. В. Захаров, Н. Н. Яхно). Запоминание, хранение и извлечение структурированы в самостоятельные фазы, каждая из которых имеет свою специфику. Из них процессы считывания запечатленных ранее следов (энграмм) и их воспроизведения при различных патологических состояниях, и в частности при локальных поражениях мозга, являются наиболее ранимыми. Энграмма — общее название структурных и функциональных изменений, возникающих в нервных образованиях всей центральной нервной системы при воздействии на организм раздражителей и сохраняющихся некоторое время или долго и оказывающих существенное влияние как на реакции организма, так и на деятельность человека. Каждая из упомянутых фаз работы памяти в своей логической целостности представлена несколькими процессуальными составляющими. Процесс запоминания информации на первых этапах является прямым продолжением процесса восприятия и опознания формирующихся образов, что требует сохранности первичных гностических операций. В первые доли секунды процесса доминирующее место обычно занимают относительно простые, сенсорные операции. Они оставляют свой след, сохраняющийся очень короткое время и составляющий содержание ультракороткой памяти. Здесь происходит превращение сигнала в кратковременные образы. Этот этап быстро уступает место следующему — синтетическому запечатлению материала. Он начинается с того, что из каждого поступившего в кратковременную память материала выделяется комплекс признаков, часть из которых носит элементарный, сенсорный характер, а часть — имеет отношение к смысловой составляющей воспринятого. Этот процесс позволяет структурировать, упорядочить информацию и выделить ее важнейшие признаки, по которым она в дальнейшем может быть извлечена из памяти и ассоциирована со всей совокупностью второстепенных компонентов воспоминания. По существу происходит кодирование полученных сигналов, благодаря чему осуществляется переход от быстрой, но узкой по своим возможностям кратковременной памяти в неограниченную по своим объемам память долговременную. В ней, в отличие от кратковременной, хранятся в основном не сенсорные образы, а смысловая или событийная составляющая информации. Результатом запоминания становится закрепление новой информации путем связывания ее с приобретенной ранее. 194 |