Бизюк основы нейропсихологии. Бизюк - основы нейропсихологии. Бизюк А. П. Основы нейропсихологии
 Скачать 2.73 Mb.
|
|
ГЛАВА 5. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ УПРАВЛЕНИЯ ПОВЕДЕНИЕМ пользуется (зубной щеткой расчесывает волосы). Начав движение, он часто переключается на другое, ненужное, отвлекается, из-за этого не может писать. Чем больше очаг задевает задние (теменные и теменно-затылочные) отделы мозга, тем больше двигательные нарушения приближаются к идеатор-ной форме апраксии. На отличающейся теоретической основе, используя синдромальный анализ, А. Р. Лурия предложил иную классификацию апраксии, согласно которой выделяются 4 их формы. Пространственная — возникает при поражении теменно-затылочных отделов, особенно левого полушария (рис. 81). В ее основе лежат расстройства полимодального синтеза, описываемые симптомами оптико-пространственной агнозии (в стоящей за ней фактор, помимо зрительной обусловленности, входят кинестетическая, вестибулярная и слуховая): нарушения координатных представлений «верх-низ», «спереди-сзади» и «право-лево» при сохранности элементарных сенсорных функций. Наблюдается апраксия позы, ухудшается выполнение сложных пространственно организованных действий (больные не могут одеться, застелить постель и т. п.). Хотя их ошибочность обычно осознается, усиление зрительного контроля не помогает. Производной формой от этих специфических предпосылок становится конструктивная апраксия. Она возникает при поражении теменных долей (угловой извилины) и левого и правого полушарий. Больные теряют способность изображать или срисовывать даже простые геометрические фигуры — искажаются контуры, недорисовываются детали (например, звезда может изображаться в виде деформированного треугольника), в эксперименте не складываются фигуры из палочек (спичек), плоских (методика «доска Сегена») или объемных форм. Особые трудности возникают у больного при манипулировании с трехмерными предметами (методики «кубики Коса», «куб Линка») и их изображениями, а также при попытках копирования незнакомых «неоре-чевленных» фигур. При левосторонних поражениях возникают трудности правильного написания букв, различно ориентированных в пространстве. При правополушарных поражениях симптоматика имеет свою специфику, в тяжелых случаях сводящуюся к полному игнорированию левого пространства, части рисуемых образов (изображенной на портрете оказывается лишь правая половина лица) или складываемых конструкций.  Рис. 80. Идеаторная апраксия (по Липманну) 1SS  Рис. 81. Пространственная апраксия (по А. Р. Лурия) ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ Кинестетическая — возникает при поражении средних участков постцентральной коры (1, 2, 5, 40, частично 7-го полей) (рис. 82), которая в эмбриогенезе закладывается как часть единой сенсомоторной области, а функционально обозначается лишь на относительно поздних этапах развития. Основная причина регистрируемых расстройств складывается из двух обстоятельств — частичного нарушения проприоцептивной кинестетической аф-ферентации уже исполняемого двигательного акта и нарушений синтеза образа будущего движения, предназначенного для исполнения. Движения становятся недифференцированными, плохо управляемыми, теряется способность исполнять их тонкие элементы (симптом «рука-лопата»), больные не могут правильно воспроизвести позу рук, не могут без предмета показать, как совершается действие. При активации зрительного контроля исполнение движений частично корректируется. По своим клиническим проявлениям эта форма апраксии является производным аналогом вышерассмотренных идеа-торной и идеомоторной, которые часто сочетаются при диффузных поражениях теменной доли. Кинетическая (эфферентная) — поражаются нижние отделы премоторной области — 6-го и 8-го полей (рис. 83). Связана с расстройствами временной организацией программы двигательных актов, а параллельно и различных психических функций. Проявляется в виде нарушения последовательности выполнения элементов движений — персевераций. Персеверации — бесконтрольно повторяющиеся раз начавшиеся движения, обычно серийные (например, при инструкции по очереди в ряд рисовать кружок-квадрат больной сбивается на упрощенное рисование только кружка). Существует гипотеза, согласно которой подобная симптоматика возникает из-за потери прецент-ральной корой способности программно тормозить однажды появившиеся циклы возбуждений. Регуляторная — возникает при поражении конвекситальной префронталь-ной коры кпереди от премоторных отделов (рис. 84). Протекает на фоне сохранного мышечного тонуса и мышечной силы, но с отключением сознательного контроля за выполнением действий. В результате перехода к ущербным способам программирования и неспособности подчинить свои действия сформированному и сформулированному намерению нужные произвольные движения заменяются на шаблонные. Вместо создания оригинальных двигатель-  Рис. 82. Кинестетическая апраксия (по А. Р. Лурия)  Рис. 83. Кинетическая апраксия (по А. Р. Лурия) 156 ГЛАВА 5. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ УПРАВЛЕНИЯ ПОВЕДЕНИЕМ ных программ, конкретных и адекватных для достижения актуальной цели, из памяти вынужденно извлекаются те их образцы, которые с наибольшей вероятностью встречались в прошлом. При грубых формах у больных наблюдаются подражательные повторения движений экспериментатора (эхопраксии). Наибольшие трудности вызывает смена программ движений (после письма больной рисует треугольник, обводя его стороны как пишет), что может интерпретироваться как системные персеверации. Как правило, эти симптомы протекают на фоне общей инактивации больного и сопровождаются дефектами оценок собственных действий (результат с замыслом не сверяется). Регуляторная апраксия по сложности механизмов, стоящих за ее внешними проявлениями, может описываться не только как расстройства движений, но и как расстройство более высокого уровня — поведения. Из литературы известно, что, помимо органических дефектов, локализованных в различных отделах коры, апрактические расстройства могут возникать и при поражениях отдельных базальных структур, сопровождающихся повреждением проводящих волокон и некоторых ядер таламуса. Вопросы для самостоятельной проверки знаний 1. В чем ключ к пониманию произвольности осуществления высших психических функций? 2. Какой отдел мозга преимущественно обеспечивает контроль за произвольным исполнением высших психических функций? 3. Какие патологические эффекты вызывает удаление лобной коры? 4. К каким эффектам приводит изъятие лобной коры? 5. Что такое принцип сенсорных коррекций по Н. А. Бернштейну? 6. Дайте характеристику выделяемым уровням построения движений. 7. Какие две системы являются основными в реализации двигательных актов? 8. Какие анатомические компоненты входят в состав экстрапирамидной системы? 9. Какие варианты патологии со стороны исполнения движений могут появиться при поражении подкоркового звена экстрапирамидной системы? 10. Из каких отделов коры головного мозга начинаются волокна пирамидной системы? 11. В чем основная функциональная нагрузка пирамидной системы? 12. Какой патологический эффект будет вызываться нарушением связи между передней центральной извилиной и исполнительной мышцей?  Рис. 84. Регуляторная апраксия (по А. Р. Лурия) 1 С7 основы нейропсихологии 13. В чем разница корковых и периферических поражений пирамидной системы? 14. Дайте определение апраксий. 15. Перечислите названия апраксий по классификациям Г. Липпмана и А. Р. Лурия. 16. При какой апраксий движения рук могут быть скорректированы усилением зрительного контроля? 17. Какой вид апраксий может быть диагностирован по результатам манипуляций с кубиками Коса и другими аналогичными методиками? 18. Что такое персеверации и при какой форме апраксий они обычно возникают? 19. Признаком какой апраксий является замена оригинальных движений на шаблонные? Основные литературные источники 1. Анохин Л. К. Избранные труды. Философские аспекты теории функциональных систем. М.: Наука, 1978.400 с. 2. Бернштейн Н. А. Очерки физиологии движений и физиологии активности. М., 1966. 3. ВассерманЛ. И., Дорофеева С. А., Меерсон Я. А. Методы нейропсихологического исследования. СПб.: Стройлеспечать, 1997. 304 с. 4. Кроль М. Б., Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы. М.: Медицина, 1966.513 с. 5. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. М.: Изд-во МГУ, 1973. 375 с. 6. Максименко М. Ю., Ковязина М. С. Пособие для практических занятий по нейропсихо-логической диагностике. М.: Теревинф, 1998. 44 с. 7. Михеев В. В. Нервные болезни. М.: Медгиз, 1958. 495 с. 8. Тонконогий И. М. Введение в клиническую нейропсихологию. Л., 1973. 9. Хомская Е. Д. Нейропсихология: Учебник. М.: Изд-во МГУ, 1987. 288 с. 10. Хрестоматия по нейропсихологии/Отв. ред. Е. Д. Хомская: Учебное пособие. М.: Российское психологическое общество, 1999. 526 с. 11. Шкловский В. М., Визель Т. Г. Восстановление речевых функций у больных с разными формами афазий. М.: Ассоциация дефектологов, В. Секачев, 2000. 96 с. Глава 6 ПРОБЛЕМА РЕЧИ В НЕЙРОПСИХОЛОГИИ 6.1. РЕЧЬ И ЕЕ НАРУШЕНИЯ, АФАЗИИ Речь — высшая форма передачи информации с помощью акустических сигналов, письменных или пантомимических знаков. Ее социальная функция — обеспечение общения, а в интеллектуальном плане — это механизм абстрагирования и обобщения, создающий основу категориального мышления. С другой стороны, мышление у взрослого человека само в большинстве случаев воплощается в речи, являющейся его выразителем. В процессе созревания психики ребенка и на начальных стадиях формирования речи существует тесная связь между процессами восприятия, чувственной основой, образами-представлениями и ассоциирующимися с ними словами. Позднее у взрослого человека эта связь слабеет, но остается. Ни одна сколько-нибудь сложная форма психической деятельности не формируется и не реализуется без прямого или косвенного участия речи. Ее важнейшей структурной единицей является слово как носитель определенного значения (обобщенного и устойчивого отражения предметного содержания) и смысла (индивидуального значения слова в конкретной ситуации). Носителем значения всегда служит чувственный образ, а материальными носителями являются моторный (артикуляция), звуковой или графический (письмо) компоненты. У взрослого человека материальный носитель почти не осознается, а ведущая роль принадлежит содержанию слова и его значению. Лишь в некоторых случаях (специальная литературная деятельность, обучение языку и т. п.), а также при некоторых речевых расстройствах слово может обессмысливаться, утрачивать значение, а его материальный носитель, наоборот, начинает осознаваться (Л. С. Цветкова). Смысл связан со словом в целом, а не с каждым его звуком, но акустические элементы, из которого складывается слово, играют разную смыслоразли-чительную роль. Среди ряда лингвистических категорий, на основе которых формируется полноценная речь, эту задачу выполняют фонемы — единицы речевого акустического восприятия. Каждый национальный язык характеризу- 159 ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ ется специфическим набором фонематических признаков, которые создают его структуру. Для русского языка основную фонематическую нагрузку несут гласные и согласные, противопоставляемые по принципу «звонкость — глухость». Овладение фонематическим строем родного языка, заключающееся в опознании в непрерывном потоке звуков фонем, предшествует всем остальным видам речевой деятельности. Помимо дифференцированного слуха с небольшим отставанием в организации звуковой речи ребенка появляется владение артикулемами (моторными схемами произнесения того или иного звука, позициями речевого аппарата), способными усвоенные фонемы четко озвучивать в слове. Этапы развития речи ребенка примерно совпадают со следующими возрастными периодами. В возрасте 2—3 мес. появляется гуление, к 4-5 мес. возникает «лепетная речь», к 6—8 мес. в речи ребенка начинают встречаться фрагменты, благодаря ударению и мелодике напоминающие слово. Устная речь и устное речевое высказывание формируются до 2—3 лет (им сопутствует и усиленное развитие понимания речи взрослых), в то время как письмо и чтение, связанные с овладением грамотой, формальными законами языка — существенно позднее. Этапы формирования речевой коммуникации ребенка сопровождаются совершенствованием слухоречевого восприятия, овладением произвольной слухоречевой памятью, использованием в целях коммуникации интонационных средств речи, а также формированием фонематического слуха. Заменяя более ранний сенсорный и моторный опыт, знания об окружающем мире, благодаря речи, начинают базироваться на операциях с символами. К трехлетнему возрасту у ребенка появляются три основных элемента простых фраз: подлежащее, глагол и дополнение. Ребенок пользуется некоторыми местоимениями и множественным числом и приобретает новые слова со скоростью примерно 400 за 6 месяцев. В возрасте 5—7 лет начинается формирование внутренней речи, помимо собственно мыслительной стороны, несущей нагрузку программирования как замысла высказывания, так и сложного поведения. Эти различия в генезе и психологической структуре разных форм речевой деятельности находят свое отражение и в их мозговой организации. Существует большое число оснований, в соответствии с которыми могут классифицироваться виды и формы речи. Для нейропсихологии важны два относительно самостоятельных вида речи: □ экспрессивная (громкая, выразительная, рождаемая, направленная вовне) — начинается с мотива и замысла (программы, динамической схемы высказывания), проходит стадию внутренней речи, обладающей свернутым характером, и переходит в стадию высказывания; ее разновидность — речь письменная, которая по осуществлению, в свою очередь, может быть самостоятельной или под диктовку; □ импрессивная (понимающая) — начинается с восприятия речевого высказывания через слух или зрение (через чтение), проходит стадию декодирования (выделения информативных компонентов) и завершается формированием во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения, ее соотнесением с семантическими (смысловыми) структурами и 1 АП ГЛАВА 6. ПРОБЛЕМА РЕЧИ В НЕЙРОПСИХОЛОГИИ включением в определенный контекст (собственно пониманием), без которого даже грамматически правильные предложения могут оставаться непонятными. Хотя сведения о попытках связать речь с отдельными участками мозга были известны еще с первой трети XIX в., начало систематических исследований мозговой организации речевой деятельности человека было положено работами П. Брока (1861) и К. Вернике (1874). Именно они первыми показали структурную дифференцированность нарушений речи, а не общее снижение речевых возможностей в случаях локальной патологии мозга. Но эти же открытия стали первыми предпосылками для целого направления в исследованиях мозга, связанного с поиском «центров» тех или иных психических функций. Другая, отчасти оппозиционная, а отчасти параллельная тенденция в изучении речи и ее расстройств была построена на анализе ее содержательных аспектов. Наиболее заметными в этом отношении являлись работы Г. Хэ-да. Являясь учеником и продолжателем взглядов Х.Джексона, критиковавшего узкий локализационизм, Г. Хэд (1920, 1926), обобщив большой объем исследований расстройств речи, приходит к выводу о их связи с нарушениями мышления и поведения в целом, что обусловливается трудностями образования понятий и является следствием поражения такого уровня мозга, который отвечает за исполнение символической деятельности. Этими работами и выводами было положено начало нейролингвистическому изучению речевой функции. В дальнейшем в результате многолетней борьбы взглядов сторонников ло-кализационизма и эквипотенционализма был сделан важнейший вывод, что речевая деятельность требует совместной работы разных зон коры, обеспечивающих специфический вклад в общий речевой процесс. По современным представлениям, прямое сопоставление сложных психических действий, к числу которых относится и речь, с отдельными локальными очагами мозговых поражений неадекватно, поскольку последние связаны с речевыми расстройствами сложными и часто опосредованными путями. Отделы коры, обеспечивающие речемыслительную деятельность, обладают большой степенью полифункциональности, поэтому критическим для конечного результата является не вовлеченность какой-либо зоны, а сохранение возможности взаимодействия множества слухоречевых зон, в котором участие одной из них является обязательным. Важную роль в расстройствах речи играют и глубокие структуры мозга, включая базальные ганглии, проводящие пути и мозжечок. К речевым зонам, помимо 41-го первичного поля слухового анализатора, относят вторичные отделы височной коры (42-й и 22-й поля), некоторые отделы теменно-конвекситальной поверхности левого полушария (рис. 85, 86), а также лобные доли мозга, при поражении которых делается малодоступным понимание сложных форм речи и тем более подтекста сложных высказываний. Кроме того, рядом исследователей особо выделяется небольшое дополнительное моторное поле, расположенное в основном в верхней части 1А1 ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ  Рис. 85. Участки коры левого полушария, искусственное раздражение которых приводит к нарушениям речи (по У. Пенфилду и Л. Робертсу)  Рис. 86. Участки коры левого полушария, непосредственно связанные с речевыми функциями: / — общая «речевая зона»; 2 — зона Брока; 3 — зона Вернике; 4 —дополнительное моторное поле (пэоекция с медиальной повеохности1 медиальной поверхности лобных долей, которое активируется при поражении других речевых зон. Несмотря на относительную территориальную разобщенность, все речевые зоны объединяются внутрикорковыми связями (пучками коротких и длинных волокон) и действуют как единый механизм. Кооперация различных речевых областей осуществляется в соответствии со следующими представлениями. После прохождения по слуховым путям акустическая информация попадает в первичную слуховую кору и для выделения в ней смысла передается в зону Вернике (задняя треть верхней височной извилины слева), расположенную в непосредственной близости от третичных полей, где при необходимости осуществляются операции абстракции и формирование системы отношений между лингвистическими единицами внутри фразы. Для произнесения слова необходимо, чтобы представление о нем через группу волокон, называемых дугообразным пучком, из зоны Вернике поступило в зону Брока, расположенную в нижней лобной извилине. Следствием этого является возникновение детальной программы артикуляции, которая реализуется благодаря активации части моторной коры, управляющей речевой мускулатурой. Контроль точности исполнения артикуляций обеспечивается нижнетеменной (постцентральной) зоной. Экспрессивно-эмоциональное окрашивание высказывания, равно как и интонационное различение речи, требует связи левой коры с ресурсами правого полушария. Функция называния в основном обеспечивается работой третичной височно-затылочной зоны левого полушария. Для осуществления сложного законченного высказывания как упорядоченной во времени последовательности моторных действий необходимо привлечение лобных конвекситальных отделов. Лобные доли (префронтальная часть) не только тормозят прямое, рефлекторное реагирование на среду, но и преобразуют речь в поведение, нодчиняют освобожденное от прямого реагирования поведение заданию, команде или замыслу, то есть речевому началу, плану, программе. 162 |