Бизюк основы нейропсихологии. Бизюк - основы нейропсихологии. Бизюк А. П. Основы нейропсихологии
 Скачать 2.73 Mb.
|
|
ГЛАВА 6. ПРОБЛЕМА РЕЧИ В НЕЙРОПСИХОЛОГИИ При правосторонних поражениях в височной и лобно-центральной зонах наблюдаются нарушения речи в виде снижения речевой инициативы, монотонности высказывания, изменения тональности голоса (он становится глухим, сиплым, гнусавым или лающим, сглаживаются индивидуальные черты), силы звучания, изменения темпа речи (замедления или ускорения, речь утрачивает привычный ритм), легких артикуляционных затруднений, похожих на акцент. Нейропсихологические исследования по инактивации полушарий показывают, что наиболее заметным признаком речевой патологии при пра-вополушарной блокаде являются нарушения эмоциональных компонентов речи, проявляющиеся и в собственной речевой экспрессии, и в понимании эмоционально окрашенной речи собеседника — исчезает идентификация интонационно-выразительных компонентов. Например, как уже указывалось, такие больные часто на слух не в состоянии отличить вопросительные предложения от утвердительных, поскольку их формальная структура идентична, а различия касаются лишь интонационных акцентов. Теряется способность узнавания эмоций собеседника по его речевому высказыванию, из-за чего страдает коммуникативная функция речи в целом. 6.3. ПРОБЛЕМА АФАЗИЙ У ЛЕВШЕЙ Левши отличаются от правшей по частоте афазий и иной их зависимости от поражения правого или левого полушарий. Нарушения речи у некоторых больных с поражением правого полушария мозга заставило П. Брока допустить существование «определенного числа людей, у которых естественное превосходство извилин правого полушария мозга» изменяет явление связи ведущей руки и локализации одного из центров речи на обратное. Это соображение вошло в литературу как «правило Брока»: полушарие, контролирующее речь, расположено на стороне, противоположной ведущей руке. Стало утверждаться несколько упрощенное представление о том, что правое полушарие мозга левшей является доминантным в отношении речи таким же образом, как левое полушарие у правшей. Это противоречило тому факту, что нарушения речи у правшей при локализации очага поражения в правом полушарии возможны в том случае, если у больного регистрируется левшизм по слуху (и наоборот, если он правша по слуху). К настоящему времени отсутствуют определенные данные о межполу-шарной распределенности речевых функций у левшей, чему способствуют чрезвычайная вариативность так называемой парциальной (частичной) доминантности — по глазу, уху, ноге и т. п. и не всегда выявляемый латентный (скрытый) левшизм. Разброс результатов исследований по этой теме достаточно широк, но примерно считается, что языковые способности и пространственная ориентация у левшей, контролируясь разными полушариями, могут передаваться в контралатеральную зону примерно в 5-20% случаев. 179 ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ У левшей, матери которых также были левшами, вероятность такой передачи увеличивается. Наиболее убедительно в статистическом отношении и подтверждаясь рядом независимых исследований, выглядят сведения о том, что вероятность афазий при поражениях левого или правого полушария выявляется соответственно в соотношении 0,95 к 0,05 у праворуких и 0,70 и 0,15 у леворуких (Rusmussen Т., Milner В. — по С. Спрингер, Г.Дейч [Sally P. Springer, Georg Detsch]). Но согласно некоторым литературным источникам, процент афазий у леворуких при поражениях правого полушария мозга может доходить до 40,7%, а данные о возможном возникновении афазии у правшей при поражении правого полушария колеблются от 1,8 до 37,5%. Замечено, что у правшей наибольшее число афазий возникает при поражении премоторной области и заднелобных отделов, а у левшей, в силу большей частоты «проводниковой», афферентной моторной и семантической афазий преобладают нижнетеменные поражения. Значительная частота афферентно-моторного компонента в афазиях у левшей, вероятно, связана с обучением детей-левшей письму правой рукой при формировании первичных навыков анализа звукобуквенного состава слова в процессе обучения письму и чтению, которые включают произвольное повторение и письменное называние слова по отдельным слоговым и звуковым комплексам (М. К. Бурлакова). Афазии улевшей, возникающие при поражении правого полушария, менее выражены, что объясняется высокими компенсаторными возможностями левого полушария. Одним из «онтогенетических» объяснений указанных фактов является то, что если ребенка с младенчества жестко переучивать с левой руки на правую, то возникает значительная задержка развития вторичных (речевых) зон в субдоминантном для левши полушарии, поскольку в нем отсутствует «аппарат» первичной соматотопической проекции первичных кинестетических зон, над которыми могли бы надстроиться вторичные зоны. Задержка формирования вторичных зон второго функционального блока может приводить, в частности, и к задержке речевого развития ребенка-левши. В целом доминирует мнение, что закономерность возникновения афазий при поражении левого полушария у правшей своего подтверждения у левшей не находит, но замечено, что восстановление речевых функций у левшей как при поражении левого, так и правого полушарий протекает быстрее. Нередко афазические нарушения у лиц, переученных с левой руки на правую, редуцируются спонтанно в течение 1—7 дней. Вопросы для самостоятельной проверки знаний 1. Дайте нейропсихологическое определение речи. 2. Что является основой смыслоразличения речи в звуковом составе языка? 3. Как называются основные виды речи? 4. Кем впервые была показана структурная дифференцированность нарушений речи? 180 ГЛАВА 6. ПРОБЛЕМА РЕЧИ В НЕЙРОПСИХОЛОГИИ 5. Какие зоны мозга и корковые поля относятся к числу речевых? 6. Как функционально организована последовательность исполнения речевой деятельности? 7. Что такое афазии и от каких форм патологии их необходимо отличать? 8. В чем первичная симптоматика сенсорной афазии? 9. Какая афазия возникает при поражении зоны Брока? 10. Какие варианты расстройств лежат в основе разных форм амнестичес-ких дефектов речи? 11. Поражение каких отделов коры мозга связано с возникновением афферентной моторной афазии? 12. Какой признак речевых нарушений является ключевым при семантической афазии? 13. Почему семантическая афазия часто сопровождается акалькулией? 14. Опишите симптомы динамической афазии и возможную локализацию очага поражения при ней. 15. Каков наиболее вероятный механизм возникновения симптомов проводниковой афазии? 16. Поражение каких участков мозга может обусловливать диагноз псевдоафазий? 17. Что такое дисфазии и псевдоафазии? 18. В чем специфика расстройств речи в детском возрасте? 19. Какой компонент речи преимущественно страдает при правополушар-ных поражениях? 20. В чем проблема диагностики локализации очага поражения мозга при возникновении афазии у левшей? Основные литературные источники 1. Бурлакова М. К. Речь и афазия. М.: Медицина, 1997. 280 с. 2. ВассерманЛ. И., Дорофеева С. А., МеерсонЯ. А. Методы нейропсихологического исследования. СПб.: Стройлеспечать, 1997. 304 с. 3. Визель Т. Г. Основы нейропсихологии. М.: ACT; Астрель; Транзиткнига, 2005. 384 с. 4. Выготский Л. С. Развитие высших психических функций. М.: АПН, 1960. 500 с. 5. Корнев А. Н. Нарушения чтения и письма у детей: Учебно-методическое пособие. Изд-е 2-е. СПб.: ИД «МиМ», 1997. 286 с. 6. Корсакова Н. К., Московючите Л. И. Клиническая нейропсихология. М.: Изд-во МГУ, 1988.89 с. 7. Логопедия: Учебник для студентов дефектол. фак. пед. вузов / Под ред. Л. С. Волковой, С. Н. Шаховской. М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1998. 680 с. 8. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. М.: Изд-во МГУ, 1973. 375 с. 9. Симерницкая Э, Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе. М.: Изд-во МГУ, 1985. 190 с. 10. Хомская Е.Д. Нейропсихология: Учебник. М.: Изд-во МГУ, 1987. 288 с. 11. Хрестоматия по нейропсихологии/Отв. ред. Е.Д. Хомская: Учебное пособие. М: Российское психологическое общество, 1999. 526 с. 12. Шкловский В. М., Визель Т. Г. Восстановление речевых функций у больных с разными формами афазий. М.: Ассоциация дефектологов, В. Секачев, 2000. 96 с. Глава 7 НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПОЛИМОДАЛЬНОГО ГЕНЕЗА Нижерассматриваемые варианты нарушений психических функций — расстройства письма, чтения и счета, вызываемые локальными поражениями мозга, в силу сложности этиологии могут анализироваться под двумя углами зрения — и как производные, вторичные синдромы речевых расстройств, и как результат дефектов со стороны гностических мозговых аппаратов. Наиболее глубокая разработка неиропсихологическои основы этих болезненных проявлений проведена Л. С. Цветковой и А. Н. Кореневым. Когда речь идет о наличии подобных расстройств у детей, то по 10 МКБ они квалифицируются как специфические расстройства развития учебных навыков. 7.1. АГРАФИЯ Письмо — знаковая система фиксации речи, позволяющая с помощью начертательных элементов передавать и хранить речевую информацию. Как процесс оно является одной из наиболее поздно онто- и филогенетически созревающей и надстраивающейся над ранее сформировавшимися высшей психической функцией. Исходно опиравшееся на потребность в запоминании, оно в процессе развития начинает опосредоваться знаками или символами (иероглифами и буквами), приобретя на современном культурном этапе уровень алфавитного или алфабетического письма, при котором отдельный знак или буква передает, как правило, один звук. Отечественная психология рассматривает письмо как сложную осознанную форму речевой деятельности, в структуру которой вплетены процессы восприятия, памяти и моторики, сложно взаимодействующие между собой. Будучи осознанным по способам своего формирования (обучения), письмо 182 ГЛАВА 7. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПОЛИМОДАЛЬНОГО ГЕНЕЗА лишь постепенно автоматизируется и превращается в плавно протекающий навык, начало образования которого у ребенка примерно совпадает с 5—7 годами. При этом промежуточным этапом в формировании письма, как указывал Л. С. Выготский, является развитие рисования, в котором присутствует пиктографический фактор (содержание сообщения в виде рисунка), позволяющий позднее перейти к «рисованию речи». Опора на грамматику обеспечивает возможность ребенку подняться на высшую ступень в развитии речи — манипулирование «символами символов» — письменным представлением слов, а не их звуковыми эквивалентами, как в устной речи. Из-за относительной незрелости большинства психических функций и ассоциаций мозговых структур, лежащих в основе письма к моменту обучения ему в школе, вероятность возникновения отклонений в этой сфере в детском возрасте достаточно высока. Специфика их заключается в том, что если у взрослого человека в основе нарушений письма лежит дефект какого-то одного психического процесса, то у ребенка обычно вовлеченными оказываются не только элементарные психические процессы, но и сфера ВПФ — нарушения общего поведения, дефицит произвольного внимания, несформированность личности и т. д. Аграфия (дисграфия) — нарушение способности правильно по форме и смыслу писать. Встречается как составная часть амнестических и апрактичес-ких расстройств, а также при различных вариантах афазий. Нейропсихологический анализ письма, проведенный как А. Р. Лурия, так и современными зарубежными исследователями, показывает, что письмо возможно лишь при совместной работе ряда мозговых зон левого полушария, каждая из которых обеспечивает свой компонент или условие в его протекании: □ затылочная — формирование и актуализация оптического образа буквы; □ теменно-затылочная — ориентация элементов букв и строки в пространстве, перекодирование оптико-акустических сигналов в графические; □ височная — звукоразличение, процессы переработки слухоречевой информации — звуковой анализ услышанного, слухоречевая память; □ нижнетеменная — дифференциация звуков на основе кинестетической информации; □ нижнелобная — моторное обеспечение, кинетическое программирование графических движений; □ конвекситальная лобная — планирование, реализация и контроль акта письма; □ лимбико-ретикулярные структуры — поддержание рабочего состояния, активного тонуса коры. «Чистая» (амнестическая) аграфия — характерна для поражения теменно-височно-затылочной области левого полушария (рис. 99). Проявляется в пере-путывании порядка букв в словах, в пропуске букв, слов, знаков препинания или заменой их другими (параграфии). При правильном выделении из речевого потока звуков их обозначение производится несоответствующими буквами, что является оптико-мнестическими нарушениямя письма. С содержательной стороны эта форма аграфии объясняется отчуждением графического образа буквы 183 ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ  Рис. 99. «Чистая» аграфия  Рис. 100. Апрактическая аграфия от ее фонематического значения, приводящего к неспособности больного перекодировать необходимую фонему в графему (единицу письменного языка, выступающую в различных начертаниях). Образ буквы становится размытым, появляются трудности вычленения ее существенных компонентов, распадается обобщенный образ буквы или происходит замена его на конкретный (опознается только буква одного изображения). Особо грубые расстройства такого рода проявляются при самостоятельном письме или при письме слов и предложений под диктовку. Списывание остается более сохранным. Апрактическая аграфия — возникает при поражении угловой и надкраевой извилин левого полушария, по-видимому, не исключена и при поражении задних отделов средней левой лобной извилины (рис. 100). Может выступать как самостоятельная форма патологии либо являться одним из проявлений других расстройств сложных действий, что позволяет рассматривать ее как частное проявление идеаторной апраксии по X. Липманну. Делается невозможным сам замысел письменных движений, больной не может создать образ нужного движения и не знает, как придать руке положение, необходимое для письма, либо в нужной последовательности осуществить письменные двигательные акты. В результате искажаются или неправильно соотносятся в пространстве различные фрагменты букв или буквы изображаются зеркально, а в тяжелых случаях вместо написанного текста остаются наборы пересекающихся черточек. Вместе с тем больной знает, что надо написать, и способен анализировать фонемный состав слова. Эти две формы аграфий, во многом совпадающие по локализации очага поражения, встречаются в качестве самостоятельных, не сопряженных или почти не сопряженных с афатическими дефектами. Но помимо них существуют другие, отличающиеся по психологическим механизмам расстройства письма, которые необходимо рассматривать именно как производные от конкретных речевых расстройств. В легких случаях сенсорной афазии встречаются литеральные параграфии и нарушается письмо на слух. В худших случаях письмо нарушается грубо или распадается полностью. В основе этого лежат нарушения фонематического слуха, звукобуквенного анализа, что в результате сопровождается и неспособностью реализовать речь в письме. При акустико-мнестической афазии из-за сужения объема акустического восприятия больные жалуются на утрату способности к письму и не могут 184 ГЛАВА 7. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПОЛИМОДАЛЬНОГО ГЕНЕЗА вспомнить, «как писать». Моторных и сенсорных проблем у них нет, но страдает высший уровень организации письменной речи — происходит смещение от симультанного восприятия к сукцессивному с потерей образа символического знака. Сам процесс письма характеризуется замедленностью и особого типа ошибками — незаконченностью слов при их написании и замещениями одной части слова другой. Из-за ослабления способности переводить устную речь в письменную письмо под диктовку в результате больших усилий больного и при повторении фрагментов текста по частям возможно, но самостоятельная письменная речь недоступна. При эфферентной моторной афазии нарушается нужная последовательность звуков при их записи в форме слов и предложений, что, возможно, связано с дефектом осознания системы грамматических и синтаксических отношений слов в фразе и букв в слове. В результате целостная письменная конструкция не создается. Появляется дефект переключения от одного знака к другому в письменной речи. Изменяется почерк, буквы пишутся раздельно, укрупняются или уменьшаются, возникают литеральные или вербальные персеверации, перестановки букв в слове и пропуск букв, недописываются слова. Запись отдельных букв трудности не представляет. При афферентной моторной афазии нарушается речевая кинестезия и происходит потеря артикуляторных границ между звуками, близкими по позиции исполнительных аппаратов устной речи. Дефекты кинестетических ощущений приводят к нарушению тонких артикуляторных движений и становится невозможным дифференциация звуков по их афферентной основе. Отсюда вторично возникают и нарушения письменного исполнения отдельных звуков, близких по способу и характеру своего образования. Наиболее характерная форма внешних проявлений подобных расстройств — литеральная параграфия. При динамической афазии расстройства письма являются результатом нарушения общей активности и, в частности, активности в создании структуры фраз. Аграфии нужно отличать от нарушений письма, обусловленных парезом, гиперкинезом или атаксией верхних конечностей. 7.2. АЛЕКСИЯ Чтение — сложный психический процесс смыслового восприятия письменной речи и ее понимания. В его реализации принимают участие такие психические функции, как зрительное восприятие, внимание, память, мышление и глазодвигательная координация, реализующаяся через моторный компонент зрения. Естественно, что для чтения, как и для любого другого произвольного акта, его составляющей является наличие цели, воплощенной в мотивации. На ранних этапах развития ребенка чтение, вслед за восприятием, включает в себя звуковой анализ и синтез элементов речи, перевод букв в звуки, ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ объединение их в слоги и слова. У взрослого человека такое сукцессивное восприятие текста заменяется симультанным, особенно при встрече со знакомыми и распространенными (высоковероятными) словами — слово «схватывается» целиком, становясь единицей чтения. Понимание на основе смысловых догадок начинает опережать восприятие вплоть до предвосхищения смысла всего текста. При этом чтение реализуется на двух уровнях — сенсо-моторном, обеспечивающим «технику» чтения — скорость и точность восприятия, и семантическом уровне, на котором осуществляется процесс понимания значения и смысла информации. В качестве мозговой основы процесса чтения выступают несколько совместно работающих участков левого полушария — заднелобных, нижнетеменных, височных, затылочных отделов коры, каждый из которых вносит свой специфический вклад. Важная роль отводится и нервным путям, объединяющим эти зоны. Алексия (дислексия) — расстройство чтения; у детей — стойкая избирательная неспособность овладеть навыком чтения при достаточном уровне интеллектуального и речевого развития в оптимальных условиях обучения и при отсутствии нарушений слухового и зрительного анализаторов. Основным нарушением является неспособность овладеть слогослиянием и автоматизированным чтением целых слов, что может сопровождаться и недостаточным пониманием прочитанного. Общей точки зрения по поводу этиологии дислексии не существует. Среди причин, называемых в качестве ведущих в дефектах или задержках письма и чтения, фигурируют наследственный фактор, особые варианты полушарной специализации, левшество или амбидекстрия («равнорукость»), приводящие не только к нарушениям ориентировки в сторонах тела, но и во внешнем пространстве, аномальные признаки в траектории саккадических движений (их избыточности) глаз, более слабые способности детей с дислексией распознавать зрительные стимулы, в частности буквы, предъявленные в периферическую часть поля зрения, нарушения запоминания и воспроизведения временной последовательности событий, нарушения сканирующих движений глаз, аномально медленное функционирование некоторых клеточных систем, отвечающих за формирование быстродвигающихся низкоконтрастных образов. Поданным А. Н. Коренева, слабое владение навыками фонематического анализа встречается у 92% детей. Часть указанных причин может иметь отношение не только к зрительной, но и к слуховой системе. Таким образом, по механизмам нарушения дислексии могут обусловливаться дефектами фонематического, оптического и оптико-гностического, пространственно-апрактического, моторного, мнестического и семантического факторов. Дислексия и дисграфия часто сопутствуют друг другу как две стороны нарушения письменной речи. Выделяют две основные формы первичной алексии, связанные с локальными поражениями определенных участков мозга, — литеральную (агностическую) и вербальную. Вторичные алексии достаточно часто развиваются при различных вариантах афазий и зависят от их формы. |