Бизюк основы нейропсихологии. Бизюк - основы нейропсихологии. Бизюк А. П. Основы нейропсихологии
 Скачать 2.73 Mb.
|
|
ГЛАВА 6. ПРОБЛЕМА РЕЧИ В НЕЙ РОПСИХОЛОГИ И Если речевая информация поступает через зрительный анализатор (как результат чтения), то пришедшие сигналы после первичной зрительной коры направляются в область угловой извилины, которая обеспечивает ассоциацию зрительного образа слова с его акустическим аналогом с последующим извлечением смысла в зоне Вернике. Овладение иностранным языком подчиняется другим законам. Вместе с тем целостная речевая деятельность не ограничивается только внутрикорковой обработкой информации, поскольку рассечение участков коры между речевыми зонами не приводит к ее заметным нарушениям. По-видимому, это объясняется тем, что взаимодействие между указанными зонами происходит не только по горизонтали, но и по вертикали — через таламо-кортикальные связи. Из клинического опыта известно, что наиболее выраженные речевые расстройства возникают при левосторонних поражениях коры, что традиционно трактовалось в пользу соответствующей полушарной доминантности по речи. Однако ряд фактов — отсутствие речевых двигательных расстройств при повреждениях зоны Брока во время удаления части лобных долей (лоботомии), восстановление речи у больных с нарушенной двигательной активностью (ка-татонией) после удаления в правом полушарии зоны, симметричной зоне Брока и др., явились прецендентами, указывающими на роль взаимодействия полушарий. Кроме того, было установлено, что при возникновении патологии в различных участках коры, имеющих отношение к речи, их функции на себя берут сохранившиеся отделы как левого, так и правого полушария. Важна роль правовисочной коры и в обусловливании просодической (интонационной) стороны речи. Таким образом, речевые структуры мозга обладают широкой распределенностью и, как уже указывалось, полифункциональностью, определяемой возможностью их полноценного взаимодействия. Самым значимым, крупным и жестким (обязательным) звеном, без которого в большинстве случаев осуществление речевого акта становится невозможным, среди прочих речевых структур у взрослого человека является левополушарная кора. Исторически первым названием зарегистрированного снижения речевой деятельности при поражениях мозга по предложению К. Брока стал термин «афемия» (aphemia), но в 1864 г. французский врач А. Труссо [Armand Trousseau] предложил для подобных расстройств термин «афазия», который и закрепился в науке. Афазии — системные речевые расстройства при локальных поражениях коры левого полушария при сохранности элементарных форм слуха и артикуляторно-го аппарата, обеспечивающего членораздельное произношение. Для большинства афазий характерно поражение вторичных корковых полей, ответственных за исполнение гностических и праксических функций. Но вследствие причинно-следственных и системных отношений такая патология не может не влиять и на смысловой уровень работы мозга, реализуемый в речи и обеспечиваемый полями третичными. Во многих случаях клиническая практика сталкивается с комбинированными поражениями. iЈi ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ Существуют различные принципы классификаций афазий, обустовленные теоретическими взглядами и клиническим опытом их авторов. Одной из самых известных в истории нейропсихологии является классификация К. Вер-нике — Л. Лихтгейма [Ludwig Lichtheim], основанная на психологических концепциях конца XIX в. В соответствии с ней выделялось несколько форм афазий, возникающих из градаций моторных и сенсорных расстройств, обусловленных кортикальными, субкортикальными и транскортикальными поражениями. Отдельно в этой классификации рассматривалась проводниковая афазия. К числу современных и отражающих реальное состояние нейропсихоло-гических факторов, вызывающих речевые изменения, относится развернутая классификация, основанная на системном подходе к высшим психическим функциям, которая разработана в отечественной науке А. Р. Лурия. Но, в соответствии с 10-й Международной классификацией болезней (МКБ), принято выделять лишь две основные формы афазий — рецептивную и экспрессивную (возможен смешанный тип). Действительно, к этим двум смысловым акцентам в формализации речевых нарушений тяготеет большая часть регистрируемой в данной сфере симптоматики, но не исчерпывается ими. Ниже представлен вариант классификации афазий, соотносящий взгляды А. Р. Лурия с той моделью синдромов, которая предлагается в 10 МКБ. При всех формах афазий, помимо типичной для них симптоматики, обычно регистрируются нарушения понимания и исполнения речи, нарушения процессов внутренней речи, ослабление слухоречевой памяти, снижение слу-хоречевого внимания и аграмматизмы. 1. Сенсорная афазия (акустико-гностическая) (нарушение рецептивной речи по 10 МКБ) — связана с поражением задней трети верхней височной извилины левого полушария у правшей (зона Вернике) (рис. 87). В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, то есть способности различать звуковой состав речи, что проявляется в нарушении понимания устного родного языка вплоть до отсутствия реакции на речь в тяжелых случаях. Может быть понята лишь ситуативная речь, тематически знакомая больному. Из-за того, что одной из особенностей исполняемой речи является возможность ее же синхронного акустического контроля, подтверждающего общесмысловую, фонематическую и грамматическую корректность, при дефектах этой функции спонтанная, активная речь превращается в «словесную окрошку», насыщенную аграмматизмами. Одни звуки или слова заменяются другими, сходными по звучанию, но далекими по смыслу («голос-колос», «точка-тучка»). Это явление носит название парафазии. Правильно произносятся только привычные слова. Речь при сенсорной афазии становится бедной на существительные, но богатой глаголами, междометиями и вводными словами. Примерно в половине случаев наблюдается логорея — избыток речевой продукции, речевое недержание. Высказывания сопровождаются адекватной мими-  164 Рис. 87. Нарушения рецептивной речи  Рис. 88. Нарушения экспрессивной речи ГЛАВА 6. ПРОБЛЕМА РЕЧИ В НЕЙРОПСИХОЛОГИИ кой, жестами и интонационным разнообразием, из-за чего общая смысловая направленность речи, как правило, больным передается верно. Нарушается как самостоятельное письмо, так и письмо под диктовку, однако понимание читаемого лучше, чем услышанного. В более легких случаях трудности появляются лишь при восприятии развернутых текстов, требующих логических операций и внимания. В клинике встречаются стертые формы, связанные с ослаблением способности понимать быструю или зашумленную речь и требующие для диагностики применения специальных проб, например связанных с предложением оценить правильность заведомо искаженных по смыслу предложений. При этом принципиальные основы интеллектуальной деятельности больного остаются сохранными, но самоконтроль фонематической стороны речи практически отсутствует. 2, Эфферентная моторная афазия (нарушение экспрессивной речи по 10 МКБ) — возникает при поражении нижних отделов коры пре-моторной области (44-го и частично 45-го полей — это зона Брока) (рис. 88). При полном ее разрушении больные могут издавать только нечленораздельные звуки, но их артикуляционные способности и понимание обращенной к ним речи сохранены. Часто в устной речи остается лишь одно слово или сочетание слов, произносимых с разной интонацией, что является попыткой выразить свою мысль. Больные, свободно повторяя изолированные звуки или слоги, не могут произнести программно организованный комплекс звуков, которым является слово. Не обеспечивается сук-цессивное слияние преобразований поз губ и языка в необходимую последовательность, распадаются те прочно автоматизированные в норме серии плавно сменяющих друг друга эфферентных команд, которые составляют ар-тикуляторную схему слова. Письмо и чтение практически отсутствуют. При менее грубых поражениях речь более сохранна, но страдает общая организация речевого акта — не обеспечиваются его плавность и четкая временная последовательность («кинетическая мелодия» — А. Р. Лурия). Этот симптом входит в более общий синдром премоторных нарушений движений — кинетической апраксии. В подобных случаях основные признаки афазии сводятся к нарушениям речевой моторики, характеризующимся наличием двигательных персевераций, — больные не могут переключиться от одного слова к другому (приступить к слову) и в речи, и в письме. Паузы заполняются вводными, стереотипными словами, междометиями и словами-паразитами, возникают парафазии. Расстройства орально-артикуляционного праксиса проявляются в виде псевдоскандированной речи, то есть произнесении слов по слогам, что можно рассматривать и как попытку больного преодолеть свой дефект. Стиль речи становится телеграфным — используются преимущественно существительные в именительном падеже, исчезают предлоги, связки, наречия и прилагатель- 165 ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ ные, возникают ошибки в ударении. Навыки автоматизированной речи, например прямой счет, сохранны в большей степени. На всех уровнях устной самостоятельной речи, чтения и письма забываются законы языка, в том числе и орфографии. Довольно грубо протекает и распад грамматической структуры предложений. Поэтому другим (помимо слияния артикулем) содержательным фактором эфферентной моторной афазии предположительно являются трудности в использовании речевого кода, приводящие к внешне наблюдаемым дефектам амнестического типа. Речевой код (код — система условных знаков для передачи, обработки и хранения информации) может быть сложным и сокращенным. Сложный речевой код означает, что говорящий использует все возможности выражения смысла, которые существуют в языке. Этот тип речи характеризуется большим словарным запасом, богатством форм, более сложными грамматическими и синтаксическими конструкциями. Сокращенный код характеризуется неполным ее развертыванием, небольшим словарным запасом и бедностью форм. Сокращенного кода достаточно для понимания речи в хорошо знакомых, часто повторяющихся повседневных ситуациях, однако он затрудняет выражение и восприятие более сложных абстрактных мыслей. Сложный речевой код способствует проведению более тонких различий между понятиями (Г. Клаус [Marshall H. Klaus]). Зона Брока имеет тесные двухсторонние связи с височными структурами мозга и работает с ними как единое целое, поэтому при эфферентной афазии встречаются и вторичные трудности в восприятии устной речи, особенно в случаях, когда от правильности восприятия грамматики начинает зависеть понимание смысла предложения. 3. Амнестическая афазия — неоднородна, многофакторна и, в зависимости от доминирования патологии со стороны слухового, ассоциативного или зрительного компонента, может встречаться в трех основных формах: акустико-мнестическая, собственно амнестическая и оптико-мнестическая афазия. Акустико-мнестическая афазия характеризуется неполноценностью слухо-речевой памяти — сниженной способностью удерживать речевой ряд в пределах 7±2 элементов и синтезировать ритмический узор речи. Возникает акустико-мнестическая дезориентированность, больной с трудом способен поддерживать разговор с двумя-тремя собеседниками, оказывается несостоятельным в сложной речевой ситуации, не может продуктивно слушать лекции, быстро утомляется при восприятии музыки и средств массовой информации. Грубо нарушается понимание сложносочиненных предложений и предложений, насыщенных причастными и деепричастными оборотами. Вторично нарушается собственная повествовательная речь — человек не может и сам воспроизвести длинное, развернутое или сложное по построению предложение, во время поиска нужного слова возникают паузы, заполняемые вводными словами, ненужными подробностями и персеверациями, пересказ перестает быть адекватным образцу. Лучшая передача смысла в таких случаях обеспечивается избыточной интонированностью и жестикуляцией, а иногда речевой гиперактивностью. 166 ГЛАВА 6. ПРОБЛЕМА РЕЧИ В НЕЙРОПСИХОЛОГИИ В эксперименте лучше запоминаются элементы, находящиеся в начале и в конце стимульного материала (концевой эффект), начинает страдать номинативная функция речи, улучшающаяся при подсказке первых букв. Интервал предъявления слов в разговоре с таким больным должен быть оптимальным, исходя из условия «пока не забыли». В противном случае ухудшается и понимание несложных логико-грамматических конструкций, предъявляемых в речевой форме. Для лиц с акустико-мнестическими дефектами характерно явление словесной реминисценции — лучшего воспроизведения материала через несколько часов после его предъявления. Существенную роль в структуре причинности этой афазии играют нарушенное слуховое внимание и сужение восприятия. Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средне-задних отделов левой височной доли (21-го и 37-го полей) (рис. 89). Л. С. Цветкова объясняет невозможность удержания речевого ряда не только тормозимостью слухоречевой памяти, но и сужением ее объема. Собственно амнестическая (номинативная) афазия проявляется в трудностях называния редко употребляемых в речи предметов при сохранности объема удерживаемого речевого ряда на слух. Тогда же по услышанному слову больной не может опознать предмет или назвать предмет при его предъявлении (как и при акустико-мнестической форме страдает функция номинации). Производятся попытки заменить забытое название предмета его назначением («это то, чем пишут») или описанием ситуации, в которой он встречается. Появляются затруднения при подборе нужных слов в фразе, они заменяются речевыми штампами и повторениями сказанного. Подсказка или контекст помогают вспомнить забытое. Амнестическая афазия является результатом поражения задне-нижних отделов теменной области на стыке с затылочными и височными долями (рис. 90). При этом варианте локализации очага поражения данная форма амнестической афазии характеризуется не бедностью памяти, а чрезмерным количеством всплывающих ассоциаций, из-за чего больной оказывается неспособным к выбору нужного слова. Т. В. Ахутина, Е. В. Малаховская пишут о первичном страдании предметной отнесенности слова, которая вырастает из наглядно-действенных обобщений под влиянием социальной практики общения (Л. С. Выготский) и по крайней мере у части этих больных может иметь связь с нарушениями зрительных представлений. Нарушения называния могут протекать и вне гностических дефектов и в частности вне дезинтеграции образных компонентов мышления (Е. П. Кок).  Рис. 89. Акустико-мнестическая афазия  Рис. 90. Номинативная афазия ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ В номинативной функции речи на уровне образа этот дефект проявляется в нарушении актуализации существенных признаков предмета: больным воспроизводятся обобщенные признаки класса предметов (объектов) и вследствие неразличения сигнальных признаков отдельных предметов они уравниваются внутри данного класса. Это приводит к равновероятности выбора нужного слова внутри семантического поля (Л. С. Цветкова). А. Р. Дамазиу и А. Дамазиу [Antonio R. Damasio, Anna Damasio] показали, что функция называния в отношении различных категорий объектов выполняется различными областями мозга. По их данным, функция называния для «общих понятий» локализована в задних левых височных областях, а для более специальных — в передних, вблизи левого височного полюса (рис. 91). Они полагают, что задняя речевая система в левом полушарии хранит слуховые и кинестетические записи фонем и их последовательностей, составляющих слова. Поражение задней речевой области не нарушает ритма человеческой речи и ее скорости. Не страдает и синтаксическая структура предложений. Задняя речевая система сообщается с моторной и премоторной зонами коры как непосредственно, так и через подкорковый путь. Последний включает левые базальные ганглии и ядра передней части таламуса. Через эти пути осуществляется двойной контроль произнесения звуков речи. Подкорковый путь активируется при приобретении и исполнении речевого навыка. Корковый путь связан с более осознанным контролем речевого акта. Вероятно, что во время речевого акта корковая и подкорковая системы действуют параллельно. На рис. 92 в обобщенном виде представлена схема распределения системы, ответственной за речь, по Г. Шеперду [Gordon M. Schepherd]. Она осно-  Рис. 91. Различные варианты номинативных расстройств у четырех больных с поражениями мозга (реконстр. по А. Келли, М. Эренверт [Alexandra Kelly, Megan Ehrenwerth]): / — трудности подбора слов для редко встречающихся объектов; 2 — трудности вспоминания названий животных; 3 — трудности наименования манипуляций с инструментами; 4— чрезвычайные трудности называния конкретных предметов lfiR ГЛАВА 6. ПРОБЛЕМА РЕЧИ В Н ЕЙРОПСИХОЛОГИИ  Рис. 92. Схема распределения системы, ответственной за речь (реконстр. по Г. Шеперду [Gordon M. Schepherd]) вана на результатах электростимуляции речевых центров у нейрохирургических больных и анатомического изучения мозга обезьян и человека. Показаны структуры и их связи, с помощью которых выполняется функция называния. Зрительная информация сначала поступает в поле 17, затем она обрабатывается в полях 18 и 19. Отсюда перцептивный образ объекта передается в обширную заднюю речевую зону, в состав которой наряду с зоной Вернике входит 39-е поле (теменная доля). Оно посылает информацию о зрительном образе предмета полю 22, где хранится его слуховой образ. Из поля 22 информация передается в речевую зону Брока, в которой формируются двигательные программы речи. Нужная программа считывается в моторную кору, которая и управляет речевой мускулатурой, обеспечивая сложную пространственно-временную координацию работы соответствующих мышц, необходимую для названия увиденного предмета. Иногда в качестве специального типа аномии рассматривается авербия — избирательная утрата способности вспоминать глаголы, что может наблюдаться при поражениях лобной коры в зоне Брока и примыкающих к ней участков. Оптико-мнестическая афазия — вариант расстройства речи, редко выделяемый в качестве самостоятельного. Он отражает патологию со стороны зрительного звена и более известен под названием оптической амнезии. Для ее возникновения необходимо поражение задне-нижних отделов височной области с захватом 20-го и 21 -го полей и теменно-затылочной зоны — 37-го поля (рис. 93). При общемнестических речевых расстройствах типаноминации (называния) объектов в основе данной формы лежит слабость зрительных представлений о предмете (его специфических признаках) в соответствии с воспринятым на слух словом, а также самим образом слова. У этих больных нет каких-либо зрительных гностических расстройств, но изображать (рисовать) предметы они не могут, а если рисуют, то упускают и недорисовывают значимые для опознания этих предметов детали. Из-за того, что удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухо-речевой памяти, более каудально (букв.: к хвосту) расположенные очаги поражения в пределах левого полушария усугубляют потери со стороны зрительного звена речевой системы, выражающиеся в оптической алексии 169 ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ  Рис. 93. Оптико-мнестическая афазия  Рис. 94. Афферентная моторная афазия (нарушении чтения), которая может проявляться в виде неузнавания отдельных букв или целых слов (литеральная и вербальная алексия), а также нарушений письма, связанных с дефектами зрительно-пространственного гнози-са. При поражении затылочно-теменных отделов правого полушария нередко возникает односторонняя оптическая алексия, когда больной игнорирует левую строну текста и не замечает своего дефекта. 4. Афферентная (артикуляторная) моторная афазия — является одним из самых тяжелых речевых расстройств, возникающих при поражении нижних отделов левой теменной области (рис. 94). Это зона вторичных полей кожно-кинестетического анализатора, уже теряющих свою соматотопическую организацию. Ее повреждения сопровождаются возникновением кинестетической апраксии, включающей как составляющую апраксию артикуляционного аппарата. Эта форма афазии обусловливается, по-видимому, двумя принципиальными обстоятельствами: □ выпадением или ослаблением кинестетического афферентного звена речевой системы; □ распадом артикуляторного кода, то есть потерями специальной слухо-речевой памяти, в которой хранятся комплексы движений, необходимых для произнесения фонем. Грубые нарушения чувствительности губ, языка и нёба обычно отсутствуют, но возникают трудности синтеза отдельных ощущений в целостные комплексы, кинестетические образы речеисполнительных движений — утрачиваются тонкие двигательные дифференцировки, необходимые для корректной реализации артикуляторной программы. Отсюда — затруднения точного выбора способов артикуляций, особенно сходных по исполнению. Это проявляется серьезными искажениями, распадом и деформациями артикулем (ар-тикуляторных поз звуков речи) во всех видах экспрессивной речи. Может оказаться недоступным даже произнесение отдельных звуков. В тяжелых случаях коммуникативная функция больными осуществляется с помощью мимики, жестов и интонационной экспрессии. В более легких случаях внешний дефект афферентной моторной афазии состоит в трудностях различения звуков речи, близких по произношению (например, «д», «л», «н» — слово «слон» произносится как «снол») — происходит своеобразное соскальзывание в направлении облегченного варианта произношения, предпринимаются неудачные 17П |