Бизюк основы нейропсихологии. Бизюк - основы нейропсихологии. Бизюк А. П. Основы нейропсихологии
 Скачать 2.73 Mb.
|
|
ГЛАВА 6. ПРОБЛЕМА РЕЧИ В НЕЙРОПСИХОЛОГИ И попытки найти нужную артикулему — беспорядочные движения языком и губами. Такие больные, как правило, понимают, что неверно выговаривают слова, но артикуляторный аппарат не подчиняется их волевым усилиям. Параллельно нарушается и неречевой (оральный — в буквальном переводе — ротовой) праксис — они не могут по инструкции надуть одну щеку, высунуть язык и т. п., хотя непроизвольно эти действия исполняются без труда. Вторично указанная патология приводит и к неправильному восприятию «трудных» слов на слух, к ошибкам при письме под диктовку. Молчаливое чтение сохраняется лучше. 5. Семантическая — возникает при поражении зоны ТРО — стыка височных, теменных и затылочных областей мозга (или области надкраевой извилины) (рис. 95). Долгое время изменения речи при поражении этой зоны оценивались как интеллектуальный дефект. При более тщательном анализе выяснилось, что для данной формы патологии характерно ослабленное понимание сложных грамматических конструкций, в которых отражена симулътан-ность (одновременность) восприятия среды и протекающих в ней явлений. Целостность отражения связей в реальном мире на вербальном уровне реализуется в речи через многочисленные системы отношений: пространственные, временные, сравнительные, родовидовые, выраженные в сложных логических, инвертированных, фрагментно разнесенных формах, и т. п. Поэтому в первую очередь у таких больных в речи нарушается понимание и употребление предлогов, наречий, служебных слов и местоимений, родительного и творительного падежей. Например, из-за указанных проблем они не в состоянии выполнить следующую инструкцию: «Покажите авторучку карандашом»; не улавливают различий между выражениями «брат начальника» и «начальник брата», не понимают сроков действия в формулировках типа: «Мы пойдем в кино до того, как ты сделаешь уроки, но после обеда», из-за разной последовательности слов считают различными выражения «Коля взял деньги у Пети» и «Петины деньги взял Коля». Лица с функциональной слабостью зоны ТРО при формальном знании анатомии головного мозга не могут сразу показать на соответствующей картинке «заднюю треть верхней височной извилины левого полушария» или не в состоянии упорядочить расстояния при условии, что «дорога до дома короче, чем до леса, но длиннее, чем до вокзала» и т. п. Нарушения значения слова при семантической афазии носят первичный характер, в большой степени страдает структура семантического поля, из-за чего могут возникнуть проблемы и с пониманием переносного смысла слов. Появляется дефектность и замедленность пересказа коротких текстов, часто при изложении превращающихся в неупорядоченные обрывки. Детали услышанного или прочитанного не улавливаются и не передаются, но в спонтанных высказываниях и в диалоге речь оказывается связной и свободной от грамматических  171 Рис. 95. Семантическая афазия ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ ошибок. Отдельные слова вне контекста также прочитываются с нормальной скоростью и хорошо понимаются. По-видимому, это обусловлено тем, что при глобальном чтении привлекается такая функция, как вероятностное прогнозирование ожидаемого смысла. Семантическая афазия обычно сопровождается и нарушениями счетных операций (акалькулией), которые непосредственно связаны анализом пространственных и квазипространственных (понятийных) отношений, реализуемых третичными зонами коры, сопряженными с ядерной частью зрительного анализатора. Не принимаемые на слух, те же самые проблемные ситуации становятся доступными для интеллектуальной обработки в тех случаях, когда предлагаются в наглядной зрительной форме, как это, например, широко распространено в начальных классах общеобразовательной школы, то есть при работе с детьми, у которых задняя ассоциативная зона еще не достигла необходимого уровня зрелости. 6. Динамическая афазия — поражаются области, расположенные кпереди и сверху от зоны Брока, обычно 10, 44 и 46-е поля (рис. 96). В основе динамической афазии лежит нарушение внутренней программы (схемы) высказывания и реализации ее во внешней речи. Исходно страдает замысел или мотив, направляющий развертывание мысли в поле будущего действия, где «представлены» образ ситуации, образ действия и образ результата действия (Л. С. Выготский). Нарушения замысла могут быть разными по степени выраженности: в тяжелых случаях больной вообще молчит и не пытается начинать говорить; в более легких случаях нарушение может быть почти незаметным для постороннего наблюдателя, проявляясь лишь при необходимости планировать достаточно сложные высказывания. По мнению А. Р. Лурия, это нарушение вызывается распадом внутренней речи. В итоге возникает речевая адинамия, патологическая инертность или дефект речевой инициативы. В тяжелых случаях самостоятельные развернутые высказывания у больных отсутствуют, при ответе на вопрос они отвечают вяло, односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса (эхолалия), без произносительных затруднений, но интонационно однообразно. В средних' по тяжести случаях на фоне относительной сохранности понимания речи выражена тенденция к использованию речевых штампов. Такие больные не могут связно описать сюжетную картинку, но относительно легко составляют рассказ по серии картинок, где их последовательность создает план рассказа (Т. В. Рябова [Ахутина]). Трудности возникают при необходимости подробно рассказать о себе, пересказать увиденное или услышанное, написать письмо или сочинение на заданную тему, больные жалуются, что «мыслей нет». Могут наблюдаться псевдоамнестические явления при назывании предметов, и особенно при вспоминании фамилий или имен знакомых, названий городов, улиц. Страдает и уровень грамматического структурирования языка — пони-  Рис. 96. Динамическая афазия 172 ГЛАВА 6. ПРОБЛЕМА РЕЧИ В НЕЙРОПСИХОЛОГИ И мание готовых сложных речевых конструкций нарушается незначительно или вообще не нарушается, но в спонтанной речи могут встречаться аграмматиз-мы, особенно в тех случаях, когда очаг поражения приближается к зоне Брока. В легких случаях динамической афазии речь, реализующаяся в основном в диалоге, состоит из коротких, бедных, стереотипных по структуре и смыслу фраз. Экспериментально несостоятельность больного выявляется при просьбе назвать несколько предметов, относящихся к одному и тому же классу (например, красное). Особенно плохо актуализируются слова, обозначающие действия, — не могут перечислить глаголы или эффективно использовать их (нарушается предикативность). Письмо под диктовку страдает меньше, чем самостоятельное. Критика к своему состоянию снижена, а стремление таких больных к общению ограничено. При анализе характера нарушений речи установлено, что семантическая и динамическая афазии встречаются чаще других форм, причем семантическая афазия всегда сопровождается динамической и каждая из этих двух форм может быть как ведущей, так и возникающей вторично (В. М. Шкловский). Это, по-видимому, может быть объяснено тесными связями между передней и задней ассоциативными зонами, взаимно страдающими при соответствующих локализациях очагов поражения. Проводниковая афазия — возникает при крупных очагах поражения в белом веществе и коре средне-верхних отделов левой височной доли. Часто она трактуется как нарушение ассоциативных связей между двумя центрами — Вернике и Брока, что предполагает вовлеченность и нижнетеменных отделов (рис. 97). Основной дефект характеризуется выраженными расстройствами повторения при относительной сохранности экспрессивной речи. Воспроизведение большинства речевых звуков, слогов и коротких слов в основном возможно. Грубые литеральные парафазии и дополнения лишних звуков к окончаниям встречаются при повторении многосложных слов и сложных предложений. Нередко воспроизводятся только первые слоги в словах. Ошибки осознаются, и делаются попытки их преодолеть с продуцированием новых ошибок. Понимание ситуативной речи и чтения сохранено, причем, находясь среди знакомых, больные говорят лучше. Поскольку механизм нарушения функций при проводниковой афазии связан с нарушением взаимодействия между акустическим и двигательным центрами речи, иногда данный вариант речевой патологии рассматривается либо как разновидность слабовыражен-ной сенсорной, либо афферентной моторной афазии. Последняя разновидность наблюдается лишь у левшей при поражении коры, а также ближайшей подкорки задних отделов левой теменной доли, либо в зоне ее стыка с задневи-сочными отделами (40-е, 39-е поля). Помимо указанных, в современной литературе можно встретить устаревшее понятие транскортикальной афазии, позаимствованное из классификации К. Вернике — Л. Лихтгейма.  173 Рис. 97. Проводниковая афазия ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ В классической интерпретации этот вид расстройства характеризуется явлениями нарушения понимания речи при сохранном ее повторении (по этому признаку она может быть противопоставлена проводниковой афазии). Обычно в ее рамках описываются те случаи, когда нарушается связь между смыслом и звучанием слова (устная речь не понимается, но существует понимание читаемого текста, сохраняется запись слов под диктовку без анализа значения слова). А. Р. Лурия, анализируя эту форму афазии, указывал на то, что представленный синдром в чистом виде не существует и во многом зависит от особенностей постановки диагностического эксперимента. При увеличении объема повторяемого материала становится очевидной патологическая инертность нервных процессов, стоящих за механизмами речи. Это обнаруживается не только в понимании и в спонтанной речи, но и при повторении и назывании. Поэтому данный тип афазии, по мнению А. Р. Лурия, принадлежит к большому классу передних, или эфферентных, афазий (типичная локализация поражения — участки фронтальной коры вокруг зоны Брока) (рис. 98). По-видимому, транскортикальная афазия также обусловливается парциальным (частичным) левшеством. Разнообразие и равноценность речевой симптоматики будет свидетельствовать о смешанной афазии. Тотальная афазия характеризуется одновременным нарушением произношения речи и восприятия смысла слов и возникает при очень больших очагах либо в острой стадии заболевания, когда резко выражены нейродинамические расстройства. С уменьшением последних начинает выявляться и конкретизируется одна из вышеуказанных форм афазий. Поэтому нейропсихологический анализ структуры нарушений ВПФ целесообразно проводить вне острого периода заболеваний. Спереди от роландовой (центральной) борозды находится область, ответственная за ритм речи и грамматику, — так называемая дополнительная (или верхняя речевая) моторная область (рис. 86), обнаруженная Пенфилдом и Робертсом [L. Roberts] при оперативных исследованиях эпилепсии. Некоторые исследователи не считают наличие этой зоны строго установленным фактом. Больные с ее поражением утрачивают интонационные характеристики речи, делают большие паузы между словами, путаются в грамматике, пропускают союзы, местоимения, нарушают естественный порядок слов, им легче пользоваться существительными, чем глаголами. Поражение данной области нарушает грамматическую обработку как произносимой, так и слышимой речи. Анализ степени и темпа восстановления речи свидетельствует о том, что в большинстве случаев они зависят от размеров и локализации очага поражения. Грубый речевой дефект с относительно плохим восстановлением речи наблюдается при патологии, распространяющейся на корково-подкорковые образования двух-трех долей доминантного полушария. При поверхностно расположенном очаге таких же размеров, но без распространения на глубокие  174 Рис. 98. Транскортикальная афазия ГЛАВА 6. ПРОБЛЕМА РЕЧИ В НЕЙРОПСИХОЛОГИ И образования речь восстанавливается быстро. При небольших поверхностных очагах, даже расположенных в речевых зонах Брока и Вернике, происходит, как правило, значительное восстановление речи. Вопрос о том, могут ли глубокие структуры мозга играть самостоятельную роль в развитии речевых расстройств, остается открытым. Афазии необходимо отличать от следующих внешне похожих речевых расстройств: 1. От дизартрии — нарушений произношения без расстройства восприятия речи на слух, вызванных ухудшением иннервации речевой мускулатуры. Подобное ухудшение может возникать в результате: □ повреждения ядер, расположенных в продолговатом мозгу (бульварная дизартрия, для которой типична атония речевых мышц), от которых начинаются черепно-мозговые нервы, обслуживающие артикуляторный аппарат и самих черепно-мозговых нервов; □ проводящих путей пирамидной системы, заканчивающихся на ядрах продолговатого мозга (псевдобульбарная дизартрия, для которой характерен гипертонус речевых мышц); □ повреждения различных компонентов экстрапирамидной системы, к числу которых относится и мозжечок (подкорковая дизартрия, сопровождающаяся типичными нарушениями темпа речи, координации речевой моторики, как, например, при гипо- или гиперкинезе); □ повреждения нижних участков передней и задней центральных извилин доминантного по речи полушария (корковая дизартрия, которая часто трактуется как проявление артикуляционной апраксии). Подкорковая дизартрия в некоторых случаях рассматривается как составная часть или разновидность псевдобульбарной. Дизартирии и их классификации являются предметом логопедических и неврологических исследований. 2. От алалий — исходного недоразвития всех форм речевой деятельности в детском возрасте в результате раннего (в том числе внутриутробного) поражения речевых зон коры (при афазиях имеет место разрушение уже имеющихся речевых функций). В зависимости от преобладания симптоматики принято выделять моторную и сенсорную алалию, каждая из которых может являться первичным или вторичным расстройством по отношению к другой. Наиболее вероятной причиной алалий у ребенка является двухстороннее поражение речевых зон (как следствие токсикозов беременности, родовых черепно-мозговых травм, асфиксии и т. п.), блокирующее возможность заметной компенсации дефекта в результате передачи речевых функций в неповрежденное полушарие, как это происходит при односторонних поражениях. Роль этого патогенного фактора особенно велика в отношении сенсорной алалий. Происхождение алалий связывается и с повреждением проводящих путей, объединяющих различные морфологические звенья речевой системы. 3. От дислалий (косноязычия) — нарушений звукопроизношения при сохранном слухе и нормальной иннервации речевого аппарата. Причиной дис- 175 ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ лалии могут являться как биологические, так и социальные факторы: соматическая ослабленность ребенка, запоздалое развитие речи, неблагоприятное социальное окружение, коммуникативная депривация, подражание неправильным образцам речи, анатомические изменения в строении артикулятор-ного аппарата и т. п. 4. От аномии — трудностей называния предметов, образы которых формируются только в правом полушарии (например, при предъявлении объекта в левое полуполе глаза). Этот феномен возникает как результат нарушения меж-полушарного взаимодействия вследствие повреждения или перерезки мозолистого тела. Ассоциативной связи между таким образом и словом, порождаемым речевой корой левого полушария, не образуется. 5. От мутизма — молчания, отказа от общения (по принципу «могу, но не хочу») и невозможности речи при отсутствии органических нарушений ЦНС и сохранности речевого аппарата. Данный симптом возникает при некоторых психозах, неврозах и аутизме. 6. От расстройств речи при глухоте или тугоухости. 7. От расстройств речи при умственной отсталости. В связи с исследованиями глубоких структур мозга, имеющих непосредственное отношение к речевым процессам, возникла проблема дифференцирования афазий от категориально иных нарушений речи, получивших название псевдоафазий. Их появление связано со следующими обстоятельствами. Во-первых, операциями на таламусе и базальных ядрах с целью уменьшения моторных дефектов (гиперкинезов, паркинсонизма) — сразу после вмешательства у таких больных появляются симптомы речевой адинамии как в спонтанной речи, так и в способности повторять слова, а также возникают затруднения в понимании речи с увеличенным объемом вербального материала. Но эти симптомы неустойчивы и вскоре подвергаются обратному развитию. При повреждениях полосатого тела, помимо собственно двигательных нарушений, возможны ухудшения координации двигательного акта как моторного процесса, а при дисфункции бледного шара — появление монотонности и безынтонационности речи. Во-вторых, псевдоафазические эффекты возникают как следствие операций или при наличии органической патологии в глубине левой височной доли в тех случаях, когда не затрагивается кора головного мозга. В-третьих, особый тип речевых расстройств, как уже указывалось, составляют явления аномии и дисграфии, возникающие при рассечении мозолистого тела вследствие нарушений межполушарного взаимодействия. В-четвертых, псевдоафазии возможны при таких расстройствах, как истерия и умственная отсталость. Нарушения речи, встречающиеся при поражениях левого полушария мозга в детском возрасте (особенно у детей до 5-7 лет), также протекают по иным законам, чем афазия. Из литературы известно, что люди, перенесшие удаление одного из полушарий на первом году жизни, в дальнейшем развиваются без заметного снижения речи и ее интонационного компонента. С другой стороны, накоплены материалы, свидетельствующие, что при ранних поражени- 176 ГЛАВА 6. ПРОБЛЕМА РЕЧИ В НЕЙРОПСИХОЛОГИИ ях мозга нарушения речи могут возникать независимо от латерализации патологического процесса. Эти нарушения более стертые и в большей степени касаются слухоречевой памяти, а не других аспектов речи. Исследованиями показано, что у детей осуществление вербально-мнестических функций не опирается на структуры лобных долей мозга, как это имеет место у взрослых, причем левая и правая лобные доли вовлекаются в обеспечение этих функций неодновременно: поражения правой лобной доли в большей степени, чем левой, соответствуют результатам, полученным на взрослых больных (Э. Г. Си-мерницкая и др.). Восстановление речи без серьезных последствий при поражениях левого полушария возможно до 5 лет. Срок этого восстановления, по разным данным, колеблется от нескольких дней до 2 лет. В конце периода полового созревания вероятность формирования полноценной речи уже резко ограничена. Сенсорная афазия, появившаяся в возрасте 5—7 лет, чаще всего приводит к постепенному исчезновению речи, и ребенок в дальнейшем не достигает ее нормального развития. 6.2. НАРУШЕНИЯ РЕЧИ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ПРАВОГО ПОЛУШАРИЯ Доминирование левого полушария в отношении речи является относительным и пересматривается в направлении функциональной специализации полушарий . До 4-летнего возраста правое полушарие почти так же функционально обеспечивает речь, как и левое, но по мере совершенствования грамматического строя языка начинает постепенно утрачивать эту свою способность и передавать ее левому полушарию. Свидетельством существенной роли правого полушария в обеспечении речевых функций в раннем возрасте является и то, что у детей нарушения речи при правополушарнои патологии возникают значительно чаще, чем у взрослых (до 5 лет в 13—35% случаев по сравнению с 3% у взрослых). Другая статистика говорит, что при перинатальных поражениях левого полушария задержка речевого развития наблюдается в 23% случаев, а при поражениях правого полушария — лишь в 5,9%. Существует гипотеза, согласно которой в нормальных условиях левое полушарие по мере созревания мозолистого тела начинает оказывать активное тормозящее влияние на лингвистические способности правого. Левое полушарие отчетливо преобладает при наиболее сложных произвольных формах речи и других психических функциях, опосредованных системой речевых связей, тогда как правое после 5 лет начинает специализироваться на регуляции нелингвистических компонентов речи и речевых автоматизмах (последние произносятся как единое целое, не поддающееся разложению на звуковые единицы). 177 ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ В экспериментальных исследованиях при угнетении левого полушария речь претерпевает следующие изменения: количество слов уменьшается, высказывание в целом укорачивается, синтаксис упрощается, уменьшается число формально-грамматических слов и увеличивается количество слов полнозначных. При этом существительные и прилагательные начинают доминировать над глаголами и местоимениями. Проясняется лексика правого полушария, которая оказывается более предметной и менее концептуальной; обостряется восприятие конкретных явлений и предметов внешнего мира. При блокаде правого полушария результат оказывается противоположным: количество слов и длина высказывания увеличиваются (вплоть до логореи), при этом абстрактная лексика начинает превалировать над конкретной, а грамматически формальные слова — над полнозначными, усиливается тенденция к рубрифика-ции, к наложению абстрактных классификационных схем на внешний мир. Формирующаяся в раннем детстве способность дифференцировать интонационные характеристики речи реализуется у взрослого (правши) правым полушарием. Им же распознаются голоса знакомых людей. В правом полушарии хранятся звуковые и слоговые сочетания, сопровождающие пение без слов. Этим же полушарием осуществляется глобальное восприятие и воспроизведение звукового абриса (контурного, линейного изображения) слова, что позволяет больным с весьма выраженной афазией не только понимать ситуативную речь, оперировать интонациями, понимать содержание юмористических текстов и смысла, но и сохранять способность к чтению отдельных слов или раскладыванию надписей к картинкам. Правое полушарие в известной степени хранит в своей памяти сведения об элементарном числе и соотносит это понятие с символами-цифрами как иероглифами, чем объясняется некоторая сохранность счета даже при тяжелых моторных афазиях. Одна из важнейших задач правого полушария — защита речи от помех — при выключении его работы понимание искаженной речи и речи на фоне шума резко падает. При удалении левой полусферы в некоторых случаях речь целиком не разрушается — больные понимают некоторые отдельные вопросы, дают на них краткие ответы, выполняют простые речевые инструкции, требующие ответа в невербальной форме. Э. Г. Симерницкая, ссылаясь на ряд авторов, пишет, что уникальность лексической структуры правополушарного языка состоит в том, «что она не имеет фонетического кодирования и в связи с этим обеспечивает понимание устной и письменной речи не на основе фонетического анализа, а методом интегрированных фонологии и графологии, которые извлекаются из долговременной памяти и связываются с соответствующим значением подобно тому, как животные понимают слова» (1985, с. 41). Клинические исследования показывают, что при поражении правого полушария у праворуких могут возникать слабо выраженные речевые расстройства, названные дисфазиями (в широком понимании дисфазиями называют затруднения речи любого происхождения, например при стереотаксических воздействиях на неспецифические глубокие структуры мозга — неспецифические ядра зрительного бугра, лимбическую кору и др.). 178 |