Бизюк основы нейропсихологии. Бизюк - основы нейропсихологии. Бизюк А. П. Основы нейропсихологии
 Скачать 2.73 Mb.
|
|
ГЛАВА 9. ВНИМАНИЕ, ЕГО НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ И СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА □ устойчивостью (длительным сохранением интенсивности, концентрированное™), в норме подверженной непроизвольным колебаниям; □ быстротой переключения (переходом от одной деятельности или операции к другой); □ распределенностью (характеризуемой успешностью одновременного выполнения двух или более деятельностей) — это достаточно условное качество внимания, за которым, по-видимому, скрывается плохо осознаваемая быстрота переключения между разнородными видами деятельности; □ концентрацией (интенсивностью сосредоточения на определенном объекте или стороне действительности); □ объемом (максимальным количеством объектов, которые могут восприниматься одновременно). К содержательным характеристикам внимания относится его предметность — обязательная направленность на реальный или воображаемый предмет. Анализируя неспецифические симптомы нарушенного внимания при поражениях мозга, Т. Г. Визель выделяет три их основные формы: аспонтанность, инактивность и инертность. Аспонтанность выражается в невозможности самостоятельного включения больного в выполнение какой-либо деятельности — речевой, двигательной и др. (в ответ на инструкцию воспроизвести какое-либо движение или позу остаются бездеятельными). Аспонтанность может проявляться также в преждевременном выключении из задания. Инактивность проявляется в увеличении общего времени протекания деятельности, увеличении латентных периодов реакции на стимулы, в общей замедленности двигательных актов. Инертность состоит в трудностях переключения с одного вида деятельности на другой. Чаще всего инертность проявляется в наличии персевераций, которые могут иметь как генерализованный, полимодальный, так и модально-специфический характер. Нередко перечисленные неспецифические симптомы сочетаются и переплетаются с противоположно направленными тенденциями нейродинамичес-кого характера — гиперактивностью, импульсивностью, отвлекаемостью. В силу того, что ослабление внимания, снижение его объема, нарушение концентрации, повышенная истощаемость и резкие колебания свойственны любому больному человеку независимо от локализации поражения мозга, долгое время считалось, что расстройства внимания не имеют локального значения и их анализ не может быть использован в нейропсихологической диагностике. Вопреки этому мнению, в последнее время принято считать, что не все системы мозга играют одинаковую роль в процессах организации внимания, благодаря чему можно выделить два самостоятельных типа нарушений внимания, обусловленные различными вариантами локализации очага поражения. По данным оценки локального кровотока, независимо от характера решаемой задачи, сосредоточенность на ней обусловливает активацию централь- ?П5 ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ ной зоны передней префронтальной коры. Лобная кора в целом играет существенную роль в торможении реакций на любые побочные раздражители и в сохранении направленного, программированного поведения. Участие в вербальных, семантических операциях, приводящих к выбору нужной реакции, а также в формировании «внимания к действию» принимает передняя часть поясной извилины. Это так называемая «передняя система внимания». «Задняя система внимания» включает широко реализуемый исполнительный механизм пространственной селекции зрительных стимулов, осуществляющийся в заднетеменной коре. Вовлечение других участков больших полушарий обусловливается спецификой стимуляции и характером обработки актуальной информации. Например, неспецифическая система таламуса порождает локальную активацию коры за счет проекции к ее конкретным областям, воспринимающим сенсорные сигналы от модально-специфических путей, и тем самым обеспечивает селекцию внимания и возникновение ориентировочного рефлекса. За селективное внимание ответственны также базальные ганглии. Они участвуют в распределении активности в коре не прямо, а опосредованно — через тала-мус, который выполняет функцию фильтра для информации, идущей от них к коре больших полушарий. Лимбическая система участвует в изменении направленности внимания, поскольку включена в формирование приоритетной информации. Важное значение в этом процессе придается коре поясной извилины, активность которой, по-видимому, непосредственно связана с повышением значимости того или иного объекта, что проявляется в сдвиге внимания с одного явления на другое (Е. И. Николаева). Помимо поясной извилины при внимании, сосредоточенном на семантической информации, привлекается и левая нижнетеменная область. Эффективной селекции информации способствует включенность вегетативной нервной системы: при привлечении внимания замедляются сердцебиение и урежаются дыхательные движения, что соответствует улучшению работы сенсорных входов, повышается чувствительность сенсорных систем за счет активирующих влияний ретикулярной формации среднего мозга. Состояние бдительности вызывает активацию обеих префронтальных областей, а также правой теменной коры. Поэтому данный тип внимания связывают преимущественно с функцией правого полушария. Его роль также велика и в обеспечении процессов пространственного внимания. Однако если процесс подготовки к восприятию значимого стимула направляется выбором из нескольких возможных альтернатив с учетом предшествующей информации, то в таком случае более успешно действует левое полушарие. Нейропсихологический аспект изучения внимания в современной научной литературе представлен незначительно. Например, даже в широко известной и дважды переиздававшейся «Хрестоматии по нейропсихологии» соответствующий раздел вообще отсутствует. Наиболее детализированные обобщения расстройств внимания в связи с локальными поражениями мозга были произведены Е. Д. Хомской. Первый тип нарушений — модально-неспецифическиерасстройсгва внимания. lOfs ГЛАВА 9. ВНИМАНИЕ, ЕГО НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ И СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Они распространяются на любые формы и уровни внимания. Подобного рода нарушения характерны для поражения неспецифических срединных структур мозга — верхних отделов ствола мозга и части ретикулярной формации, проникающей в средний мозг и поддерживающей уровень общего бодрствования или наиболее генерализованное состояние внимания. Для реализации его избирательных, селективных форм необходимо участие более высоко расположенных образований головного мозга — таламуса, лимбичес-ких структур и лобной зоны больших полушарий. Исследования, проведенные на клеточном уровне, показали, что в лимбической области — гиппокампе, миндалине и связанных с ними аппаратах хвостатого ядра значительное место занимают специализированные нейроны, проводящие компарацию (сличение) старых и новых раздражителей, что и обеспечивает реакцию на новые сигналы или их свойства и гашение реакций на уже привычные раздражители. При известной общности проявлений модально-неспецифические нарушения внимания обнаруживают некоторые различия в зависимости от уровня поражения. Продолговатый и средний мозг — появляется быстрая истощаемость, резкое сужение объема и нарушение концентрации внимания (постепенно увеличивается латентный период и число ошибок при серийных математических действиях), облегчается всплытие побочных ассоциаций, происходит непроизвольное угасание ориентировочного рефлекса. Сосредоточение облегчается при наличии заинтересованности или при усилении мотивации, возможна компенсация дефекта сопровождением действий громкой речью, что иллюстрирует у таких больных относительную сохранность произвольного уровня внимания. Диэнцефальные отделы и лимбические структуры — нарушения внимания возникают в более грубых формах — больные вообще не могут сосредоточиться ни на какой деятельности. Компенсация почти невозможна, поскольку на этом уровне (опухоли в области таламуса и гипоталамических структур, третьего желудочка, лимбической коры) доминирует ослабление произвольной регуляции. В ряде случаев подобная патология сочетается с нарушениями сознания в виде просоночных и онейроидных состояний, а также памяти (конфа-буляций). Любые посторонние раздражители сразу же вплетаются в течение мыслей, и организованное, избирательное строение сознания уступает место спутанности. Физиологические компоненты ориентировочного рефлекса в этих случаях оказываются резко угнетенными, а закон силы, по которому сильные раздражители вызывают сильные реакции, а слабые раздражители — слабые реакции, нарушается: разные по интенсивности раздражители начинают вызывать одинаковые слабые реакции. Медиобазальные отделы лобных и височных долей — при массивных поражениях лобных долей преимущественно страдают произвольные формы внимания, что сочетается с одновременным усилением непроизвольных. Это так называемые «лобные» больные, характеризующиеся «полевым поведением» — чрезвычайной бесконтрольной реактивностью на все стимулы, обусловленной растормаживанием элементарных форм ориентировочной деятельности. Они 207 ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ переключают взгляд на любые двигающиеся объекты, вмешиваются в не имеющие к ним отношения разговоры, фрагментарно воспринимают обращенную к ним речь, не могут закончить начатое действие, беспорядочно перемешаются в пространстве от одного случайного раздражителя к другому и т. п. Любой стимул с точки зрения значимости становится для таких больных равноценным. В наиболее тяжелых случаях наблюдается «психический паралич взора» — при полной бесполезности речевой стимуляция возникает фиксация взгляда на каком-то стационарном или перемещающемся в пространстве объекте. При поражениях медиальных височных отделов та же симптоматика проявляется мягче и менее стабильно, возникая преимущественно в объективно сложных мнестических и интеллектуальных процессах. Больные с поражением конвекситальных отделов лобных долей мозга обнаруживают иную симптоматику. Ведущей в картине префронтального лобного синдрома является инактивность, которая накладывает отпечаток на все другие психические процессы и проявляется в расстройствах внимания. Например, больной, прослушав инструкцию, плохо включает необходимые задания во внутренний план своей деятельности, а если это и происходит, то через короткий период времени замещает необходимые действия стереотипами или эхопраксией. В этих случаях многократное повторение речевой инструкции все же приводит к улучшению его работы, но подобный эффект носит нестойкий характер и быстро исчезает. При подобных нарушениях начинает страдать и так называемое интеллектуальное внимание, зависимое и от уровня активности речевых зон левого полушария. Снижение уровня внимания, нарушение его отдельных характеристик, помимо естественных колебаний, бывают связаны с возникновением неврозов, паркинсонизма и некоторых психических расстройств. Своеобразные проявления расстройств внимания наблюдаются у детей, имевших ранние локальные поражения мозга, возрастную незрелость отдельных высших психических функций или их дисгармоничное развитие. На фоне гиперактивности и импульсивности такие дети легко отвлекаются, не в состоянии управлять поведением по инструкции, плохо слушают, теряют вещи, переходят от одной неоконченной деятельности к другой, не обращают внимания на значимые детали и т. п. Впервые регистрируемые в раннем возрасте (еще до 7 лет), эти расстройства имеют тенденцию проецироваться на всю жизнь. В соответствии с 10 МКБ, подобные нарушения рассматриваются в качестве отдельного заболевания, получившего название дефицита внимания. Как показывает международная медицинская статистика, этой болезнью страдает от 4 до 9 процентов всех людей, причем недостаток внимания не всегда сопровождается серьезными потерями со стороны общего интеллекта. Второй тип нарушений —модально-специфическиерасстройства внимания. Этот тип нарушений распространяется лишь на раздражители, обрабатываемые в какой-то одной сфере психической деятельности (зрительной, слуховой, двигательной и т. д.). Модально-специфические расстройства внимания описываются как явления игнорирования одного из парных стимулов одной модальности, одно- 208 ГЛАВА 9. ВНИМАНИЕ, ЕГО НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ И СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА временно предъявляемых симметричным частям анализаторов в эксперименте. Однако ничего общего с нарушением собственно гностических функций, в том числе восприятия, они не имеют. Их нельзя также оценивать как результат интеллектуальных дефектов или непонимания инструкций. Зрительное невнимание — больной способен зарегистрировать лишь один из двух стимулов, одновременно предложенных в правое и левое поля зрения, но при их поочередном предъявлении разницы в их предпочтении не обнаруживает. Это связано с повышенной нагрузкой на зрительный анализатор, что, в частности, может проявляться и при просмотре сюжетных картинок с большим числом деталей (как правило, не замечается левая часть картинки или один из левых углов). Такая симптоматика является начальным признаком поражения задних отделов правого полушария и позднее перерастает в гностические расстройства. Слуховое невнимание — дефекты обнаруживаются в экспериментах с дихотомическим прослушиванием (при одновременном предъявлении через телефоны двух слов в два уха). В норме здоровый человек лучше слышит вербальный материал правым ухом на 10-14% (эффект правого уха— Д. Кимура [Doreen Kimura]). При локальных поражениях независимо от стороны разница возрастает до 50-60%, иногда звуки, адресуемые одному уху, вообще не воспринимаются. Поражение слуховых зон левого полушария приводит к нарушению слухового внимания и на правое, и на левое ухо; поражение правого полушария отражается лишь на воспроизведении слов, поступающих на левое ухо (Э. Г. Симерницкая). Тактильное невнимание — больной с закрытыми глазами не замечает двойной тактильной стимуляции одинаковой интенсивности при прикосновении к двум сторонам тела или к двум конечностям (например, касания двух кистей рук) (Г. Л. Тойбер [Н. L. Teuber]). Сравнительно чаще больной игнорирует прикосновение к левой руке, что типично для поражения правой теменной доли. Двигательное невнимание — при просьбе к больному выполнить координированные движения двумя руками он вначале правильно выполняет инструкцию, но затем одна рука (как правило, левая у правшей) замедляет движения и позднее совсем отстает. На вопрос о правильности своих действий больной отвечает утвердительно. Такие расстройства характерны для поражений передних отделов больших полушарий — премоторных и префронтальных зон с вовлечением базальных ядер. Вопросы для самостоятельной проверки знаний 1. Дайте определение внимания. 2. Опишите онтогенетический аспект формирования произвольного и непроизвольного внимания. 3. Назовите основные виды расстройств внимания. 4. Какие мозговые структуры в основном обеспечивают неспецифическое внимание? 209 ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ 5. Что такое «полевое поведение» и при поражении каких участков мозга оно возникает? 6. Какие пробы являются адекватными для поиска нарушений специфического внимания? Основные литературные источники 1. Бухановский А. О., Кутявин Ю. А., Литвак М. Е. Общая психопатология: Пособие для врачей. Изд. 2-е. Ростов-на-Дону: изд. ЛРНЦ «Феникс» , 1998. 416 с. 2. ЛурияА. Р. Основы нейропсихологии. М.: МГУ, 1973. 375 с. 3. Основы психофизиологии: Учебник / Отв. ред. Ю.А.Александров. М.: ИНФРА-М, 1997.432 с. 4. Тонконогий И. М. Введение в клиническую нейропсихологию. Л.: 1973. 5. Хомская Е. Д. Нейропсихология. Учебник. М.: МГУ, 1987. 288 с. 6. Хрестоматия по вниманию / Под ред. А. Н. Леонтьева, А. А. Пузырея, В. Я. Романова. М.: МГУ, 1976.296 с. Глава 10 НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА 10.1. НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА Разработка проблемы мозговой организации мышления зависит от взглядов на то, что такое мышление как психическая функция и каковы общие принципы соотношения психических функций с мозгом. Описательное определение мышления, исходящее из внешней его стороны, это активная психическая деятельность, направленная на решение определенной задачи. Содержательно мышление в научной психологической литературе рассматривается как опосредованное аналитико-синтетическими операциями и словом обобщенное отражение действительности в ее существенных признаках, связях и отношениях. Приведенная формулировка характеризует полноценное мышление взрослого человека. Но формирование мышления у ребенка проходит несколько ступеней: наглядно-действенное, при котором решение задач осуществляется с помощью реального манипулирования объектами, — эта стадия длится примерно до трех лет; наглядно-образное или образное, по своему содержанию приближающееся к воображению благодаря способности комбинировать образы, их свойства и качества, — возникает в дошкольном возрасте; вербально-логическое, вначале на уровне простых суждений, а позднее переходящее к операциям с понятиями и абстракциями, позволяющими выйти в мышлении за пределы актуального пространства и времени (что выражается, например, способностю реставрировать прошлое и прогнозировать будущее). Речь в этом контексте начинает играть роль формы выражения содержания мышления. Появление с возрастом новых видов мышления не означает, что более ранние перестают осуществляться, — они продолжают существовать и привлекаются как разные способы разрешения разноплановых проблемных ситуаций. Поэтому в соответствии с данной классификацией, распространяемой и на психические процессы взрослого человека, второй равноправной единицей 211 ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ его мышления, помимо понятия, выступает и образ. Четкой демаркационной линии между образным и мыслительным регулированием поведения нет. Если в онтогенезе эти виды мышления образуют иерархическую структуру (прак-сическое — образное — понятийное) соответственно этапам формирования, то зрелая психика располагает всеми тремя видами мышления в их развитой форме. В свете теории межполушарной асимметрии правильнее говорить о рядоположенности двух языков мышления (логического и образного) и их привязке к «горизонтальному» взаимодействию двух типов мышления, обеспечиваемых разными стратегиями работы правого и левого полушарий головного мозга (Я. А. Меерсон). Структурно-информационная теория психических процессов дает принципиально иную дефиницию онтогенетически зрелого мышления как процесса непрерывного взаимообратимого перевода информации с языка симультан-но-пространственных предметных гештальтов на символически-операторный язык (Л. М. Веккер). Иначе говоря, мышление как процесс состоит из трех компонентов: языка логических структур, языка образов и процесса взаимодействия между ним. При гипотетическом отсутствии одного из них мышление в своей функции отражения реальности должно становиться неадекватным и, как следствие, малопродуктивным для решения каких-либо задач (Н. В. Васильева). В речевом мышлении основную нагрузку в информационном отношении несут значение слова, отражающее объективные связи действительности, и его смысл, представляющий результат выбора субъектом из всех значений тех, которые соответствуют его потребностям и мотивам. К формам мышления относят: понятие, суждение, умозаключение, доказательства и рассуждения. Основными мыслительными операциями являются: анализ и синтез, абстракция и конкретизация, обобщение, сравнение, классификация и систематизация, установление причинно-следственных связей. Нахождение закономерностей — это основная прерогатива мышления, повышающая адаптационный потенциал человека. Ни один из психических процессов, стоящих за упомянутыми мыслительными феноменами, не является изначально готовой функцией мозга, все они формируются в процессе жизни, подвергаясь воздействию многочисленных факторов. Этим можно объяснить то, что, совершаясь по общим законам, мышление различных людей отличается индивидуальными особенностями: степенью самостоятельности, критичности, последовательностью, гибкостью, глубиной, быстротой, направленностью и т. д. Принципиальным обстоятельством, включенным в психические познавательные процессы, является факт пространственно-временного охвата действительности, который в процессе становления человека прогрессивно развивается и ступенчато совершенствуется при переходе от сенсорных процессов к перцептивным и далее к представлениям допонятийного и понятийного мышления. Поэтому, несмотря на роль образа, базовым и исходным содержанием мышления в основном выступает понятие, выражающееся словом. Если представление и предметный образ выражают преимущественно единичное, ">1 О |