Клин фарма (аллергия, ревматизм). Аллергия, ревматизм. Блокаторы н 1 рецепторов гистамина
 Скачать 55.74 Kb.
|
|
НЛР и противопоказания. Метотрексат вызывает аллергические реакции, диспепсию, нарушение функции печени, многочисленные неврологичесике проявления (спутанность сознания, судороги, головная боль, головокружение, атаксия, деменция), нефропатию, цистит, геморрагии на коже и слизистых оболочках, конъюнктивит, катаракту, фиброз легких, миелодепрессию, анемию. Лефлуномид менее токсичен в целом, реже вызывает неврологические осложнения, поражение почек и органа зрения, но может повышать АД. Препараты противопоказаны при гиперчувствительности, печеночной недостаточности, иммунодефицитах, тяжелых инфекциях, почечной недостаточности, беременности, лактации. Взаимодействие лекарственных средств. Метотрексат и лефлуномид снижают эффективность живых вакцин. При совместном применении с миелотоксическими, нефротоксическими и гепатотоксическими средствами существенно повышается риск поражения органов. Риск неизвестен или незначителен, поэтому допускается совместное применение метотрексата и лефлуномида с НПВС, глюкокортикоидами, азатиоприном, противомалярийными средствами (хлорохином и гидроксихлорохином), пеницилламином. Иммунобиологические лекарственные средства, блокирующие эффекты цитокинов В лечении РА применяют препараты, блокирующие эффекты ФНО-α, – инфликсимаб (химерное антитело к ФНО-α), адалимумаб (гуманизированное антитело к ФНО-α); блокирующее эффекты ИЛ-6 – тоцилизумаб (гуманизированное антитело к ИЛ-6); блокатор аутореактивных В-лимфоцитов – ритуксимаб (химерное антитело к антигену В-лимфоцитов CD20). Фармакодинамика. Препараты химерных, гуманизированных антител против ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, абатацепт) и против ИЛ-6 (тоцилизумаб) обладают высоким аффинитетом к целевому цитокину и устраняют эффекты данных провоспалительных цитокинов. Препараты уменьшают вовлеченность макрофагов в презентацию аутоантигенов, блокируют активацию Т-лимфоцитов, уменьшают количество молекул клеточной адгезии и снижают миграцию иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления. Ритуксимаб взаимодействует с мембранными рецепторами преВ-клеток и зрелых В-лимфоцитов. Инициирует иммунологические реакции лизиса клеток. В результате снижается количество активированных В-лимфоцитов, вовлеченных в аутоиммунный процесс, итогом становится снижение синтеза аутоантител. Избирательность действия ритуксимаба связана с тем, что препарат не влияет на стволовые гемопоэтические клетки, ранние предшественники В-клеток, не экспрессирующие этот антиген, и уже функционирующие плазматические клетки, так как в процессе дифференцировки в плазматические клетки В-лимфоциты утрачивают CD20. Фармакокинетика. Препараты вводят внутривенно капельно в течение двух часов. Инфликсимаб не подвергается метаболизму в печени. Т ½ инфликсимаба – 8–9 дней, но полная элиминация занимает до 6 месяцев. Повторное введение возможно через 2 года. Адалимумаб вводят под кожу, максимальная концентрация в крови достигается через 5 дней, биодоступность составляет 60 %, Т ½ – 2 недели. Адалимумаб создает в синовиальной жидкости концентрацию 30–65 % от концентрации в крови. Препарат можно применять 1 раз в 2 недели. Тоцилизумаб вводят под кожу, пиковая концентрация в крови создается через 3 дня, биодоступность – 80 %, Т ½ зависит от дозы и составляет 5–13 дней. Препарат применяют 1 раз в неделю. Ритуксимаб вводят подкожно (биодоступность 70 %) или внутривенно. Т ½ составляет 28 дней. НЛР и противопоказания. Инфликсимаб, адалимумаб, тоцилизумаб и ритуксимаб могут вызывать тяжелые аллергические реакции, поэтому перед инфузией инфликсимаба пациент должен принять антигистаминные средства и парацетамол. Препараты угнетают иммунитет и способствуют развитию латентного туберкулеза и других инфекций. Инфликсимаб, адалимумаб противопоказаны при гиперчувствительности, застойной сердечной недостаточности, тяжелых инфекциях (сепсис, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулез, ВИЧ, гепатиты В и С), злокачественных новообразованиях, беременности. Препараты антител не используют, пока не исчерпаны возможности комбинирования 2-х и более базисных препаратов, включая метотрексат в полной дозе. Взаимодействие лекарственных средств. Лекарственные взаимодействия для препаратов на основе антител не описаны. Очевидно, что комбинированное применение с другими иммунодепрессантами может ухудшать течение латентных инфекций. Средства терапии активного РА, сочетающегося с ревматоидным васкулитом В этом случае дополнительно к средствам терапии активного РА назначается алкилирующее средство циклофосфамид, либо антиметаболит азатиоприн. Фармакодинамика. Циклофосфамид является противоопухолевым средством, но в дозах в несколько раз меньших, чем противоопухолевые, оказывает иммунодепрессивный эффект. Иммунотоксическое действие циклофосфамида основано на алкилировании макромолекул ДНК и РНК. В результате нарушается деление и созревание иммунокомпетентных клеток, выработка антител и цитокинов. Длительный постоянный прием низких доз циклофосфамида вызывает угнетение преимущественно Т-клеточного звена иммунитета. Периодическое введение высоких доз циклофосфамида приводит к угнетению антителообразования. Азатиоприн проникает в иммунокомпетентные клетки, преобразуется в меркаптопурин. Меркаптопурин является структурным тиомодифицированным аналогом инозина, предшественника всех пуриновых оснований. Тиоинозин по конкурентному принципу включается в реакции синтеза пуринов, блокируя их на разных этапах. Это нарушает пролиферацию клеток, синтез белка. Фармакокинетика. Биодоступность циклофосфамида при приеме внутрь – 75 %, связывается с белками плазмы незначительно (15 %), метаболизируется в печени, Т ½ до 7 часов, выводится почками в виде метаболитов (60 %) и в неизменном виде. Азатиоприн хорошо всасывается в ЖКТ, связь с белками – 30 %, метаболизируется в печени с образованием активного метаболита – меркаптопурина. Выводится почками в основном меркаптопурин, Т ½ – 3–4 часа. НЛР и противопоказания. Циклофосфамид может вызывать токсический гепатит, гемморагический цистит, лейкопению, тромбоцитопению. Препарат противопоказан при гипо- и аплазии костного мозга, выраженной кахексии, анемии, лейкопении, беременности, лактации. Азатиоприн вызывает тошноту, рвоту, холестатический гепатит, миелодепрессию, аллергические реакции. Препарат противопоказан при беременности и гиперчувствительности. Взаимодействие лекарственных средств. Циклофосфамид усиливает эффект антикоагулянтов, гипогликемических средств. Эффект циклофосфамида увеличивают барбитураты, гормоны щитовидной железы, трициклические антидепрессанты, теофиллин, хлорпромазин; уменьшают – глюкокортикоиды. Циклофосфамид ослабляет эффективность вакцин. Аллопуринол увеличивает токсичность меркаптопурина. Вспомогательные лекарственные средства – хондропротекторы Большая часть хондропротекторов изготавливается на основе глюкозамина и хондроитин сульфата. Фармакодинамика. Хондроитин сульфат стимулирует процессы образования основных компонентов хряща (гликозаминогликанов, протеогликанов, коллагенов, гиалуроновой кислоты), препятствует разрушению структур хряща; активирует продукцию внутрисуставной жидкости, оказывает противовоспалительный эффект. Глюкозамин служит одним из исходных компонентов для синтеза гликозаминогликанов и протеогликанов хрящевой ткани, защищает хрящ от действия свободных радикалов и других повреждающих факторов, снимает отек, оказывает противовоспалительное действие. Гиалуронат натрия является одним из основных компонентов внутрисуставной жидкости, оказывает противовоспалительное, анальгезирующее действие, корригирует метаболизм костной и хрящевой ткани. Эндогенная гиалуроновая кислота обеспечивает вязкость и пластичность внутрисуставной жидкости, она необходима для формирования протеогликанов хрящевой ткани. При серьезных разрушениях хрящевой ткани монотерапия (лечение одними только хондропротекторами) не сможет дать значимых улучшений. Эффективность хондропротекторов выше при профилактическом применении, чем при лечебном. Таблица 6 – Классификация и свойства хондропротекторов
Фармакокинетика. Боидоступность хондроитина сульфата составляет при приеме внутрь 13%, при наружном применении – 20–40%. Максимальная концентрация в крови создается через 3–4 часа, в синовиальной жидкости – через 4–5 часов. Выводится почками в течение 24 часов. Глюкозамин хорошо всасывается в ЖКТ, подвергается активному метаболизму в печени и захватывается внесуставными тканями. По сравнению с хондроитином обладает меньшей тропностью к хрящу. После приема внутрь глюкозамин определяется в синовиальной жидкости через 4–5 часов. С поверхности кожи всасывается на 20–40 %. Терапевтический эффект при приеме хондроитина сульфата и глюкозамина развивается в течение 2–8 недель и после прекращения лечения сохраняется на 2–3 месяца. НЛР и противопоказания. Тошнота, рвота, желудочно-кишечные расстройства, аллергические реакции. При внутримышечном введении хондроитина сульфата возможны геморрагии в месте инъекции. Препараты противопоказаны при гиперчувствительности, беременности и в период лактации. Хондроитин сульфат противопоказан при склонности к кровоточивости и при тромбофлебитах, глюкозамин – при фенилкетонурии. Взаимодействие лекарственных средств. Следует избегать совместного применения хондроитина сульфата с антикоагулянтами. |