Психиатрия. ПСИХИАТРИЯ. Больной 25 лет, инженер, поступил в клинику с жалобами на тревожный сон
 Скачать 201.1 Kb.
|
|
ГЛАВА 8 9. Больной 35 лет, находится под наблюдением психиатров с 16 лет в связи с нелепыми высказываниями и необычным поведением. Среди родственников душевнобольных нет, однако отец пациента отличается замкнутостью, вычурным складом мышления, не считает сына больным. Раннее развитие проходило без особенностей, в школе проявлял интерес к точным наукам, много читал, был малообщительным. В старших классах школы стал жаловаться родителям, что классный руководитель придирается к нему, отказывался идти в школу, стал говорить, что там «ничему хорошему не научат». Много гулял в одиночестве, родители замечали, что иногда он разговаривает сам с собой. Был осмотрен психиатром, которому больной рассказал, что последнее время чувствует на себе постороннее влияние. Считал, что влияние исходит от соседей, живущих двумя этажами ниже, у которых есть незамужняя дочь 32 лет. Считал, что с помощью приборов у него вызывают половое возбуждение, также показывают ему картинки обнаженных женщин, для того чтобы заставить его жениться. Пытался мысленно ответить своим преследователям и убедить их, что он не может стать мужем, так как «является импотентом». Неоднократно проходил лечение в психиатрических больницах, на фоне приема лекарств становился спокойнее, но полностью бредовые идеи не исчезали никогда. Оформлена инвалидность II группы. Со временем понял, что сосед является сотрудником КГБ и хочет привлечь его к работе в данной организации. По «связи» узнал от соседа, что на него оказывают воздействие с помощью «регистра и излучателя», посредством этих приборов они якобы пытаются разработать план поимки «государственного преступника Семенихина». В отделении постоянно мысленно переговаривается с «Мариной Владимировной и Анатолием Аркадьевичем». Никогда не видел этих людей, хотя уверен, что они тоже сотрудники спецслужб. Беседуя с врачами, крайне витиевато описывает свои переживания, использует множество сложных физических и биологических терминов, не всегда правильно трактует их смысл. В последние годы стал более спокоен, благодушен, пассивен. Дома может неделями не выходить на улицу, ничего не читает, не смотрит телевизор. Не уделяет никакого внимания своему внешнему виду. Считает, что на все это у него нет времени, так как занят важной государственной деятельностью. Диагноз: Шизофрения, параноидная форма Лечение: Традиционные нейролептики галоперидол, хлорпромазин - аминазин, перфеназин - этаперазин, трифлуоперазин - трифтазин, зуклопентиксол, флуфеназин и др.) доказали свою эффективность в процессе длительного практического использования, в малых дозах они хорошо переносятся, реже вызывают нарушение обмена веществ, они дешевы и доступны. Однако в средних и высоких дозах эти средства провоцируют серьезные неврологические расстройства, поэтому в качестве корректоров нередко приходится дополнительно назначать противопаркинсонические средства (циклодол, бипериден - акинетон, амантадин, димедрол). 10. Больной 41 года, находится под наблюдением врачей с 17 лет. Инвалид I группы. Мать больного здорова, отец покончил с собой при невыясненных обстоятельствах. Две сводные сестры также здоровы, многие годы заботятся о больном. В детстве пациент развивался обычно, в школе учился средне, не проявлял большого прилежания, был тихим, послушным, любил играть в шахматы, был чемпионом школы. В выпускном классе появилась выраженная заторможенность. Долго одевался, мог 10 мин сидеть на постели и держать носок в руках, пока мать не потребует немедленно надеть его. В школу приходил ко второму уроку, на вопросы учителей ничего не отвечал, пожимал плечами. Дома часто застывал, стоя смотрел телевизор. Ел медленно, уходил от стола, не съев и половины порции. Сильно похудел, был осмотрен психиатром и направлен в больницу. Не сопротивлялся госпитализации, но на следующий день после поступления возникло возбуждение, ударил шваброй санитара, кричал, мычал, пытался укусить медсестру, отказывался от еды, не отвечал на вопросы врачей. Под воздействием лекарств, назначенных в виде инъекций, начал принимать пищу, давать отдельные ответы на вопросы, но никак не мог объяснить своей прежней агрессии. Молча ходил по отделению, подолгу наблюдал за игрой в шахматы, если кто-либо делал неудачный ход, не говоря ни слова, переставлял фигуру назад и делал другой ход. При этом, если ему предлагали принять участие в игре, поворачивался и молча уходил. В дальнейшем практически ежегодно лечился в стационаре, поскольку дома прекращал принимать лекарства, отказывался от еды. В больницах большую часть времени лежит, не отвечает на вопросы. Изредка бывает неопрятен (упускает мочу). Два-три раза в неделю возникает беспокойство, сам идет в кабинет врачей и заявляет, что у него «остановилась кровь», повторяет это стереотипно, с удивительной настойчивостью, не принимает никаких уговоров и не успокаивается, пока не будут сделаны дополнительные инъекции нейролептиков. Диагноз: Шизофрения, кататоническая форма Лечение: Традиционные нейролептики галоперидол, хлорпромазин - аминазин, перфеназин - этаперазин, трифлуоперазин - трифтазин, зуклопентиксол, флуфеназин и др.) доказали свою эффективность в процессе длительного практического использования, в малых дозах они хорошо переносятся, реже вызывают нарушение обмена веществ, они дешевы и доступны. Однако в средних и высоких дозах эти средства провоцируют серьезные неврологические расстройства, поэтому в качестве корректоров нередко приходится дополнительно назначать противопаркинсонические средства (циклодол, бипериден - акинетон, амантадин, димедрол). 11. Больной 19 лет, инвалид I группы. Младший брат отца больного страдает шизофренией. Сам пациент с детства отличался капризностью, был привязан к матери, не ходил в детские дошкольные учреждения. В школе учился плохо, был непослушен, одноклассники его не любили и часто обижали. Дома мог долго играть в одиночестве. С 9 лет увлекся изучением метро, выучил названия всех станций, просил, чтобы его возили туда, где он еще не бывал. Будучи школьником, нередко просил машиниста взять его в кабину, задавал множество вопросов, интересовался системой регулировки движения поездов, заучивал принятые сокращения. Очень любил кошек, однако наряду с ласками допускал весьма жестокое обращение с ними, однажды сломал кошке ногу в процессе игры. Примерно в 12 лет изменилось отношение больного к матери, стал грубить ей, требовать точного выполнения своих требований, если она не слушалась, грубо бранился, пытался укусить ее. Перестал справляться с учебой, своими замечаниями мешал проведению уроков. Был осмотрен психиатром и госпитализирован. Лечение нейролептиками помогало лишь частично, после выписки учился на дому, получил диплом об окончании 8 классов, однако сам признается, что не имеет никаких знаний по школьным предметам. Последние 3 года госпитализируется практически ежегодно во взрослые психиатрические отделения, в больнице бывал так назойлив, что его неоднократно избивали другие больные. Ни минуты не сидит на месте, задает множество неуместных вопросов, речь изобилует ругательствами. Если ему делают замечание, начинает смеяться и многократно повторяет неприличное слово. Отказывается выполнять простейшие математические вычисления, заявляет «Не знаю!». При этом помнит имена всех врачей в отделении, без труда перечисляет названия всех действующих и строящихся станций метро. Дома постоянно играет «в метро», выдумал свою систему «метрополитена им. К. Маркса», состоящую из 16 линий и 147 станций. Диагноз: Шизофрения, гебефреническая форма Лечение: Традиционные нейролептики галоперидол, хлорпромазин - аминазин, перфеназин - этаперазин, трифлуоперазин - трифтазин, зуклопентиксол, флуфеназин и др.) доказали свою эффективность в процессе длительного практического использования, в малых дозах они хорошо переносятся, реже вызывают нарушение обмена веществ, они дешевы и доступны. Однако в средних и высоких дозах эти средства провоцируют серьезные неврологические расстройства, поэтому в качестве корректоров нередко приходится дополнительно назначать противопаркинсонические средства (циклодол, бипериден - акинетон, амантадин, димедрол). 12. Больной 43 лет, ежегодно ложится в больницу в период оформления инвалидности, так как не может заставить себя пройти все необходимые исследования в амбулаторных условиях. Мать больного страдала психическим заболеванием, умерла в больнице. Сам пациент воспитывался мачехой, был послушен, учился средне. После школы работал электриком, служил в армии. После демобилизации женился, детей от брака нет. Примерно с 22 лет стал меняться характер, плохо работал, мог уйти с завода раньше времени, дома целый день сидел перед телевизором, во время отпуска ни разу не выходил из дома. Жена решила «воспитывать» его, ежедневно будила его рано утром, заставляла вставать под холодный душ и выводила на прогулку. Он подчинялся ее приказам, но, предоставленный сам себе, оставался пассивным. Вскоре жене сообщили, что больной уволен, так как он 2 мес не появлялся на заводе. Вынуждена была отвести его к психиатру, был госпитализирован, оформлена II группа инвалидности. В дальнейшем жил под опекой супруги, из дома выходил только по ее приказу, если она уезжала к подруге, не готовил себе пищи, ел все холодное, спал на кровати в одежде поверх покрывала. В последний раз самостоятельно приехал в больницу для госпитализации в состоянии тревоги, оказалось, что накануне его супруга погибла в автокатастрофе на его глазах. Просил положить его в отделение, так как не хочет заниматься похоронами. Не знает, как он дальше будет жить, так как сам по дому ничего делать не может. Диагноз: Шизофрения, простая форма Лечение: Традиционные нейролептики галоперидол, хлорпромазин - аминазин, перфеназин - этаперазин, трифлуоперазин - трифтазин, зуклопентиксол, флуфеназин и др.) доказали свою эффективность в процессе длительного практического использования, в малых дозах они хорошо переносятся, реже вызывают нарушение обмена веществ, они дешевы и доступны. Однако в средних и высоких дозах эти средства провоцируют серьезные неврологические расстройства, поэтому в качестве корректоров нередко приходится дополнительно назначать противопаркинсонические средства (циклодол, бипериден - акинетон, амантадин, димедрол). 13. Больной 75 лет, в очередной раз обращается к лечащему врачу с жалобами на подавленность, упадок сил, снижение аппетита, нежелание выходить из дома. Из анамнеза известно, что раннее развитие больного проходило без особенностей. Родители к психиатрам не обращались, но мать отличалась переменчивым настроением, преимущественно была энергичной, считалась заводилой во всех компаниях, однако периодически «впадала в хандру». Школу закончил с золотой медалью, без проблем поступил в институт военных переводчиков, хорошо ладил с сокурсниками и преподавателями, хотя иногда мог в компании крепко выпить. Женился сразу после окончания института, дочери в настоящее время 52 года, относится к отцу с теплотой. Карьера складывалась успешно, защитил диссертацию, рано получил звание майора, пользовался уважением коллег. Лишь изредка отмечал длительный упадок сил, критиковал себя, к врачам не обращался. В 38 лет без какой-либо причины возник подъем настроения. Стал говорлив, строил нереальные планы, заявлял, что собирается переехать жить в Америку. Угощал всех спиртным и сам много выпивал. На улице заступился за водителя, которого задержал работник автоинспекции, завязалась драка. Был доставлен в отделение милиции, а затем в психиатрическую больницу. В больнице повышенное настроение через 3 нед сменилось состоянием «упадка», считал, что его жизнь бесповоротно испорчена, пытался повеситься, но его спас оказавшийся рядом больной. Выписан через 4 мес в состоянии легкой подавленности. Был уволен из Вооруженных сил, оформлена инвалидность. Еще через 2 мес почувствовал себя совершенно здоровым, легко нашел учеников для частных занятий английским языком. Светлые промежутки в течение болезни продолжались до 1,5-2 лет. Еще 3 раза поступал в больницу в состоянии крайнего возбуждения, в этом состоянии часто уходил из дома, пьянствовал, дрался, однажды уехал отдыхать в Сочи и за 2 нед потратил все деньги, скопленные семьей за долгий срок. Состояния депрессии протекали более мягко, чем в первый раз, никогда больше не пытался покончить с собой. От депрессии лечился амбулаторно в ПНД. Последние годы регулярно принимает соли лития, на этом фоне подъемы настроения приобрели сглаженный характер. 15 лет назад стал вдовцом, проживает один, активно занимается спортом, с компанией старых друзей ходит в дальние прогулки на лыжах. Во время подъема часто навещает врача, приносит ему вырезки из газет, рассуждает о здоровом образе жизни, дает советы. Во время последнего приступа понял, что постарел, что больше не сможет заниматься спортом. После назначения антидепрессантов состояние улучшилось примерно через 1,5 мес. Шумно благодарит врача за помощь, рассказывает о своих планах и намеченных лыжных маршрутах. Понимает, что настроение несколько приподнято, поэтому принимает регулярно таблетки лития, «чтобы крышу окончательно не снесло». Диагноз: Маниакально-депрессивный психоз, биполярное расстройство Лечение: Специфическое средство для лечения мании - соли лития (лития карбонат, лития оксибутират).Вместо лития в последние годы нередко используют противоэпилептические средства: препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин, топирамат, карбамазепин.Также показана высокая эффективность при мании различных нейролептиков (галоперидол, клозапин, кветиапин, оланзапин, сультоприд, арипипразол и др.). Основное средство лечения депрессии - антидепрессанты. Более безопасны антидепрессанты нового поколения: миртазапин, ми-ансерин, венлафаксин, дулоксетин. ГЛАВА 7 14. Больной 38 лет, перенесший в прошлом черепно-мозговую травму, в легком опьянении, подтвержденном в последующем окружающими, забрался на чердак пятиэтажного жилого дома и уснул. Проснувшись, он с удивлением осознал, где находится, обнаружил, что оба люка, ведущие на чердак с лестничных клеток подъездов, закрыты, и был вынужден спуститься по пожарной лестнице. В другой раз, также на фоне опьянения, он оказался в помещении научного института с режимом пропусков. Не понимая, как он там оказался, весь день прятался в туалете и, дождавшись конца рабочего дня, вместе с толпой сотрудников пробрался через пропускной пункт на улицу. Одно из состояний опьянения сопровождалось бредовыми переживаниями, о котором ему сообщили утром задержавшие его милиционеры. Больной бегал в железнодорожном тупике, спасаясь от «бурнашей», которыми считал окружавших его охранников, прыгал по крышам вагонов, пока не был снят и препровожден под конвоем в отделение, где погрузился в сон. Диагноз: Патологическое опьянение Лечение: При поступлении больного в состоянии опьянения для более быстрого вытрезвления проводят промывание желудка, форсированный диурез (внутривенное вливание солевых растворов с последующим струйным вливанием 20-40 мг фуросемида), назначают ацетилсалициловую кислоту, аналептические средства (кофеин) и препараты, вызывающие рвоту (апоморфин, метронидазол, повидон - энтеродез). При психомоторном возбуждении больного погружают в медикаментозный сон с помощью нейролептиков (галоперидол), транквилизаторов или барбитуратов, избегая их передозировки. 15. Больной 52 лет, инженер; женат, имеет взрослого сына. Страдает хроническим бронхитом с ежегодными обострениями, курит с 15 лет по 1,5 пачки сигарет в день. Поступил в терапевтическую клинику в плановом порядке с целью обследования состояния легких. Начал злоупотреблять алкоголем с 30 лет, когда попал в коллектив, где было принято отмечать выпивкой все знаменательные даты. Наблюдался быстрый рост переносимости спиртного: для достижения чувства приятной раскованности, появления уверенности в себе, приподнятости требовалось выпить 200-300 мл водки. Активно участвовал в приготовлениях к застольям, закупал спиртное. Продолжал выпивку в выходные дни дома с приятелями. Примерно 15 лет назад сформировался абстинентный синдром, который проявлялся потливостью, ознобом, сердцебиением, общим физическим дискомфортом, усилением кашля с отхождением мокроты, поверхностным сном. Переносимость алкоголя установилась на уровне 0,5 л водки в день, каковой остается по настоящее время. Тогда же впервые обратился за врачебной помощью по поводу неспособности самостоятельно прервать запой из-за непреодолимого влечения к алкоголю. Находился в течение месяца в психиатрическом стационаре, лечение было завершено процедурой «кодирования». Ремиссия длилась около 5 лет, после чего развился рецидив болезни. Пьянство носило характер псевдозапоев по 7-10 дней, которые повторялись каждый месяц, начинаясь в дни зарплаты и прерываясь очередным конфликтом в семье или на работе. За день выпивал до 0,5 л водки, утром старался не пить, однако последние 2 года часто позволял себе прогулы или приходил на работу с запахом спиртного. Абстинентный синдром стал более тягостным и продолжительным (до 4-5 дней): присоединились тремор рук и всего тела, тревога, подавленность. Однажды на высоте похмелья увидел человека, лежащего на шкафу в его комнате, пережил страх. Повторно лечился от алкоголизма, были ремиссии различной продолжительности - от 1 года до 3 лет. Возобновил прием спиртного за месяц до описываемых событий на дне рождения сына (до этого 8 мес не пил). Поскольку после употребления алкоголя не было никаких осложнений, продолжил выпивать, последние 2 нед ежедневно. Стремился немного снизить дозы спиртного, поскольку планировал лечь в терапевтический стационар. Перешел на употребление джин-тоника, в день выпивал по 1,5 л этого напитка. К вечеру 2-го дня пребывания в терапевтическом стационаре соседи по палате заметили, что больной стал суетлив, задает странные вопросы: «Что теперь делать?», «Где здесь выход?». Дежурному врачу заявил, что находится в отделении милиции, так как его задержали вместе с женой. С ужасом на лице сообщил, что слышит крики дерущихся в камере людей, боится, что ему «отобьют почки». Всматриваясь в темный угол палаты, видел потоки воды, наполняющей помещение. Тревожно озирался, прислушивался к гудкам автомобилей за окнами. Не верил вызванному психиатру, что их «выпустят отсюда». В машине «скорой помощи» смотрел по сторонам, утверждая, что автомобиль уже развернулся и едет назад, в «отделение милиции»: «Я же говорил!». Предлагал врачу заехать в магазин, чтобы купить «пару банок джин-тоника». Войдя в помещение клиники психиатрии, с радостью узнал обстановку отделения, где уже находился несколько лет назад. Правильно вел себя при оформлении истории болезни. Однако предоставленный самому себе в палате стал метаться, заявил, что ему нужно срочно написать завещание на сына. После повторных внутримышечных инъекций диазепама (всего 8 мл) и приема 0,2 г фенобарбитала немного успокоился, ночь провел в полудреме. В последующие дни получал витамины и седативные средства, проводилась дезинтоксикация. Затем были назначены также антибиотики в связи с бронхопневмонией. В течение 3 сут больной оставался возбужденным и дезориентированным в месте и времени, речь была бессвязной. После наступившего глубокого сна, длившегося 12 ч, больной вышел из психотического состояния, не помнил ни содержания своих болезненных переживаний в период расстроенного сознания, ни обстоятельств перевода в клинику психиатрии. В течение 2 нед сохранялись выраженные признаки астении. Диагноз: Алкогольный делирий Лечение: Возбуждение при делирии купируют большими дозами транквилизаторов (диазепам, нитразепам, феназепам) барбитуратов (фенобарбитал) или оксибутирата натрия (см. раздел 11.4). Однако во многих случаях эти средства недостаточно эффективны и дополнительно приходится назначать нейролептики (галоперидол или дроперидол). Использовать хлорпромазин в лечении алкогольных психозов не следует из-за опасности резкого падения артериального давления и усиления помрачения сознания. 16. Больной 18 лет, единственный ребенок в семье. Родители развелись, когда ему было 3 года. Поводом к разводу послужило систематическое пьянство отца. Мать растила сына с помощью бабки и деда. В семье ребенок находился под опекой, отсутствие отца старались компенсировать удовлетворением каждой его просьбы. Поощрялись любые интересы мальчика: то он посещал спортивную секцию, то, забросив спорт, переключался на компьютер, затем увлекся современной музыкой, целыми днями ходил с плеером. В школе учился неровно, особенно с 5-го класса, когда стал много времени проводить со сверстниками. В 13 лет начал курить, в 14 - употреблять спиртное (в основном пиво). В компании сверстников на дне рождения все вместе попробовали марихуану. Больному понравился расслабляющий эффект конопли, необычайная веселость, которую она приносит. В последующем эпизодически обращался к курению «травки», добывая ее у одного и того же знакомого. Однажды (больному было 16 лет) вместо марихуаны дилер предложил купить у него «на пробу» героин. В группе друзей впервые употребил наркотик, но получил лишь неприятные впечатления: была резкая слабость, рвало. Дома не знали об этих экспериментах, хотя понимали, что подростковый период протекает далеко не гладко. После окончания школы с поддержкой родственника поступил в вуз. Там познакомился со студентом, имеющим опыт употребления героина. Он показал ему, как внутривенно ввести дозу наркотика, не вызвавшую передозировки. Больной испытал характерные ощущения, внутренне определив: «Вот это - мое!». С этого времени эпизодически (примерно 1-2 раза в неделю) употреблял героин, вводя его внутривенно в компании сокурсников. В промежутках между приемами ловил себя на мыслях о героине, рассуждал о возможности «подсесть», несколько раз пропускал коллективные сборы употреблявших наркотик. Однако спустя 3 мес установился ежедневный режим употребления наркотика. Вводил героин внутривенно 2-3 раза в день, доза достигала 0,3 г в сутки. Тут же возникла проблема с деньгами на покупку наркотика. Брал деньги у матери, придумывая различные предлоги (чтобы купить джинсы, сходить с девушкой в кино и др.), просил деньги у бабки с дедом. Вскоре из дома стали исчезать деньги, отложенные на расходы, больной продал свой компьютер, заявив, что тот «устарел». Мать обратила внимание на своеобразное выражение глаз приходящего с прогулок сына, но тот объяснял нетрезвый вид тем, что «пил пиво», «зашел с ребятами в бар» и др. В институте стали накапливаться задолженности. Появилась новая привычка по 1,5-2 ч мыться в ванной. Однажды мать обнаружила на полке в ванной комнате за флаконами парфюмерии закопченную ложку. После консультации со специалистом-наркологом перестала выдавать сыну деньги, убрала все мелкие ценные предметы, сказав сыну о своих подозрениях. Испытывая недостаток денег, больной пытался прекратить прием героина, но из-за развившейся героиновой абстиненции не смог выдержать испытания. Был вынужден признаться матери в употреблении наркотика и попросить о помощи. При осмотре: сидит в расслабленной позе. Обращают на себя внимание заторможенность, вялость больного, его равнодушие к ситуации поступления в стационар. Жалуется на неспособность прекратить употребление героина из-за развивающейся «ломки». Просит помочь ему пережить «ломку», считая, что дальше сможет держаться сам. Выражает свое стремление отойти от употребления героина, но мотивировка отказа крайне неконкретна: «Надоело». Речь больного изобилует словами из жаргона наркоманов: «сижу на системе», «мутить» и др. Без стеснения выражает требования к матери купить ему «новый плеер», чтобы было нескучно находиться в больнице. Кожные покровы бледные, резкий миоз. На поверхности левого предплечья видны характерные «дорожки» в виде пигментации и уплотнения вен - следы множественных внутривенных инъекций. Пульс 60 ударов в 1 мин, АД 100/65 мм рт.ст. (последнюю инъекцию сделал утром за 1 ч до поступления). Диагноз: Опиоидная наркомания, абстинентный синдром Лечение: Отмена наркотиков. |