Психиатрия. ПСИХИАТРИЯ. Больной 25 лет, инженер, поступил в клинику с жалобами на тревожный сон
 Скачать 201.1 Kb.
|
|
ГЛАВА 6 17. Больная 67 лет, образование неполное среднее, выросла в деревне, позже переехала в город. В прошлом занималась низкоквалифицированным трудом, 3 года назад овдовела, живет с сестрой, детей нет. Раньше была хорошей хозяйкой, вкусно готовила. Около года назад ухудшилась память, иногда называла сестру мамой, приходила из магазина не с теми продуктами, которые ее просили купить. Перестала читать, так как не могла понять интригу литературного произведения. Наблюдая новости по телевидению, спрашивала сестру: «Кто это? Чего они хотят?», тут же забывала ответ и снова повторяла свои вопросы. Стала часто просыпаться по ночам, среди ночи выходила на лестничную клетку и громко звала «маму». Перестала готовить, не могла выполнить простейшие кулинарные действия, когда сестра просила ее помочь. Резко изменился почерк, помимо ошибок, обусловленных ее неграмотностью, появились пропуски и повторы букв (рис. 6.1). При осмотре не может назвать текущий год и дату, не может подсчитать, сколько ей лет. Говорит нечетко, проблемы резко усиливаются при произношении простейших скороговорок. Не может нарисовать треугольник, написать свой адрес. Не понимает, что находится в психиатрической больнице. Замечает, что ей не удается выполнить задания врача, но относится к этому легковесно, заявляет, что просто растерялась, что стесняется, что забыла очки. Диагноз: Болезнь Альцгеймера Лечение: Так, при болезни Альцгеймера назначают лекарства, облегчающие передачу в ацетилхолиновых синапсах (ривастигмин - экселон, ипидакрин - аксамон, донепезил - арисепт, галантамин - реминил). Дозу подбирают постепенно, так как возможно возникновение побочных эффектов (тошнота, рвота, диарея, бронхорея, брадикардия, эпилептические припадки). Для длительного лечения удобно использовать трансдермальную терапевтическую систему в виде пластыря (экселон-ТСТ), который накладывают 1 раз в день. В легких случаях можно использовать средства метаболического действия: холина альфосцерат (глиатилин), церебролизин и кортексин. При наличии двигательных нарушений (апраксия, моторная афазия) обычно в схему лечения вводят блокатор глутаматных рецепторов мемантин (акатинол мемантин, нооджерон). 18. Больной 56 лет, профессиональный конферансье, много лет работает на эстраде, пользуется успехом у публики. Был трижды женат, однако в настоящее время в разводе, за больным ухаживает дочь 32 лет. Наследственность не отягощена. Специального артистического образования не получил, однако многолетняя деятельность была оценена званиями и дипломами. Сам больной и его родственники ничего не сообщают о перенесенной сифилитической инфекции. О половых контактах ничего определенного рассказать не может, так как часто бывал в командировках и имел многочисленные очень краткие связи с женщинами. Около года назад дочь стала замечать нарастающую пассивность и непродуктивность. В дни, свободные от концертов, мог подолгу не выходить из дома, ничего не готовил, ел только приготовленную пищу. При посещениях дочери встречал ее неодетым, в одних трусах, подолгу беспечно болтал с ней о пустяках, вспоминал о своих прежних заслугах, охотно и много выпивал. Незадолго до госпитализации дочери позвонил его коллега и сообщил, что больного, вероятно, больше не допустят к концертной деятельности, поскольку он рассказывает публике шокирующие неприличные анекдоты, забывает об артистах, подолгу не уходит со сцены. При поступлении не высказывает никаких жалоб. Не озабочен помещением в психиатрическую больницу. Не запоминает имена врачей, ошибается в датах, хотя год называет правильно. Говорит нечетко, не может повторить простые скороговорки. Начинает правильно отнимать от 100 по 7, но потом путается и отвлекается. Предоставленный сам себе, подолгу сидит в отделении, не вступая ни с кем в разговор. Однако, если кто-нибудь задает ему вопрос, начинает без умолку шутить и хвастаться своими званиями и знакомствами со знаменитостями, при этом цинично шутит, по просьбе окружающих напевает непристойные частушки. При неврологическом обследовании обращают на себя внимание узкие зрачки больного, не реагирующие на свет. Коленные и локтевые рефлексы не изменены, ахиллов - резко ослаблен. Реакция Вассермана резко положительная (++++). При попытке назначить пенициллин возникла аллергическая реакция. Начато лечение эритромицином и препаратами висмута. На фоне лечения стал несколько более упорядочен, однако стойко сохранялись нарушения памяти и интеллекта. Оформлена II группа инвалидности. Диагноз: Нейросифилис Лечение: Основным средством лечения сифилитической инфекции в настоящее время являются антибиотики (цефтриаксон, пенициллин, эритромицин, доксициклин). 19. Больная 42 лет, выросла в сельской местности, родители колхозники. До болезни работала в сельсовете, всегда была довольно общительной и веселой, однако в деревне не смогла выйти замуж - все парни уезжали на работу в город и там оставались. За 7 лет до настоящей госпитализации попала в автомобильную катастрофу: грузовик с односельчанами перевернулся. Потеряла сознание на очень короткое время. Придя в себя, была рада, что не имеет тяжелых повреждений, суетилась, помогала пострадавшим, чувствовала душевный подъем. Поступила в больницу вместе с другими пассажирами, хотя особого дискомфорта не было (лишь немного кружилась голова). Ночью не могла уснуть в больнице, стала слышать голоса в коридоре и за окном (какой-то мужчина звал ее по имени), не понимала, что происходит. Была переведена в психиатрическую больницу. Там сохранялось приподнятое настроение, была уверена, что заведующий отделением влюблен в нее. Голоса повторялись каждый вечер, но днем исчезали. После лечения нейролептиками голоса и любовный бред исчезли, однако дома чувствовала выраженную усталость, утрату сил, «стала как корова». Подавленность сочеталась с повышением аппетита, резко прибавила в весе, внешне изменилась до неузнаваемости. Периодически по вечерам повторялись голоса. Понимала, что это болезнь, старалась не обращать на них внимания, хотя оклики были настолько отчетливые, что невольно поворачивала голову и лишь потом понимала, что это слуховой обман. Из-за выраженной заторможенности не смогла приступить к работе, оформлена II группа инвалидности. В Москву приехала в надежде на помощь, потому что чувствует, что лечение нейролептиками не позволяет ей избавиться от голосов полностью. С отчетливой критикой и некоторой иронией рассказывает о перенесенном психозе. Удручена своей полнотой и бездеятельностью: «понимаю, что надо двигаться, но душа ни к чему не лежит». Быстро устает от беседы. Оклики повторяются довольно регулярно по вечерам, четко связывает периоды ухудшения с переменами погоды. Однажды вечером увидела на стене в сумерках непропорционально огромную сероватую ночную бабочку, видение продолжалось несколько минут и исчезло само по себе. Диагноз: Период отдалённых последствий ЧМТ Лечение: 20. Больной 32 лет, офицер, женат, имеет дочь 7 лет. Всегда отличался дружелюбием, общительностью, окружающими оценивался как «легкий», приятный человек. За год до описываемых событий появилась упорная головная боль, усиливающаяся вечером, связывал ее с тяжелой обстановкой на работе, стал раздражителен, подавлен, мрачен. На этом фоне впервые в жизни на работе возник судорожный припадок с потерей сознания. Был доставлен в неврологическое отделение, где при обследовании была обнаружена опухоль правой теменной области. Во время операции установлено, что опухоль не имеет четких границ, что не позволило удалить ее полностью. После операции стойко сохранялся парез левой руки, наблюдалось затруднение речи, которое несколько уменьшилось со временем. При этом на первый план выступило ухудшение психического состояния в виде чрезвычайной подавленности и раздражительности. Заявлял, что не хочет жить, просил жену не навещать его в больнице, при ее появлении приходил в возбуждение, кричал, обвинял ее в том, что она не понимает его состояния, однажды схватил нож и ударил себя в живот. Рана, к счастью, оказалась неопасной. После лечения нейролептиками и антидепрессантами выписан домой. Однако дома был очень капризен, педантичен, большое внимание уделял изучению свойств разных лекарств, сопоставлял свое состояние с календарем геомагнитных бурь. Был крайне неуравновешен (то ласков, то взбешен), в состоянии возбуждения кричал, мог ударить жену и дочь. На высоте аффекта дважды предпринимал попытки самоубийства, одна из которых закончилась смертельным исходом. Диагноз: Опухоль головного мозга Лечение: 21. Больной 68 лет, страдает эпилепсией с юношеского возраста. Впервые большие судорожные припадки появились во время службы в армии (числился на флоте, но занимался в основном хозяйственными работами). После армии поступил в техникум, женился. Имеет дочь, которая также страдает эпилепсией. Поступил на завод, однако из-за повторяющихся припадков был отстранен от работы в цеху и переведен в аппарат управления. Отличался исполнительностью и ответственностью. Со временем припадки стали более частыми (до 3-4 в месяц), несмотря на регулярный прием смеси Серейского. Однажды на работе встал из-за стола и стал снимать с себя одежду, никак не реагировал на замечания сотрудников. Был удивлен и смущен, когда пришел в себя и увидел, что у него спущены брюки. Уволился с завода по собственной инициативе, пытался устроиться в другое место, но в отделе кадров сразу замечали его медлительность и отказывали. В 43 года была оформлена инвалидность. С этого времени практически ежегодно поступает на лечение в больницу. Дома бывает очень строг, порой деспотичен, в возбуждении может ударить жену и дочь, разбить тарелку. Последние годы отмечается явное снижение интеллекта, пословицу «Не плюй в колодец...» объясняет: «За это дело хорошо врезать надо». Резко уменьшился словарный запас. Перечисляя жалобы, все время повторяет сочетание «душевно-головная система». Например, «для душевно-головной системы главное - это покой и порядок... » Постоянно ссорится с другими больными и санитарами. Каждое утро ждет заведующую отделением у двери ее кабинета и сообщает ей о том, что соседи по палате поздно ложатся спать, курят, нецензурно бранятся, пьют крепкий чай. Называет заведующую «Елизаветочка». С преподавателями университета и студентами ведет себя заносчиво, делает им замечания, если они задают вопросы не в той последовательности, не записывают его ответы в тетрадь. Мало интересуется современными политическими событиями, не может назвать главу страны, заявляет: «Что с этих новых взять, вот при Сталине порядок был, а сейчас...» При этом хорошо ориентирован в имеющихся у него льготах, во время амбулаторного лечения часто обращается с жалобами в жилищную контору и отдел социальной защиты. Диагноз: Эпилептическое слабоумие Лечение: В последнее время для лечения эпилепсии предпочитают использовать препараты широкого спектра действия (вальпроаты, ламотриджин, топирамат, леветирацетам). |