Бронхиальная астма. Бронхиальная астма (Материал подготовила проф. Моногарова Н. Е.)
 Скачать 1.59 Mb.
|
|
Терапия обострений астмы КИСЛОРОД β2-АГОНИСТЫ (БРОНХОЛИТИКИ) Назначайте дополнительнуюкислородотерапию всем пациентам с обострением астмы, страдающим от гипоксемии, для поддержания SpO ₂ на уровне 94-98%. Отсутствие (показателя SpO ₂) пульсоксиметрии не должно влиять на назначение кислорода. В больнице, поликлинике или отделении первой помощи (неотложной терапии, приемного отделения), ингаляционные (в том числе с помощью небулайзера) β2- агонисты должны доставляться с помощью кислорода. Отсутствие кислородотерапии не должно препятствовать проведению ингаляционного лечения при наличии показаний. Используйте большие (повышенные) дозы ингаляционного бета-2-агониста в качестве препарата первой линии при обострениях астмы и назначайте их как можно раньше. Для пациентов, у которых ингаляционная терапия не дает надежного результата, предусмотрите использование бета-2- агониста внутривенно(в России не зарегистрированы) √ При обострении астмы с признаками угрозы жизни рекомендуется использование небулайзера (кислородо-проводимый способ). У пациентов с тяжелыми формами астмы, плохо реагирующими на первоначальную ударную дозу β2-агониста, рассмотрите возможность непрерывной его подачи с помощью небулайзера в комбинации с ипратропия бромидом СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ ИПРАТРОПИУМ БРОМИД Назначайте стероидные препараты в адекватных дозах при всех случаях обострения астмы Добавьте терапию ипратропия бромидом ингаляционно (0,5 мг каждые 4-6 часов) к терапии β2-агонистами пациентам с умеренным, тяжелым или угрожающим жизни обострением астмы либо пациентам со слабой реакцией на терапию β2- агонистами. √ Продолжайте применение преднизолона в дозировке 40-50 мг в сутки как минимум в течение пяти дней либо до полного выздоровления. ПРОЧАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРЕВОД В РЕАНИМАЦИЮ (ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ) Рассмотрите возможность применения однократной дозы сульфата магния в/в у пациентов, страдающих от: Тяжелого обострения астмы, у которых не получена хорошая первоначальная реакция на терапию ингаляционнымибронхолитиками; Угрожающей жизни или околофатальной астмы. Переводите любого пациента со следующими признаками: Требуется искусственная вентиляция легких; При острой тяжелой и угрожающей жизни формах астмы отсутствует реакция на проводимую терапию, что проявляется в виде: ухудшения показателя пиковой скорости выдоха; сохраняющейся или нарастающей гипоксии; гиперкапнии (повышенном содержании двуокиси углерода в крови); анализ крови на газы и pH (ABG) показывает уменьшение или увеличение рН признаков утомления дыхания , недостаточного (слабого) дыхания; вялости, дезориентации, помутнении сознания; остановки дыхания В/в сульфат магния (1,2-2 г внутривенно капельно в течение более 20 минут) может применяться только после консультации со старшим медицинским персоналом. Обычные назначения антибиотиков не показаны к применению у пациентов с острыми формами астмы. Возможно введение теофиллина/аминофиллина внутривенно Профилактика Под профилактикой астмы понимают как предупреждение возникновения заболевания (первичная профилактика), так и предупреждение обострений у тех, кто уже страдает астмой (вторичная профилактика). Цель первичной профилактики состоит в предотвращении возникновения астмы, она направлена на уменьшение воздействия бытовых аллергенов, борьбу с активным и пассивным курением, снижение уровня поллютантов во внешней среде, предотвращение вирусных инфекций. Цель вторичной профилактики состоят в предотвращении приступов астмы у тех, кто уже имеет заболевание, предупреждении ухудшения состояния и смерти больных от астмы. Профилактика призвана уменьшить частоту и выраженность обострений, предотвратить прогрессирование заболевания и смертность от БА; включает в себя как фармакологические, так и нефармакологические вмешательства. Исключение триггеров может предотвратить обострение и снизить потребность в лекарствах, а также уменьшить воспаление бронхиального дерева и гиперреактивность бронхов в отдаленный период. Желательно снизить воздействие воздушных поллютантов как внутри жилища, так и во внешней среде. Рекомендуется избегать воздействия пыли, краски, испарений химических веществ дыма, не выполнять повышенных физических нагрузок, оставаться в помещениях при неблагоприятных погодных условиях с низкой температурой и влажностью. При высокой степени загрязнения атмосферного воздуха сенсибилизаторами, например, при цветении сорных трав, амброзии полезен временный отъезд пациента из зоны загрязнения. Следует избегать также контакта с больными вирусными инфекциями, не находиться в помещениях, где курят. Во избежание контакта с профессиональными факторами риска требуется идентификация профессиональных больных с аллергенами. В случае связи БА с пищевой аллергией следует соблюдать гипоаллергенную диету, избегать консервированных продуктов, содержащих сульфиты, а также таких пищевых добавок, как желтый тартразин и бензоат. У больных с извращенной реакцией на аспирин исключается прием НПВС. Больным БА не показан прием b- блокаторов. Для определения стратегии профилактики БА нужны дальнейшие исследования. Раздел 1. Хроническое обструктивное заболевание легких (Материал подготовила проф. Моногарова Н.Е.) (ХОЗЛ) - заболевание, которое можно предотвратить, и которое поддается лечению, характеризуется персистирующим ограничением воздухопроводящих путей, которое обычно прогрессирует и ассоциируется с необычным воспалительным ответом легких на вредные частички или газы. Обострения и сопутствующие заболевания усугубляют общую тяжесть состояния у отдельных пациентов. Для ХОЗЛ характерны следующие системные нарушения: кахексия с потерей жировой массы, потеря скелетной мускулатуры и ее слабость, остеопороз, депрессия, анемия, повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются важной состовляющей порочного круга и в клиническом ведении больных их необходимо всегда учитывать. Течение ХОЗЛ имеет прогрессирующий характер, особенно на фоне воздействия раздражителей. Прекращение такого воздействия, даже при значительном ограничении проходимости дыхательных путей, может в некоторой мере улучшить функцию легких и замедлить прогрессирование заболевания. Это заболевание можно предупредить и оно отвечает на лечение. Лечение может уменьшить симптомы, улучшить качество жизни, уменьшить обострение и смертность. Эпидемиология Около 200,000 - 300,000 человек в Европе умирает каждый год от ХОЗЛ К 2020 г. ХОЗЛ станет третьей ведущей причиной смертей в мире, что составит 4,7 млн. летальных исходов/год Между 1968 и 1999 гг., в США смертность от ХОЗЛ среди мужчин увеличилась на 27%, среди женщин - на 382% Смертность от ХОЗЛ среди женщин в настоящее время приблизилась к смертности от ХОЗЛ среди мужчин Во всем мире наблюдается ускоренный рост ХОЗЛ, вследствие продолжительного воздействия факторов риска и старения населения. Доля ХОЗЛ, как одной из ведущих причин смерти, постоянно увеличивается. Так, в 1990 году ХОЗЛ была на 6-м месте среди причин смерти, к 2020 году переместится на 3-е место, к 2030 году, по данным последних прогнозов, будет четвертой ведущей причиной смерти в мире. ХОЗЛ страдает от 8 до 22% взрослых в возрасте 40 лет и старше. При этом общество мало знает об этой проблеме, а по затратам на научные исследования ХОЗЛ находится на 13-м месте. Среди всех больных ХОЗЛ только у половины установлен диагноз. Это заболевание имеет огромное экономическое влияние: по данным 2011 года 1/5 часть причин утраты трудоспособности занимает ХОЗЛ, средний возраст ухода на пенсию при этой патологии уменьшен на 11 лет. Факторы риска ХОЗЛ Курение по-прежнему остается основным фактором риска ХОЗЛ, хотя данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что хроническое ограничение дыхательных путей развивается и у некурящих. ХОЗЛ - результат взаимодействия организма с внешней средой. У людей может быть одинаковый анамнез курения, например, но не у всех курящих развивается ХОЗЛ, вероятно, здесь играет роль генетическая предрасположенность к заболеванию, или продолжительности жизни. Факторы риска ХОЗЛ могут быть взаимосвязаны, например, вес, пол, как фактора риска, может зависеть от того, курит ли человек, подвергается ли он воздействию вредных факторов внешней среды. Чем дольше человек живет, тем большему воздействию факторов риска и вредному влиянию внешней среды он подвергается. Генетический фактор - тяжелый дефицит альфа 1 -антитрипсина, наследственного генеза. Встречается редко, у небольшого количества людей, но четко иллюстрирует взаимосвязь между генами и внешней средой, что приводит к развитию ХОЗЛ. Значительный семейный риск возникновения тяжелой бронхообструкции демонстрирует наблюдения за единокровными курящими братьями и сестрами, еще раз подтверждая роль генетики во взаимодействии с внешней средой в развитии ХОЗЛ. На сегодняшний день известен единственный ген, связь которого с падением функции легких доказана - ген, кодирующий матриксную металлопротеазу 12. Возраст и пол. Возраст - частый фактор риска ХОЗЛ. На сегодняшний день остается неясным, сам ли возраст - фактор риска, или возраст лишь отражает кумулятивное воздействие внешних факторов на протяжении жизни. Что касается гендерных признаков, по данным многочисленныхисследований, распространенность и смертность от ХОЗЛ выше среди мужчин, однако в развивающихся странах разница практически нивелирована, вероятно, из-за широкого распространения курения среди женщин. Низкий вес при рождении - фактор риска развития ХОЗЛ. Получено подтверждение наличия ассоциированных связей между весом при рождении и ОФВ 1 в детстве. Некоторые исследования подтверждают роль бронхолегочных инфекций, перенесенных в раннем детстве. «Отягощающие факторы детства» имеют такой же вес, как и курение в раннем возрасте в плане нарушений функции легких. Астма также может быть фактором риска развития ХОЗЛ - по результатам крупного эпидемиологического исследования TESAOD, у взрослых больных астмой риск развития ХОЗЛ в 12 раз выше, чем у тех, у кого астмы нет. Бронхиальная гиперреактивность может быть и вне клинического диагноза астмы, и также являться независимым предиктором ХОЗЛ. Хронические инфекции, хронический бронхит играют важную роль. Получены данные, что ВИЧ- инфицированность ускоряет развитие связанной с курением эмфиземы. Фактором риска ХОЗЛ также может быть туберкулез. Патогенез В основе патогенеза ХОЗЛ лежит хроническое воспаление воздухопроводящих путей, паренхимы, сосудов легких; дисбаланс системы протеаз/ антипротеаз в легких; оксидантный стрксс (дисбаланс системы оксиданты/антиоксиданты, увеличение количества оксидантов). Клетки воспаления - увеличение содержания и активности нейтрофилов, макрофагов, Т-лимфоциов (особенно CD8+), эозинофилов (у отдельных больных, особенно при обострениях), нарушение регуляции эпителиальных клеток с повышением синтеза медиаторов воспаления (лейкотриенов В4 (LTB4), интерлейкин 8 (IL-8), фактор некроза опухоли альфа (TNFальфа), эндотелиин - 1, субстанция Р, вазоактивный интестинальный пептид (VIP), нейтрофильная эластаза, матриксметаллопротеиназы (MMPs), катепсины и др. Хроническое воспаление приводит к ремоделированию и сужению мелких дыхательных путей (бронхов и бронхиол диаметром < 2 мм), что обуславливает фиксированную обструкцию дыхательных путей, деструкции паренхимы легких, разрушению прикрепления альвеол к мелким бронхам, снижению эластической отдачи легких, что уменьшает возможность удерживать дыхательные пути открытыми во время выдоха. Периферическая бронхообструкция, деструкция паренхимы, патологические изменения сосудов легких уменьшают способность легких к адекватному газообмену, увеличивается соотношение вентиляция/ перфузия, развивается гипоксемия, позже - гиперкапния. Гипоксемия на начальных стадиях возникает при физических нагрузках, позже - в покое. Гиперсекреция слизи, сквамозная метаплазия реснитчатого эпителия приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса. Системные эффекты связаны с внелегочными нарушениями: системное воспаление (системный оксидантный стресс, патологическая концентрация циркулирующих цитокинов, активация клеток воспаления, тканевая гипоксия, другие метаболические нарушения), дисфункция скелетной мускулатуры, потеря веса и мышечной массы (плохой прогностический признак), нарушение со стороны сердечно -сосудистой и нервной систем, остеопороз. Системный компонент ХОЗЛ - важная часть порочного круга и его необходимо вегда учитывать в клиническом ведении больных. Патологическая анатомия Центральные и периферические дыхательные пути (бронхи 2-4 мм в диаметре; мелкие бронхи и бронхиолы <2 мм в диаметре). Место наибольшей бронхообструкции и наибольшей резистентности при ХОЗЛ - гиперсекреция слизи (воспалительная стимуляция слизистых желез, увеличение количества бокаловидных клеток, сквамозная метаплазия реснитчатого эпителия, дисфункция эпителия, гиперсекреция слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса, увеличение количества гладкой мускулатуры и соединительной ткани бронхов, дегенерация хрящевой ткани бронхиальной стенки); наиболее характерным поражением являются сужения периферических дыхательных путей вследствие поражения - репарации бронхиальной стенки с тканевым ремоделированием с повреждением структуры бронхиальной стенки с включением коллагена и образованием рубцовой ткани, которая суживает просвет бронхов и приводит к фиксированной бронхообструкции. Паренхима легких (поверхность газообмена легких - респираторные бронхиолы и альвеолы и капиллярная система легких). Центрилобулярная эмфизема с расширением и деструкцией респираторных бронхиол возникает вследствие тяжелого табакокурения; панацинарная эмфизема с расширением и деструкцией альвеолярных ходов, мешочков и респираторных бронхиол возникает редко, вследствие дефицита альфа 1 - антитрипсина; основной механизм паренхиматозной деструкции легких при центрилобулярной и панацинарной эмфиземе - дисбаланс протеаз и антипротеаз, а также оксидантный стресс. Сосуды легких. Эндотелиальная дисфункция артерий легких, которая обусловлена табакокурением и воспалением, характерна уже на ранних стадиях ХОЗЛ, приводит к структурной перестройке сосудов легких: утолщению интимы, увеличению гладкой мускулатуры сосудов, инфильтрации сосудистой стенки клетками воспаления, включая макрофаги т Т-лимфоциты (CD8+). При прогрессировании и тяжелом протекании ХОЗЛ наблюдается дальнейший рост количества мышечной массы сосудов, отложение протеогликанов и коллагена, дальнейшее утолщение сосудистой стенки, возможно развитие эмфизематозной деструкции капиллярного ложа. Структурные изменения в сосудах коррелируют с повышением давления в легочных сосудах, сначала при физических нагрузках, а со временем - в покое. Раздел 2. Классификация и примеры формулировки диагноза Оценка ХОЗЛ основывается, в первую очередь, на степени выраженности симптомов - одышки (по шкале mMRC) или симптомокомплекса (кашля, отделения мокроты, при каждой выраженности физической нагрузки появляется одышка, переносимости физической нагрузки, влиянию заболевания на ежедневную активность, сон, общее состояние человека, согласно тесту контроля над ХОЗЛ - САТ). Шкала оценки одышки MRC MRC (mMRC) 0 Одышка только при очень интенсивной нагрузке 1 Одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъеме 2 Одышка заставляет идти медленнее, чем люди того же возраста 3 Одышка заставляет останавливаться при ходьбе примерно через каждые 100 метров 4 Одышка не позволяет выйти за пределы дома или появляется при переодевании Для оценки влияния ХОЗЛ на пациента в 2010г был разработан и валидизирован САТ-тест САТ отражает: степень влияния ХОЗЛ на пациента; ответ пациента на терапевтические вмешательства Быстрота и простота: o не требуется усилий со стороны врача в условиях нехватки времени; o Помогает оценить прогрессирование и ухудшение ХОЗЛ 0-10 баллов - минимальное влияние ХОЗЛ на качество жизни; 30-40 баллов - сильное влияние ХОЗЛ на качество жизни Обязательным является спирометрическое подтверждение наличия бронхообструкции (главный критерий бронхообструкции - снижение постбронходилятационного отношения объема форсированного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ 1 /ФЖЕЛ) ниже 0,7). Объем форсированного выдоха за первую секунду, также измеренный после приема бронхолитика, указывает на степень тяжести бронхообструкции, также этот параметр позволяет прогнозировать ответ на длительное применение бронхолитиков и кортикостероидов. ХОЗЛ: КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ ОБСТРУКЦИИ* У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ < 0.70: GOLD 1: Легкая ОФВ 1 > 80% от должного GOLD 2: Средняя 50% < ОФВ 1 < 80% от должного GOLD 3: Тяжелая 30% < ОФВ 1 < 50% от должного GOLD 4: Крайне тяжелая ОФВ 1 < 30% от должного *Постбронходилятационный тест! Тест на обратимость бронхообструкции в ответ на прием бронхолитиков короткого действия на сегодняшний день не является диагностическим критерием ХОЗЛ и астмы, поскольку при повторных измерениях ОФВ 1 может отмечаться спонтанное изменение результата, определение величины достоверных изменений исключительно случайное, тест на обратимость бронхообструкции не предопределяет ответ на долгосрочную терапию. Диагностически достоверным может считаться тест, если прирост ОФВ 1 составляет более 400мл. Также не рекомендуется тест на обратимость бронхообструкции в пробе с пероральными кортикостероидами, так как по его результатам невозможно спрогнозировать реакцию пациента на ингаляционную терапию кортикостероидами, и поэтому он не может применяться для выделения пациентов, которым ИКС могли бы быть назначены. Учитывая также анамнез обострений (за предыдущий год), все эти составляющие в комплексе определяют риск развития неблагоприятных событий (обострений ХОЗЛ, госпитализаций из-за ХОЗЛ, смерти) в будущем. Согласно комплексной оценке, пациенты ХОЗЛ разделяются на 4 группы - A, B, C, D. В основу разделения положены наличие и выраженность симптомов, риски, связанные со степенью выраженности вентиляционных нарушений (выраженная бронхообструкция - ОФВ 1 менее 50% от должных - ассоциируется с высоким риском неблагоприятных событий в будущем) и количеством обострений в анамнезе (2 и более обострений ХОЗЛ за последние 12 месяцев также ассоциируются с высоким риском неблагоприятных событий). |