Бронхиальная астма. Бронхиальная астма (Материал подготовила проф. Моногарова Н. Е.)
 Скачать 1.59 Mb.
|
|
Пациенты группы В (симптомы более выражены, низкий риск обострений) - преимущество имеют (первый выбор) длительного действия бронхолитики, чем короткого действия, которые применяются на регулярной основе, или по - потребности). При начальной терапии нет преимущества того или иного класса бронхолитиков длительного действия. Выбор бронхолитика основывается только на эффективности препарата (уменьшении симптомов) у каждого отдельного пациента. У больных с выраженной одышкой препараты второго выбора - комбинация бронхолитиков длительного действия из разных групп. Альтернативный выбор - короткого действия бронхолитики и ксантины (последние применяются в случаях, когда ингаляционные бронхолитики недоступны, или их прием нежелателен), фенспирид (при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ). Пациенты группы С (не много симптомов, высокий риск обострений). Первый выбор - фиксированная комбинация ингаляционных кортикостероидов + длительного действия b 2 -агониста или длительного действия холинолитика. Второй выбор - комбинация двух бронхолитиков длительного действия, или ИКС и длительного действия холинолитика. Альтернативный выбор - короткого действия бронхолитики и ксантины (когда ингаляционные бронхолитики недоступны, или их прием нежелателен). Рассмотреть вопрос о назначении ингибитора фосфодиэстеразы 4 (рофлумиласт) у больных с хроническим бронхитом (хронический кашель, отделение мокроты). Пациенты группы D (много симптомов, высокий риск обострений, ОФВ 1 < 50% должных). Первый выбор - такой, как в группе С (самое важное - уменьшение риска обострений). Второй выбор - комбинация трех классов препаратов - ингаляционные кортикостероиды/длительного действия b 2 -агонисты/длительного действия холинолитик. У больных с хроническим бронхитом в дополнение к препаратам первого выбора возможно назначение ингибитора фосфодиэстеразы 4, его эффективность доказана, когда он добавлялся к длительного действия бронхолитикам. Альтернативный выбор - короткого действия бронхолитики и ксантины (когда ингаляционные бронхолитики недоступны, или их прием нежелателен). При лечении ХОЗЛ не рекомендуется базисная терапия с применением оральных кортикостероидов. Однако некоторым пациентам с прогрессирующим течением такая терапия может быть необходима, их отмена после прекращения обострения приводит к повторяющимся обострениям. В таком случае доза кортикостероида должна быть настолько низкой, насколько это возможно. Если пациент длительно (при наличии показаний) принимает ОКС, необходимо его мониторировать в плане развития остеопороза, проводить соответствующую профилактику. Пациентам старше 65 лет необходимо начинать профилактическое лечение независимо от наличия остеопороза. Помимо применения лекарственных средств, схема ведения пациентов со стабильным ХОЗЛ должна включать также немедикаментозные методы. Так, во всех группах пациентов высокоэффективным и чрезвычайно важным методом является отказ от курения, для чего в ряде случаев может понадобиться и медикаментозная поддержка. Не менее значимой у пациентов групп В, С и D является легочная реабилитация. Всем пациентам с ХОЗЛ рекомендуется адекватная физическая нагрузка. Новые рекомендации GOLD (2016 г.) Груп-па Рекомендованная терапия Альтернативная терапия Другая возможная терапия А Бронхолитик короткого действия (АХПКД или БАКД) Бронхолитик длительного действия (АХПДД или БАДД) или Комбинация короткодействующих бронхолитиков АХПКД + БАКД Теофиллин В Бронхолитик длительного действия (АХПДД или БАДД) АХПКД и БАДД БАКД и/или АХП Теофиллин С Комбинация ИГКС / БАДД или АХПДД Комбинация бронхолитиков длительного действия АХПДД + БАДД или АХПДД + ингибитор ФДЭ4 или БАДД+ ингибитор ФДЭ4 БАКД и/или АХП Теофиллин D Комбинация ИГКС / БАДД и/или АХПДД ИГКС / БАДД + АХПДД или ИГКС / БАДД + ингибитор ФДЭ4 или АХПДД + БАДД или АХПДД + ингибитор ФДЭ4 Карбоцистеин N-ацетилцистеин БАКД и/или АХП Теофиллин Пациентам с хронической вентиляционной недостаточностью рекомендована длительная кислородотерапия (>15 часов в сутки). Она повышает выживаемость пациентов с тяжелой гипоксемией в покое. Доказано, что длительный прием кислородотерапии (более 15 часов в сутки) у больных с хронической дыхательной недостаточностью улучшает выживаемость больных с тяжелой гипоксемией в покое. Длительная кислородотерапия показана больным при наличии: Ра0 2 Ра0 2 7,3 кРа (55 мм рт.ст.) - 8,0 кРа (60 мм рт.ст.), или Sa0 2 до 88%, при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, что свидетельствует о сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит > 55%). Решение о назначении длительной кислородотерапии основано на величине Ра0 2 в состоянии покоя, или Sa0 2 , измерения которых повторены дважды на протяжении 3-х недель у больных в стабильном состоянии. Полученные на сегодняшний день данные не поддерживают применение кислорода в амбулаторных условиях при отсутствии этих критериев. Применяться кислородотерапия должна с осторожностью, поскольку у некоторых больных респираторный драйв зависит от степени гипоксии в большей степени, чем от гиперкапнии, и у таких пациентов неконтролированная кислородотерапия может привести к подавлению респираторного драйва, наркозу С0 2 и остановке дыхания (респираторному аресту). Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) все чаще применяется у пациентов со стабильным, очень тяжелым ХОЗЛ. Комбинация НИВЛ и длительной кислородотерапии может быть полезна особенно тем больным, у кого есть выраженная гиперкапния в дневное время. Она может улучшить выживаемость, но не улучшает качество жизни. Однако у больных с сочетанной патологией - ХОЗЛ и синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна (СОАГС) отмечена польза от применения положительного давления в дыхательных путях (СРАР) как в плане выживаемости, так и снижении риска госпитализаций. Неинвазивная вспомогательная вентиляция - самый эффективный способ лечения СОАГС. Согласно заключению экспертов Американской академии сна, положительное давление в дыхательных путях - терапия выбора при всех формах СОАГС, и должна быть предложена каждому больному СОАГС. Неинвазивная вентиляция - метод вентиляционной поддержки, который не предполагает применения эндотрахеаньной трубки, обычно проводится через маску, прикрывающую нос и рот. Может также применяться при острой дыхательной недостаточности при обострении ХОЗЛ. У пациентов с преимущественно верхнедолевой эмфиземой и сниженной переносимостью физической нагрузки хирургическое лечение (операции по уменьшению объема легких и буллэктомия) существенно улучшает эффект медикаментозной терапии. Указанные вмешательства могут быть выполнены как трансторакально, так и эндоскопическим путем. ВОПРОС При какой степени тяжести ХОЗЛ применяются бронхорасширяющие препараты короткого действия? а) легкой; б) средней; в) тяжелой; г) при всех степенях тяжести ВОПРОС Какие препараты для длительного применения рекомендованы пациентам с ХОЗЛ с тяжелым течением? а) антибиотики; б) антиоксиданты; в) антилейкотриеновые препараты; г) комбинация бронхорасширяющих препаратов длительного действия и ИКС ХОЗЛ и сопутствующая патология Распространенность сопутствующей патологии у больных ХОЗЛ Сопутствующая патология Распространенность при ХОЗЛ Ссылки Остеопороз 50-70% Fergusson et al, 2009 Гипертензия 49-59% Manning et al, 2008 Рефлюкс-эзофагит 39-60% Barr et al, 2009 Дисф-ция скелетных мышц 32% Seymour et al, 2010 Депрессия 29% Hananis et al, 2011 Ишемическая болезнь сердца 19-23% Barr et al, 2009 Предыдущий инфаркт миокарда 4-23% Barr et al, 2009 Анемия 17% Cote et al, 2007 Диабет 12-13% Manning et al, 2008 Перенесенный инсульт 10-14% Feary et al, 2010 Аритмия 6-14% Donaldson et al, 2002 Хр. Почечная недостаточность 6-11% Antonelli Incalzi et al, 1997 Застойная сердечная недост- ть 5-7% Soriano et al, 2005 ХОЗЛ часто сосуществует с другими заболеваниями, что значительно ухудшает прогноз. Некоторые из них развиваются независимо от ХОЗЛ, другие - вследствие ХОЗЛ, имеют общие причины и факторы риска, одно заболевание может само по себе увеличивать риск развития другого. Признаки ХОЗЛ, такие как системное воспаление, участвуют в развитии других заболеваний, что подтверждает связь ХОЗЛ и сопутствующей патологии. Последствия ХОЗЛ (например, уменьшение физической активности) также могут увеличивать риск развития сопутствующей патологий. Независимо от того, связаны ли ХОЗЛ и сопутствующие заболевания между собой, ведение больных ХОЗЛ предполагает также идентификацию и лечение этих сопутствующих заболеваний. Нужно помнить, что мы зачастую недооцениваем заболевания, имеющие симптомы, которые ассоциируются с ХОЗЛ, к примеру: одышка может быть проявлением сердечной недостаточности или рака легких, утомляемость и снижение физической активности - депрессии. На современном этапе развития медицины и фармакологии эти цели вполне достижимы. Одним из условий эффективности лечения ХОЗЛ является регулярный мониторинг состояния пациента. Он включает ежегодное проведение спирометрии, а также оценку на каждом визите следующих параметров: выраженность симптомов ХОЗЛ, частоты обострений и госпитализаций, статуса курения, применяемой схемы лечения, техники ингаляции, приверженности к терапии, течения сопутствующих заболеваний. Другое фармакологическое лечение Противовоспалительные средства нестероидного действия (фенспирид) назначаются при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ /-// степени. Противогриппозная вакцинация может уменьшить тяжесть обострения и смертность больных ХОЗЛ. Вакцинация проводится ежегодно 1 или 2 раза на год. Альфа1-антитрипсин - замещающая терапия показана у пациентов молодого возраста при тяжелой наследственной недостаточности альфа1-антитрипсина и верифицированной эмфиземе легких. Не рекомендуется для лечения больных ХОЗЛ без дефицита альфа1-антитрипсина. Антиоксиданты: N-ацетилцистеин уменьшает частоту обострений. Рекомендуется пациентам с частыми обострениями. Антибиотики показаны в случае доказанного инфекционного обострения ХОЗЛ. Реабилитационные программы при ХОЗЛ направлены на уменьшение симптомов, уменьшение потери веса тела, мышечной слабости, депрессии и социальной изоляции тяжелых больных, улучшение физических и эмоциональных возможностей в повседневной жизни и, как следствие, улучшение качества жизни больных. Важное место занимает индивидуально подобранная дыхательная гимнастика, поддержание нормальной массы тела, диета с достаточным количеством витаминов и микроэлементов, что важно для сократительной способности и уменьшения утомляемости дыхательной и скелетной мускулатуры. Реабилитационные программы должны быть длительными, включать физический тренинг, консультации диетолога, обучение и психологическую поддержку больных. Вопрос о необходимости оксигенотерапии у больных ХОЗЛ решается с учетом степени тяжести заболевания, выраженности клинических симптомов, полноценности и эффективности базисной терапии, степени дыхательной недостаточности и кислородного баланса крови. Больным ХОЗЛ IV стадии (очень тяжелое течение) назначается: длительная плановая оксигенотерапия (> 15 часов в сутки); оксигенотерапия в случае физической нагрузки; оксигенотерапия для снятия острой одышки (например, в случае тяжелого обострения). Оксигенотерапия назначается для повышения базального уровня Ра0 2 , как минимум, до 60 мм. рт. ст. в покое и/или Sa0 2 , как минимум, до 90%. Применение длительной оксигенотерапии у тяжелых больных ХОЗЛ с хронической легочной недостаточностью предупреждает развитие легочной гипертензии, повышает физическую выносливость, улучшает психоэмоциональное состояние, повышает выживаемость. Абсолютными показаниями для назначения длительной малопоточной оксигенотерапии являются Ра0 2 < 55 мм рт. ст. или Sa0 2 < 88% с/без гиперкапнии, или Ра0 2 55-60 мм рт.ст., ипи Sa0 2 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков вследствие сердечно -сосудистой недостаточности, или полицитемии (Ht > 55%). Хирургическое лечение (буллэктомия) при наличии эмфизематозных булл приводит к уменьшению одышки и улучшению ФВД. Перед хирургическим вмешательством необходимо исследовать ФВД, показатели газообмена и определиться относительно его показаности и безопасности. Обострение ХОЗЛ Обострение ХОЗЛ - острое событие, которое проявляется ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки ежедневной вариабельности и приводит к изменениям в терапии. Обострения - важные эпизоды в течении ХОЗЛ, т.к.: ухудшают качество жизни больных, усугубляют симптомы и нарушения функции легких, выздоровление занимает несколько недель, ускоряют скорость падения функции легких, ассоциируются со значительной смертностью, особенно среди больных, требующих госпитализации, чрезвычайно затратны для общества. Причины обострений - бактерии, вирусы (особенно в зимний период), неинфекционные агенты (загрязнение воздуха, бытовые поллютанты, механизмы развития обострений) могут перекрещиваться. Мимикрировать и/или отягощать обострения могут пневмония, эмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, аритмия, пневмоторакс, плевральный выпот, с ними нужно проводить дифференциальную диагностику, выявлять, лечить. Доказано, что прерывание терапии также приводит к обострению. У одних больных обострения возникают часто, у других - редко. Больные, у которых обострения развиваются >/= 2 раз в год, относятся к больным с частыми обострениями; фенотип стабильный с течением времени. Основные жалобы: усиление или возникновение одышки, усиление кашля, увеличение количества мокроты, пирулентности и вязкости мокроты. Неспецифические симптомы: лихорадка; уменьшение физической выносливости; усталость, депрессия, нарушение сна. Физикальные признаки: возникновение или усиление хрипов в легких, ослабление дыхательных шумов; возникновение или усиление участия вспомогательных мышц в акте дыхания; нарастание или возникновение центрального цианоза; появление периферических отеков; признаки нестабильности гемодинамики; признаки правожелудочковой недостаточности; нарушение сознания. Лабораторные данные: увеличение объема и пирулентности мокроты на фоне возникновения или ухудшения одышки - является показанием для назначения эмпирической антибиотикотерапии; выявление этиопатогенов инфекционного обострения (микробиологическое исследование мокроты и антибиотикограмма помогает идентифицировать инфекционный возбудитель в случае отсутствия ответа на начальную эмпирическую антибиотикотерапию); определение воспаления в дыхательных путях (определение количества нейтрофилов и эозинофилов в мокроте, биоптатах бронхов); определение электролитных нарушений, нарушения питания (биохимическое исследование крови); рентгенологическое исследование органов грудной клетки (с целью дифференциальной диагностики, для исключения альтернативного диагноза, выявление осложнений и сопутствующей патологии легких); функциональные легочные тесты (спирография, бодиплетизмография, исследование диффузионной способности легких); измерения газов артериальной крови (при клинико-функциональных признаках тяжелого обострения); ЭКГ помогает выявить гипертрофию правого желудочка, аритмии, ишемию миокарда. Признаки тяжелого обострения: участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, усугубление или появление центрального цианоза, развитие периферических отеков, гематологическая нестабильность, нарушения сознания. При тяжелом обострении ХОЗЛ уменьшаются параметры выдоха, возрастает гиперинфляция легких, ухудшается газообмен за счет нарушения вентиляционно-перфузионных взаимоотношений. Увеличивается работа дыхательной мускулатуры, потребление кислорода, нарушается паттерн дыхания, развивается слабость дыхательной мускулатуры, альвеолярная гиповентиляция, усугубляются нарушения газообмена (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз), т.е. развивается тяжелая дыхательная недостаточность с высоким риском смерти. Гипоксемия и респираторный ацидоз усугубляют легочную вазоконстрикцию, увеличивают нагрузку на правый желудочек сердца, что значительно ухудшает прогноз. Оценка тяжести обострения основывается на медицинском анамнезе обострения, симптомах, физикальных данных, функции легких и лабораторных тестах. Алгоритм ведения обострения как в домашних условиях, так при госпитализации предусматривает повышение доз и частоты назначения ингаляционных бронхолитиков, их комбинации с применением спейсера или небулайзера. При недостаточной эффективности бронхолитиков, более тяжелом обострении необходимо назначить преднизолон перорапьно, парентерально или через небулайзер в дозе 30-40 мг 10-14 дней. Можно назначать ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах через небулайзер. При недостаточном ответе на бронхолитики короткого действия можно рассматривать вопрос о назначении метилксантинов, но это препараты второго выбора, применение их ограничено значительными побочными эффектами, во избежание которых необходимо мониторировать их содержание в сыворотке крови. Можно применять доксофиллин. Этот препарат из группы ксантинов обладает значительно менее выраженными побочными эффектами. Противовоспалительные средства нестероидного действия (фенспирид) назчаются при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на --стяжении 2- 5 месяцев после обострения ХОЗЛ I (II степени). Вентиляционная поддержка пациентов с тяжелым обострением очень тяжелого (IVстадии) ХОЗЛ включает неинвазивную интермиттирующую с положительным давлением вентиляцию и инвазивную вентиляцию, к каждой из которых есть свои показания. При гнойном обострении ХОЗЛ особенно важна корректная идентификация обострений, связанных с инфекционным процессом, и адекватная эмпирическая антибиотикотерапия. Алгоритм ведения обострения ХОЗЛ в амбулаторных условиях: инициировать или усилить бронхолитическую терапию (большая доза и частота приема, комбинации разных бронхолитиков (b 2 -агонисты, холинолитики), применение небулайзера или спейсера); при инфекционном обострении добавить антибиотики; повторная оценка состояния; если улучшение симптомов не наблюдается - добавить оральные кортикостероиды (30-40 мг преднизолона на 10 дней); повторная оценка состояния; при улучшении состояния по окончании обострения - пересмотреть базисную терапию; при ухудшении признаков/симптомов обострения - госпитализировать больного. Показание для госпитализации при обострениях ХОЗЛ: значительное ухудшение интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое); тяжелое течение заболевания вне обострения; наличие новых физикальных признаков (цианоз, периферические отеки); низкий ответ на начальную терапию обострения; выраженные сопутствующие заболевания; появление приступов аритмии; ухудшение сознания; неуверенность в диагнозе, невозможность достоверно верифицировать диагноз; старческий возраст; неудовлетворительное содержание в домашних условиях. Алгоритм ведения тяжелого (но не угрожающего жизни больного) обострения ХОЗЛ: Оценка тяжести симптомов, газов крови, рентгенисследование легких. Оксигенотерапия с контролем газов артериальной крови. Бронхолитики: повысить дозу и частоту приема; комбинировать b 2 -агонисты и холинолитики; использовать спейсер или небулайзер; прибавить аминофиллин в/в при потребности. Добавить орально или в/в глюкокортикостероиды. При признаках бактериальной инфекции добавить антибиотики орально или в/в. Рассмотреть вопрос применения неинвазивной механической вентиляции. |