Бронхиальная астма. Бронхиальная астма (Материал подготовила проф. Моногарова Н. Е.)
 Скачать 1.59 Mb.
|
|
Бронхиальная астма (Материал подготовила проф. Моногарова Н. Е.) Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое вызвано значительным количеством клеток и медиаторов воспаления. Хроническое воспаление сопровождается гиперреактивностью бронхов, которая проявляется рецидивирующими симптомами свистящего дыхания, удушья, скованностью грудной клетки, кашлем, особенно ночью и рано утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхообструкцией, обратимой спонтанно или под влиянием терапии. БА -- воспалительное заболевание дыхательных путей. Воспаление дыхательных путей при БА -- комплексный процесс, характеризующийся: острым воспалением и активацией воспалительных клеток, приводящим к выбросу воспалительных медиаторов; спазмом гладкой мускулатуры дыхательных путей, проявляющимся периодически возникающим бронхоспазмом; хроническим воспалением, приводящим к истончению стенок дыхательных путей и бронхиальной гиперреактивности; нарушению секреции слизи. В рекомендациях GINAдано определение БА: «бронхиальная астма представляет собой гетерогенное заболевание, которое, как правило, характеризуется наличием хронического воспаления дыхательных путей. Она определяется по наличию в анамнезе симптомов со стороны органов дыхания, таких как свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель, выраженность которых изменяется со временем, а также вариабельностью ограничения скорости воздушного потока на выдохе». Это определение было принято в результате консенсуса экспертов, основанного на обсуждении характеристик, которые являются типичными для БА и которые отличают это заболевание от других заболеваний органов дыхания. Диагноз БА устанавливается при наличии у больного клинических и функциональных проявлений. Основной признак астмы - эпизодически возникающая обструкция дыхательных путей с ограничением воздушного потока на выдохе. Воспаление дыхательных путей - доминирующий патофизиологический признак БА, иногда сопровождающийся структурными изменениями дыхательных путей. БА - хронический воспалительный процесс, который необходимо постоянно лечить противовоспалительными препаратами, а не только симптоматически бронхолитиками. Клинические симптомы астмы можно контролировать, применяя правильно подобранную медикаментозную терапию. Эпидемиология БА - широко распространенное в мире заболевание, 5-7% населения болеют БА. На сегодня смертность от БА в мире невысокая, однако она значительно повышается, если не использовать противовоспалительную терапию, нерационально использовать бронхолитики, при резком повышении экспозиции аэроаллергеном, особенно в сочетании с влиянием высокой концентрации промышленной поллютантов, активного и пассивного курения. Этиология Потенциальные факторы риска развития БА: 1. Генетическая склонность (атопия), гиперреактивность бронхов. 2. Факторы окружающей среды, способствующие развитию БА у предрасположенных к этому заболеванию лиц: домашние аллергены: домашняя пыль, меховые домашние животные (собаки, кошки), тараканы, моль, грибы, плесень, дрожжи; внешние аллергены: пыльца растений, грибов, плесени, дрожжей; профессиональная сенсибилизация; курение табака (активное, пассивное); воздушные поллютанты (внешние, домашние); респираторные инфекции (преимущественно вирусные); недостатки в диете; употребление некоторых лекарств (НПВС, b- блокаторов); ожирение; 3. Факторы, способствующие развитию обострений и/или хронизации симптомов БА: домашние и внешние аллергены; домашние и внешние воздушные поллютанты; респираторные инфекции; физические упражнения и гипервентиляция; изменение погоды; двуокись серы; отдельные виды пищи, пищевых добавок, медикаментов; чрезмерное потребление бедной на антиоксиданты, рафинированной пищи; чрезмерные эмоции; курение табака (активное, пассивное); бытовые ирританты. Патогенез Основными клеточными элементами воспаления являются эозинофилы, тучные клетки, Т-лимфоциты, макрофаги. Бронхообструктивный синдром при БА обусловлен спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком слизистой оболочки бронхов, дискринией. Гиперреактивность, как специфическая, так и неспецифическая, - основной универсальный патофизиологический признак БА, который лежит в основе нестабильности дыхательных путей. Острый бронхоспазм могут вызывать различные стимулы, например, ингаляции аллергенов, физическая нагрузка, холодный воздух, дым, химические соединения, сильные эмоции (смех, плач). Механизм его развития совмещает особенные комбинации непосредственного сокращения, гладких мышц, выделения медиаторов клетками воспаления и стимуляции местных и центральных нервных рефлексов. Ограничение проходимости дыхательных путей возникает также при утолщении стенки бронхов (в том числе и при отеке) на фоне или без бронхоконстрикции. Уплотнение стенки дыхательных путей и потеря их эластичного напряжения также играют некоторую роль в развитии бронхиальной гиперреактивности. Три тяжелой БА вследствие хронической гиперсекреции слизи, экссудации сывороточных протеинов и накопления обломков клеток образуются скопления, которые перекрывают просвет периферических бронхов. Патологическая анатомия Макроскопически у больных, которые умерли от приступа БА, определяется вздутие легких, скопление большого количества слизи, протеинов, клеток воспаления, фрагментов поврежденных клеток как в ткани легких, так и мелких бронхиолах. Микроскопически определяют распространенную инфильтрацию базальной пластинки дыхательных путей и их стенок эозинофилами и лимфоцитами на фоне вазодилятации, макроваскулярного просачивания и повреждения эпителия. Также отмечаются трофические изменения - гипертрофия гладких мышц, новые сосудистые комплексы, увеличение количества бокаловидных клеток, перераспределение интерстициального коллагена. Таким образом, при БА наблюдаются патоморфологические признаки как острого, так и хронического воспаления на всем протяжении дыхательных путей, вплоть до паренхимы легких. При тяжелом течении в эндобронхиальном биопате вместе с эозинофилами и лимфоцитами встречаются и нейтрофилы. Воспаление нейтрофильного характера преобладает при острых тяжелых приступах астмы, которые ассоциируются с внезапной смертью. Раздел 2. Фенотипы БА БА - гетерогенное заболевание, как в плане клинических проявлений, так и ответа на проводимое лечение. Фенотип БА - это совокупность характеристик, которые формируются в результате взаимодействия генетических особенностей организма и факторов окружающей среды. Групповой анализ клинических и других характеристик БА позволил выделить несколько феноменов заболевания, как, например, индуцированная медикаментами (например, аспирином) БА, БА с частыми обострениями. В данное время ведется поиск характерных патологических и молекулярных особенностей фенотипов БА, которые могут объяснить разные клинические проявления заболевания. Есть работы по исследованию воспалительных фенотипов, основанные на исследовании индуцированной мокроты больных БА. У больных с эозинофильным и неэозинофильным фенотипом клинический ответ на применение ИКС отличается. Идентификация воспалительного фенотипа может помочь больным тяжелой БА достичь контроля над заболеванием. Клиническая картина Симптомы БА: эпизодическая одышка с затруднением при выдохе; кашель, больше ночью и при физической нагрузке; эпизодические свистящие хрипы в легких; повторяющаяся скованность грудной клетки. Проявления симптомов большей частью усиливаются ночью и в ранее утреннее время, пробуждая больного. Они возникают или ухудшаются при физической нагрузке, вирусной инфекции, влиянии аллергенов, курении, перепаде внешней температуры, сильных эмоциях (плаче, смехе), при воздействии химических аэрозолей, а также при приеме некоторых лекарств (НПВС, b- блокаторов ). Характерна суточная и сезонная вариабельность симптомов. Критерии нарушения функции внешнего дыхания: значение пиковой объемной скорости выдоха (ПОСвыд ) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) <80% должных; выраженная обратимость бронхиальной обструкции - увеличение ПОСвыд и ОФВ1 на >12% (или >200мл) по результатам фармакологической пробы с b2- агонистом короткого действия; суточная вариабельность ПОСвыд и ОФВ1 >20%. Какие симптомы характерны для БА Признаки, характерные для БА Признаки не характерные для БА Наличие более одного симптома (одышка, затрудненное дыхание, кашель, сдавленность в груди), особенно у взрослых Симптомы часто ухудшаются ночью или рано утром Симптомы варьируют с течением времени и по своей интенсивности Симптомы возникают в ответ на вирусные инфекции (простуда), физическую нагрузку, аллергены, изменение погоды, смех или раздражители такие как выхлопные газы, дым, резкие запахи. Один кашель, без других симптомов Хроническая продукция мокроты Затрудненное дыхание, связанное с головокружением, бредом или переферическим покалыванием (парастезией) Боль в груди Одышка с шумным вдохом, связанная с физической нагрузкой Классификация Классификация БА согласно степени тяжести особенно важна при решении вопроса ведения заболевания при первичной оценке состояния больного. Выделяют интермиттирующее (эпизодическое) течение и персистирующее (постоянное) течение: легкое, средней тяжести и тяжелое. Интермиттирующая БА Клинические симптомы до начала лечения: симптомы (эпизоды кашля, свистящего дыхания, одышки) кратковременные, возникают реже 1 раза в неделю на протяжении не меньше 3 месяцев; обострения кратковременные; ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц; между обострениями - отсутствие симптомов, нормальные значения показателей ФВД: ОФВ1 или ПОСвыд > 80% от должных; суточные колебания ПОС выд или ОФВ1 <20%. Персистирующая БА Легкая персистирующая БА Клинические симптомы до начала лечения: симптомы возникают, как минимум, 1 раз в неделю, но реже 1 раза в день на протяжении трех и более месяцев; симптомы обострения могут нарушать повседневную активность и сон; наличие хронических симптомов, которые нуждаются в симптоматическом лечении почти ежедневно; ночные симптомы астмы чаще 2 раза в месяц; ОФВ1 или ПОСвыд >80% должных; суточные колебания ПОСвыд или ОФВ1 - 20- 30%. Средней степени тяжести персистирующая БА Клинические симптомы до начала лечения: симптомы ежедневные; обострения приводят к нарушению повседневной активности и сна; ночные симптомы астмы чаще 1 раза в неделю; необходимость в ежедневном приеме b2 - агонистов короткого действия; ОФВ1 или ПОСвыд в пределах 60-80% должных; суточные колебания ПОСвыд или ОФВ1 >30%. Тяжелая персистирующая БА Наличие в значительной мере вариабельных продолжительных симптомов, частые ночные симптомы, ограничение активности, тяжелые обострения. Клинические симптомы до начала лечения, несмотря на проводимое лечение, отсутствие надлежащего контроля заболевания: постоянное наличие продолжительных ночных симптомов; частые ночные симптомы; частые тяжелые обострения; ограничение физической активности, обусловленное БА; ОФВ1 или ПОСвыд <60% должных; суточные колебания ПОСвыд или ОФВ1 >30%. Достижение контроля БА может быть невозможным. Если пациент уже получает противоастматическую терапию, применяется классификация БА по степени контроля заболевания. Уровень контроля и объем лечения на данный момент определяют выбор соответствующей тактики дальнейшей терапии. Оценка контроля включает не только контроль клинических проявлений (симптомов, ночных пробуждений из-за БА, использование препарата скорой помощи, ограничение ежедневной активности), но и контроль рисков ожидаемых в будущем неблагоприятных событий (обострений, ускоренного падения функции легких, побочных эффектов противоастматической терапии). По сути, хороший контроль астмы снижает риск обострений. Однако у некоторых пациентов, несмотря на адекватно их состоянию назначенное лечение, не достигается контроль заболевания. Так, у курящих меньше шансов достичь контроля астма и у них, как правило, сохраняется риск развития обострений. Исходя из классификации по степеням контроля, тяжесть астмы на сегодняшний день классифицируется на основании объема терапии, необходимой для достижения хорошего контроля. Легкая астма может хорошо контролироваться приемом терапии низкой интенсивности - низкие дозы ИКС, модификаторы лейкотриенов, или кромоны. Тяжелая астма - астма, требующая назначения терапии высокой интенсивности (соответственно шагу 4), или если контроль астмы недостигается, несмотря на применение высокоинтенсивного лечения. Для оценки клинического контроля астмы применяются специальные опросники - астма-контроль тест (Asthma Control Test - ACT ), опросник контроля над астмой (Asthma Control Questionnaire - ACQ). Опросники дают возможность больным БА самостоятельно оценивать уровень контроля своего заболевания, и врачу предоставляют необходимую информацию о состоянии пациента. Оценка контроля симптомов (GINA2015) Контроль симптомов БА За последние 4 недели у пациента были: Уровень контроля БА Дневные симптомы чаще 2 раз в неделю? Ночные пробуждения из-за БА? Необходимость в использовании препарата «скорой помощи» более 2 раз в неделю? Ограничение активности из- за БА? Да□ Нет□ Да□ Нет□ Да□ Нет□ Да□ Нет□ Хороший контроль Ни одного «Да» Частичный контроль 1-2 «Да» иагностика Алгоритм исследования пациента с подозрением на БА Диагноз БА обычно базируется на наличии характерных симптомов и функциональных показателях (спирометрия, пикфлоуметрия). Физикальные методы обследования Осмотр - при адекватном контроле в период ремиссии заболевания физикальное обследование чаще всего малоинформативное и какой-либо патологии не определяется. При недостаточном контроле, в более тяжелых случаях, над легкими могут выслушиваться сухие рассеянные хрипы, ослабленное дыхание. При обострениях средней степени тяжести и тяжелых может наблюдаться увеличение частоты дыхания, тахикардия, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, при угрозе остановки дыхания - парадоксальные торако-абдоминальные движения, супрастернальная ретракция, спктанность сознания. Основные показатели спирограммы: VC(ЖЕЛ)- Жизненная емкость легких. Общий объем воздуха, который пациент может выдохнуть обычным образом FVC(ФЖЕЛ)-Форсированная емкость легких. Общий объем воздуха, который пациент может выдохнуть максимально быстро FEV1(ОФВ1)-Объем воздуха который пациент может выдохнуть за 1 сек. максимально быстро. Сравнение данного показателя с нормальными (предсказанными) - главный показатель тяжести обструкции FEV1/FVC-Индекс Тиффно. Показатель FEV1/FVC<0.7-главный диагностический критерий обструкции. Если FEV1/FVC>0.7 то обструкции нет Критерии нарушения функции внешнего дыхания: - значение пиковой объёмной скорости выдоха (ПОСвыд) и объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) < 80 % от надлежащего; - выраженная обратимость бронхиальной обструкции - повышение уровня ПОСвыд и ОФВ1> 12 % (или 200 мл) по результатам фармакологической пробы с B2-агонистом короткого действия или после 3-х недельного курса пробной терапии ИГКС; - суточная вариабельность ПОСвыд и ОФВ1> 20 %; - наличие гиперреактивности бронхов при проведении провокационных тестов физической нагрузкой, гистамином, метахолином (в условиях стационара). Аллергологическое исследование: -положительные результаты кожных проб с аллергенами; -повышенный уровень общего и /или аллергенспецифическихІgЕ (информативностью уступает кожным тестам). Аллергический генез БА невозможен при отсутствующих результатах аллергологических тестов. Общие лабораторные исследования: - повышенный уровень эозинофилов крови; - оценка неинвазивныхбиомаркеров воспаления дыхательных путей (проводится в специализированных центрах): исследование спонтанного или индуцированного выделения мокроты для оценки эозинофильного и нейтрофильного воспаления, оксида азота или карбонмонооксида в конденсате выдохнутого воздуха. Рентгенологическое исследование с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями дыхательных путей (структурных аномалий дыхательных путей, хронической инфекции и т.д.). Консультации специалистов (оториноларинголога, пульмонолога, фтизиатра и др.) с целью исключения врождённых дефектов лёгких и бронхов, трахеобронхиальной дискинезии, пневмонии, туберкулёза, заболеваний носа и его пазух (при необходимости). Раздел 4. Лечение Цель лечения БА - достижение как можно более высокого уровня контроля течения заболевания. Ступенчатый подход для достижения контроля симптомов и минимизации будущих рисков Основным методом лечения БА является медикаментозное. Медикаментозную терапию больных БА проводят с применением разных путей введения препаратов - ингаляционного, перорального и парентерального. Преимущество имеет ингаляционный путь, который обеспечивает выраженное местное действие лечебных средств в легких, не вызывает нежелательного системного действия, дает возможность ускорить положительный эффект лечения за счет меньших доз лекарства. Ключевыми факторами успеха лечения БА у взрослых (приказ №868 МОЗ Украины от 08.10.2013) является использование низких доз ИКС. При отсутствии ответа на использование ИКС в стартовой дозе и β 2 -агонистов длительного действия (БАДД) необходимо прекратить прием БАДД и увеличить дозу ИКС. Необходимо двигаться вниз, чтобы найти самую низкую ступень контроля БА. Рекомендуется пересматривать терапию каждые три месяца для решения вопроса об осторожном снижении ее на ступень вниз в зависимости от степени тяжести заболевания. Препараты для ингаляций существуют в разных добавочных устойствах - дозированных аэрозольных ингаляторах (ДАИ), активированных вдохом ингаляторах (АВИ), ингаляторах сухого порошка (ИСП), небулах или растворах для небулизации. Устройства для ингаляции отличаются за своими возможностями в плане легочной депозиции препарата (суспензия, раствор, сухой порошок), размером частиц препарата, простотой пользования, индивидуальной приверженностью пациентов. |