Заболевания пищевода. Кардиоспазм. Госпитальная хирургия. 1-2-Заболеван.пищевода. Кардиоспазм. Бухарский Государственный медицинский институт Кафедра Факультетской и госпитальной хирургии Заболевания пищевода Лектор доц. Комилов С. О
 Скачать 3.64 Mb.
|
Бухарский Государственный медицинский институт Кафедра «Факультетской и госпитальной хирургии» Заболевания пищевода Лектор: доц.Комилов С.О.1872 год Th Billroth – первая циркулярная резекция пищевода в эксперименте 1977 год Czerny – первая успешная резекция шейного отдела пищевода при раке 1913 год F Thorek – экстирпация пищевода 1906 год C Roux – субтотальная тонкокишечная подкожная пластика пищевода Анатомия пищевода ТрахеальныйТрахеальный Аортальный Бронхиальный Аорто-бронхиальный Подбронхиальный Ретроперикардиальный Наддиафрагмальный Внутридиафрагмальный Абдоминальный Анатомические области и части пищевода Шейный отдел Внутригрудной отдел а. Верхняя грудная часть б. Средняя грудная часть. в. Нижняя грудная часть (включая абдоминальный отдел пищевода). Кровоснабжение и лимфатическая система пищевода Ветви нижней щитовидной артерии Ветви грудного отдела аорты Бронхиальные артерии Восходящая ветвь левой желудочной артерии Метастазирование Методы исследования пищеводаРентгеновское исследование Эндоскопическое исследование Радиоизотопное исследование (наружное и внутрипросветное) Ультразвуковое исследование Внутрипищеводная pH-метрия Изучение моторики Классификация заболеваний пищеводаI. Пороки развития 1. Врожденная атрезия пищевода и пищеводнотрахеальные свищи 2. Врожденные стенозы пищевода 3. Врожденная мембранная диафрагма пищевода 4. Врожденный короткий пищевод 5. Врожденные эзофагеальные кисты 6. Аномалии сосудов II. Повреждения 1. Травматические повреждения - наружные и внутренние 2. Ожоги пищевода и их последствия III. Заболевания пищевода 1. Дивертикулы - пульсионные и тракционные 2. Воспалительные заболевания - эзофагит IV. Опухоли пищевода 1. Доброкачественные опухоли 2. Злокачественные опухоли V. Нарушение моторики пищевода (кардиоспазм) 1. Ахалазия 2. Эзофагоспазм Частота поражений пищеводаРак Саркома Полипы Кардиоспазм Рубцовые стриктуры Дивертикулы Эзофагит Туберкулез Сифилис 60-80 0,04 0,04 5,1 0,7 0,6 0,2 0,02 0,08 Рак пищевода составляет 3,4% всех злокачественных новообразований Степени дисфагииI степень - проходит любая пища, но при глотании твердой пищи возникают неприятные ощущения (жжение, царапанье, иногда боль) II степень - твердая пища задерживается в пищеводе и проходит с трудом, приходится запивать твердую пищу водой III степень - твердая пища не проходит. При попытке проглотить ее возникает срыгивание. Больные питаются жидкой и полужидкой пищей IV степень - по пищеводу проходить только жидкость V степень - полная непроходимость пищевода. Больные не в состоянии проглотить глоток воды, не проходит даже слюна Виды врожденных атрезий пищеводаИнородное тело пищевода Пищеводно-брохиальный свищ Иссечение пищеводно-брохиального свищаСтепени ожога пищеводаI степень - гиперемия и отек слизистой оболочки II степень - поражение слизистой оболочки и подслизистой основы III степень - поражение всех оболочек пищевода Клиническая картина ожогов пищеводаОстрая стадия (5-10 суток) боль в области рта, глотки, за грудиной, в эпигастральной области. Гиперсаливация. Дисфагия. Шок в ближайшие часы после травмы. Ожоговая токсемия через несколько часов начинается превалировать Стадия мнимого благополучия (7-30 сут) в результате отторжения некротизированых тканей пищевода приблизительно с конца 1-й недели становится несколько более свободным. Осложнения: пищеводные кровотечения, перфорации стенки пищевода, при наличии обширных раневых поверхностей развивается сепсис Стадия образования стриктуры (от 2 до 6 мес, иногда годами) На стенке пищевода различной протяженности вялозаживающие участки. Раневые поверхности покрыты струпом, легко кровоточат. Дисфагия может дойти до степени полной непроходимости пищевода. При высокорасполо-женных стриктурах: ларингоспазм, кашель, удушье обусловлены попаданием пищи в дыхательные пути Ожоги и рубцовые сужения пищеводаКороткая ожоговая стриктура на уровне глоточно-пищеводного перехода Короткая ожоговая стриктура средней трети пищевода Притяженная ожоговая стриктура с/3 и н/3 пищевода Осложнения вызванные химическим ожогом пищеводаРанние Шок Отек гортани Гемолиз Поздние Стриктура Истощение Легочные Ранние Острый трахеобронхит Пневмония Пищеводно-брохиальный свищ Поздние Пневмония Абсцесс легкого Бронхоэктазы Пищеводно-брохиальный свищ Перфорация Медиастинит Перикардит Эмпиема плевры Кровотечение Прочие Инородные тела Дивертикулы Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Рак пищевода Осложнения при бужировании Анемия Сепсис Лечение ожогов пищевода в остром периодеНейтрализация яда Снятие интоксикации и боли Нормализация водно-солевого обмена Противовоспалительная терапия Парентеральное питание Нормализация функции сердечно-сосудистой системы Нормализация функции почек Профилактика дыхательных нарушений Уход за полостью рта Қизилўнгач дивертикуллариСегментарная пластика пищевода толстой кишкойДивертикулы пищеводаКлассификация рефлюкс-эзофагитаI. Первичный Первичные нарушения нервной и пептидной (гастрин, гистамин, мотилин и др.) регуляции моторики пищевода и желудка II. Вторичный При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, стенозе привратника, язвенной болезни, холецистите, больших опухолях в брюшной полости, асците, беременности, после резекции желудка, при склеродермии и других заболеваниях III. По степени тяжести (эндоскопическая классификация Савари и Миллера, 1978) Стадии кардиоспазма (Б.В. Петровский)I стадия - функциональный непостоянный спазм кардии, расширения пищевода не наблюдается II стадия - стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода III стадия - рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода IV стадия - резко выраженный стеноз кардии с дилатацией пищевода, часто S-образной формы с эзофагитом КардиоспазмII стадия III стадия IV стадия Наиболее характерные симптомы ахалазии пищеводаДисфагия Прохождение пищи после приемов, повышающих внутрипросветное давление Регургитация (через несколько часов после еды ночная сразу после еды) Боли (болевые кризы, не связанные с едой, боли при глотании, парестезии, зуд и т.д.) Тошнота, рвота, похудание Осложнения (эзофагит, переход в рак, нарушения дыхания) Доброкачественная опухоль пищеводаУдаление доброкачественной опухоли пищеводаРак пищеводаДоля рака пищевода: в структуре заболеваний пищеварительного тракта – 5-7%; в структуре всех новообразований организма – 1,5-2%. Смертность от рака пищевода, в ряду других злокачественных заболеваний, достигает – 5-6%. Факторы, способствующие развитию рака пищевода Злоупотребление алкоголем и курение; Недостаточность витамина А, рибофлавина, цинка, молибдена; Пищевые канцерогены; Химические ожоги или стриктуры пищевода; Тилоз (заболевание характеризующееся гиперкератозом ладоней и стоп); Синдром пламмера-Винсона (железодефицитная анемия + ахлоргидрия + стриктура верхнего отдела пищевода; Длительно существующая нелеченная ахалазия; Предшествующее облучение средостения; Целиакия и хронический нерефлюксный эзофагит. Рак средней 1/3 пищеводаРак нижней 1/3 пищеводаФормы роста рака пищеводаСимптомы рака пищеводаОбщие адинамия, похудание, слабость, субфебрильная температура, гипопротеинемия Характерные для заболеваний органов грудной полости тупые боли в груди, тахикардия после еды, изменения тембра голоса, приступы кашля Характерные для поражения пищевода дисфагия – рефлекторная, механическая или смешанная, повышенная саливация, боли, запах изо рта, неприятный привкус, срыгивание Клинические проявления рака пищевода Дисфагия; Снижение массы тела; Одинофагия; Постоянная боль за грудиной, в эпигастральной области и спине; Икота; Гиперсаливация; Охриплость голоса; Симптомы поражения нервной системы и мышц; Рвота кровью. Диагностика Первичные обязательные исследования Рентгенологическое исследование грудной клетки в 2-х проекциях; Контрастное полипозиционное исследование пищевода и желудка; Эзофагоскопия с множественной биопсией как из опухоли, так и из не изменённых участков слизистой по линии предпологаемой резекции; Морфологическое исследование биоптата; Ультразвуковая томография средостения, надключичных зон, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза; ЭКГ; Фибробронхоскопия ; Общий анализ крови и мочи, биохимические исследования крови, коагулограмма, иммунопробы, группа крови и резус-фактор. Диагностика Дополнительные исследования Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости с контрастированием; Диагностическая торакоскопия; Диагностическая лапароскопия –при подозрении на наличие метастазов в органах брюшной полости. На уровне VTh-6 определяется сужение пищевода. Проходимость бария значительно затруднена. ВЫВОД: Рак средней трети пищевода. Отмечается циркулярное сужение пищевода на уровне VTH-7, на протяжении 3,0-3,5 см. выше которого пищевод супрастенотически расширен. ВЫВОД: Рак на границе средней и нижней трети пищевода (эндофитный рост). Пищевод проходим на всем протяжении. На уровне VTh6-Th7 определяется сужение просвета, бугристость контуров. Протяженность процесса = 7,0-8,0 см. ВЫВОД: Рак средней трети пищевода. С уровня VTh V-VII, на протяжении 7,0-8,0 см. отмечается циркулярное сужение пищевода с неровностью контуров, разрушение рельефа слизистой. ВЫВОД: Рак средней трети пищевода. Дифференциальный диагноз Кардиоспазм. Рубцовые сужения пищевода. Язвы пищевода и язвенный эзофагит. Доброкачественные опухоли пищевода. Варикозное расширение вен пищевода. Дивертикулы пищевода. Сдавление пищевода извне опухолями средостения. Рубцами после перенесённого медиастинита. Аномально расположенными сосудами в средостении. Ведущим в дифференциальной диагностике рака пищевода является морфологический метод диагностики!!! Только многократный отрицательный ответ наряду с динамическим наблюдением может высказать относительно благоприятное суждение. Задачи обследования Определение локализации опухоли (отношение карциномы к бифуркации трахеи). Определение глубины инвазии стенки органа (Т). Выявление поражения регионарных лимфатических узлов (N). Выявление отдалённых метастазов (М). Определение соматического статуса (определение степени риска хирургического вмешательства для каждого конкретного больного). Методы лечения рака пищевода Лучевой Лекарственный Хирургический Комбинированный Комплексный Бесперспективность консервативной терапии и плохой прогноз заболевания при раке пищевода, обуславливают применение оперативных вмешательств как ведущего метода лечения. Показания к операции устанавливают с учетом данных обследования, принимая во внимание как локализацию, распространённость опухоли и наличие метастазов и осложнений, так и общее состояние пациента Операции резекции пищевода в различном объеме и методе эзофагопластики. 1. Радикальные операции. 2. Условно радикальные операции (куративные), при Т4, N2, М1. Паллиативные операции: 1. резекционные 2. не резекционные (симптоматические). По времени проведения: Одноэтапные; Двухэтапные; Трёхэтапные. По локализации анастомоза: Внеплевральный. Внутриплевральный (в грудной полости - справа или слева). Формирование трансплантата: из желудка, тонкой или толстой кишки. Пути проведения трансплантата: Через ложе удалённого пищевода (по заднему средостению); Ретростернально (по переднему средостению); Антестернально-антеторакально (подкожно – впереди грудины). Субтотальная внутриплевральная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудком по Льюису. Операция – одноэтапная, двух доступная. Доступ – широкая верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева, затем переднебоковая торакотомия в IV-V межреберьях справа. Эзофагогастроанастомоз в правой плевральной полости. Анатомия диафрагмыДиафрагма – мышечно-сухожильное образование, разделяющее грудную и брюшную полости. Мышечная часть диафрагмы начинается по окружности нижней апертуры грудной клетки от грудины, внутренней поверхности хрящей VII-XII ребер и поясничных позвонков (грудинный, реберный и поясничный отделы диафрагмы). Топографическая анатомия диафрагмыДиафрагма (вид со стороны грудной полости): 1 - грудинная часть; 2 - реберная часть; 3 - поясничная часть; 4 - аорта; 5 - грудной лимфатический проток; 6 - пищевод; 7 - блуждающие нервы; 8 - нижняя полая вена; 9 - чревные нервы, симпатические стволы; 10 - щель Ларрея - Морганьи; 11 - щель Богдалека Заболевания диафрагмыПовреждения диафрагмы Диафрагмальные грыжи Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Релаксация диафрагмы Методы исследования диафрагмыРентгенологическое исследование Электрокардиография Компьютерная томография Ядерно-магитное резонансное исследование Ультразвуковое исследование Этиология повреждения диафрагмыПри дорожных и производственных травмах При падении с высоты При воздушной контузии При сдавлении живота При внезапном повышении внутрибрюшного давления Лечение повреждения диафрагмыПри разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция, заключающаяся в ушивании дефекта отдельными швами из нерассасывающего шовного материала после низведения брюшных органов. В зависимости от превалирования симптомов сопутствующих повреждений органов брюшной или грудной полости операцию начинают с лапаро- или торакотомии. Предпочтение отдается торакофренолапаротомии. Использование видео-торакоскопических или лапароскопических методов ушивания дефекта диафрагмы являются перспективным методом операции, так как они малотравматичны. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмыВиды диафрагмальных грыжа - параэзофагеальная грыжа; б - аксиальная грыжа пищеводного отверстия; в – истинная диафрагмальная грыжа; г - ложная диафрагмальная грыжа Грыжи пищеводного отверстияСкользящие грыжи (тракционные, пульсионные, смешанные): кардиофундальная тотальная желудочная приобретенный короткий пищевод Параэзофагеальные грыжи фундальная антральная Симптомы при диафрагмальных грыжахЖелудочно-кишечные Легочно-сердечные Общие Жалобы при грыжах пищеводного отверстия диафрагмыЖгучие или тупые боли за грудиной на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в подребероях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плеча Боль усиливается в горизонтальном положении и при физической нагрузке. При наклонах туловища вперед Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой Со временем появляется перемежающая дисфагия Иногда появляются симптомы кровотечения. Которое бывает скрытым Развивается анемия Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмыСкользящие грыжи - при неосложненных скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы проводят консервативное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита. Параэзофагеальные грыжи - всем больным показано хирургическое лечение в связи с возможностью развития ее ущемления Операция состоит в низведении брюшных органов и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади пищевода. Релаксация диафрагмыИстончение диафрагмы и смещение ее вместе с прилежащими к ней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления диафраг-мы остается на обычном месте. Лечение релаксации диафрагмыПри наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое лечение. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образовании дубликатуры истонченной диафрагмы или пластическом ее укреплении сеткой из поливинилалкоголя (айвалон), кожным, мышечным или мышечно-надкостнично - плевральным лоскутом (аутопластика). Видеоторакоскопические методы создания дубликатуры диафрагмы являются малотравматичными видами операции. |