Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Пучков К.В.. КВ. Пучков, В. Б. Филимонов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
 Скачать 6.32 Mb.
|
|
КВ. Пучков, В.Б. Филимонов ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ МЕДПРАКТИКА-М Москва 2003 У Д КБ Б КГ КВ. Пучков, В . Б . Филимонов. ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ - М МЕДПРАКТИ- КА-М. - 2003. - 172 с. I S B N Х В монографии на современном уровне представлены этиология и патогенез, клиника и диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита. Подробно описано консервативное лечение с применением фармацевтических препаратов последних поколений. Рассмотрены методы хирургического лечения с использованием как традиционного, таки лапароскопического доступа. Авторы анализируют большой собственный опыт в хирургии пищеводно-желудочного перехода и на основании этого анализа дают конкретные практические рекомендации по диагностической и лечебной тактике у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофаги том, а также сочетанными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Предлагаемые критерии и основные принципы диагностики данного заболевания могут широко использоваться во врачебной практике. Для хирургов, гастроэнтерологов и терапевтов. Пучков Константин Викторович - профессор, доктор медицинских наук, заведующий курсом эндохирургии кафедры хирургии и общеврачебной подготовки факультета постдипломного образования Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, главный врач Рязанской областной клинической больницы. Филимонов Виктор Борисович - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии и общеврачебной подготовки факультета постдипломного образования Рязанского государственного медицинского универститета им. акад. И.П.Павлова, врач-хи рург го хирургического отделения Рязанской областной клинической больницы. Художник Е.А. Антонова Корректор С.Н. Лебедева © КВ. Пучков, В.Б. Филимонов, 2003 © Оформление Медпрактика-М, 2003 Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3 ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие 5 Введение 6 Глава 1. Хирургическая анатомия и физиология пищеводно-желудочного перехода при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы 10 Глава 2. Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс- эзофагита 26 Клинические проявления 26 Инструментальные методы обследования больных 32 2.2.1. Рентгенологическая диагностика 33 2.2.2. Эндоскопические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 38 2.2.3. Манометрия пищевода 42 2.2.4. Внутрипищеводная рН-метрия 43 2.2.5. Функциональные провокационные пробы для выявления рефлюкс-эзофагита 50 2.2.6. Сцинтиграфия пищевода 51 Глава 3. Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс- эзофагита 52 3 . 1 . Медикаментозная терапия 52 3.2. Хирургическое лечение 59 3.2.1. Основные принципы и методы хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита 66 3.2.2. Оперативные вмешательства с использованием минимальноинвазивных технологий 74 3.3. Алгоритм обследования и лечение больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом 78 Глава 4. Техника лапароскопических оперативных вмешательств на пищеводно-желудочном переходе, предупреждение и коррекция интраоперационных осложнений 84 Общие положения 84 Варианты мобилизации пищеводно-желудочного перехода 88 4.3.Фундопликация по Nissen 96 4.4.Фундопликация по Nissen-Rosetti 98 4.5.Фундопликация по Toupet 98 4.6.Фундопликация по Dor 100 Сочетанные лапароскопические оперативные вмешательства при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы 101 4.8.Интраоперационные осложнения и их коррекция 109 4 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Глава 5. Особенности ведения больных в послеоперационном периоде. 117 Глава б Результаты антирефлюксных операций 120 Сравнительная оценка фундопликаций по Nissen, выполненных открытыми лапароскопическим способами 120 6.2. Результаты лапароскопических фундопликаций пои. Сравнительная оценка различных методик лапароскопических фундопликаций в отдаленном послеоперационном периоде 132 Глава 7. Экспериментальное исследование - сравнительная оценка барьерной функции фундопликаций пои Глава 8. Выбор метода оперативного лечения больных грыжей пищеводного отвестия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом 147 Заключение 156 Список литературы 157 Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 5 ПРЕДИСЛОВИЕ Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с яркой палитрой клинических проявлений, включая гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, по распространенности занимают одно из ведущих мест в современной гастроэнтерологии. Отсутствие эффективных средств консервативной терапии этого заболевания определило создание множества методов оперативного его лечения еще в середине прошлого столетия. Однако данные операции никогда не приносили полного удовлетворения ни хирургам, ни пациентам. Пожалуй, основной причиной этого была несоизмеримость высокой травматичности оперативного вмешательства сего довольно простой технической сущностью. В последние десятилетия кардинально снизилась потребность в операциях благодаря высоким возможностям медикаментозной терапии, которая позволяет избавлять большинство больных от симптомов гастроэзофагеального реф люкса, ноне способна устранить те анатомические изменения, которые создают предпосылки для развития заболевания при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Поэтому, у значительной части больных с нарастающей сим- томатикой или развитием осложнений, необходимость оперативного лечения становится вполне очевидной. В эпоху широкого внедрения лапароскопических технологий, которые позволяют минимизировать травматичность оперативных вмешательств, открываются новые перспективы ив лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Это хорошо иллюстрирует и данная монография, в которой обобщен крупный опыт диагностики и оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Думаю, что предлагаемая Вашему вниманию работа будет с интересом воспринята широким кругом врачей. Академик РАМН, профессор, В.Д. Федоров. 6 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ ВВЕДЕНИЕ В связи с развитием медицины и совершенствованием диагностических методов, в последние годы возрос интерес клиницистов к целому ряду заболеваний, малоизвестных ранее и занимающих лидирующие позиции в настоящее время. Из раздела гастроэнтерологии к этой группе следует отнести грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит. Уже более 200 лет грыжи пищеводного отверстия диафрагмы привлекают внимание врачей, и тем не менее, несмотря на большой интерес к данному заболеванию и несомненные успехи в его изучении, достигнутые за последние 10-15 лет, остается много неясных и спорных вопросов, требующих разрешения и дальнейшего изучения. Описанная впервые Morgagni в 1769 г. и малоизвестная ранее, эта патология в последние годы перестала быть редким заболеванием (Ганцев Ш.Х. и соавт., 1989). До тех пор, пока не стали широко применять рентгенологический метод обследования, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы считались чрезвычайно редким заболеванием. Дог. в литературе описано всего около 60 наблюдений. В настоящее время, по мнению многих авторов, хиаталь- ная грыжа считается одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта и по своей частоте среди прочей гастроэнтерологической патологии занимает 2-3 место, конкурируя со столь распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит. Первые упоминания о рефлюкс-эзофагите относятся к XVIII веку и принадлежат Hunter, который описал обнаруженные на трупе воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода. Как самостоятельное заболевание рефлюкс-эзофагит был выделен Quincke (1879). Много работал над решением этой проблемы Allison (1946,1951,1956), которому и принадлежит термин "рефлюкс-эзофагит". Автор подчеркнул его связь с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Для более точного восприятия положений, описываемых в этой работе, следует дать определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, реф люкс-эзофагита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - это смещение в средостение желудка его части или иного органа из брюшной полости, пищеводное отверстие диафрагмы является при этом грыжевыми воротами. Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищеводе, возникающий вследствие заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод и воздействия его на слизистую оболочку пищевода. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - это полисимптомное заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов вследствие первичного нарушения двигательной функции пищевода, ослабления Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 7 антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижения пищеводного клиренса и опорожнения желудка, которые ведут к длительному спонтанному контакту слизистой пищевода с кислым или щелочным желудочным содержимым (J.Janssens, 1995). Возникает, как правило, вследствие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. Симптомы рефлюксной болезни, как отмечает Трухманов АС. (1997), выявляют при тщательном опросе почти у половины взрослого населения, а морфологические признаки, те. рефлюкс-эзофагит,— более чему лиц, которым проводили эндоскопическое исследование. Кроме того, имеет значение то обстоятельство, что эта патология может симулировать различные заболевания. За последние годы значительно увеличилось количество работ, в которых отмечается, что рефлюксная болезнь является частой причиной болей в левой половине грудине связанных с заболеваниями сердца (так называемая поп cardiac chest pain). Более чему больных, которым была выполнена коронарография по поводу стенокардии, не выявлено ни стеноза, ни спазма коронарных артерий. Согласно данными, заболевания пищевода, в том числе рефлюксная болезнь, служат причиной болей в груди в 20-60% случаев. Иногда рефлюкс-эзофагит становится причиной бронхолегочных поражений. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нередко приводят к различным осложнениям - кровотечениям, Рубцовым сужениям пищевода, требующим хирургического вмешательства. Важность изучения рефлюкс-эзофагита обусловлена еще и тем, что он является факультативным предраковым процессом ив случаев может трансформироваться врак пищевода (Вуколов А.В. и соавт., 1996, Им- бергина С.А. 1987, Пирогов АИ, 1989). В результате совершенствования гибковолоконной диагностической аппаратуры, методик рентгенологического исследования, манометрии и, главным образом, внедрения в практику суточного рН-мониторинга, диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни изучена достаточно. Несмотря на существование четких диагностических критериев этого заболевания и полное представление об этиологии и патогенезе, влечении остается много нерешенных и спорных вопросов. К их числу можно отнести такие, как выбор конкретной схемы консервативного лечения в зависимости от выраженности клинической картины заболевания и морфологических изменений в пищеводе, длительность и дозировки поддерживающей терапии с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений рефлюксной болезни, а также стоимости и безопасности лечения. В настоящее время четко не определена наиболее безопасная методика хирургического лечения рефлюксной болезни и лечебная тактика при 8 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ сочетанных заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Всемирной Организацией Здравоохранения в 1985 году опубликованы статистические данные, согласно которым у 25-30 % больных, подлежащих оперативному лечению в связи с каким-либо заболеванием, выявляется дополнительно одно или несколько заболеваний, требующих оперативного лечения. Большинству больных с желудочно-пищеводным рефлюксом необходимо более или менее постоянное медикаментозное лечение. Как полагают J.Perissat и D.Collet, дох годов не существовало эффективного консервативного лечения желудочно-пищеводного рефлюкса, что во многом послужило причиной широкого развития методов хирургической коррекции недостаточности желудочно-пищеводного перехода в тот период. В е годы, после применения современных антацидных, антисекретор ных и прокинетических средств, подход к проблеме лечения желудочно-пи- щеводного рефлюкса изменился в сторону консервативной терапии. Однако, в какой мере медикаментозное лечение способно решить проблему желудочно-пищеводного рефлюкса и его последствий У большинства больных оно приводит к стойкой ремиссии или редким рецидивам заболевания. Но довольно часто консервативная терапия не дает желаемого результата или, несмотря на видимое излечение, через короткий промежуток времени наступает рецидив симптомов, а желудочно-пищевод- ный рефлюкс осложняется стенозом или рубцовой деформацией пищевода. Поданным Фишер А.А. и соавт. (1985), Вуколова А.В. и соавт. (1996), Collet D. (1997), у 8-20% больных, получавших "адекватное" медикаментозное лечение, возникают осложнения стриктуры, изъязвление или цилиндрическая метаплазия эпителия пищевода. Таким образом, консервативная терапия во многих случаях отдаляет срок развития осложнений, которые подлежат уже сугубо оперативному лечению. В конце х, начале х годов нашего столетия произошло революционное преобразование в хирургии и переход ее на новые принципы проведения операций с помощью эндоскопического оборудования и инструментов. Именно лапароскопическая технология открыла новую эру в развитии хирургии желудочно-пищеводного перехода. Поданным разных авторов, оперативное лечение с использованием лапароскопического доступа позволяет добиться быстрого и стойкого выздоровления больных гастроэзофаге альной рефлюксной болезнью. В период с января 1996 по август 2002 г. авторами в клинике хирургии и 0ВП с курсом эндохирургии ФПД0 Рязанского государственного медицинского университета на базе Областного Центра Эндохирургии накоплен опыт лечения 273 пациента с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом различных степеней. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 9 223 больных подверглись оперативному лечению, из них 21 человек оперирован с использованием открытого (лапаротомного) доступа, а 202 - ла пароскопического. Отсутствие в отечественной литературе практического руководства по использованию лапароскопических технологий в хирургии пищеводно-желу- дочного перехода, включающего подробное описание различных методик фундопликации и сочетанных оперативных вмешательств при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, а также возможных осложнений (интрао- перационных, раннего и позднего послеоперационных периодов) и способов их преодоления, послужило причиной написания этой книги. 10 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ ГЛАВА 1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА ПРИ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Пищеводное отверстие является самым частым местом выхода грыж среди естественных отверстий диафрагмы. Именно этот вид грыжи является наиболее распространенным заболеванием грудобрюшной преграды. Еще Б.В.Петровский и соавт. (1965) писали о том, что диафрагма находится в столь тесной функциональной связи с кардиальной зоной пищеварительного тракта, что названные органы целесообразнее рассматривать как единый анатомо-физиологический комплекс. Для понимания тех изменений, которые возникают при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и обоснования методов хирургического лечения этого заболевания, следует кратко остановиться на описании хирургической анатомии и физиологии диафрагмы, нижнего отдела пищевода и кардии. Диафрагма представляет собой тонкую, широкую мышечную пластинку, в центре которой располагается сухожильная часть, а по периферии - мышечная. В соответствии с этим в диафрагме различают две части - центральную, сухожильную, напоминающую своими очертаниями трилистники периферическую, мышечную, располагающуюся вертикально. В свою очередь, мышечная часть диафрагмы делится натри части - грудинную, реберную и поясничную. Поясничная часть отличается набольшей длиной и состоит на каждой стороне из трех ножек - внутренних (медиальных, средних (промежуточных) и наружных (латеральных. Медиальные ножки начинаются крепким, плоским сухожилием от передней поверхности тела 3 или 4 поясничного позвонка и передней длинной связки. В последующем они переходят в мышечные пучки, поднимаются вертикально вверх и вплетаются в сухожильный центр диафрагмы. Левая медиальная ножка несколько короче правой ножки и нередко начинается на один позвонок выше. Латеральная ножка начинается от наружной и внутренней сухожильных реберных дуг. Поднимаясь кверху, она сливается с медиальной и переходит постепенно в сухожильный центр диафрагмы. Средняя ножка расположена между наружной и внутренней ножками диафрагмы. Берет начало от передней поверхности тела 2 и 3 поясничных позвонков. Направляясь кнаружи и кверху, промежуточная ножка соединяется затем с волокнами наружной ножки. В пределах диафрагмы находится ряд отверстий, форма и размеры которых изменчивы и располагаются индивидуально, в зависимости от телосложения и возраста пациента (рис. 1). Наибольшие размеры имеют отверстия нижней полой вены, аортальное и пищеводное. Отверстие нижней полой вены находится Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 11 Рис. 1. Диафрагма А - купол В - дно 1 - аорта 2 - пищеводное отверстие 3 - перикард 4 - нижняя полая вена 5 - ножки диафрагмы 6 - пояснично-реберные дуги 7 - большая поясничная мышца в сухожильном центре диафрагмы. Оно имеет обычно овальную форму и соединено своими сухожильными краями со стенкой вены. Аортальное отверстие находится несколько левее срединной линии и образовано сухожильными краями правой и левой внутренних ножек диафрагмы. Спереди оно ограничено сухожильной дугой, представляющей соединенные между собой края медиальных ножек диафрагмы. Сзади аортальное отверстие ограничено позвоночным столбом. Пищеводное отверстие почти всегда (90%) ограничено мышечными пучками, принадлежащими правой медиальной ножке диафрагмы (Максименков АН, 1974). К числу редких форм образования пищеводного отверстия относят следующие вариации 1) когда пищеводное отверстие образовано взаимно перекрещивающимися в виде цифры 8 пучками правой и левой медиальных ножек, образующими таким образом аортальное и пищеводное отверстия 2) пищеводное отверстие образуется только за счет одной левой внутренней ножки диафрагмы 3) когда имеет место одно общее отверстие и для аорты, и для пищевода. Поданным, в правой медиальной ножке диафрагмы следует различать три хорошо выраженных мышечных пучка - латеральный, идущий в косом направлении направо восходящий, имеющий строго сагитальное направление и третий пучок, переходящий слева от пищевода на левую сторону диафрагмы. Около сухожильного центра медиальные волокна сагитального пучка и медиальные волокна пучка, переходящего на левую сторону, сливаются друг с другом и образуют, благодаря этому, хорошо выраженную мышечную петлю вокруг пищевода (Максименков АН, 1974). Размеры пищеводного отверстия в 12 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ норме колеблются в широких пределах. Ширина - от 1 , 9 до 3 см, длина - от 3 , 5 до 6 см, диаметр - 2,7-2,8 см. При взгляде спереди диафрагма представляется в виде двух куполов (правый выше левого) и более низкого центрального сердечного плато. Отверстие нижней полой вены находится на уровне Th IX и является самым высоким из трех диафрагмальных отверстий пищеводное отверстие лежит на уровне Th X, а аортальное - на уровне Th XII. В задней проекции видно расстояние между аортальными пищеводными отверстиями (рис. 2). Верхняя поверхность диафрагмы снабжается кровью мелкими верхними ди- афрагмальными артериями, а нижняя - парными нижними диафрагмальными и шестью парами межреберных артерий. Пути оттока венозной крови от диафрагмы представлены многочисленными венами, среди которых наиболее развиты нижние диафрагмальные. Следует отметить, что отток венозной крови от диафрагмы происходит одновременно в системы верхней и нижней полых вен, между которыми имеются многочисленные связи (кава-кавальные анастомо зы). В области же пищеводного отверстия диафрагмы имеются порто-каваль- ные анастомозы, соединяющие вены диафрагмы с венами нижнего отдела пищевода (Максименков АН, 1972). Непарная и полунепарная вены проходят по обеим сторонам аорты, а грудной проток, начинаясь от лимфатической цистерны, поднимается справа от аорты. Нижний отдел средостения непосредственно за правой ножкой близко граничит с левой плевральной полостью, что создает опасность пневмоторакса при мобилизации пищевода (G.Wind, 1997). Слишком глубокие манипуляции между конечными отделами правой ножки способны повредить груд- |