Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Пучков К.В.. КВ. Пучков, В. Б. Филимонов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
 Скачать 6.32 Mb.
|
|
2 . 2 . 1 Рентгенологическая диагностика Основное место в рентгенодиагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы и их осложнений занимают полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография пищевода. Вопросы методики рентгенологического исследования при hiatus hernia и рефлюкс-эзофагите освещены в литературе достаточно широко (Григорьев П.Я. и соавт., 1990,1997, Василенко В.Х. и соавт., 1978, и др. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта проводится натощак, с предварительной очисткой кишечника. На первом этапе выполняют обзорное просвечивание грудной клетки, выявляют тень пищевода, иногда содержащего жидкость, стенки которого могут быть утолщены. Тщательно изучают заднее средостение, торакальную поверхность диафрагмы в различных проекциях для исключения грыж в других местах, обращают внимание на участие диафрагмы в акте дыхания. При обзорном просвечивании брюшной полости обращают внимание на форму, размеры, положение газового пузыря желудка. На втором этапе при приеме первых глотков бариевой взвеси тщательно изучают проходимость пищевода, состояние его эпифренального и эзофагокарди- ального отделов, далее исследуют желудок и двенадцатиперстную кишку. На третьем этапе выполняют исследование, направленное на выявление признаков диафрагмальной грыжи и недостаточности кардии. Обязательным условием является обследование больного в горизонтальном положении или в положении по Тренделенбургу. Кроме того, используют ряд дополнительных методических приемов напряжение мышц живота, повертывание под экраном набок и затем на живот, поднятие кверху вытянутых ног, надавливание рукой или тубусом на эпигастральную область, использование проб Вальсальвы и Мюлле ра (попытка выдохнуть воздух на глубоком вдохе при закрытом рте и зажатом рукой носе, покашливание. Разработаны рентгенологические методики выявления желудочно-пищевод- ного рефлюкса у больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы с внутривенным или внутримышечным введением 1-1,5-2 мл 0 , 1 % ра- 34 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ створа атропина или 1-2 мл 0 , 1 % раствора метацина. Понятно, что, выявляя рефлюкс, эта проба тем самым косвенно подтверждает наличие аксиальной hiatus hernia. Небольшие диафрагмальные грыжи могут быть выявлены при тщательном исследовании рельефа слизистой кардиоэзофагеальной зоны. Нежные продольные складки слизистой пищевода резко отличаются от более широких и грубых складок желудка. Наличие в наддиафрагмальном отделе более четырех подобных образований заставляет заподозрить пролабирование слизистой желудка. Чаще складки слизистой, особенно при фиксированных грыжах, утолщенные, извилистые, набухшие из-за сдавления пролабирующей части желудка в грыжевых воротах. На четвертом этапе, после перевода больного вновь в вертикальное положение, изучают состояние газового пузыря желудка, определяют наличие или отсутствие задержки бариевой взвесив пищеводе и т.д. Методика рентгенокинематографии применяется, в основном, для выявления маленьких (кардиальных) грыжи дифференциальной диагностики их с эпифренальной ампулой, выявления эзофагоспазма, желудочно-пищеводного рефлюкса. Рассмотрим подробнее рентгеносемиотику грыж пищеводного отверстия диафрагмы, состоящую из прямых (смещение в средостение того или иного отдела желудка) и косвенных признаков. Основным признакомаксиальной грыжи является наличие в области пищеводного отверстия диафрагмы типичных_о<л^д^1^лиз]и^тойобо^1с^шук^^ которые продолжаются непосредственно в складки поддиафрагмальной его части. Другим обязательным признаком названного заболевания служит смещение кард^льнототдела желудка выше диафрагмы Грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание с ровными или зазубренными контурами, что связано с поперечным ходом складок его слизистой оболочки. Это выпячивание широко сообщается с желудком. Иногда на контуре пролабировавшей части органа видны симметричные втяжения - "кардиальные зарубки, которые отделяют преддверие от кардиального отдела. Пищевод при аксиальной грыже способен частично инвагинировать в желудок, что рентгенологически проявляется симптомом "венчика, или "воротника. Сходную картину образует также соскальзывание слизистой оболочки пищевода в желудок. Если грыжа не фиксирована, то при переводе больного из горизонтального в вертикальное положение можно видеть обратное проскальзывание свода и кардиального отдела желудка через пищеводное отверстие в брюшную полость. Степень подвижности грыжи устанавливают как в процессе проб с повышением брюшного давления, таки путем сравнения снимков, сделанных в гори Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 35 зонтальном положении больного (с натуживанием) со снимками пищеводно- желудочного перехода в вертикальной позиции пациента. Нефиксированную аксиальную грыжу при рентгенологическом исследовании в вертикальном положении, как правило, обнаружить не удается. Наиболее затруднительно распознавание небольших аксиальных грыж. О наличии такой грыжи можно суверенностью говорить лишь в случае обнаружения трёх кольцевидных перетяжек в области пищеводно-желудочного перехода, которые лучше всего заметны при обследовании больного в горизонтальном положении в момент глубокого вдоха. Первая, верхняя перетяжка соответствует входу в желудочно-пищеводное преддверие, вторая представляет собой кардиальный сфинктер,третья образуется на смещенной в грудную полость части желудка, отделяя ее от внутрибрюшного отдела и соответствует уровню расположения грыжевых ворот. Существует также ряд_косвеннь1х признаков грыжи пищеводного отверстия оку2ствиеили необычно малый размер газовогопузыря желудка и искривление наддиафрагмального отдела пищевода. Обнаружение каждого из них требует целенаправленного поиска прямых симптомов грыжи пищеводного отверстия. Как известно, большинство клинических симптомов и косвенных рентгенологических признаков заболевания обусловлено возникновением недостаточности кардии. Прямой признак недостаточности кардии - регургитация (реф люкс) бариевой взвеси из желудка в пищевод - выявляется у 70-80% больных, обследуемых в горизонтальном положении, лишь у небольшой части больных он определялся ив вертикальном положении. Из косвенных признаков недостаточности кардии, встречающихся у большинства пациентов, важнейшим является рефлюкс-эзофагит. Он проявляется снижением тонуса и различными нарушениями моторной функции пищевода (рентгенофункциональные признаки, расширением,утолщением, ригидностью, зернистостью, оборванностью складок слизистой пищевода, наличием слизи и жидкости в его просвете, пептической язвой и конечным состоянием тяжелого воспалительного рубцового процесса, наличием стриктуры или Рубцовым укорочением пищевода (рентгеноморфологические признаки. Язвы и эрозии слизистой оболочки пищевода, развивающиеся в результате рефлюкс-эзофагита, ведут к появлению на контуре пищевода ниши илистой кого депо бария на рельефе слизистой оболочки. Длительно текущий эзофагиту больных грыжей может вызывать образование рубцовой стриктуры и укорочения пищевода, что не следует смешивать с первичным врожденным коротким пищеводом. Отметим также, что у 30-35% пациентов - выявляются гипокинезия и эзо- фагоспазм. В участке пищеварительного канала, образующего грыжу, могут развиваться раковые опухоли, диагностика которых основывается на свойственной им сим 36 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ птоматике. Первично развивающийся в кардиальном отделе рак может способствовать укорочению пищевода и вторичному образованию грыжи. Не отличается сложностью диагностика параэзофагеальных грыж, последние обычно фиксированы и заметны даже при вертикальном положении больного. Выступающий в грудную полость свод желудка перекрывает кар- диальную часть пищевода, которая лучше всего видна при исследовании в косых проекциях. Для параэзофагеальных грыж характерно фиксированное расположение кардии на уровне пищеводного отверстия диафрагмы или под диафрагмой. При остром ущемлении грыжи рентгенологическое исследование не выполняется чаще всего из-за тяжелого состояния больного. При подозрении на ущемление грыжи пищеводного отверстия рентгенологическое исследование следует проводить водорастворимым контрастом ввиду возможной перфорации стенки пищевода или желудка. Рентгенологическая картина складывается из признаков непроходимости дистального отдела пищевода для контрастного вещества вследствие острого отека его тканей, сдавления или перегиба. Аксиальные грыжи, в первую очередь, следует дифференцировать с наличием ампулы пищевода, имеющей сходную картину, но исчезающей на выдохе. Облегчают правильную диагностику обнаружение трех отмеченных ранее кольцевидных зарубок на контурах пищевода и желудка, характерные для ампулы активные сокращения, регистрируемые вовремя просвечивания и документи руемые рентгенокинематограммой или видеозаписью рентгенотелевизионно- го изображения. Выраженные параэзофагеальные грыжи обычно не вызывают диагностических трудностей, небольшие же могут иметь сходство с эпифренальными дивер тикулами. Заполнение мешкообразного выпячивания вовремя проглатывания контрастной массы свидетельствует в пользу дивертикула, тогда как заполнение егоза счет ретроградного заброса из желудка, возникающее при переводе больного в горизонтальное положение, наклоне, натуживании, более свойственно грыже. Обязательным условием при рентгенологическом обследовании пациента является исследование функции двенадцатиперстной кишки. Дуоденостаз является наиболее частым видом функциональных двигательных расстройств (дискинезий) двенадцатиперстной кишки, возникающих обычно вследствие нервнорефлекторных нарушений при язвенной болезни, панкреатите, холецистите и других заболеваниях органов гепатопанкреатодуоде- нальной системы и желудка, а также эндокринных и нервных заболеваниях. Дуоденостазы могут наблюдаться и при органических поражениях (сужениях) двенадцатиперстной кишки. Различают частичный дуоденостаз (бульбостаз) и тотальный. Бульбостаз чаще наблюдается при язве желудка или луковицы, при холецистите, холецистопан- Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 37 креатите, а частичный дуоденостаз без бульбостаза - при панкреатите. Тотальный дуоденостаз может возникать при внелуковичной язве двенадцатиперстной кишки, нервных заболеваниях, поражениях Ц НС, воздействиях фармакологических препаратов. При рентгенологическом исследовании отмечают задержку контрастной массы свыше 35-45 св луковице (бульбостаз) или в других отдельных частях двенадцатиперстной кишки (частичный дуоденостаз) либо во всей кишке (тотальный дуоденостаз). В выраженных случаях эта задержка может быть продолжительной и сочетаться с дуоденитом и изъязвлением стенки кишки, выявление которых в условиях дуоденостаза затруднено. В вертикальном положении больного в расширенной кишке виден горизонтальный уровень жидкости с пузырьком газа над ним. Привратник обычно зияет. Желудок расширен, тонус его понижен, перистальтика чаще ослаблена. К группе воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки относится дуоденит - воспалительно-дистрофический процесс, поражающий все слои стенки кишки или только ее слизистую оболочку. Дуодениты часто сопутствуют поражениям желудка (гастрит, язва) и окружающих кишку органов (холецистит, панкреатит. Различают острый и хронический дуоденит, последний встречается чаще. Тяжелые формы острого дуоденита могут сопровождаться эрозией слизистой оболочки кишки (эрозивный дуоденит). При рентгенологическом исследовании обнаруживается перестройка рельефа слизистой оболочки кишки вследствие отека и воспалительной инфильтрации складок или, наоборот, их сглаживание. При этом вместо перистого рисунка рельефа сего тонкими, ровными, расположенными циркулярно складками, выявляются грубые, бесформенные, полипоподобные или подушкообразные возвышения с нечеткими контурами. Эти изменения слизистой оболочки особенно хорошо видны вовремя дуоденографии, выполняемой с зондом или без него. Контуры луковицы и нисходящей части кишки становятся при дуодените неровными, неравномерно зазубренными, а стенка кишки в зоне поражения - ригидной. Тонус ее повышен (дистония, отчетливо выражены и двигательные расстройства (дискинезия). Иногда в кишке содержатся жидкость, слизь и газ. Нередко наблюдающаяся деформация луковицы обусловлена не столько воспалением и отеком, сколько спастическими сокращениями ее стенок. Рентгенодиагностика эрозивного дуоденита сопряжена с огромными трудностями, так как в неглубоких плоских эрозиях, нередко прикрытых еще и слоем слизи, плохо задерживается бариевая взвесь. В ряде случаев можно обнаружить на фоне измененного рельефа слизистой оболочки отдельные нерезко очерченные полипоподобные образования (возвышения) с углублениями в центре (эрозии, в которых задерживается небольшое количество бария. Следует отметить, что даже при целенаправленном и квалифицированном рентгенологическом исследовании у 6-20% больных с отчетливой клинической сим 38 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ птоматикой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, проявляющейся рефлюкс- эзофагитом, никаких признаков этого заболевания выявить не удается. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы аксиального типа, подтвержденные рентгенологически, имелись у 100% наших пациентов. При этом хроническое нарушение дуоденальной проходимости в стадии компенсации, связанное со спаечным процессом в области дуоденоеюнального перехода и его высоким расположением, выявлено у 20,7% больных, рефлюкс-эзофагит - у 84,8%, гас троэзофагеальный рефлюкс - у 90,2% и дуоденогастральныи рефлюкс - у 23,9% пациентов. Дополнительной причиной дуоденогастрального рефлюкса, выявленной вовремя оперативного вмешательства у 10% больных, явился спаеч ный процесс в области луковицы и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, связанный с хроническим калькулезным холециститом. 2 . 2 . 2 . Эндоскопические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Эзофагоскопия является одним из наиболее достоверных методов исследования, позволяющих изучить слизистую оболочку пищевода и желудка на основании данных визуального осмотра, а также результатов гистологического и цитологического изучения биопсийного материала, полученного прицельно через эндоскоп. Следует отметить, что визуально можно выявлять лишь относительно большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Использование фиброэзофагогастроскопии при hiatus hernia больше оправдано для диагностики рефлюкс-эзофагита (Григорьев П.Я. и соавт., 1990,1996). Сочетание ряда признаков при эндоскопическом исследовании позволяет говорить о наличии хиатальной грыжи у больного. Этими признаками являются уменьшение расстояния от резцов до пищеводно-желудочного перехода, наличие грыжевых ворот, обнаружение "воронки" при ретроградном осмотре кардии, пролапс слизистой желудка в пищевод (Кубышкин В.А., Корняк Б.С, 1999). г В своей работе мы выделяем несколько эндоскопических признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. 1. Уменьшение расстояния от резцов до кардии. Обычно кардия находится на расстоянии 3 9 - 4 1 см от передних зубов у мужчин и 38-39 см у женщин. Розетка кардии сомкнута, над ней расположена линия. Расположение кар дии менее чем в 38 см от резцов является одним из достоверных эндоскопических признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. 2. Формирование пищеводных колец Аи Б (см. рис. 10). 3. Наличие грыжевой полости. 4. Наличие второго входа в желудок. Для эндоскопической диагностики хи- атальной грыжи необходима визуализация грыжевой полости, начинающейся за смещенной в оральном направлении полусомкнутой или зияющей кардией. В эндоскопическом изображении нижней границей грыже Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 39 вого мешка является сужение, обусловленное давлением ножек диафрагмы, что создает как бы "второй вход" в желудок. Рентгенологически это ворота грыжи. При большом хиатальном отверстии сужение выражено слабо, поэтому необходимо дополнительное раздувание грыжевой полости и глубокое дыхание, вызывающее сближение ножек диафрагмы. Признаки 1-4 являются достоверными. 5. Зияние кардии или неполное ее смыкание. В этом случае просвет нижнего пищеводного сфинктера широко открыт в желудок, определяется же- лудочно-пищеводный рефлюкс, часто приводящий к рефлюкс-эзофагиту триада желудочно-пищеводной недостаточности. При ретроградном наблюдении из желудка его стенка не охватывает трубку эндоскопа. 6. Пролапс слизистой желудка в пищевод - инвагинация слизистой оболочки или стенки желудка в терминальную часть пищевода, особенно при увеличении внутрибрюшного давления. Пролабирующая слизистая красного цвета, с типичными желудочными складками, застойная, зернистая и легкоранимая. Подобная картина может свидетельствовать больше о г и пермобильности подслизистого слоя. 7. Рефлюкс-эзофагит и грыжевой гастрит. 8. Гастроэзофагеальный рефлюкс - распознается по наличию желудочного сока и желчи в пищеводе. Подразумевается несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера ("хиатальная недостаточность, может наблюдаться и вовремя рвотных движений (ятрогенный рефлюкс"). При эндоскопическом исследовании отмечаются различные стадии воспалительного процесса от катарального до язвенно-некротическо го эзофагита, наиболее выраженные в нижней трети пищевода. Обычно нормаль- Рис. 10. Формирование пищеводных колец Аи Б 1 -кольцо " А " - мышечное кольцо 2 - кольцо " Б " - хиатальное сужение пищевода 3 - грыжевая полость 4 - "второй вход" в желудок 40 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ ной резистентности диафрагмального кольца не ощущается, и эзофагоскоп проваливается в желудок. Можно наблюдать затекание желудочного содержимого в пищевод из желудка. Даже при отсутствии визуальных изменений считаем необходимой биопсию слизистой нижней трети пищевода, так как у 45-55% пациентов обнаруживаются морфологические признаки эзофагита. Гистологически рефлюкс-эзофагит характеризуется воспалительной инфильтрацией подслизистого слоя преимущественно плазмоцитами, нейтрофильны- ми лейкоцитами и лимфоцитами, отеком слизистого и подслизистого слоев, вакуольной дистрофией и окантозом эпителия. Наряду с этим выявляются склеротические и кистозные изменения в слизистой оболочке, десквамация и складчатость эпителия, венозный застой, микрогематомы. Об эзофагите свидетельствуют изменения хотя бы одного биоптата. Для унификации и оценки данных эндоскопического исследования используют классификацию степени выраженности эзофагита по Savary-Miller, при этом различают четыре стадии заболевания I стадия - округлые и продольные поражения, которые не сливаются и распространяются от линии к слизистой оболочке пищевода (рис. 11); II стадия - сливающиеся транзиторные поражения в зоне линии, не захватывающие всю поверхность слизистой оболочки (рис. 12); III стадия - язвенные поражения, сливающиеся в нижней части пищевода и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки (рис. 13); IV стадия - хронические язвенные поражения пищевода, фиброзный стеноз, укорочение пищевода (пищевод Барретта) (рис. 14). При эндоскопическом исследовании рефлюкс-эзофагит 1 степени выявлен нами у 52,3% больных, эзофагит 2 степени - у 40,2%, эзофагит 3 степени -Рис. 11. Эзофагит 1 степени Рис. 12. Эзофагит 2 степени Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 41 Рис. 13. Эзофагит 3 степени Рис. 14. Эзофагит 4 степени у 6,5% и эзофагит 4 степени (пищевод Баррета) - у 1% пациентов (классификация по Savary-Miller). Подозрение на наличие хиатальной грыжи возникло у 67,3% больных. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки диагностирована у 42,9% больных в 1 группе (открытая фундопликация по Nissen), 39,3% - во второй (лапароскопическая фундопликация по Nissen), в 17% и 34,4% случаев в й (задняя парциальная фундопликация пои й (х сторонняя фундопликация по Toupet) группах соответственно. На сегодняшний день в связи с изменениями концепции о пищеводе Барре- та следует остановиться на его определении и диагностике. В настоящее время считается, что пищевод Баррета - это приобретенное состояние, возникающее в результате хронического повреждения слизистой оболочки дистального отдела пищевода за счет рефлюкса, при котором цилиндрический железистый эпителий, имеющий в своем составе специализированные метаплазированные по кишечному типу клетки, замещает многослойный плоский эпителий в дистальном отделе пищевода, независимо от длины мета- плазированного участка. Синонимом понятия "пищевод Баррета"является "цилиндрическая метаплазия слизистой пищевода" (Dent J. и соавт.,1991; Armstrong D. и соавт., 1992; Кубышкин В.А., Корняк Б.С, 1999). При эндоскопическом исследовании должен быть заподозрен пищевод Баррета, если переход плоскоклеточного эпителия в цилиндрический (линия) не совпадает с положением кардии. Граница может быть четкой и ровной, однако чаще имеет вид пальцевидных выпячиваний. Поскольку эндоскопические признаки цилиндрической метаплазии слизистой пищевода по кишечному типу могут отсутствовать, биопсия берется из 4 выбранных наугад точек по окружности пищевода с интервалом в 1-2 см по всей длине сегмента (Кубышкин В.А., Корняк Б.С, 1999). Диагноз ставится на 42 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ основании данных эндоскопии с биопсией, что дает возможность выявить кишечную метаплазию слизистой дистального отдела пищевода. |