Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Пучков К.В.. КВ. Пучков, В. Б. Филимонов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
 Скачать 6.32 Mb.
|
|
81 Рис. 17. Схема медикаментозного лечения больного Г ЭР Б 82 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Рис. 18. Схема хирургического лечения Г ПОД с РЭ и сопутствующей патологии со стороны Ж К Т Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 83 ний гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, стоимость и безопасность лечения. В случае развития осложнений (пневмонии, стриктуры, кровотечения, пациенты, особенно молодые, которым необходима поддерживающая терапия в высоких дозах, должны быть направлены на хирургическое антирефлюксное лечение. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, частых рецидивах, выраженной клинической картине рефлюксной болезни следует предлагать оперативное лечение. При сочетании аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с эзофагитом, желчнокаменной болезнью, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки с длительным анамнезом следует в качестве предоперационной подготовки провести кратковременный курс медикаментозной терапии (2-4 недели, включающий препараты, направленные на лечение эзофагита и язвенной болезни, гастрокинетики, санацию желчного пузыря и желчевыводящих путей. Далее показано оперировать больного, так как при сочетанных заболеваниях консервативная терапия дает кратковременный эффект, затягивает лечение и приводит к развитию осложнений, требующих более сложного оперативного вмешательства (рис. 18). Вопросы выбора вида лапароскопической фундопликации влечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита мы подробно рассмотрим в главе 8. В заключении еще раз отметим, что для установления правильного диагноза и последующего адекватного лечения следует использовать всевозможные инструментальные методы исследования (рентгеноскопию, Ф Г Д С , УЗИ, маномет- рию их часовую рН-метрию). Эти исследования не заменяют, а дополняют друг друга и создают, наряду с клинической картиной и тщательно собранным анамнезом, наиболее полное представление об имеющейся болезни у конкретного пациента. 84 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ ГЛАВА 4. ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОМ ПЕРЕХОДЕ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И КОРРЕКЦИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 4.1. Общие положения Положение больного на столе, места введения троакаров, расположение операционной бригады и монитора должны максимально обеспечивать комфортные условия для работы хирурга, качественную визуализацию операционного поля и возможность проведения необходимых манипуляций в зоне вмешательства. Естественно, что на вышеперечисленные установки оказывает влияние состояние конкретного пациента (вес, характер заболевания, наличие послеоперационных рубцов набрюшной стенке и т.д.), привычки оператора и особенности хирургической школы. Лапароскопические оперативные вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы мы обязательно проводим под интубационным наркозом с применением миорелаксантов. В нашей клинике используется следующее положение больного на операционном столе пациент лежит на спине, с разведенными и полусогнутыми в коленных суставах ногами (рис. 19 ирис. Головной конец стола приподнимаем до 30-40 градусов. Отведенную левую руку помещаем на подставку, правую закрепляем вдоль туловища. Пассивный электрод подкладываем под ягодицы, обеспечивая максимальную площадь соприкосновения его с кожей пациента. Следует обратить внимание на недопустимость соприкосновения кожи больного и металлических частей операционного стола, особенно правой руки и боко- Рис. 19. Положение больного на операционном столе и расположение операционной бригады 1 - хирург 2 - й ассистент (оператор, 3 - 2 - й ассистент 4 - анестезиолог, 5 - операционная сестра Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 85 вых поверхностей бедер, так как это может привести к возникновению глубоких термических ожогов. Высота операционного стола определяется ростом хирурга и должна обеспечивать его работу без физического напряжения в области плечевого пояса. Спина должна быть прямой, а плечи опущенными. Следует отметить, что за счет изменения положения стола на 30 градусов после введения троакаров брюшная стенка дополнительно опускается на 15-20 см. Располагается операционная бригада следующим образом хирург стоит у левой ноги пациента, 1 - й ассистент - между ног, 2 - й ассистент - справа от больного, эндоскопическая стойка с оборудованием - у его правого плеча (рис. 19). Анестезиологи наркозно-дыхательная аппаратура располагаются у головы пациента, а анестезиологическая медицинская сестра с инструментальным столиком - у его левой руки. Операционная сестра и инструментальный столик находятся справа от хирурга, так как это позволяет менять хирургические инструменты без поворота по своей осине вовлекая в процесс левую руку оператора. Для четкого разделения рабочей зоны между анестезиологической и операционной сестрами дополнительно натягиваем стерильную простыню, которую фиксируем бельевыми цапками к анестезиологической дуге и стойке для внутривенной инфузии у левой руки пациента. Такое положение операционной бригады, по нашему мнению, является наиболее удобным, так как глаза хирурга, руки, лапароскоп, зона оперативного вмешательства и монитор находятся на одной линии, а ассистент, манипулируя оптикой, не мешает оператору. Следует отметить, что максимальные возможности данного расположения операционной бригады проявляются при использовании градусной оптики, способной помочь ассистенту визуализировать объект с любой стороны. После интубации выполняем обработку операционного поля, границами которого являются среднеподмышечные линии с двух сторон, средняя треть грудины и лонный бугор. Места введения троакаров отграничиваем стерильным бельем и приступаем к соединению аппаратуры с инструментами. На головку видеокамеры с кабелем надеваем стерильный рукав, сшитый из плотной хлопчатобумажной ткани, которую соединяем с ла пароскопом. В другой рукав проводим светопро- водящий кабель. Рис. 20. Положение больного на операционном столе (вид сбоку) 86 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Затем к операционному белью фиксируем стерильные трубки для инсуфля- ции углекислого газа, аспирации и ирригации, а также монополярный шнур для электрохирургического блока. Помощник вне стерильной зоны состыковывает все трубки и кабели с соответствующими приборами. На рис. 21 показаны оптимальные точки для введения троакаров при выполнении оперативного вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 1 - 10 мм -для лапароскопа; £- 10 мм -дополнительный порт для введения печеночного ретрактора; 3 - 5 мм - для введения мягкого зажима для работы хирурга левой рукой 4 - 10 мм - основной рабочий порт для введения ножниц, диссектора, клипсаппликатора, иглодержателя, инструмента эндостич; 5 - 10 мм - дополнительный порт для введения инструмента Эндо- бебкок, фиксации желудка и введения пищеводного ретрактора. Отметим, что места введения троакаров могут варьироваться, но всегда остается необходимость отводить печень, натягивать фундальный отдел желудка, вводить оптику и выполнять основные приемы двумя руками. Для решения этих задач необходимо пять доступов. Оперативное вмешательство начинаем с инсуфляции углекислого газа в брюшную полость через иглу Вереша, введенную в параумбиликальную область. Скорость подачи газа - 1,5-2 литра в минуту, давление - 12-14 мм. рт. ст. Критерием проникновения иглы в брюшную полость является характерный щелчок выскочившей защиты. Для точного определения положения иглы Вереша всегда выполняем водную пробу. Затем вводим первый 10 мм троакар. В этой ситуации может быть использован троакар любой конструкции (пластиковый "Auto Suture", "Ethicon", "Apple", стальной "KarlStorz"). Для большей безопасности мы фиксируем брюшную стенку вобла. сти прокола двумя бельевыми "цапками". Направление введения троакара должно быть строго вертикальным. Очень важно, чтобы стилету первого троакара имел пирамидальную, а не коническую форму, в этом случае при фиксированной брюшной стенке ткани легко рассекаются и отсутствует не контро- Рис. 2 1 . Оптимальные точки для введения троакаров (пояснения см. в тексте) Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 87 лируемый эффект "провала" в брюшную полость. С целью контроля за "провалом" в брюшную полость следует также вдоль троакара распологать прямой указательный палец правой руки, который будет ограничивать продвижение стилета по тканям брюшной стенки. При использовании пластикового троакара с автоматической защитой необходимо проверить ее исправность. При выполнении симультанных операций на верхнем этаже брюшной полости, связанных с извлечением органов (например - лапароскопическая холецистэктомия с фундопликацией и ваготомией), мы используем поперечный разрез по вворачивающемуся краю пупка длиной 10 мм для возможного его расширения до необходимого размера с соблюдением элементов косметики. Если оперативное вмешательство не сопровождается извлечением органов из брюшной полости, более удобным будет выполнение разреза для введения оптики на 4-5 см выше пупка по средней линии (особенно это важно у высоких пациентов с большим расстоянием от мечевидного отростка до пупка. У пациентов, перенесших ранее лапаротомные оперативные вмешательства, как правило, органы брюшной полости оказываются припаянными к послеоперационному рубцу, что может сопровождаться их повреждением при введении иглы Вереша или первого троакара. В этой ситуации мы обычно используем оптический троакар VISIP0RT компании USSC (США, который позволяет под контролем зрения строго дозированно (по 1 мм) послойно рассекать ткани брюшной стенки. При отсутствии подобного инструмента может быть использована методика "открытой" лапароскопии, разработанная Hasson'a в 1971 году. После введения лапароскопа в брюшную полость выполняем обзорную лапароскопию для получения дополнительной информации о состоянии органов брюшной полости и наличия спаечного процесса. При этом обязательно обращаем внимание на органы, прилежащие к месту пункции иглой Вереша и троа каром на предмет их возможного повреждения. Для улучшения изображения торцевой конец лапароскопа должен быть согрет до 70 градусов в стерильном физиологическом растворе или обработан салфеткой, смоченной специальным составом Anti-Fog ( U S S C , Karl Storz). Далее операционный стол переводим в положение Фовлера (30 градусов, в желудок вводим толстый зонд (диаметр - 20-24 мм) и под контролем зрения устанавливаем остальные троакары, как показано на рис. 2 1 , начиная их введение с левого подреберья почасовой стрелке. После установки второго троакара в брюшную полость помещаем печеночный ретрактор, которым отводим круглую связку печени вправо, для облегчения введения третьего мм троакара. Затем поочередно вводим четвертый и пятый 10 мм троакары, обязательно учитывая ход крупных сосудов для профилактики их повреждения. Как правило, для работы в первом и четвертом доступах мы используем стальные троакары "Karl Storz", во втором и пятом доступах - пластиковые троакары 88 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ "Auto Suture". В третьем доступе очень удобен пластиковый троакар компании "Auto Suture" с фиксатором или троакар фирмы "Apple". При введении инструментов следует соблюдать ряд рекомендаций. Выполнение лапароскопической фундопликации осуществляется главным образом через два основных манипуляционных троакара - в третьем и четвертом доступах. Операционный угол между двумя инструментами, введенными через них, при сближении в области абдоминального отдела пищевода должен быть не менее 80-70 градусов. Направление троакаров при их введении должно быть строго радиальное по отношению к зоне оперативного действия. Это, с одной стороны, облегчит подведение инструментов "вслепую" к месту операции, ас другой - не будет изменять тактильное ощущение хирурга, связанное с приложением усилия по коррекции неправильного выбранного угла. После установки троакаров через второй доступ мы вводим печеночный рет- рактор и отводим левую долю печени вверх и вправо. Через пятый доступ инструментом "Эндобебкокк" захватываем фундальный отдел желудка. В третий доступ вводим мягкий зажим компании "Auto Suture" или "Ethicon", а через 4 доступ - 5 - мм ножницы. Использование пластиковых 5 - мм мягких зажимов с фиксатором значительно облегчает работу на тонких структурах малого сальника, так как, с одной стороны, эти инструменты имеют удобные кремальеры для экстренного захвата кровоточащего сосуда, ас другой - их малый вес позволяет выпустить инструмент из рук, не опасаясь отрыва тканей в зоне оперативного вмешательства. Поэтому при кровотечении освобождается левая рука для быстрой смены инструмента в четвертом доступе (отсос, диссектор. В области малого сальника очень удобно использование изогнутых пластиковых ножниц компании "Auto Suture", поскольку длина бранш соответствует размеру выделенных тканей под средне-большие клипсы, а их кривизна позволяет выделять сосуды без применения диссектора. Для обеспечения легкой и безопасной работы в области пищеводно-желу- дочного перехода и малого сальника необходимо адекватное натяжение тканей, которое создается инструментом "Эндобебкокк" через пятый доступ. 4.2. Варианты мобилизации пищеводно- желудочного перехода 4 В своей практике мы используем два способа мобилизации пищеводно-же- лудочного перехода первый - медиально от левого пи второй - лате- рально от него. На выбор способа мобилизации оказывают влияние ряд факторов - величина секреции желудочного сока, - тучность пациента, - локализация левого блуждающего нерва на передней поверхности пищевода по отношению к средней оси, - наличие или отсутствие аберрантной левой печеночной артерии. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 89 Первый способ мобилизации пищевода используется нами в следующих случаях - желудочной гиперсекреции и наличия хронической язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, когда показана селективная проксимальная ваготомия, - избыточного веса пациента (при выраженных жировых отложения в области малого сальника более безопасно и удобно мобилизовывать пищевод медиально от левого п. vagus), - латерального расположения левого блуждающего нерва, - наличия аберрантной левой печеночной артерии (в 30%), препятствующей свободному доступу к правой диафрагмальной ножке. Второй способ мобилизации мы используем в случаях - нормо- и гипоацидного состояния желудочной секреции, - отсутствия выраженных жировых отложений в области малого сальника, - медиального расположения левого блуждающего нерва на пищеводе. При выборе способа мобилизации пищеводно-желудочного перехода, кроме вышеперечисленных факторов, следует обязательно учитывать и метод последующей фундопликации (Nissen, Toupet), так как подготовка пищевода и положение п. vagus важны для правильного ее исполнения. Так, мобилизация пищевода по первому способу дает возможность широко скелетировать пищевод по всей окружности, что в дальнейшем облегчает выполнение фундопликации по методике Toupet (двухсторонняя и задняя парциальная) и предупреждает вероятность компрессии блуждающего нерва при фундопликации по Nissen. В тоже время мобилизация пищевода в этом случае более длительна, сопровождается более высоким риском повреждения блуждающего нерва и возникновения интраоперационного кровотечения, требует в 3-4 раза большего расхода клипс. Мобилизация пищевода латерально от левого блуждающего нерва (второй способ) более быстрая, менее травматичная, сопровождается редким пересечением нервных и сосудистых структурно в тоже время площадь скелетирова- ния пищевода (по правой стенке) иногда бывает очень мала из-за выраженных жировых отложений, что значительно усложняет выполнение фундопликации по методике Toupet, а расположение левого блуждающего нерва на передней стенке пищевода может сопровождаться его компрессией при фундопликации пос возможным развитием гастростаза. Таким образом, перед оперативным вмешательством следует определиться в методе фундопликации и показаниях к селективной проксимальной ваготомии, основываясь на инструментальных методах дооперационного обследования, а после введения троакаров и обзорной лапароскопии, позволяющей оценить выраженность жировых отложений в малом сальнике и расположение левого ствола блуждающего нерва - в способе мобилизации пищевода. Подобный алгоритм 90 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ значительно облегчит выполнение оперативного вмешательства и приведет к более хорошим результатам хирургического лечения данной категории больных. Техника первого способа мобилизации пищевода После фиксации и тракции влево фундального отдела желудка обязательно визуализируем передний блуждающий нерв. Медиально от него, на 4- см ниже кардии, мягким зажимом захватываем нервно-сосудистые структуры, идущие к малой кривизне желудка. Ножницами в безсосудистой зоне тупо рассекаем висцеральную брюшину и проходим браншами под зажимом, освобождая пространство для наложения клипс (рис. 22). Этот этап следует выполнять очень аккуратно, так как любое неосторожное движение может вызвать кровотечение. Затем через четвертый доступ вводим автоматический клипсаппликатор "Auto Suture", накладываем четыре средне-большие клипсы, подвес каждой стороны от зажима, и ткани между клипсами рассекаем ножницами. В случае отсутствия автоматического клипсаппликатора можно работать поочередно двумя стальными однозарядными клипсаппликаторами. Еще раз отметим, что для быстрого и безопасного выполнения манипуляций на этом этапе очень важно хорошее натяжение тканей, которое создается зажимом Эндобебкок и противотракцией мягким зажимом левой рукой (рис. 23). Подобным образом мобилизуем кардиальный отдел желудка, мобилизуя передний листок малого сальника между левым блуждающим нервом и пищеводом. Затем, продвигаясь вверх, рассекаем висцеральную брюшину на передней поверхности пищевода монополярными ножницами в режиме коагуляции, максимально приподнимая ее браншами инструмента. Это прием позволяет избежать термического повреждения стенки пищевода. Далее мягким зажимом и ножницами тупо освобождаем переднюю стенку от брюшины, отслаивая Рис 22. Начальный этап мобилизации пищеводно-желудоч- ного перехода Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 91 Рис. 2 3 . Направление проти- вотракции для создания натяжения тканей при мобилизации кардиального отдела желудка ее в обе стороны. При этом абсолютно безопасно пересекаем левую пищеводно-диаф- рагмальную связку ножницами и выделяем левую стенку пищевода и левую диафраг- мальную ножку. Очень важно на этом этапе рассечь фундально-диаф- рагмальную связку до коротких желудочных сосудов для последующего легкого введения пищеводного ретрак- тора (рис. 24). Чтобы выполнить эту манипуляцию, мы меняем направление тракции фундального отдела желудка вниз и вправо, натягивая тем самым пересекаемую связку. Создать дополнительное натяжение структур в этой области можно мягким зажимом левой рукой. В это время необходимо постоянно держать в поле зрения верхний полюс селезенки и короткие желудочные сосуды, чтобы не травмировать их. Рассечь связку лучше всего ножницами, отводя бранши от пищевода и желудка. После завершения этого этапа инструментом "Эндо- бебкокк" выполняем трак- цию фундального отдела желудка влево, обеспечивая таким образом натяжение со- |