Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Пучков К.В.. КВ. Пучков, В. Б. Филимонов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
 Скачать 6.32 Mb.
|
|
троакара на мм в м доступе 104 Рис. 3 8 . Подковообразное вскрытие висцеральной брюшины в проекции шейки желчного пузыря наличии сращении между желчным пузырем и сальником или двенадцатиперстной кишкой, последние рассекаются с помощью монополярного крючка или ножниц. Следует отметить, что при работе электрохирургическим крючком ткани следует захватывать небольшими порциями и осуществлять тракцию инструмента "на себя. Этот прием обеспечивает максимальную безопасность и служит профилактикой термических повреждений окружающих органов. Для диссек- К.В. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ ции пузырного протока и артерии мы всегда используем методику "хобот слона, при которой левой рукой мягким зажимом осуществляем латеральную тракцию желчного пузыря за карман Га рт м ан а , натягивая тем самым структуры в области треугольника Кало. Электрохирургическим крючком в режиме монополярной коагуляции вдоль стенки желчного пузыря вскрываем подковообразно висцеральную брюшину на как можно большем протяжении (рис. 38), которую затем тупо отслаиваем "пят- Рис. 3 9 . Направление тракций для лучшей визуализации треугольника Кало Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 105 Рис. 40. Клипирование пузырного протока и артерии кои крючка к печеночно - двенадцатиперстной связке, обнажая пузырный протоки артерию, постоянно сохраняя в поле зрения общий печеночный и общий желчный протоки. Для лучшей визуализации следует менять на- правлениетяги мягкого зажима на гартмановском кармане, показывая область треугольника Кало поочередно с медиальной и латеральной сторон (рис. 39). Мы не выделяем пузырный проток на всем протяжении, а клипируем его несколько ниже желчного пузыря. После клипирования протока ви зуализируем и клипируем артерию (рис. 40). Мы стремимся не коагулировать ткани в этой зоне, а пересекать все структуры между клипс рис. 41), причем на остающиеся части обязательно оставляем по две клипсы. Следует напомнить о возможных вариантах анатомического строения пузырного протока и артерии в зоне оперативного действия. Профилактикой осложнений может Рис. 41. Пересечение клипи- рованных артерии и протока 106 между стенкой пузыря и печенью. Электрохирургическим крючком эти ткани захватываем небольшими порциями и пересекаем в режиме коагуляции. Выделив таким образом желчный пузырь до дна, запрокидываем его на диафраг- мальную поверхность печении тракцией в краниальном направлении обеспечиваем обзор его ложа для ревизии и окончательного гемостаза рис. 43), который осуществ- Рис. 43. Выделение желчного пузыря из ложа и осмотр последнего с целью окончательного гемостаза КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Рис. 4 2 . Выделение желчного пузыря из ложа служить аккуратная диссекция только доступных осмотру тканей строго вдоль стенки желчного пузыря небольшими порциями с тракций "на себя. Далее электрохирургичес ким крючком выделяем желчный пузырь из ложа (рис. 42). Для выполнения этого приема зажимом из шестого доступа захватываем шейку желчного пузыря и отводим ее в краниальном направлении, натягивая элементы тонкой соединительнотканной прослойки Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 107 ляем точечной монополярной коагуляцией диссектором. После промывания под- печеночного пространства стерильным физиологическим раствором, через второй доступ вводим страховой дренаж и останавляем его в области ложа сроком на 1 сутки. Желчный пузырь извлекаем через первый доступ, предварительно переместив лапароскоп в третий троакар (рис. 44). После ушивания умбиликального прокола проводим контрольный осмотр этой области через лапароскоп на предмет кровотечения и возможного захвата петли тонкой кишки. Затем все проколы брюшной стенки ушиваем послойно. При одновременном проведении фундопликации, селективной проксимальной ваготомии и холецистэктомии, первым этапом выполняем ваготомию, далее - фундопликацию, а затем - удаление желчного пузыря. Техника лапароскопической фундопликации и коррекции хронического нарушения дуоденальной проходимости По нашему мнению, показаниями для интраоперационной ревизии двенадцатиперстной кишки и особенно дуодено-еюнального перехода у больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы являются - прямые и косвенные признаки хронического нарушения дуоденальной проходимости, выявляемые рентгенологически; - дуоденогастральный рефлюкс желчи, выявляемый на фиброгастроскопии; 108 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Рис. 45. Область дуодено- еюкального перехода и связка Трейтца - щелочной рефлюкс- эзофагит - триада Кастена (хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Для выполнения ревизии двенадцатиперстной кишки при лапароскопи ческой фундопликации не требуется дополнительного введения троа каров. Этот этап оперативного вмешательства проводим после фундопли- кации, перед холецистэктомией. Ревизию начинаем с бульбарного отдела, где часто обнаруживаем спайки между желчным пузырем и стенкой двенадцатиперстной кишки, а также деформацию ее луковицы. Эти спайки легко рассекаются ножницами в режиме монополярной коагуляции. При необходимости мобилизуем нисходящую часть двенадцатиперстной Рис. 4 6 . Рассечение связки Трейтца (в окне нижняя брыжеечная вена) Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 109 кишки по Кохеру. Далее выполняем ревизию дуодено-еюнальногоугла (рис. 45). Для проведения этого этапа операционный стол переводим в горизонтальное положение. Через второй и четвертый доступы вводим инструменты "Эндобеб- кокк, которыми большой сальник поднимаем вверх и укладываем на желудок. Фиксировать его в этом положении можно печеночным ретрактором из второго доступа. Из четвертого доступа инструментом "Эндобебкокк" захватываем по перечно-ободочную кишку, натягиваем в краниальной направлении и фиксируем. Затем визуализируем первую петлю тощей кишки, с помощью зажима "Эн- добебкокк" из пятого доступа отводим ее вправо и каудально. Этим приемом обеспечиваем натяжение в области связки Трейтца. При обнаружении патологии в этой зоне (спайки, рубцы) с помощью мягкого зажима, введенного через третий доступ, и ножниц (4 доступ) выполняем послойное рассечение спаек. Связку Трейтца необходимо рассекать между клипсами, так как сверху и лате- рально от нее располагается нижняя брыжеечная вена, которая может быть повреждена при коагуляции (рис. 46). После низведения дуодено-еюнального угла большой сальник перемещаем на свое место. 4.8. Интраоперационные осложнения и их коррекция При выполнении лапароскопической фундопликации мы считаем необходимым придерживаться нижеследующей классификации интраоперационных осложнений. 1. Кровотечение при повреждении - сосудов малого сальника и желудочно-селезеночной связки, - паренхимы печени, - паренхимы селезенки, - сосудов диафрагмы и ее ножек, - проколов брюшной стенки. 2. Перфорация - пищевода, - желудка, - тонкой кишки, - плевры. 3. Повреждение стволов блуждающих нервов. Некоторые из вышеперечисленных осложнений мы имели в своей практике рис. 47). По частоте интраоперационных осложнений на первом месте стоит кровотечение. Следует оговориться, что к осложнениям мы относим случаи кровотечений, которые сопровождаются конверсией или значительной кровопотерей требующей заместительной терапии. R.Hinder и соавт. (1996) сообщают о 3 (2%) случаях на 154 фундопликации выраженного кровотечения из коротких 110 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ желудочных сосудов, D.D.Coster и соавт.(1997) - об одном повреждении аб- берантной левой печеночной артерии на 231 операцию, а Кубышкин В . Аи Корняк Б . С . (1999) - об 1 (2,4%) кровотечении из левой желудочной артерии, потребовавшем перехода на лапаротомию. В своей практике мы не имели ни одного подобного серьезного осложнения. Незначительное кровотечение, возникающее вовремя оперативного вмешательства из сосудов малого сальника, стенки желудка, диафрагмы, паренхимы печени, не являются осложнениями, если вовремя остановлены клипирова- нием или коагуляцией сосуда. Кровотечение из сосудов малого сальника, как правило, возникает при неосторожной диссекции тканей или соскальзывании клипсы. Для профилактики этого осложнения следует выделять сосуды только после предварительного их натяжения с помощью тракции желудка за фундальный отдели рассекать ткани на глаз (хорошую помощь оказывает 30 градусный лапароскоп), на крупные сосуды необходимо накладывать по 2 клипсы с каждой стороны. Выполняя трак- цию желудка ретрактором, следует не передвигать его по тканям (в области наложенных клипса переставлять. В случае возникновения кровотечения из сосудов малого сальника, расположенных рядом с левым блуждающим нервом, необходимо пищеводным ретрактором или инструментом "Эндобебкокк" из пятого доступа максимально поднять желудок, мягким 5 мм зажимом из третьего доступа натянуть малый сальник вправо, захватывая его латеральнее блуждающего нерва. Через четвертый доступ ввести аспирационно-ирригационную трубку и локализовать место кровотечения. Затем левой рукой 5 мм зажимом захватить кровоточащий сосуд и защелкнуть кремальеру. Далее следует выпол- Р и с . 47. Интраоперационные осложнения, имевшие место у наших пациентов (в %) Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 111 нить лаваж операционного поля с четкой визуализацией основного ствола блуждающего нерва и только после этого через четвертый доступ наложить клипсу под мягкий зажим. Мы не советуем клипировать сосуды в этой зоне без предварительного захвата их мягким зажимом и ирригации зоны операции, так как несоблюдение данного правила приводит к попаданию нервного ствола между клипсами и развитию осложнений в послеоперационном периоде. Если же это случилось, необходимо снять клипсу и захватить сосуд в другой плоскости мягким зажимом с последующим безопасным клипированием. Возникшее кровотечение из стенки желудка может быть ликвидировано путем точечной монополярной коагуляции диссектором. Значительное кровотечение из стенки пищевода мы рекомендуем останавливать прошиванием сосуда нитью "P0LYS0RB" 4-0 на атравматичной игле швом. Кровотечение из левой доли печени чаще всего возникает вовремя грубой тракции ее вправо или соскальзывании ретрактора. Как правило, оно не слишком сильное и легко останавливается биполярной коагуляцией зоны повреждения. В случае значительного кровотечения не следует забывать о приеме Барона - временном пережатии печеночно-двенадцатиперстной связки циркулярным турникетом. Это можно легко выполнить лапароскопически. В безсосу- дистой зоне малого сальника, в 3-4 см от связки, рассекаются ткани и через 2 доступ проводится тонкий мочевой катетер, охватывающий дважды печеноч- но-двенадцатиперстную связку. После лаважа места повреждения печеной паренхимы следует попытаться осуществить гемостаз биполярной коагуляцией или наложением пластины "Тахокомб" (компания НИКОМЕД). Подобный прием мы очень эффективно использовали вовремя оперативного вмешательства по поводу поликистоза печени. Кровотечение из паренхимы селезенки в результате разрыва капсулы может быть надежно остановлено только путем применения гемостатической пластины "Тахокомб", так как коагуляция, как правило, не дает желаемого эффекта. При значительном кровотечении может понадобиться спленэктомия, которую можно выполнить как лапароскопическим (в случае достаточного опыта и технического обеспечения, таки лапаротомным способом. В своей практике мы имели одно (1,4%) подобное осложнение. Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение. Больная А, 53 лет, № истории болезни 10294, находилась на лечении в отделении лапароскопической хирургии и гинекологии ОКБ с 07.07.1999 г. по 16.07.1999 гс диагнозом скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит 1 степени, хронический калькулезный холецистит, косая паховая грыжа слева. Из анамнеза в течение 5 лет страдает желчнокаменной болезнью, периодически беспокоят приступы по типу печеночных колик. Около 7 лет предъявляет жалобы на частые изжоги и отрыжки после еды, особенно при наклонах туловища, на колющие боли в области 112 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ нижней трети грудины. Грыженосительство паховой грыжи - 15 лет. Из сопутствующих заболеваний ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс, полная блокада правой ножки пучка Гиса. Обследована при эндоскопическом исследовании имеется недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит 1 степени, подозрение на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-гастрит. При рентгенологическом исследовании пищевода и желудка с пассажем бария выявлена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дуоденогастральный рефлюкс. Ультразвуковое исследования органов брюшной полости показало наличие конкрементов в желчном пузыре, признаки хронического калькулезного холецистита. х часовая рН-метрия выявила патологические гастроэзо- фагеальные рефлюксы на фоне сниженной кислотности желудочного содержимого (возможно за счет дуоденогастрального рефлюкса). Из местного статуса в левой паховой области имеется грыжевое выпячивание 4x5 см, безболезненное при пальпации, свободно вправимое в брюшную полость, кожа над ним не изменена, диаметр наружного пахового кольца 2 см. 9.09.1999 г. под наркозом больной было выполнено оперативное вмешательство - лапароскопическая задняя парциальная фундопликация по Toupet, крурорафия, холецистэктомия, герниопластика с расположением трансплантата внебрюшинно и рассечение связки Трейца. Вовремя выполнения фундопликации был десерозирован участок селезенки протяженностью 1 см в 2 см от ее ворот с возникновением кровотечения выполнена аппликация пластины "Тахокомб" 2x1,5 см. Кровотечение было остановлено. Оперативное вмешательство закончено постановкой двух страховых дренажей в брюшную полость - к месту повреждения селезенки ив подпеченочное пространство. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Пациентке проводилась антибактериальная терапия (це- фазолин 1,0 внутримышечно) в течение трех дней. Дренажи удалены через 20 часов от момента операции. Кровотечение не возобновлялось, показатели красной крови и гемодинамика были стабильными. Ультразвуковое исследование брюшной полости на 5 сутки патологии не выявило. Больная была выписана на 7 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. Пациентка была обследована через месяц с момента операции. При осмотре жалоб не предъявляет, ультразвуковое исследование брюшной полости показало обычные размеры селезенки и отсутствие гематомы в ее проекции. При последующих обследованиях (через один и два года) каких-либо патологических изменений со стороны селезенки обнаружено не было. Поданным клинического обследования и дополнительных методов исследования, а также по самочувствию пациентки результаты операции были признаны отличными. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 113 Кровотечение из прокола брюшной стенки редко бывает профузным и легко останавливается прошиванием раневого канала через все слои, без захвата кожи, нитью "Surgidac" 1 - 0 иглой "EndocLose" компании "Auto suture". Для профилактики подобного осложнения при введении троакаров следует помнить о локализации вехней и нижней эпигастральной артерии. Следующий вид осложнений, который встречается при выполнении операции по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - это перфорации пищевода, желудка, тонкой кишки и плевры. 3.Hunter и соавт.(1996) на 184 лапароскопические фундопликации имели 2 (1%) случая повреждения пищевода и 3 (1,6%) случая повреждения малой кривизны желудка в результате выраженной тракции дна желудка. Все перфорации были обнаружены и устранены вовремя лапароскопического вмешательства без конверсии. R.Hinder и соавт.(199б) описывают возникновение 3 перфораций желудка на 154 фундопликации, выполненных лапароскопическим доступом, причем в 2 случаях потребовался переход на лапаротомию. Перфорация пищевода легче случается при выраженном язвенном эзофагите за счет отека и воспаления, рубцовых изменениях окружающих тканей, плохой освещенности операционного поля. Развитие этого осложнение возможно при сильной тракции пищевода и грубой диссекции тканей. Для иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение. Больная Б, 42 лет, № истории болезни 12246, находилась на лечении в отделении лапароскопической хирургии и гинекологии с 17.08.98 по 27.08.98 по поводу аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита 2 ст. Из анамнеза больна в течение нескольких лет, беспокоят практически ежедневные изжоги, отрыжки, боли в эпигаст рии и за грудиной, симптомы усиливаются при наклонах туловища. Периодически принимала ранитидин в дозе 600 мг/сут, что приносило облегчение только на время приема препарата. Консультирована терапевтом - терапевтических заболеваний не выявлено. При рентгенологическом исследовании обнаружена кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Вовремя эндоскопического исследования обнаружена недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит 2 степени. х часовая рН-метрия показала наличие патологических желудочно-пищеводных рефлюксов на фоне ги- поацидного состояния. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ЭКГ, клинические и биохимические анализы в пределах нормы. Ввиду неэффективности консервативной терапии были выставлены показания к оперативному лечению. 20.08.98 г. больная была оперирована - выполнена задняя парциальная фундопликация по Toupet. Вовремя мобилизации правой диафрагмальной ножки, по техническим причинам (сломался упор фиксирующий ногу пациента, произошел срыв пищеводного 114 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ ретрактора и травматический разрыв стенки пищевода длиной 3 см в области пищеводно-желудочного перехода. Рана была ушита лапароскопи ческим способом отдельными узловыми швами без захвата слизистой оболочки нитью " ПОЛИС О Р Б " 3 / 0 на атравматичной игле сформированием узлов интракорпорально. Оперативное вмешательство было продолжено и место разрыва было дополнительно перитонизировано передней частью фундопликационной манжетки в модификации Toupet. В послеоперационном периоде проводилось комплексное лечение (инфузионная, антибактериальная терапия и препараты, улучшающие работу желудочно-кишеч ного тракта. Страховой дренаж удаленна е сутки, назогастральный зонд - на е сутки. Сох суток больная начала принимать жидкость per os, с 3 - х суток - жидкую пищу. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости на е сутки после операции патологии не выявило, свободной жидкости в брюшной полости не определялось. Рентгенологическое исследование на е сутки с водорастворимым контрастным веществом (урографин) не обнаружило затеков контраста в брюшную полость за пределы пищевода и желудка. Больная выписана на е сутки (те. в обычные сроки) в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. Пациентка была обследована в отделенном послеоперационном периоде - через 1 год. Она не предъявляла каких либо жалоб, при фиброгастроскопии и рентгенологическом исследовании патологии не выявлено, х часовая рН-метрия - желудочно- пищеводный рефлюкс в пределах физиологического, на фоне гипоацид- ного состояния желудочной секреции. По нашему мнению, если хирург достаточно хорошо владеет ручным швом, позволяющим ушить дефект полого органа, то конверсия совершенно необязательна. Перфорационное отверстие желудка, независимо от локализации, можетбыть ушито лапароскопическим доступом двухрядным ручным швом нитью "ПОЛИ- СОРБ" 3-0 на атравматичной игле или эндоскопическим сшивающим аппаратом EndoTA - 30 компании "Auto Suture". Повреждение тонкой кишки возможно при вхождении в брюшную полость иглой Veress или первым троакаром. D.D.Coster и соавт.(1997) сообщают о повреждении тонкой кишки троакаром при входе в брюшную полость, что потребовало перехода на лапаротомию. При развитии подобного осложнения мы рекомендуем ввести второй и третий троакары под контролем зрения, а затем локализовать поврежденный участок кишки. В случае небольшого дефекта ушить его ручным интракорпоральным швом, а при значительном повреждении захватить этот участок зажимом "Эндобебкокк" и, расширив умбиликальный доступ до 4 см, вывести место перфорации набрюшную стенку. Затем ручным швом экстракорпорально ушить дефект нитью "ПОЛИСОРБ" 3-0 на атравматичной игле. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 115 После погружения петли кишки в брюшную полость рану следует ушить вокруг 10 мм троакара и продолжить операцию по намеченному плану. При перфорации или плановом вскрытии просвета полых органов мы всегда вводим на операционном столе внутривенно один грамм антибиотиков широкого спектра (цефалоспоринового ряда. Следующим возможным осложнением лапароскопической фундопликации является повреждение плевры, которое возникает чаще всего при выделении левой диафрагмальной ножки и проявляется вовремя оперативного вмешательства "провисанием" левого купола диафрагмы. R.Hinder и соавт.(199б) отмечают 3 (2%) случая повреждения плевры вовремя лапароскопической фун- допликации. Водном случае дефект авторам удалось ушить лапароскопически, а в двух потребовался переход на открытую операцию. Мы имели три подобных осложнения, причем два из них были замечены нами вовремя оперативного вмешательства и одно - впервые сутки послеоперационного периода. Для устранения повреждения плевры и левостороннего кар- бокситоракса, для лучшей визуализации зоны оперативного действия необходимо через пятый доступ ввести пищеводный ретрактор и отвести пищевод вправо. Далее, используя иглодержатель и нить "П0ЛИС0РБ" 3-0 на атравма- тичной игле, наложить шов на поврежденный участок. После герметизации плевральной полости в третьем межреберье по среднеключичной линии анестезиолог или второй хирург выполняет пункцию левой плевральной полости для эвакуации углекислого газа "до вакуума. После окончания вмешательства на операционном столе обязательно следует выполнить рентгенологическое исследование грудной клетки ив случае обнаружения газа в плевральной полости дополнительно ее пунктировать. При выявлении левостороннего пневмоторакса в послеоперационном периоде следует выполнить пункцию плевральной полости под рентгеноскопическим контролем и только в случае безуспешности манипуляции дренировать плевральную полость. Для иллюстрации интраоперационной коррекции повреждения плевры приводим клиническое наблюдение. Больная Б, 34 года, № истории болезни 1785, находилась на лечении в отделении лапароскопической хирургии и гинекологии с 10.02.1997 г. по 22.02.1997 гс диагнозом скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический калькулезный холецистит. Из анамнеза жалобы, характерные для рефлюксной болезни (изжоги, отрыжки, боли за грудиной, особенно при наклонах туловища) беспокоили в течение 5 лет. В течение 4 лет страдала желчнокаменной болезнью. При фиброгастроско- пии выявлен эзофагит 1 степени, подозрение на хиатальную грыжу. При рентгенологическом исследовании обнаружена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ультразвуковое исследование органов 116 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ брюшной полости - хронический калькулезный холецистит, ЭКГ - ритм синусовый, умеренные нарушения внутрипредсердной проводимости. Клинические и биохимические анализы в пределах нормы. 12.02.1997 г. выполнена лапароскопическая фундопликация по Nissen, лапароскопичес кая холецистэктомия от шейки и дуоденолиз (вовремя операции обнаружен спаечный процесс в области двенадцатиперстной кишки, деформирующий кишку. При выделении левой диафрагмальной ножки диафрагмы возникло повреждение плевры. Ликвидировали подобное осложнение следующим образом. Дефект в париетальной плевре ушит швом нитью " ПОЛИС О Р Б " 3-0 на атравматичной игле сформированием узла интра- корпорально. После крурорафии поступление углекислого газа в плевральную полость было полностью прекращено. В третьем межреберье слева по средней подключичной линии выполнена пункция плевральной полости и эвакуировано около 500 мл газа до вакуума. После окончания оперативного вмешательства, на операционном столе, произведена рентгенография грудной клетки, которая показала отсутствие газа в плевральной полости. Пациентка выписана в обычные сроки в удовлетворительном состоянии, на контрольных рентгенограммах грудной клетки патологии выявлено не было. Повреждение левого блуждающего нерва путем коагуляции или пересечения является неприятным осложнением фундопликации, которое требует выполнения дренирующей операции. Если хирург владеет лапароскопической техникой пилоропластики, необходимость в конверсии отсутствует. Альтернативной техникой может быть выполнение пилоропластики из минидоступа, расширив прокол в области второго троакара. Повреждение заднего ствола блуждающего нерва при полном сохранении переднего редко приводит к гастроста- зу и не требует обязательной дренирующей операции. В заключение раздела отметим, что "технические" осложнения (перфорация пищевода, поверхностное повреждение селезенки, пневмоторакс) могут наблюдаться при любом методе выполнения фундопликации. При достаточном мануальном опыте оперирующего хирурга и хорошем техническом оснащении, своевременной диагностике они не являются причиной для конверсии и не так опасны для больного, как приоткрытом доступе. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 117 ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Следует отметить, что послеоперационный период характеризуется системными патофизиологическими изменениями, степень выраженности которых определяется исходным уровнем компенсации нарушенных функций и травма- тичностью оперативного вмешательства. Эти изменения носят закономерный характер и могут расцениваться как общая неспецифическая реакция на хирургическую агрессию. Если фактор хирургической агрессии не превышает уровня компенсации нарушенных функций организма, системная постагрессив ная реакция в рамках послеоперационного периода протекает гармонично и управляется механизмами ауторегуляции, а осложнения не развиваются. К послеоперационному периоду относят временной интервал, ограниченный моментом окончания оперативного вмешательства и полным восстановлением трудоспособности больных (М.Г.Сачек, В.В.Аничкин, 1986). Выделяют ближайший послеоперационный период (с го пой день, ранний послеоперационный период (с х суток до 2-3 недели) и отдаленный послеоперационный период (с 3-4 недели до восстановления трудоспособности. Основной задачей послеоперационного ухода за больными, оперированными на органах брюшной полости, является проведение комплекса профилактических и лечебных мероприятий, направленных на облегчения состояния пациента, предупреждения нарушений функций отдельных органов и система в случае возникновения осложнений - создание условий для их лечения и обратного развития. После хирургического вмешательства больного необходимо транспортировать в послеоперационную палату с температурой воздуха 18-24 градуса. В план послеоперационного обследования рекомендуем включать выполнение рентгенографии грудной клетки на 1-2 сутки, электрокардиографии и осмотра терапевта в 1 сутки, общего развернутого анализа крови и биохимического исследования крови на 3 сутки, по показаниям - ультразвукового исследования органов брюшной полости. Пациентов, перенесших лапароскопические антирефлюксные операции, активизируем через 3-4 часа после вмешательства, разрешая поворачиваться в постели и выполнять сгибательные движения в конечностях. Всем больным до оперативного вмешательства ив послеоперационном периоде дважды вдень проводим курс лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики под руководством инструктора. По страховому дренажу из брюшной полости впервые часы, как правило, выделяется около 100-150 мл серозно-геморрагической жидкости. При отсут- 118 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ ствии осложнений дренаж удаляем через 18-24 часа после операции. В случае нормальной эвакуаторной функции желудка, по назогастральному зонду впервые сутки послеоперационного периода отмечается выделение небольшого количества светлого желудочного сока (50-100 мл. Зонд из желудка удаляем, как правило, через 24-30 часов после операции. При вялой желудочной перистальтике и нарушении эвакуации количество отделяемого увеличивается до 400-600 мл в сутки, оно принимает застойный грязно-зеленый цвет. В этой ситуации следует продолжить декомпрессию желудка до 48-60 часов и назначить дополнительно медикаментозную терапию, направленную на стимуляцию гладкой мускулатуры (внутривенное и внутримышечное введение метоклопра- мида (церукал) по 2 , 0 мл 3 раза в сутки, панангина 5 , 0 мл и т.д.). Медикаментозная терапия не осложненного послеоперационного периода заключается в следующем. Внутривенную инфузионную терапию в объеме 1400- 1800 мл в сутки (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, реополиглю- кин) проводим в течение 36-48 часов. При сопутствующих заболеваниях сердца и легких необходимо выполнять корригирующую терапию. Антибиотикотерапию проводим по схеме "антибиотикопрофилактика": за 30 мин до операции и далее с интервалом в 12 часов 2-3 раза вводим препараты группы цефалоспоринов, аминогликозидов или полусинтетических пенициллинов. Наркотические анальгетики вводим в течение первых 8-12 часов (как правило, 2-3 инъекции. Уход за троакарными ранами заключается в перевязке и обработке градусным этиловым спиртом через день. В случае отсутствия раневых осложнений, швы рекомендуем снимать на 7-8 сутки амбулаторно по месту жительства. Через 2-3 суток после этой манипуляции пациенту разрешают принимать душ. С х суток послеоперационного периода больным разрешаем пить воду (200- 300 мл, а со го дня, ввиду отсутствия пареза желудочно-кишечного тракта, принимать жидкую пищу (300-400 мл. Далее они питаются согласно диете для пациентов, оперированных на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, доводя общий суточный объем до 1000-1200 мл надень послеоперационного периода. Следует отметить, что из-за послеоперационного отека в области кардии, для профилактики рефлекторной дисфагии, в течение 7-10 дней принимаемая пища должна быть температуры тела. Через 1-2 недели после операции пациентам назначаем диету, щадящую желудочно-кишечный тракт (протертый" вариант диеты. При отсутствии осложнений в послеоперационном периоде рекомендуем применять ее в течение 2-3 месяцев, а при возникновении послеоперационной дисфагии - более длительное время. Питание должно быть физиологически полноценным, с высоким содержанием белка, нормальным содержанием жира и некоторым ограничением легкоусвояемых углеводов ограничены механические и химические раздражители слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишеч- Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 119 ного тракта, исключены сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы. Выписываем больных на 5-6 сутки после оперативного вмешательства. Дальнейшее лечение пациент должен осуществлять под контролем гастроэнтеролога по месту жительства. Для оценки результатов оперативного вмешательства и медикаментозной коррекции возможных нарушений двигательной и секреторной функции желудочно-кишечной тракта мы рекомендуем через 3-5 месяцев выполнять рентгеноскопию желудка, эндоскопическое исследование и суточный рН-мониторинг с повторным осмотром оперирующего хирурга. 120 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ АНТИРЕФЛЮКСНЫХ ОПЕРАЦИЙ Лечебный эффект в хирургии, как правило, сопряжен с травматическим воздействием на организм больного. Степень влияния операционной травмы зависит, с одной стороны, от физического состояния, обусловленного развитием основной патологии, наличия сопутствующих заболеваний, возраста, реактивности организма и т.д., ас другой - от вида, характера и объема хирургического вмешательства. В итоге комплексное влияние перечисленных факторов определяется степенью нарушения дыхания, гемодинамики и других жизненно важных функций. Из множества характеристик хирургической операции наиболее существенными, оказывающими влияние на различные стороны жизнедеятельности организма, являются объем и травматичность вмешательства, поскольку осложнения операции, непосредственно вызывающие резкие нарушения функции гомеостаза (кровотечение, шок, повреждение жизненно важных органов и др) в конечном счете обусловлены действием этих факторов. Традиционный доступ в антирефлюксной хирургии пищеводно-желудочного перехода сопровождается большой травматичностью и высокой степенью хирургической агрессии организма пациента, в то время как лапароскопическая фундопликация позволяет с минимальной травмой добиться стойкого и быстрого выздоровления больных (Rogers J. et al., 1996; Snow L.L et al., 1995; Harris S.C., 1996; Cuschieri A. et al., 1994; Ривкин В.Л., 1997; Вуколов А.В. и соавт., 1996) 6.1. Сравнительная оценка фундопликаций по Nissen, выполненных открытыми лапароскопическим способами В этом разделе анализируются результаты лечения 49 больных, оперированных в клиниках факультетской хирургии и хирургии Ф П ДО Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова по поводу скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита лапа- ротомным (21 человек) и лапароскопическим (28 человек) методами. Принципы отбора больных на оперативное вмешательство и техника фун- допликаций были одинаковыми в обеих группах, единственным отличием являлся доступ лапаротомный или лапароскопический. По мнению большинства авторов, имеющих значительный опыт в антиреф- люксной хирургии, фундопликаций дают хороший и удовлетворительный результат более чему больных в сроки от 1 года до 5-7 лет. Рецидив заболевания после фундопликаций по Ниссену отмечается в 1,25% случаев. Сравнительный анализ двух групп больных был проведен последующим критериям Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 121 в брюшную полость в просвет ЖКТ; - продолжительность оперативного вмешательства, - клиническое течение послеоперационного периода, - количество и структура послеоперационных осложнений, - длительность пребывания больного в стационаре, - травматичность хирургического вмешательства (по показателю активности регуляторных систем организма - ПАРС). В своей работе мы используем представленную ниже классификацию осложнений раннего послеоперационного периода оперативных вмешательств по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 1. Абдоминальные 1.1. Кровотечение 1.2. Кровотечение 1.3. Перитонит 1.4. Острая кишечная непроходимость 1.5. Дисфагия; 1.6. Гастростаз; 1.7. Диарея 1.8. Панкреатит 2. Внеабдоминальные: 2 . 1 . Со стороны дыхательной системы (пневмоторакс, пневмония, экссудативный плеврит и т.д.); 2.2. Со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, нарушение ритма сердца, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз и тромбофлебит вен голени и т.д.); 2.3. Со стороны мочевыделительной системы (острая задержка мочи, обострение пиелонефрита и т.д.). Анализ сравнительных результатов показал, что при фундопликации, выполненной лапаротомным доступом, продолжительность оперативного вмешатель- |