Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Пучков К.В.. КВ. Пучков, В. Б. Филимонов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
 Скачать 6.32 Mb.
|
|
Рис. 24. Рассечение фундаль- но-диафрагмальной связки 92 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ судистых структур вдоль правой стенки пищевода. Затем пересекаем их между клипсами и "тупо" входим в позадипищеводное пространство. В этом месте обычно встречается большое количество мелких сосудов, которые можно осторожно коагулировать, а наиболее крупные- клипировать. Для облегчения работы в этой зоне необходимо мягким зажимом из третьего доступа приподнять пищевод, тем самым дополнительно создав натяжение тканей и улучшив визуализацию места оперативного действия. Следующим этапом, через пятый доступ, вводим 10 мм пищеводный ретрактор, который проводим справа под пищеводом и осуществляем его тракцию вниз и вверх (рис. 25). Этим приемом мы натягиваем правую пищеводно-диафрагмальную связку, которую пересекаем монополярными ножницами в режиме коагуляции. Длина мобилизованного абдоминального отдела пищевода составляет, как правило, 5-7 см. После выделения и визуализации правой диафрагмальной ножки переходим к мобилизации заднего блуждающего нерва из окружающих тканей при помощи методичной нежной препаровки клетчатки на близком расстоянии от лапароскопа. Следует помнить о возможном повреждении левой медиастинальной плевры и грудного лимфатического протока в этой зоне, поэтому не следует "уходить" глубоко под пищевод. Далее проводим оценку размера грыжевых ворот для выполнения крурора- фии. Диаметр грыжевых ворот может быть определен с помощью любого лапароскопического инструмента, введенного между ножками диафрагмы. Крурорафию мы выполняем во всех случаях. Противопоказанием для ее проведения считаем наличие укорочения пищевода второй степени. Диафрагмальные ножки сшиваем нерассасываю- щимся шовным материалом - шелк, дакрон ("Auto Рис. 25. Крурорафия ива bbрианты расположения заднего блуждающего нерва после нее Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 93 Suture") размером 0 или 1 - 0 на атравматичной игле, одним или двумя швами, причем узлы завязываем экстракорпорально, для лучшего сопоставления тканей, из 4 доступа (рис. 25). Этот прием лучше всего выполнять пластиковым пушем компании "USSC", так как форма его рабочего конца позволяет затягивать хирургические двойные узлы плетеных нитей без скручивания последних. Для профилактики осложнений при выполнении крурорафии очень важно соблюдать два правила первое - не захватывать в шов задний блуждающий нерв (в противном случае возможен гастростаз и диарея, второй - после затягивания последнего шва в пищеводное отверстие должен свободно проходить 5 мм инструмент (при несоблюдении этого условия возможна дисфагия в послеоперационном периоде. По окончании крурорафии область оперативного вмешательства промываем физиологическим раствором, проверяя надежность гемостаза, положение заднего блуждающего нерва и размеры пищеводного отверстия. В случае небольшого размера фундального отдела желудка для более "мягкой" фундоп- ликации можно пересечь 1-2 коротких желудочных сосуда между клипсами. Этот этап легче выполнять под пищеводом (рис. 26), используя пищеводный ретрактор, создавая натяжение необходимых структур в зоне вмешательства. Опыт убедил нас не использовать на этом этапе коагуляцию, так как в случае Рис. 26. Клипировакие коротких желудочных сосудов 94 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ возникновения кровотечения очень сложно обнаружить поврежденный сосуд в воротах селезенки. Все структуры в области желудочно-селезеночной связки мы предпочитаем пересекать между клипсами большого размера. Техника второго способа мобилизации пищеводно-желудочного перехода Отличительной особенностью этого способа является мобилизация правой стенки пищевода и пищеводно-желудочного перехода латерально от левого блуждающего нерва составлением последнего на месте. Выделение пищевода начинаем с рассечения брюшины на его передней стенке медиально от п. vagus монополярными ножницами в режиме коагуляции из четвертого доступа. После освобождения передней и левой стенок пищевода пересекаем пищеводно-диафрагмальную и фу н даль- но-диафрагмальную связки. Для этого из пятого доступа зажимом "Эндобебкокк" осуществляем тракцию фундального отдела желудка вправо и каудально, создавая таким образом натяжение вобла ст и связочного аппарата, необходимое для безопасного пересечения. В этой зоне, как правило, отсутствуют крупные артериальные сосуды, требующие клипирования, поэтому рассечение связок можно выполнять ножницами с монополярной коагуляцией. Обращаем внимание на близость селезенки, которую необходимо постоянно держать в поле зрения для профилактики ее повреждения. После рассечения этих связок становятся доступными латеральная часть правой или левая диафрагмаль- ные ножки, дополнительно мобилизуемые тупой дис- секцией тканей. Для выделения правой диафрагмой ножки выполняем тракцию желудка за фундальную часть с целью натяжения тканей в области малого сальника, который рассекаем в безсосудистой зоне справа от блуждающего нерва рис. 27). Рис. 27. Вскрытие малого сальнина в безсосудистой зоне Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 95 Следует напомнить, что в этой области расположены печеночные ветви левого блуждающего нерва ив случаев находится аберрантная левая печеночная артерия. Сформированное отверстие, для хорошей визуализации правой диаф- рагмальной ножки, должно быть не менее 4-6 см в диаметре. У тучных пациентов вдоль ее наружного края всегда отмечается избыточное отложение жировой ткани, которая легко иссекается ножницами с монополярной коагуляцией. Затем вдоль края ножки монополярным крючком или ножницами вскрываем висцеральную брюшину острым путем на протяжении 4-6 см и "тупой" препаровкой открываем пространство позади пищевода, в которому больных обнаруживаем липому, иногда достигающую больших размеров (до 6 см в диаметре. Данное образование необходимо удалить, что, как правило, легко выполнимо простой трак- цией за нее зажимом в каудальном направлении. Затем мягким зажимом и ножницами аккуратной диссекцией выделяем правую диафрагмальную ножку и заднюю стенку пищевода (рис. 28). Через четвертый доступ вводим "Эндобебкокк", которым приподнимаем и натягиваем вниз пищевод. В результате этого приема структуры в позадипищеводном пространстве приобретают натяжение. В 30% случаях требуется дополнительное пересечение между клипсами задней желудочной артерии, которая берет свое начало от селезеночной артерии. Мелкие сосудистые структуры в области кардии коагулируем и пересекаем. С помощью "тупой" диссекции находим и выделяем задний ствол блуждающего нерва. Следует отметить, что при этом доступе визуализация правой диаф- рагмальной ножки и заднего блуждающего нерва гораздо лучше, чем в предыдущем случае (рис. 29). Окончательно очищаем диафрагмальные нож- Рис. 28. Выделение правой диафрагмалъной ножки и позадипищеводного пространства 96 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Рис. 2 9 . Перед выполнением крурорафии мобилизованы диафрагмаль- ные ножки и визуализи рован задний блуждающий нерв ки от клетчатки и оцениваем размеры грыжевых ворот. Следует предостеречь от интенсивного использования электрокоагуляции при выделении диафрагмальных ножек и абдоминального отдела пищевода, так как высокая температура, образующаяся при применении электротока, вызывает некроз и ишемию тканей, переходящие в рубцовый склероз (Le Blanc-Louvry I. et a l , 2000). Крурорафию выполняем, учитывая все нюансы, описанные выше. При необходимости освобождаем фундальную часть желудка под пищеводом, пересекая между клипс 1-2 коротких желудочных сосуда. После промывания операционного поля физиологическим раствором осуществляем тщательный гемостаз путем точечной монополярной коагуляции диссектором. Следующим этапом выполняем фундопликацию. 4.3. Фундопликация по Nissen Суть фундопликации по Nissen заключается в формировании из передней и задней стенок фундальной части желудка циркулярной манжетки, на 360 градусов окутывающей пищевод. Для этого мягким зажимом из третьего доступа поднимаем последний, инструментом "Эндобебкокк" из четвертого доступа захватываем заднюю стенку фундального отдела желудка. Эту желудочную складку перехватываем другим инструментом "Эндобебкокк", введенным через пятый доступ. Далее мягким зажимом и "Эндобебкокком" формируем складку из передней части фундального отдела желудка, которую сопоставляем с задней складкой. Зажимом "Эндобебкокк" из пятого доступа захватываем одновременно обе складки, получая 360 градусную манжетку. Захват желудочных складок Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 97 из пятого доступа одним инструментом позволяет освободить инструменты в третьем и четвертом троакарах для выполнения ручного шва. Вовремя формировании манжеты следует обращать внимание на место захвата желудочной стенки. Выполнение данной манипуляции слишком дистально по большой кривизне может спровоцировать поворот желудка вдоль его длинной оси с ротацией вокруг линии, соединяющей привратники кардию. В случае еще более низкого захвата стенки по большой кривизне может наступить ротация желудка вокруг линии, соединяющей середину большой и малой кривизны (мезенте- рикоаксиальный заворот. Подобные технические ошибки были обнаружены Le Blanc-Louvry I. et al. (2000) у 9 больных при реконструктивных операциях по поводу дисфагии и синдрома "gas bload" после лапароскопических оперативных вмешательств по Nissen. Прежде чем накладывать швы, следует убедиться в "мягкости" формируемой манжетки. В случае обнаружения натяжения тканей следует дополнительно мобилизовать фундальный отдел путем пересечения коротких желудочных сосудов. Необходимым условием является формирование манжетки на толстом желудочном зонде (2,5-3 см в диаметре. Фундопликационную манжетку можно фиксировать двумя способами, используя для этой цели иглодержатель и ручной шов нитью "Surgidac" 2-0 на атрав- матичной игле или инструмент "Эндостич" с нитью такого же номера. Манжетку фиксируем только узловыми швами, с обязательным захватом в шов стенки пищевода (рис. 30 ирис. По мнению Черноусова А.Ф. (1999), длина манжетки должна составлять не менее 5 см, что требует наложения 4-5 швов. В тоже время DeMeester считает, что при выполнении фун- допликации по Nissen длина манжетки не должна превышать 2 см, что позволяет расслабленному сфинктеру иметь минимальное сопротивление. При формировании последнего шва зажим "Эндо- бебкокк" снимаем и извлекаем из брюшной полости. Рис. 30. Фундопликация по Nissen (передний блуждающий нерв вне манжеты) 98 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Рис. 3 1 . Фу ндоп ликация по Nissen (передний блуждающий нерв оставлен на передней стенке пищевода) В период освоения ла пароскопической фун- допликации применение инструмента "Эндостич" значительно упрощает этот сложный этап оперативного вмешательства, позволяя быстро и надежно накладывать швы. В дальнейшем, по мере приобретения опыта, следует учиться формировать ручные швы, используя иглодержатель. 4.4. Фундопликация по Nissen-Rosetti Методика фундопликации по Nissen-Rosetti отличается от таковой при операции Nissen тем, что позади пищевода проводится передняя стенка дна желудка (при операции Nissen - задняя стенка дна желудка, которую сшивают с передней стенкой пищевода. При мобилизации фундального отдела желудка не пересекают короткие желудочные артерии, а для профилактики синдрома телескопа дополнительно между стенками желудка накладывают 1-2 серозно- мышечных шва (Geagea Т. 1994). Такое формирование манжетки приводит к созданию сил натяжения, направленных латерально, приводящих к перегибу манжетки и развитию дисфагии. 4.5. Фундопликация по Toupet Суть фундопликации по Toupet заключается в формировании симметричной манжетки из передней и задней стенок фундального отдела желудка, на 270 градусов окутывающей пищевод, оставляя свободной передне-правую ее поверхность (локализация левого блуждающего нерва. В своей практике мы используем двухстороннюю парциальную (180-270 градусов) фундопликацию по Toupet описанную Boutelier P. ирис. Парциальную фундопликацию по Toupet, вовремя которой пищевод окутывается задней стенкой желудка на 210 градусов, мы применя- Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 99 Рис. 3 2 . х сторонняя фукдопликация поем в случаях небольшого размера фундального отдела желудка и очень короткой желудочно-се- лезеночной связки, то есть в тех случаях, когда технически выполнить двухстороннюю фундоп- ликацию невозможно рис. 33). Техника фундоплика- ции по Toupet осуществляется следующим образом. Мягким зажимом и инструментом "Эндобебкокк" задняя стенка фундального отдела желудка захватывается под пищеводом и подтягивается к его правой стенке. Затем узловыми одиночными швами нитью "Surgidac" 2-0 на атравматичной игле желудочная стенка фиксируется к остаткам правой пищеводно-диафрагмальной связки и правой стенке пищевода. Узлы завязываем интракорпорально; как правило, требуется 1-2 нити длиной 12-14 см. Длина иглы не должна превышать 16- 18 мм. Для формирования адекватной по длине манжетки (4 см) требуется наложить 3-4 шва. В случае достаточного размера фундального отдела желудка и отсутствия укорочения желудочно-селе- зеночной связки мы всегда стремимся выполнить двухстороннюю фундоп- ликацию по Toupet. Для этого инструментом "Эн- Рис. 3 3 . Задняя парциальная фундопликация по Toupet 100 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ добебкокк" в 3-4 см от кардии захватываем переднюю стенку фундального отдела желудка и подводим к передней стенке пищевода. Далее отдельными узловыми швами (3-4) сшиваем их между собой. Вовремя выполнения этого этапа в первый шов стремимся захватывать остатки левой пищеводно-диафрагмальной связки. Для фиксации передней стенки фундального отдела желудка к пищеводу требуется одна нить "Surgidac" 2-0 на атравматичной игле длиной 12-14 см. После лаважа области оперативного вмешательства физиологическим раствором в брюшную полость из четвертого доступа устанавливаем страховой дренаж на 1 сутки. Затем проводим смену желудочного зонда на более тонкий - 0,8-1,0 см в диаметре, который фиксируем лейкопластырем к крыльям носа. Раны брюшной стенки ушиваем послойно. В это время анестезиолог определяет наличие или отсутствие крепитации в подкожной клетчатке в области шеи и симметричность дыхательных шумов нагрудной клетке. В случае ослабления их над одной из сторон (подозрение на травматический пневмоторакс) мы обязательно выполняем рентгенографию грудной клетки на операционном столе. 4.6. Фундопликация по Dor При фундопликации по Dor переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального отдела пищевода и фиксируют к его правой стенке, при этом в первый шов обязательно захватывается пищеводно-ди- афрагмальная связка. Для выполнения этого этапа требуется иглодержатель и одна нить "Surgidac" 2-0 на атравматичной игле длиной 12-14 см. Желудочную складку также можно фиксировать с помощью инструмента "Эндостич" с нитью такого же номера. Следует отметить, что фиксация должна проводиться только узловыми швами, с обязательным захватом в шов стенки пищевода (рис. 34). Показание к фундопли- кации по Dor возникает во Рис. 3 4 . Фундопликация по Dor Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 101 время оперативного вмешательства, когда выявляется выраженный рубцовый или спаечный процесс в пространстве за пищеводом, представляющий собой техническое препятствие для достаточной мобилизации желудочно-пищеводного перехода и выполнении задней парциальной фундопликации по Toupert. Таким образом, этот вид лапароскопической фундоплиткации является вынужденными не используется как самостоятельный способ коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы в антирефлюксной хирургии. 4.7. Сочетанные лапароскопические оперативные вмешательства при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы Прежде чем описывать технику сочетанных оперативных вмешательств, следует отметить, что именно лапароскопическая хирургия позволяет продемонстрировать все преимущества одновременной коррекции симультанных заболеваний органов брюшной полости. Из доступов, используемых для фун- допликации, можно дополнительно выполнить ваготомию, холецистэктомию, иссечение кисты печени, рассечение связки Трейца, наложить холедоходуо- деноанастомоз или применить пилоропластику. При добавлении 1-2 троака ров в нижних отделах брюшной стенки возможно проведение любого сочетанного оперативного вмешательства на матке, придатках или по поводу паховой грыжи. Качество и результат такого вмешательства будут зависеть от мануальных навыков оперирующего хирурга, технического оснащения и скорости выполнения отдельных этапов. Следует подчеркнуть, что приступать к выполнению сочетанных операций можно только в случаях, когда хирург имеет достаточный опыт отдельных лапароскопических манипуляций, составляющих данную операцию. Это позволяет провести вмешательство без значительного увеличения операционного времени и дополнительных осложнений для пациента. Определяя очередность этапов симультанного оперативного вмешательства, в своих действиях мы руководствуемся принципом асептичности, поэтому коррекцию других заболеваний при грыже пищеводного отверстия диафрагмы проводили после выполнения фундопликации. Техника лапароскопической фундопликации и селективной проксимальной ваготомии Положение больного на столе и расположение операционной бригады остаются без изменений. В отличие оттехники селективной проксимальной вагото- мии, выполняемой открытым способом, когда скелетирование малой кривизны желудка начинается от "вороньей лапки" нерва Летарже и продолжается вверх, при лапароскопической ваготомии мобилизацию малой кривизны желудка лучше начинать с пищевода и продолжать вниз. 102 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Рис. 35. Селективная проксимальная ваготомия пересечение веточек переднего вагуса) В этом случае структуры, подлежащие клипи- рованию и пересечению, постоянно находятся в состоянии натяжения. Пищевод мобилизуем по первому способу (меди ально от левого блуждающего нерва, описанному выше после вскрытия сальниковой сумки и рассечения фундально-диафрагмальной связки под пищеводом ретрактором осуществляем тракцию кардиального отдела желудка влево. Этим приемом мы значительно облегчаем манипуляции в области малого сальника. Далее сверху вниз, послойно, выполняем диссекцию нервно-сосу дистых образований между левым блуждающим нервом и желудочной стенкой, используя мягкий 5 мм зажим, ножницы и клипсаппликатор (рис. 35, 36). Выполняя мобилизацию малой кривизны желудка, не следует захватывать большие порции тканей, так как при выскальзывание последних из-под клипсы возникает кровотечение в области главного ствола блуждающего нерва или гематома в области малого сальника. По мере продвижения к "вороньей лапке" для сохранения натяжения структур в зоне оперативного действия, зажим "Эндобеб- кокк" передвигаем вниз по малой кривизне. После окончания селективной проксимальной ваго- томии выполняем диссек- цию тканей в области Рис. 36. Селективная проксимальная ваготомия Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 103 правой и левой диафрагмальных ножек, крурорафию и фундопликацию. Мы в своей практике никогда не ушивали десерозированный участок малой кривизны желудка. После смены желудочных зондов и лаважа брюшной полости в левом поддиафрагмальном пространстве оставляем страховой дренаж. Раны брюшной стенки ушиваем послойно. Техника лапароскопической фундопликации и холецистэктомии Положение больного на столе и расположение операционной бригады остается прежним. Следует отметить, что первый доступ желательно выполнять в параумбиликальной области, так как через него будет извлекаться желчный пузырь. Второй троакар для последующей фиксации через него жестким зажимом дна желчного пузыря необходимо вводить более латерально. По окончанию фундопликации и смены желудочных зондов из брюшной полости извлекаем все инструменты. Для лучшей визуализации объекта и облегчения манипуляций в области оперативного вмешательства эндоскопическую стойку перемещаем против часовой стрелки на 70-80 градусов, ближе к правой руке. При этом операционная сестра с инструментальным столиком переходит к правой ноге пациента. Дополнительно операционному столу придаем наклон влево на 15-20 градусов. Справа по средней ключичной линии через шестой доступ вводим 5 мм троакар для мягкого зажима. В третьем доступе производим смену 5 мм троакара на 11 мм "Karl Storz", причем меняем его направление в сторону печеночно-двенадцатиперстной связки (рис. 37). Через этот доступ будут вводиться основные инструменты - ножницы, крючок, клип- саппликатор. После установки всех троакаров во второй порт вводим жесткий 5 мм зажим, которым захватываем дно желчного пузыря и отводим его в краниальном направлении, а через шестой и третий доступы начинаем выделение шейки желчного пузыря. При Рис. 37. Введение дополнительного мм троакара б доступ) и замена мм |