Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Пучков К.В.. КВ. Пучков, В. Б. Филимонов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
 Скачать 6.32 Mb.
|
|
6.3. Сравнительная оценка различных методик лапароскопических фундопликации в отдаленном послеоперационном периоде Для оценки того или иного метода лечения важен не только ближайший результат операции (длительность госпитализации, количество осложнений иле тальность), но и характер течения отдаленного послеоперационного периода жалобы, беспокоящие пациента через несколько месяцев и лет после вмешательства, медицинская и социальная реабилитация больного, оценка больным результата операции. Обследование больного в течение 2-3 лет после оперативного вмешательства дает большую информацию о социальной значимости того или иного метода лечения. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 133 Анкетирование, осмотри инстументальное обследование в сроки от 1 месяца дох лет после операции выполнено нами у 115 больных. Лапароскопичес кую фундопликацию по Nissen перенесли 19 больных (1 группа, лапароскопи ческую заднюю парциальную фундопликацию по Toupet- 37 пациентов группа) и лапароскопическую х стороннюю фундопликацию по Toupet - 59 человек (3 группа) (табл. 9). Группы были сопоставимы по возрасту - 47,6 лет (1 группа, 48,3 лет (2 группа и 50,7 лет (3 группа) и сопутствующей патологии (табл. 10). Мы выделяем следующие возможные осложнения позднего послеоперационного периода 1. Дисфагия; 2. Гастростаз; 3. "Gas blouting" синдром 4. Диарея 5. Рецидив ГПОД; 6. Рецидив рефлюкс-эзофагита; 7. Рецидив симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Нами были получены следующие результаты сравнительной оценки исследуемых групп пациентов. Через месяц после вмешательства жалобы на боль в брюшной полости предъявляли 10,5% пациентов, оперированных по методике Nissen (1 группа, Таблица 9 Группы больных, обследованных в отдаленном послеоперационном периоде № группы 1. 2. 3. Вид перенесенного вмешательства Лапароскопическая фундопликация по Nissen Лапароскопическая задняя парциальная фундопликация по Toupet Лапароскопическая 2 - х сторонняя фундопликация по Toupet Кол-во больных, N 19 37 59 Таблица 10 Характеристика исследуемых групп больных № группы 1. п 2. п 3. п Возраст M±s 47,6+10,3 48,3+12,1 50,7±5,7 Сопутствующие заболевания, п (%) ЖКТ 3 (15,8) 5 (13,5) 6 (10,2) Сердечно-сосудист, системы 9 (47,4) 16 (43,2) 25 (42,4) Мочевой системы - 4 (10,8) 3 (5,1) цнс 2 (10,5) - — Дыхательной системы 3 (15,8) 5 (13,5) 6 (10,2) 134 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Рис. 58. Жалобы на боль в брюшной полости (в %) 5,4%, перенесших заднюю парциальную фундопликацию по Toupet; через 3 месяца - 10,5% и 2,7% соответственно через 6 и 12 месяцев боль беспокоила только пациентов 1 группы в 7,4% и 5,3% случаев соответственно. После х сторонней фундопликации по Toupet (3 группа) болевые ощущения не наблюдались (рис. 58). У всех пациентов описываемый симптом был связан с сопутствующими заболеваниями органов ЖКТ - хроническим персистирующим гепатитом, хроническим колитом, хроническим бескаменным холециститом - и, как правило, имел характер неинтенсивной, колющей кратковременной боли, не требовавшей медикаментозной терапии. Дисфагия (главным образом, нарушение проглатывания твердой пищи) через месяц после вмешательства беспокоила 2 1 , 1 % больных 1 группы, 10,8% - 2 группы и 5 , 1 % - 3 группы (рис. 59). В дальнейшем больными 3 группы подобных жалоб не предъявлялось. В 1 и 2 группах через 3 месяца явления дисфагии наблюдались у 13,2% и 8 , 1 % больных, через б месяцев - у 7,9% и 5,4%; и через 12 месяцев - у 7,9% и 2,7% пациентов соответственно. Для купирования указанных симптомов мы применяли 1-2 недельные курсы про- кинетических препаратов per os (церукал, мотилиум, координакс). Отрыжка воздухом наблюдалась в 1 группе в течение года после оперативного вмешательства у 10,5% больных. Во 2 и 3 группах через месяц после операции отрыжка беспокоила 29,7% и 5 , 1 % больных соответственно. В дальнейшему больных, перенесших х стороннюю фундопликацию по Toupet (3 группа, отрыжки не наблюдалось. Через 3, б и 12 мес. данный симптом имел место у 13,5%, 5,4% и 2,7% пациентов, перенесших заднюю парциальную фундопли- кацию по Toupet (2 группа) (рис. 60). Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 135 Рис. 5 9 . Динамика жалобна дисфагию (%) рис. 60. Динамика жалобна отрыжку воздухом (%) Рис. 6 1 . Динамика жалобна изжогу (%) 136 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Изжога наблюдалась только в группе больных, оперированных по методике Nissen (через 1 месяц после вмешательства - у 5,3% и через 3 мес. - у 5,3% пациентов) (рис. 61). Явления диареи наблюдались в течение первого месяца после оперативного вмешательства у 5,3% больных в 1 группе и у 2,7% - во 2 группе. С целью их купирования пациенты принимали иммодиум в течение 1-2 дней, что приводило к нормализации стула. В дальнейшем больные жалоб не предъявляли. Нарушение эвакуации из желудка мы наблюдали у б больных в 1 группе - через 3 месяца после операции у 2 пациентов и через б месяцев - у 1; во 2 группе - через 1 мес. у 2 больных и через 3 мес. - у 1. Во всех случаях потребовалось комплексное стационарное лечение в течение 3-5 суток, включающее инфузионную терапию, направленную на коррекцию водно-электролитного баланса, курс прокинетических препаратов (церукал внутримышечно) и физиотерапию (электростимуляция желудка, электросон и др. Во всех случаях явления гастростаза были купированы и больные больше за медицинской помощью поэтому поводу не обращались. Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение. Больная Е, 36 лет, № истории болезни 11250, находилась на стационарном лечении в отделении лапароскопической хирургии и гинекологии с 28.07.99 пос диагнозом Состояние после операции (30.06.99 - лапароскопическая задняя парциальная фундопликация по Toupet в сочетании с крурорафией и овариоцистэктомией). Нарушение эвакуации из желудка. Сопутствующий диагноз хронический панкреатит. В течение последних 2 недель беспокоило чувство тяжести в эпигастрии после еды, а в течение последней недели перед госпитализацией присоединилась рвота съеденной пищей практически сразу после еды, приносящая облегчение. Больная была обследована. Фиброгастроскопия: пищевод неизменен, кар- дия смыкается полностью, поверхностный гастрит, перистальтика желудка не прослеживается. Рентгенологическое исследование - состояние после операции (данных за грыжу пищеводного отверстия диафрагмы нет, нарушение эвакуации из желудка (атония желудка) - через 3 часа в желудке ? принятой бариевой взвеси, через 6 часов 1 / 4 , через 12 - желудок пуст, весь барий в толстой кишке. часовая рН-метрия - патологических же- лудочно-пищеводных рефлюксов не обнаружено, анацидное состояние желудочной секреции. ЭКГ, клинические и биохимические анализы в пределах нормы. Пациентке был проведен полный курс комплексного лечения, направленного на стимуляцию желудка (инфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитного баланса, курс прокинетических препаратов (церукал внутримышечно №5) и физиотерапию (электростимуляция Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 137 желудка №8 и электро- сон № 8 ) . На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось, тяжесть в эпи гастрии и рвота после еды полностью исчезли. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение гастроэнтеролога ( по поводу хронического панкреатита. Рецидивы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при рентгенологическом обследовании без клинической симптоматики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выявлены нами у 2 больных 1(5,3%) - в 1 группе и 1 - (2,7%) во 2 группе. Гиперемию дистального отдела пищевода, что было расценено нами как реф люкс-эзофагит 1 степени, мы наблюдали через месяц после операции в 1 группе у 3 больных (15,7%), во 2 группе - у 2 (5,4%) ив группе - у 3 (5,1%). При контрольном осмотре этих пациентов в более поздние сроки патологических изменений в пищеводе у всех не было выявлено. У этих же больных в 1 и 2 группах выявлено через месяц после операции 138 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ по одному бессимптомному рецидиву патологического гастроэзофагеального рефлюкса на фоне гипоацидного состояния желудочной секреции. При этом составной показатель DeMeester снизился в обоих случаях и составили (до операции Nissen и задней парциальной Toupet соответственно, 14,9 и 15,3 (после операции, в 2 и 1 , 6 раза соответственно уменьшилось время св пищеводе. Сами пациенты через год после оперативного вмешательства оценили результаты лечения следующим образом • Фундопликация по Nissen (рис. 62): - отлично - 15,8%; - хорошо - 68,4%; - удовлетворительно - 15,8%; Задняя парциальная фундопликация по Toupet (рис. 63): - отлично - 37,8%; - хорошо - 54,1%; - удовлетворительно - 8 , 1 % ; • 2 - х сторонняя фундопликация по Toupet (рис. 64): - отлично - 62,7%; - хорошо - 37,3%. Таким образом, лапароскопическая фундопликация по Toupet (задняя парциальная или х сторонняя) дает лучшие функциональные результаты, чем фундопликация по Nissen. По нашему мнению, х сторонняя фундопликация появляется операцией выбора при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и сопутствующем рефлюкс-эзофагите. При малых размерах фундального отдела желудка и технических сложностях выполнения двухсторонней фундоплика- ции no Toupet можно ограничится только задней парциальной фундопликаци- ей. Эффективность этих вмешательств доказана экспериментально ив клинике, а меньшее количество осложнений и лучшие отдаленные результаты заставляют отдавать предпочтение названным методам. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 139 ГЛАВА 7. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ -СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА БАРЬЕРНОЙ ФУНКЦИИ ФУНДОПЛИКАЦИЙ ПОИ Наиболее фундаментальные экспериментальные исследования по изучению антирефлюксных вмешательств были проведены в бО-х-70-х г г . в России клиникой академика Б.В.Петровского. В целях изучения эффективности предложенных рядом авторов операций, направленных на устранение рефлюкса, Н.Н.Каншин (1965) выполнил экспериментальное исследование на изолированных анатомических препаратах желудок - кардия - пищевод. Им было установлено, что эзофагофундорафия сшивание левой стенки пищевода с дном желудка) препятствует возникновению рефлюкса только при сохранности жомной функции физиологической кар дии. Тонус циркулярных мышц желудочно-пищеводного преддверия воспроизводили в этих опытах при помощи пояска из тонкой резины. Если имеется зияние кардии, то даже восстановленный эзофагофундорафией клапан Губарева не может преградить ток жидкости из желудка в пищевод. В клинике о декомпенсации жомной функции физиологической кардии автор судил по определяемому рентгенологически значительному расширению дистального отдела пищевода. Анализируя результаты эксперимента, автор в клинической практике изменил место фиксации желудочных швов на пищеводе и стал сшивать пищевод с дном желудка не по одной линии, а по задней и передней поверхностям, окутывая стенкой желудка не менее 1/2 окружности пищевода. При экспериментальном изучении фундопликации по Ниссену Н.Н.Каншин установил, что в результате этой операции в области кардии образуется вентильный клапан, идеально функционирующий даже при полном отсутствии тонуса пищеводного жома. Кардия, погруженная в складку желудочной стенки, становится абсолютно непроходимой в направлении к пищеводу как для воды, таки для воздуха. Прогрессирующее повышение давления в желудке может вызвать разрыв стенки органа, но опорожнение желудка через кардию не произойдет. Автор отметил, что если при фундопликации создается короткая по протяженности "манжетка, прикрывающая всего 2-3 см терминального отдела пищевода, то даже легкое подтягивание за пищевод высвобождает последний из этой манжетки и ликвидирует клапан. Целью эксперимента, проведенного нами, была объективная цифровая оценка барьерной функции антирефлюксных операций Nissen и Toupet путем точного измерения максимального внутрижелудочного давления и определение роли нижнего пищеводного сфинктера в механизме предупреждения заброса желудочного содержимого в пищевод. 140 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Рис. 65. Схема устройства 1 - датчик 2 - стол-подставка, 3 - регистрирующий блок (цифровой вольтметр 4 - резервуар и инфузионная система с изотоническим раствором хлорида натрия, 5 - препарат желудка сна ложенной манжетой Для этого мы специально сконструировали стенд, который представлен тремя блоками устройством для измерения давления в полых органах, пищеводно- желудочным препаратом и системой для дозированного нагнетания жидкости (патент на изобретение "Способ оценки барьерной функции клапанов полых органов в абдоминальной хирургии" №2200458, приоритет от 19.07.1999 г. Устройство состоит из стенда-подставки, датчика давления, регистрирующего блока, представленного цифровым вольтметром типа В и инфузионной системы для нагнетания изотонического раствора. На рис показана схема устройства в собранном виде, на рис. 66 - устройство, подготовленное к работе. Датчик давления изображен на рис. 67 ирис. Он состоит из корпуса (1), втулки (2), мембраны (3), кольца (4), штока (5), стойки (6), тросика (7), пружины (8), блока (9), многооборотного потенциометра (10), кожуха (11). Электрическая схема измерений приведена на рис. 69. На потенциометр к выводами подавали напряжение В со стабилизированного источника питания. Напряжение сдвижка потенциометра (выводы 3 и 4) измеряли цифровым вольтметром типа В. Для того чтобы жидкость и растворы не вли- Рис. 66. Устройство, подготовленное к работе Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 141 Рис. 67. Пояснения см. в тексте яли на результаты измерений, источник В и цифровой вольтметр подключали через специальные провода снаружи датчика давления. Корпус (1) датчика выполнен из органического стекла. В качестве мембраны (3) использована упругая авиационная резина, пружина (8) закреплена в стойке (б) и обеспечивает натяжение тросика (7) при изгибе мембраны (3). Упругость пружины подобрана так, чтобы она не изменяла заметным образом положение мембраны (3) и обеспечивала натяжение тросика (7) при ее перемещении. Кольцо (4) с помощью винтов (12) прижимает мембрану (3) к корпусу датчика (1). Настойке б закреплены потенциометр (10) и один конец пружины (8). Другой конец пружины (8) прикреплен к тросику (7). Кожух датчика герметизирован специальным гермети кой. Датчик работает следующим образом. При поступлении жидкости в полость, закрытую мембраной (3), мембрана под давлением столба жидкости изгибается, вызывая перемещение штока, что через тросики блок перемещает движок потенциометра. Это приводит к изменению напряжения на выводах (3) и (4), которое измеряется цифровым вольтметром. Приуменьшении столба жидкости мембрана перемещается в противоположную сторону, вызывая противоположное изменение напряжения. Для пересчета напряжения в высоту водяного столба датчик был откалиброван на стенде. Градуировочная кривая приведена на рис. 70. Рис. 6 9 . Пояснения см. в тексте Рис. 68. Пояснения см. в тексте. Вид А без кожуха) 142 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Рис. 70. Калибровочный график Эксперимент выполнен на 30 препаратах, взятых от трупов больных, умерших в стационаре от цереброваскулярной болезни вследствие ишемического или геморрагического инсульта и не имеющих патологии со стороны ЖКТ. В 3- х сериях опыта сравнивали фундопликацию no Nissen, фундопликацию по Toupet (заднюю парциальную) и фундопликацию по Toupet (двухсторонний вариант) (табл. 11) Исследование осуществляли следующим образом. Препарат, включающий 6-8 см дистального отдела пищевода, желудок и начальный отдел двенадцатиперстной кишки, через гастротомическое отверстие диаметром 1 , 5 см подключали к устройству и через начальный отдел двенадцатиперстной кишки - к инфузионной системе. Далее нагнетали в желудок изотонический раствор хлорида натрия со скоростью 75 мл/мин до появления же- лудочно-пищеводного рефлюкса и регистрировали давление в сантиметрах водного столба, при котором он возник. Затем выполняли оперативное вмешательство - фундопликацию тем или иным методом. Таблица 11 Состав экспериментальных групп № серии 1. 2. 3. Вид операции Фумдопликация по Nissen Фундопликация по парциальная) Фундопликация по Toupet (х сторонняя) Количество препаратов, (п) 10 10 10 Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 143 Техника выполнения фундопликаций была следующей. Все манжеты формировались одним хирургом на толстом желудочном зонде, введенном через пищевод в желудок. Для наложения манжеты использовали однорядный сероз- но-мышечный шов нитью "S0FSILK" 3/0 на атравматичной игле ("USSC"). При технике Nissen 380° накладывали 4-5 узловых одиночных шва с захватом передней и задней стенок фундального отдела желудка и передней стенки пищевода. При методе Toupet (задняя парциальная фундопликация) заднюю стенку фундального отдела фиксировали к правой боковой стенке пищевода 4-5 узловыми швами, формируя таким образом манжету на 190-210°. Выполняя двухстороннюю фундопликацию по Toupet дополнительно к передней стенке пищевода подшивали переднюю стенку дна желудка, создавая манжету на 270°. Затем зонд удаляли и нагнетали в желудок изотонический раствор хлорида натрия со скоростью 75 мл/мин. При помощи описанного выше устройства регистрировали величину внутри- желудочного давления до появления желудочно-пищеводного рефлюкса или прорезывания. По величине внутрижелудочного давления в момент появления желудочно-пищеводного рефлюкса или прорезывания швов оценивали барьерную функцию выполненных антирефлюксных операций. Данные заносили в протокол экспериментального исследования. Нами были получены следующие результаты. До формирования манжеты во всех группах рефлюкс возникал практически сразу при поступлении жидкости и уровне давления 3,3±2,5 см водного столба. В 1 и 3 группе рефлюкс не был индуцирован нив одном случае, а прорезывание швов или разрыв стенки желудка наступали при внутрижелудочном давлении 35,47±2,84 см вод.ст. и б см вод.ст. соответственно. Во 2 группе желудочно-пищеводный рефлюкс возникал при давлении 21,39±3,45 см вод.ст. р) (рис. Динамика внутрижелудочного давления показана на рис. 72. При повышении внутрижелудочного давления манжета наполнялась, и, при восстановленном угле Гиса, начинал функционировать клапан Губарева. К тому Рис. 7 1 . Максимальное внутрижелудоч- |