Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Пучков К.В.. КВ. Пучков, В. Б. Филимонов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
 Скачать 6.32 Mb.
|
|
Nissen заключается в следующем. Осуществляют верхнесрединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку печени. Желудок извлекают из брюшной полости и натягивают. Рассекают верхнюю половину малого сальника. Частично мобилизуют дно желудка, для чего приходится перевязать 1-2 короткие желудочные артерии, проходящие в желудоч- но-селезеночной связке. Пищевод выделяют из окружающих тканей и берут на Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 71 держалку. Сшивают ножки диафрагмы. Дном желудка, как манжеткой, окутывают пищевод. Несколькими швами, захватывающими пищевод, стенки желудка фиксируют вокруг пищевода. Манжетку следует формировать на толстом желудочном зонде. Некоторые авторы входе операции через пищеводное отверстие диафрагмы по возможности максимально мобилизуют нижний сегмент грудного отдела пищевода и низводят его в брюшную полость. Этим приемом удлиняется до 5-6 см участок пищевода, вокруг которого формируется фун- допликационная манжета из дна желудка. Наиболее частыми техническими ошибками при фундопликации появляются фиксация желудка к диафрагме и к другим органам, недостаточная мобилизация дна желудка, при формировании манжетки в шов не берется стенка пищевода, что может привести к расправлению манжетки попадание в шов стволов блуждающего нерва, что влечет за собой развитие пилороспазма формирование слишком плотной манжетки с последующей гиперфункцией ее и дис фагией (3,7-4,1%). В послеоперационном периоде может развиться так называемый блоутинг - синдром невозможности отрыжки и рвоты (6,3-12%). Чтобы избежать этих недостатков, необходимо тщательно соблюдать следующие положения - мобилизацию дна желудка производить до коротких желудочных артерий - для предупреждения соскальзывания манжетки (феномен телескопа, в шов следует захватывать стенку пищевода - с целью профилактики гиперфункции манжетки ее следует накладывать только после введения в желудок толстого желудочного зонда. Перед выполнением операции следует исследовать желудочную секрецию. При выявлении повышенных цифр кислотности желудочного сока фундопли- кацию необходимо сочетать с СПВ. С целью снижения частоты послеоперационных осложнений путем исключения патологического сужения пищеводного отверстия диафрагмы предложен способ хирургического лечения, включающий фундопликацию и его ушивание на фиксированном в желудке зонде с баллоном в форме шара, который заполняют жидкостью определенного объема. Авторами не отмечено случаев послеоперационной дисфагии, патологического сужения пищеводного отверстия диафрагмы, верифицированного рентгенологически, в то время как при стандартной методике указанные осложнения развились соответственно в 36,7 и 23,3% наблюдений. Toupet (1963) и Dor (1968) разработали варианты фундопликации, заключающиеся не в полном окутывании пищевода, а в частичном смещении дна желудка кпереди от пищевода (Dor) или кзади (Toupet). Toupet в 1963 г предложил образовывать складку дна желудка не на всю окружность, а на 180°, гофрируя ее в основном по задней поверхности. Позднее представлена методика формирования длины складки по окружности до некоторые авторы считают эту моди- 72 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ фикацию операцией JonseLL и Boutelier). При использовании модификации Toupet многие авторы отмечают уменьшение частоты послеоперационной дисфагии. Методика фундопликации по А.А.Шалимову отличается выделением блуждающих нервов за пределы фундопликационной манжетки, выполнением при мобилизации дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка эзофагокардиофундальной ваготомии, использованием для гастропексии и хи- атопластики круглой связки печени. При другом варианте операции после кру- рорафии дно желудка заводится за пищевод и фиксируется к правой ножке диафрагмы лигатурами, наложенными ранее, и к правой полуокружности фиброзной части пищеводного кольца одной дополнительной лигатурой. Несколько швов накладывается дном желудка и левым краем пищевода. Затем передняя часть дна желудка смещается в сторону диафрагмы и фиксируется спереди пищевода к диафрагме, несколько отступив от передней полуокружности пищеводного отверстия. Авторы отмечают хорошие результаты данной модификации, отсутствие осложнений в госпитальные сроки наблюдения. При другой модификации фундопликации по Nissen, не прибегая к мобилизации фундального отдела желудка и рассечению желудочно-селезеночной связки, манжету образуют, проводя заднюю стенку дна желудка позади пищевода, и фиксируют в нижней точке к медиальной поверхности пищевода од- ним-двумя атравматическими серозно-мышечными швами на 2 см выше анатомической кардии. Таким образом, создается препятствие соскальзыванию манжеты. Затем выше этой точки на протяжении не менее 4 см переднюю стенку дна желудка сшивают с проведенной позади пищевода задней стенкой дна желудка, при этом захватывая в шов правую ножку диафрагмы. Пищевод в накладываемые швы не захватывают. Для формирования манжеты обычно бывает достаточно наложить 4-5 швов. Лапаротомную рану ушивают. Авторы считают, что сформированная таким образом манжета более физиологична, поскольку не приводит к нарушению естественной оси пищевода, исключая деформацию кардиофундального отдела желудка (Галимов О.В. и соавт., 1994). Широкое распространение получила также операция Belsey, которая направлена на устранение грыжи и воссоздание внутрибрюшинного отдела пищевода, при этом одновременно выполняется фундопликация. После заднебоковой левосторонней торакотомии по седьмому-восьмому межреберью осуществляют мобилизацию пищевода до нижней легочной вены, сохраняя блуждающие нервы. Рассекают пищеводно-диафрагмальную связку и извлекают кардию через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Иногда для этого перевязывают и пересекают одну или две короткие желудочные артерии. Накладывают провизорные швы на ножки диафрагмы. Для облегчения этой манипуляции перикард отделяют от диафрагмы. Швы проводят через сухожильную часть правой ножки и поверхностные мышечные пучки левой, не захватывая всей ножки. По передней боковой поверхности пищевода и кардии накладыва- Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 73 ют продольные швы. Шов на пищеводе накладывают на 2-3 см выше, на желудок - на 2 см ниже пищеводно-желудочного соединения. Второй ряд начинают на стенке пищевода на 1 см выше и проводят его через желудок на 2 см ниже предыдущих швов также через сухожильную часть диафрагмы. Таким образом, дно желудка подшивают вокруг передних двух третей пищевода и одновременно пищевод и кардию фиксируют к диафрагме. После завязывания швов кардию погружают в брюшную полость. Завязывают провизорные швы на ножках диафрагмы и ушивают плевральную полость. Поданным ряда авторов, при операции Belsey отмечается наименьшее число рецидивов (2%) и наиболее надежна профилактика рефлюкса (5,6-11,5%). Успех вмешательства автор связывает с устранением боковой тяги на пищевод- но-диафрагмальную связку путем ее пересечения и использования для наложения первого ряда швов, восстановлением острого угла Г и с аи клапанного механизма, восстановлением нормальной позиции внутрибрюшинного отдела пищевода и мускулатуры пищеводного отверстия диафрагмы. Другие же авторы отмечают летальность после этой операции до 16%, аре цидив заболевания - до 53%. По мнению большинства хирургов, недостатком методики Belsey следует считать второй ряд матрацных сборивающих швов, которые часто прорезываются в связи с сильным натяжением, особенно при укороченном пищеводе и сильных движениях диафрагмы. Фундопликация по Nissen, операция по Belsey, задняя гастропексия появляются наиболее эффективными вмешательствами, позволяющими провести надежную коррекцию желудочно-пищеводного рефлюкса, его осложнений и предупредить рецидив скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Одной из наиболее продуктивных операций при коротком пищеводе следует назвать операцию, предложенную Nissen-Rossetti (1959) - трансплевраль ную фундопликацию составлением части желудка в грудной полости. Радикальное оперативное вмешательство должно быть связано не только с вариантом пластики грыжевых ворот, но и с обязательной нормализацией внут- рижелудочного давления. В противном случае рецидив заболевания, как считают некоторые авторы, неизбежен. При первичном рефлюкс-эзофагите ими с успехом применяется операция Collis, заключающаяся в удлинении пищевода за счет малой кривизны желудка и последующей гастрофундорафии, те. окутывании 1/2-1/3 вновь созданной желудочной трубки дном желудка (при достаточной длине пищевода ограничиваются кардипластикой по Nissen). В 1979 г J.Angelchik и A.Coden предложили новый тип антирефлюксной операции - имплантацию антирефлюксного протеза. За прошедшие годы в большом количестве исследований доказана стойкая лечебная эффективность имплантации антирефлюксного протеза при всех стадиях рефлюксной болезни пищевода, включая пептическую стриктуру и пищевод Баррета; помимо простоты выполнения, к преимуществам пособия относится отсутствие нарушений 74 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ физиологической отрыжки и рвоты, типичных для фундопликации. Главный же контраргумент применения антирефлюксного протеза - связанная сего имплантацией дисфагия. Ранняя послеоперационная дисфагия наблюдается почтив половине случаев, однако стандартно спонтанно разрешается на 2-6 неделе после операции и не является существенной проблемой. Частота развития дисфагии в отдаленные сроки достигает 3-10%. При сочетании рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или просто с высоким уровнем желудочной секреции выполняется фундопликация в сочетании с СПВ; при сочетании рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью желудка приходится производить фундопликацию и резекцию желудка. При сопутствующей патологии желчных путей необходимы симультанные операции, направленные на коррекцию всей патологии желудочно-ки шечного тракта. 3 . 2 . 2 . Оперативные вмешательства с использованием малоинвазивных технологий Очередной этап развития антирефлюксной хирургии пищеводно-желудоч- ного перехода наступил в х гг. XX столетия в связи с широким внедрением в практическую медицину эндоскопических технологий. В истории хирургии редко случалось, чтобы технически новая лечебная методика, требующая сложного и дорогостоящего оборудования, получила столь быстрое признание и широкое внедрение в клиническую практику, как это произошло с лапароскопи ческой хирургией. Показания к лапароскопической фундопликации аналогичны показаниям к открытому вмешательству. В тоже время существует ряд противопоказаний, носящих абсолютный характер - дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточности 2-3 степеней, - выраженные расстройства гемокоагуляции, - беременность, - портальная гипертензия, - укорочение пищевода 2 степени, при котором необходима трансторакаль ная антирефлюксная операция, и относительный характер - выраженное ожирение, - обширный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости после перенесенных ранее оперативных вмешательств. При этом фундопликация, выполненная лапароскопическим путем, позволяет с минимальной травмой добиться стойкого и быстрого выздоровления больных. Первая антирефлюксная лапароскопическая операция (гастропексия круглой связкой печени) была выполнена в 1991 году. В этом же году была выпол- Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 75 нена первая лапароскопическая фундопликация по Nissen. Диапазон методик лапароскопической фундопликации велик используют ЗбО-градусную поили по Nissen-Rossetti, градусную заднюю парциальную и двухстороннюю классическую фундопликацию по Toupet, переднюю парциальную фундопликацию по Dor (Вуколов А.В. и соавт., 1996). В зарубежной литературе встречаются сообщения о лапароскопической коррекции параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы, диафраг- мальной грыжи типа Морганьи, гастропластике по Collis при коротком пищеводе, о лапароскопической фундопликации замес перед трансплантацией легкого с отличными отдаленными результатами (Fenoglio М . Е . et aL.,1998; Rosati R. et al., 1996; Swanstrom L e e L. et al., 1996; T s a i P. et al., 1996; Vinard J . L et al., 1997). При сравнении у животных (15 свиней) операций Nissen и Toupet повреждение швами пищевода при использовании метода Toupet происходило реже, чем при круговом формировании складки по Nissen. Учитывая, что зона повышенного давления в нижней части пищевода является основой для предотвращения рефлюкса (в норме эта зона расслабляется при глотании, баллонным методом изучали давление в пищеводе у животных (обезьян) после формирования складки дна желудка на 360 и 270° по окружности. Показано, что создание складки по всей окружности функционально лучше (США) (Ривкин В.Л., 1997). Ряд авторов выполняют фундопликацию с применением протеза Angelchik (Dornier L. et al., 1994). В ретроэзофагеальном туннеле протез фиксируется неабсорбирующими швами. Авторы полагают, что эта операция достаточно эффективна (рецидив 1 , 6 % , тяжелая дисфагия, потребовавшая извлечения протеза 1 , 6 % ) (FrancheLlo A. et al., 1996) Разработан лапароскопический вариант задней гастропексии, предложенной LHill (1967). Авторами отмечается хороший клинический эффект, выражающийся в полном исчезновении жалоб и признаков рефлюкса, без потери функции отрыжки и рвоты. Антирефлюксный эффект, поданным литературы, достигается более чему больных (Nisii H. et al., 1997). Преимущества лапароскопических операций перед лапаротомными очевидны. Сравнительная оценка течения послеоперационного периода при выполнении оперативных вмешательств названными выше способами показала, что лапароскопический метод сопровождается в 3-4 раза меньшим болевым синдромом (Федоров ИВ. и соавт., 1997; Cagir В. et al., 1995; Incarbone R. et al., 1995). Анализ течения послеоперационного периода у 155 больных, оперированных по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы открытыми лапа роскопическим методами (фундопликация), показал снижение послеоперационного койко-дня с 8 , 8 дои количества осложнений с 17,2% до уменьшение затратна лечение на 30% (Frantzides C . T . et al., 1995). Экспериментальные исследования на животных, по сравнительной оценке некоторых интраоперационных параметров при лапароскопической и откры- 76 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ той холецистэктомии, выявили, что вовремя малоинвазивного вмешательства не происходит изменений температуры и влажности в брюшной полости в группе открытых операций влажность снижается до 58%), моторная активность же лудочно-кишечного тракта падает только на 18%, приоткрытой же холецистэктомии- на 45%. В клинических условиях измерение биоэлектрической активности желудоч но-кишечного тракта не выявило достоверного различия вскорости восстановления моторной активности у больных, оперированных лапароскопическим методом (Ludwig K . A . et al., 1993). Угнетение моторной активности желудочно- кишечного тракта у больных, перенесших открытое вмешательство, авторы связывают с выраженным болевым синдромом и применением наркотических анальгетиков (Familony B . O . et a l , 1994; Hotokezaka M. et al., 1996; Ludwig КА. et al., 1993). Исследования на собаках (животным была выполнена лапароскопическая и открытая фундопликация по Nissen) показали, что лапароскопический доступ сопровождается меньшим иммунным стрессом и гемоконцетрацией (Collet 0. et. al., 1995). Сразу после лапароскопической операции развивался респираторный ацидоз, который ликвидировался через 1 час, в группе животных после открытых фундопликаций респираторный ацидоз нарастал в послеоперационном периоде. При контаминации брюшной полости кишечной палочкой, через 1 сутки, в группе животных с лапароскопической фундопликацией бактериальное обсеменение было равно 0, а активность перитонеальных макрофагов достигала максимума. Приоткрытых операциях через 1 сутки кишечная палочка определялась в перитонеальном экссудате, а активность перитонеальных макрофагов была значительно ниже. При сравнении метаболических реакций, вызванных лапароскопическими и открытыми оперативными вмешательствами, выявлено, что первые сопровождаются меньшим уровнем кортизола (Bessler M. et al., 1994; Milneiro A. et al., 1994; N a u d e G . P . et a l . , 1996), интерлейкина-6 ( C h o J.M. et al., 1994; Thorel A. et al., 1996), адреналина и С-реактивного протеина (Schrenk P. et al., 1996) в сыворотке крови. В тоже время достаточно высок в послеоперационном периоде уровень нейтрофилов, Т и В лимфоцитов, инсулиновой чувствительности. По мнению авторов, это указывает на меньший операционный стресс и лучший иммунный ответ после лапароскопических операций, по сравнению с лапаро- томными. Однако ни у кого не вызывает сомнения, что лапароскопическая хирургия в ее классическом виде, помимо своих неоспоримых преимуществ, несет в себе потенциальный риск осложнений, связанных с наложением карбоксиперито- неума. Эти осложнения могут возникать в связи с воздействием повышенного давления в брюшной полости и биохимическими изменениями, происходящими вследствие всасывания Св системный кровоток. Углекислый газ, введен Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 7 7 ный в брюшную полость, оказывает равномерное давление во всех направлениях, из которых наиболее значительным следует называть давление назад нюю стенку брюшной полости, где расположены нижняя полая вена и аорта, и диафрагму, что вызывает компрессию в грудной полости. Кроме того, имеется непосредственное воздействие на париетальную и висцеральную брюшину (Beebe D . S . et al., 1993; Eisenhauer D . M . et. al., 1994; Ortega A.E. et al., 1994; SchoefferP. et al., 1984). Повышение давления в брюшной полости до 14 мм рт. ст. может сопровождаться повышением давления на 80% и снижением кровотока до 30% в венах нижних конечностей, вызывать снижение венозного возврата крови к сердцу и нарушать отток по почечным венам. Дальнейшее увеличение внутрибрюшного давления способно привести к снижению ренального кровотока, клубочковой фильтрации и повреждению почечной паренхимы. Расположение больного в положении Тренделенбурга до 30° компенсирует нарушение венозного возврата, но одновременно провоцирует повышение внутригрудного давления, что нейтрализует положительный эффект. Изменения в артериальной системе заключаются, главным образом, в увеличении системного сосудистого сопротивления, что одни авторы связывают с действием С 2 , а другие - с повышенным внутрибрюшинным давлением, так как наблюдали те же эффекты при использовании других газов. Карбоксиперитонеум приводит к снижению сердечного выброса и сердечного индекса, что связано со снижением венозного возврата и увеличением системного сосудистого сопротивления. При лапароскопичес ких вмешательствах давление, оказываемое на диафрагму и поднимающее ее вверх, приводит к компрессии легких с развитием рестриктивного синдрома. При этом уменьшается функциональная остаточная емкость и увеличивается мертвое пространство, что ведет к гиперкапнии (Hall СВ тоже время, преимущества лапароскопической операции, по сравнению с лапаротомной, отчетливо проявляются в послеоперационном периоде. На протяжении 72 часов после вмешательства такие показатели, как форсированная жизненная емкость, функциональная остаточная емкость, оксигенация крови значительно выше, чем в группе открытых операций, что служит поводом для рекомендации малоинвазивного доступа больным со сниженной дыхательной функцией и ожирением. Гиперкапния, развивающаяся после наложения карбоксиперитонеума, имеет две причины происхождения прямая абсорбция Сиз брюшной полости и ограничение дыхательной функции. Отмечено, что после снятия карбоксипе- ритонеума происходит быстрое восстановление перфузии тканей и повышенный клиренс из них углекислого газа. Гиперкапния приводит к дыхательному ацидозу. Снижение рН прогрессирует в зависимости от длительности операции и адекватности искусственной вентиляции легких при ликвидации кар- боксиперитонеума эти изменения быстро проходят у больных, не отягощенных 78 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ легочным анамнезом. В тоже время клеточный обмен головного мозга остается интактным в течение периода инсуфляции С Для уменьшения перечисленных выше нежелательных эффектов предлагается использовать невысокие цифры давления при инсуфляции газа (до 14 мм рт. ст) в брюшную полость и сочетание умеренной инсуфляции с лифтинговы- ми методами без газовой лапароскопии. В этом разделе мы коснулись общих вопросов лапароскопической хирургии пищеводно-желудочного перехода, а также метаболических изменений в организме пациента, являющихся следствием малоинвазивного доступа. Подробно оперативная техника и возможные интраоперационные осложнения будут рассмотрены в главе 4. 3.3. Алгоритм обследования и лечение больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом Нам представляется рациональной следующая схема обследования и лечения пациента при подозрении у него грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита (рис. 16). При первичном осмотре врачу следует тщательно выяснить жалобы, беспокоящие больного, анамнез заболевания и определиться в доминирующей симптоматике. При наличии клинической картины, характерной для гастроэзофа геальной рефлюксной болезни (диспепсическая, кардиопульмональная симптоматика, хроническая дисфония), следует начать обследование с фиброгаст- родуоденоскопии, которая позволяет выявить недостаточность кардии и наличие косвенных признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, определить морфологический эквивалент рефлюксной болезни - рефлюкс-эзофагит, оценить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, диагностировать дуоденогастральный рефлюкс и как его следствие- рефлюкс- гастрит. При исследовании, как правило, отмечаются различные стадии воспалительного процесса в пищеводе от катарального до язвенно-некротического эзофагита. Наиболее выраженные изменения обнаруживаются в нижней трети пищевода. Даже при отсутствии визуальных изменений считаем необходимой биопсию слизистой нижней трети пищевода, поскольку у 45-55% таких пациентов обнаруживаются морфологические признаки эзофагита. Следующим этапом необходимо провести рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с пассажем бария. Рентгеноскопия желудка позволяет выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, тяжелые формы эзофагита, активность перистальтики и состояние эвакуации из пищевода и желудка, дуоденогастральный рефлюкс, наличие хронического нарушения дуоденальной проходимости, артериомезентериальную компрессию, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 79 Манометрия пищевода позволяет оценить длину пищевода, состояние нижнего пищеводного сфинктера, перистальтическую активность. Суточный рН-мониторинг способен вывить частоту и особенности гастроэ- зофагеальных рефлюксов и должен быть проведен независимо от результатов предыдущих методов при наличии клинических проявлений рефлюксной болезни. Рис. 16. Тактическая схема диагностики и лечения Г ПОД и РЭ 80 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Фракционное исследование желудочного сока следует выполнять при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с целью оценки кислото- продуцирующей функции желудка (а именно - определения дебит-часа соляной кислоты. В связи с частым сочетанием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желчнокаменной болезни (5-33% поданным разных авторов) необходимо ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Хронический кальку- лезный холецистит был выявлен нами у 9,5% больных в 1 группе, у 43,6%, 68,2% и 67,6% пациентов во 2, 3 и 4 группах соответственно. В зависимости от полученных результатов обследования, мы придерживаемся следующей тактики лечения больного. При наличии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы небольших размеров без язвенного эзофагита, желчнокаменной болезни, язвенной болезни, признаков хронического нарушения дуоденальной проходимости показана консервативная терапия в течение 3-6 месяцев (рис. 17). При наличии симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни без воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода следует рекомендовать прием pro re nata (по мере необходимости) препаратов группы антацидов или алгинатов (альмагель, топалкан) в сочетании с прокинетиками (церукал, моти лиум, координакс). Действие антацидных препаратов, основанное на нейтрализации кислоты, непродолжительно, поэтому их следует принимать часто, обычно через 1,5-2 часа после еды и на ночь, в зависимости от выраженности симптомов. Алгина- ты (топалкан) содержат алгиновую кислоту, которая вместе с антацидами, входящими в эти комбинированные препараты, образует гель, плавающий на поверхности жидкого содержимого желудка и покрывающий слизистую оболочку его кардиального отдела и нижней трети пищевода. Мотилиум или координакс назначают по 10 мг 3-4 раза вдень за 30 мин до еды и при необходимости на ночь. При неэффективности данной комбинации препаратов и наличии катарального эзофагита вместо антацидов следует применять Н 2 -блокаторы рецепторов гистамина. При этом отличие от их использования при язвенной болезни заключается в том, что суточные дозы Н 2 -блокато- ров при лечении рефлюкс-эзофагита должны быть больше - не менее 450- 600 мг ранитидина или 60-80 мг фамотидина - при продолжительности курсового лечения не менее 8-12 недель. При эрозивном эзофагите или некупирующихся симптомах необходимо применение более сильных антисекреторных препаратов, таких, как ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопрозол). Суточные дозы составляют 20-40 мг для омепразола и 30-60 мг для пантопрозола, курс 4-8 недель. При решении вопроса о длительной поддерживающей терапии необходимо учитывать возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний и осложне- Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы |