Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Пучков К.В.. КВ. Пучков, В. Б. Филимонов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
 Скачать 6.32 Mb.
|
|
2 . 2 . 3 . Манометрия пищевода Манометрия пищевода дает информацию о патофизиологии пищевода и нижнего пищеводного сфинктера и позволяет дифференцировать первичную патологию этой зоны (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и как частое ее проявление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) от других состояний, сопровождающихся регургитацией желудочного содержимого. Кубышкин В . А . , Корняк Б . Св Институте хирургии им. А.В.Вишневс кого используют для этого водно-перфузионный катетер с внешним диаметром 4,5 мм. На разных его уровнях открываются каналы с внутренним диаметром 0,8 мм, которые расположены циркулярно. Гидравлическая капилярная система обеспечивает скорость инфузии дистиллированной воды 0,5 мл/мин. Возможно также применение сплошного катетера с встроенными в него микродатчиками. В качестве регистрирующего устройства служит мультиканальная система "Synectics Poligraf", а обработка данных производится с помощью персонального компьютера. Анализ данных, полученных при исследовании нижнего пищеводного сфинктера, проводится в трех направлениях установление границ сфинктера, оценка его состоятельности и способности к релаксации при глотании. При этом выделяют ряд показателей - общая длина сфинктера (2 - 5 см, - длина его абдоминальной части (1-5 см, - расположение верхней границы, - уровень давления (среднее давление в зоне высокого давления - 14- 34 m m Hg), - адекватность релаксации при глотании (разница между желудочным давлением и давлением в области нижнего пищеводного сфинктера при глотании не должна превышать 5 mm Hg, степень релаксации в норме более 90%) (Кубышкин В . А . , Корняк Б . СУ больных аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы при исследовании нижнего пищеводного сфинктера отмечается укорочение его брюшного отдела, снижение среднего давления, а также выявляется двойная дыхательная инверсия. Исследование тела пищевода проводится для исключения нарушений моторики пищевода, а также изучения его перистальтической функции перед фун- допликацией. При этом опираются наследующие показатели - амплитуда сокращений (сокращения считаются гипотензивными, если амплитуда ниже 30 mm Hg), - продолжительность сокращений, Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 43 - скорость и особенности распространения перистальтической волны (признаками неэффективной перистальтики являются отсутствие сокращений после глотка, сокращения, не достигающие дистальных отделов пищевода и перистальтическая волна, заканчивающаяся одновременными сокращениями в дистальной части пищевода. У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью часто возникает ослабление перистальтики пищевода, выявление которой до антирефлюксной операции очень важно для выбора метода фундопликации и предотвращения послеоперационной дисфагии (Кубышкин В.А., Корняк Б.С, 1999). При исследовании верхнего пищеводного сфинктера оцениваются его локализация, уровень давления, способность к расслаблению при глотании и координация с сокращениями глотки. Локализация верхнего пищеводного сфинктера имеет значение для точного определения длины пищевода (расстояние между проксимальным краем нижнего и дистальным краем верхнего пищеводных сфинктеров). При выполнении тотальной фундопликации, в случае короткого тела пищевода, возможно развитие сильного натяжения и сползание манжетки на верхний отдел желудка. 2.2.4. Внутрипищеводная рН-метрия Исследование проводят с помощью специального рН-метрического зонда с одним или несколькими рН датчиками. Зонды для рН-метрии или первичные преобразователи, используемые для исследования кислотопродуцирующей функции желудка, преобразуют физико-химический параметр среды - концентрацию (активность) водородных ионов в электрический сигнал в диапазоне величины рН от 1,0 до 9,3. рН-зонды служат для сравнения электродвижущих сил, вырабатываемых измерительными преобразователями, помещенными в желудочно-кишечный тракт, с электродвижущими силами, вырабатываемыми ими при помещении их в стандартные водные растворы с известными рН. Исследование проводят натощак, через 12-14 часов после приема пищи и через 36-48 часов после отмены медикаментозных средств без предварительной подготовки больных. Зонд вводят в пищевод до места перехода его в желудок (под рентгенологическим контролем, затем подключают к рН-метру и проводят регистрацию показателей рН втечениеЗОмин: 10 мин в положении больного сидя, 20 мин в положении лежа на правом боку затем производят исследование рН в желудке (в т.ч. с применением стимулятора. В норме рН пищевода составляет 7,0-8,0, те. имеет нейтральную или слабощелочную реакцию. Изменение рН пищевода от нейтрального к кислому (4,0 и ниже) свидетельствует о забрасывании в пищевод кислого желудочного содержимого, при этом можно зарегистрировать кратковременное или длительное снижение рН. Можно изучить распространенность волны рефлюкса по протяжению пищевода, 44 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ поочередно располагая датчик в различных его участках или, что более точно и удобно, применить систему сдатчиками, расположенными в терминальном отрезке пищевода на расстоянии 2-5 см друг от друга (Зернов Н.Г. и соавт., 1986, Фи ш ер А.А. и соавт., 1985, Василенко В . Хи соавт., 1978, Уткин В . В . и соавт., 1976,1980). При многоканальной рН-метрии, мио- и тензиографии верхних отделов же лудочно-кишечного тракта используется комбинированный зонд, имеющий три электрода рН, три микробаллона и три открытых катетера, сгруппированных и укрепленных на определенном расстоянии один от другого. Вначале исследования зонд фиксируется таким образом, чтобы дистальная группа датчиков располагалась в привратниковой зоне желудка, медиальная - в желудке, проксимальная - в пищеводе. Затем дистальная группа датчиков перемещается в просвет двенадцатиперстной кишки, медиальная остается в желудке, а проксимальная приподнимается на 4-5 см выше желудочно-пищеводного перехода. При первой позиции зонда проводится запись моторики привратниковой части и тела желудка, а также пищевода. Вместе стем рН электроды фиксируют рН среды в зонах желудка и пищевода. При второй позиции зонда, кроме того, изучается моторная функция двенадцатиперстной кишки, период закисления ее содержимого, а также внутриполостное давление в ней, желудке и пищеводе. В пищеводе рН регистрируется в вертикальном и горизонтальном положении тела пациента, а также с помощью провокационных тестов искусственного повышения внутрибрюшного давления, сгибания тела вперед, проба Бернстайна (Битти АД, 1995). Распространенным методом диагностики рефлюкс-эзофагита является в настоящее время суточное мониторирование рН в пищеводе. часовой мониторинг рН - основной и наиболее объективный метод диагностики гастроэзо фагеального рефлюкса. Специфичность этого метода составляет от 90 до 96%. Этот метод выявляет общее число эпизодов пищеводно-желудочного рефлюк са в течение суток и продолжительность таких эпизодов (рН в пищеводе, равная обычно 5,5-7,0, снижается ниже 4,0). Для выполнения суточной рН-метрии мы используем компьютерный комплекс "ГАСТР0СКАН-24" производства НПО "Исток" (г. Фрязино). Система разработана совместно с Российским государственным медицинским университетом им. НИ. Пирогова, имеет в своем составе носимый автономный ацидогастро- монитор и предназначена для проведения гастроэнтерологического обследования пациента путем трансназального введения двух- или трехдатчикового рН- метрического зонда диаметром 2 мм и непрерывной регистрации изменений величины рН с интервалом 20 св течение 24 часов. Диапазон измерения рН от 1,0 до 9,3. Зонд вводится трансназально, как правило, без какой-либо анестезии (при выраженной реакции со стороны больного мы используем местную анестезию Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 45 слизистой носа и ротоглотки орошением 10% раствором лидокаина). Врач может расположить датчики зонда в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Контроль местоположения датчиков можно проводить по показаниям ацидогастромонитора, под рентгеном или с помощью УЗИ. При проведении обследования пациент носит ацидогастромонитор на поясном или плечевом ремне и с помощью кнопок, расположенных на передней панели, вводит в него метки, соответствующие своему состоянию (боль, изжога, тошнота, голод, стоя, лежа, сон, а также тому или иному событию (прием пищи или лекарств, курение. По окончании обследования информация передается в персональный компьютер, обрабатывается, и результаты обработки в виде графиков изменения величины рН от времени суток и заключение о состоянии желудочно-кишечного тракта выдаются на экран дисплея и могут быть распечатаны на принтере. Все результаты обследования сохраняются в базе данных. Диагностика рефлюкс-эзофагита - основное показание для проведениях часовой рН-метрии. При рН-метрическом исследовании под гастроэзофаге- альными рефлюксами принято подразумевать эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4 ед. Уровень рН=4 был установлен в качестве порогового, поскольку, во-первых, именно такой уровень позволяет наиболее надежно статистически разделить больных рефлюкс-эзофагитом и здоровых лиц, во- вторых, симптомы рефлюкс-эзофагита у большинства пациентов возникают при рН в пищеводе ниже х, в-третьих, при рН ниже 4 приобретает активность пепсин, наиболее агрессивный повреждающий фактор. Большое значение имеет продолжительность рефлюксов, которая зависит от клиренса пищевода (от англ. clearance - очищение, то есть возвращения в желудок его содержимого, заброшенного в пищевод в результате рефлюкса. Гипотония нижнего пищеводного сфинктера и снижение амплитуды перистальтических волн достоверно чаще наблюдается при осложненном эзофагите при наличии эрозий, язвили стеноза пищевода, чему больных с неосложнен- ным заболеванием. В тоже время не обнаружено достоверных различий по уровню секреции соляной кислоты в желудке и скорости эвакуации содержимого из желудка. Эти наблюдения подтверждают известный тезис о том, что кислотопродуцирующая функция желудка не оказывает существенного влияния на возникновение рефлюкс-эзофагита. К сожалению, остается открытым вопрос являются ли гипотония нижнего пищеводного сфинктера и тела пищевода причиной или следствием более тяжелого течения заболевания. Забросы желудочного содержимого могут возникать ив норме (физиологические рефлюксы). Они отличаются тем, что появляются преимущественно после приема пищи, имеют небольшую продолжительность (за сутки может быть не более 50 таких рефлюксов, а суммарное время, в течение которого рН составляет менее 4,0 ед, составляет не более 1 часа) и проявляются отрыжкой воздухом. 46 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Если время, в течение которого в пищеводе регистрируется кислая среда, превышает 5%, делают заключение о наличии патологических рефлюксов. При рефлюкс-эзофагите выделяют следующие варианты рефлюксов: рефлюксы вертикального положения (которые напоминают усиленные физиологические реф- люксы, сопровождаются изжогой и отрыжкой кислым, при эндоскопии картина эзофагита наблюдается редко, поскольку действие силы тяжести, активная перистальтика пищевода и нейтрализация соляной кислоты слюной повышают эффективность пищеводного клиренса, рефлюксы горизонтального положения когда возникают продолжительные рефлюксы в ночное время, имеется клиническая симптоматика и эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита, нередко возникают язвы и стриктуры пищевода) и комбинированные. Гастроэзофагеаль- ные рефлюксы, которые возникают вовремя сна, особенно опасны тем, что в это время значительно снижен пищеводный клиренс и пищевод в течение длительного времени подвергается воздействию соляной кислоты. Информация, полученная при х часовой рН-метрии, позволяет точно установить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, оценить эффективность пищеводного клиренса, сопоставить возникновение рефлюксов с ощущениями больного. Для этого принято использовать следующие показатели - общее время, в течение которого рН принимает значения менее х единиц - тоже, при вертикальном положении тела пациента - тоже, при горизонтальном положении тела пациента - общее число рефлюксов за сутки - число рефлюксов продолжительностью более 5 минут - длительность наиболее продолжительного рефлюкса. Нормальные значения этих показателей приведены в табл. 1. Таблица 1 Нормальные показатели х часовой рН-метрии (по DeMeester, 1993) Показатели Общее время рН < 4, % Тоже, вертикально % Тоже горизонтально % Число рефлюксов Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин Наиболее продолжительный рефлюкс, мин Среднее значение 1 ,5 2,2 0,6 19 0,8 6,7 Статист, отклонение 1 ,4 2,3 1 12,8 1,2 7,9 Медиана 1 ,2 1 ,6 0,1 16 0 4 Миним. значение 0 0 0 2 0 0 Максим, значение 6 9,3 4 56 5 46 95%-ное отклонение 4,5 8,4 3,5 47 3,5 20 Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 47 Патологическими считаются результаты, превышающие 95%-ное отклонение от средних величин (последняя графа таблицы. Наиболее важным критерием наличия и тяжести рефлюкс-эзофагита считается общее время, при котором рН составляет менее 4 ед. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 мини повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса свидетельствует о снижении пищеводного клиренса и позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода. При х часовой рН-метрии гиперацидное состояние выявлено нами у 24,2% больных, гипоацидное - у 50%, анацидное - у 18,2% и нормацидное - у 7,6% пациентов. При этом патологический гастроэзофагеальный рефлюкс был выявлен у 71,2% больных, причем у 6 2 , 1 % из них он имел кислотную природу и у 9 , 1 % - щелочную. Патологический рефлюкс на фоне гиперацидного состояния наблюдался у 1 7 , 1 % больных, гипоацидного состояния - у 59,6%, анацидного - у 12,8% и нормацидного - у 10,6% пациентов. График изменения рН в дистальном отделе пищевода у одного из наших пациентов при патологическом желу- дочно-пищеводном рефлюксе представлен на рис. 15. Рис. 15. Колебания рН в дистальном отделе пищевода при патологическом желу- дочно-пищеводном рефлюксе 48 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Дифференциально-диагностическое значение х часовой рН-метрии пищевода В последнее время х часовая рН-метрия все чаще применяется для дифференциальной диагностики симптомов, которые могут быть связаны спора жением пищевода (Охлобыстин А.В., 1996). Важным показателем, который позволяет выявить происхождение тех или иных жалоб больного (например, болей в грудной клетке, кашля, изжоги) является индекс симптома индекс симптома = (число симптомов, связанных с рефлюксами/общее число симптомов) х 100%. Связь симптома с рефлюксами считается доказанной, если индекс симптома составляет от 75 до 100%. Если индекс симптома менее 25%, то данный симптом возникает независимо от гастроэзофагеальных рефлюксов. Значения этого показателя в промежутке от 25 досчитаются неопределенными, не исключена возможность того, что проведение антирефлюксной терапии поможет устранить этот симптом. Наибольшее клиническое значение имеет боль в грудной клетке неясного происхождения. Она может быть связана со стенокардией, поражениями кост- но-мышечного аппарата, нервной системы, легких, рефлюкс-эзофагитом, язвенной болезнью, холециститом, психологическими нарушениями. У 30 % больных с болью в грудной клетке, напоминающей стенокардию, наблюдается нормальная картина при рентгенокоронарографии. Примерно у половины таких пациентов причиной боли оказывается рефлюкс-эзофагит. При обследовании 50 больных с ангинозноподобной болью в грудной клетке ух из них DeMeester и его сотрудники, выявили сдвиг рН среды пищевода в кислую сторону. Из 13 пациентов, у которых наблюдались рефлюксы соляной кислоты в пищевод и испытывавших боль в грудной клетке вовремя исследования, у 12 она возникала вовремя рефлюксов. Трудность диагностики связана и стем, что у 10% больных рефлюкс-эзофагитом единственным проявлением заболевания является боль в грудной клетке, которая также, как и при стенокардии, может провоцироваться физической нагрузкой. Поэтому рекомендуется проводить одновременную запись рН в пищеводе и холтеровское мониторирование. Для этих целей выпускаются специальные приборы, позволяющие одновременно регистрировать рН, давление в пищеводе и ЭКГ в течение х часов ("MicroDigitrapper 4MB, ECG"). С гастроэзофагеальными рефлюксами могут быть связаны и некоторые заболевания органов дыхания бронхиальная астма, апноэ, хронический бронхит и пневмония, ателектаз и фиброз легкого. Развитие этих заболеваний может быть вызвано аспирацией небольших количеств желудочного содержимого и рефлекторными влияниями из пищевода. По разным данным, у 30-85% больных бронхиальной астмой наблюдаются патологические гастроэзофагеальные Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 49 рефлюксы. Заметим также, что кашель, наблюдающийся при легочных заболеваниях, повышает внутрибрюшное давление, что может провоцировать возникновение рефлюксов. В нашем наблюдении 5,6% пациентов с патологическими гастроэзофагеальными рефлюксами имели сопутствующие заболевания дыхательных путей. Состояние пациентов облегчается на фоне приема Н 2 -блокато- ров и после оперативного лечения рефлюкс-эзофагита. Высокие гастроэзофагеальные рефлюксы могут быть и причиной развития ряда поражений гортани и глотки фарингита, ларингита, язви гранулем голосовых складок, стеноза и рака гортани. У этих больных наблюдается высокий процент ложноотрицательных результатов х часовой рН-метрии - до 15%, что делает необходимыми повторные исследования. Также, как и кратковременная рН-метрия, х часовое исследование может использоваться для оценки эффективности лекарственных препаратов, определения показаний для увеличения суточных доз. С этой целью рекомендуется проводить два исследования исходное и на фоне приема лекарственного препарата. Если лекарственный препарат принимается на ночь, исследование рекомендуют начинать вечером, в других случаях - в утреннее время. Основным показанием к проведению часовой регистрации рН в просвете желудка является выявление и исследование дуоденогастральных рефлюксов. Такие рефлюксы, если они существуют в течение длительного времени, могут привести к развитию антрального гастрита, язвили рака желудка, эзофагита, а также постхолецистэктомического синдрома. Сложность определения интра- гастрального рН заключается в том, что повышение его в просвете желудка может быть связано не только с дуоденогастральными рефлюксами, но и приемом пищи, заглатыванием слюны, секрецией слизи и бикарбонатов. После приема твердой пищи эти изменения прежде всего выявляются в проксимальной, а при приеме жидкой - в дистальной части желудка. У здоровых людей наблюдаются колебания внутрижелудочного рН в ночное время некоторое повышение уровня рН в ранние утренние часы с последующим возвращением к исходному уровню непосредственно перед завтраком. Остается неизвестным, связан ли этот феномен с угнетением секреции соляной кислоты вовремя сна или с возникновением дуоденогастральных рефлюксов. Исследование интрадуоденального рН позволяет оценить сохранность защитных механизмов антрального отдела и двенадцатиперстной кишки, которые препятствуют нахождению кислого желудочного содержимого в последней в течение длительного времени. Измерение рН позволяет оценить эффективность лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и определить показания для назначения Н 2 -блокаторов у больных неязвенной диспепсией. Показателем закисления среды в двенадцатиперстной кишке является время, при котором рН составляет менее 4 ед. У здоровых людей оно составляет 1,7%. 50 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Сложность исследования интрадуоденального рН заключается в том, что при приеме пищи, перемене положения тела, усилении моторики желудочно-кишеч ного тракта электрод из двенадцатиперстной кишки может легко смещаться либо в кислую среду желудка, либо в дистальные отделы тонкой кишки, где сдвиг среды в кислую сторону возникает редко. Таким образом, часовая рН-метрия применяется для диагностики реф люкс-эзофагита и подбора терапии у больных с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Решающее значение проведение часовой рН-метрии имеет в следующих ситуациях - при наличии симптомов, не позволяющих исключить рефлюкс-эзофагит, и нормальной эндоскопической картине (дифференциальный диагноз при боли в грудной клетке или в эпигастрии неясного происхождения, отрыжке, заболеваниях легких, глотки и гортани - при типичных симптомах рефлюкс-эзофагита, устойчивых к проводимой терапии, и нормальной эндоскопической картине пищевода для подтверждения диагноза и выбора лечения - для оценки эффективности лечения рефлюкс-эзофагита и язвенной болезни (терапевтического или хирургического. Следует подчеркнуть, что сегодня рН-метрия верхних отделов желудочно- кишечного тракта, особенно суточная, является наиболее точным методом исследования секреторной функции желудка, часовая рН-метрия пищевода - ведущий метод диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов, который используется как в клинической практике, таки в научных целях. Несомненным преимуществом этого исследования является возможность точного индивидуального подбора лекарственных препаратов. |