Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Пучков К.В.. КВ. Пучков, В. Б. Филимонов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
 Скачать 6.32 Mb.
|
|
№ группы 1. 2. 3. 4. Вид операции Открытая фундопликация по Nissen Лапароскопическая фундопликация по Nissen Лапароскопическая фундопликация по Toupet (парц.) Лапароскопическая фундопликация пост) Итого Количество больных 21 28 71 103 223 62 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Таблица 3 Характеристика оперированных больных № Гр. 1. 2. 3. 4. Вид оперативного вмешательства Открытая ФН*, п Лапароскопическая ФН*, п Лапароскопическая ФТ** (парц.), п Лапароскопическая Ф Т " (ст, п Возраст, лет, M±s 45,5+13,5 45,6±8,9 47,4±10,5 45,8±12,1 Пол % Муж 61,9 21,4 20,7 18,8 жен 38,1 78,6 79,3 81,2 Длительн. б-ни, M+s 5,4+3,7 7,3+8,4 6,0+6,6 4,8+1,8 'Фундопликация по Nissen **Фундопликация по T o u p e t кация пои соответственно. Несколько отличались группы по длительности болезни в 1 группе средняя длительность болезни составила 5,4 года, в то время как во второй - 7,3 лет. Преобладание лиц женского пола во 2 группе объясняется изменением отношения клиники к коррекции сложных гастроэнтерологических синдромов, встречающихся чаще у женщин табл. 4 ) . Так, в 1 группе 10 больных (47,6%) были оперированы по поводу скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, 9 (42,9%) - hiatus hernia в сочетании с хронической язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и только 2 пациентки (9,5%) - по поводу пищеводной грыжи в сочетании с хроническим калькулезным холециститом. В то время как во 2 группе б больных (21,4%) оперировано по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, у 7 (25%) -грыжа сочеталась с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ус хроническим калькулезным холециститом, и у 4 (14,3%) больных была триада Кастена (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический калькулезный холецистит. Таблица 4 Сочетанные заболевания со стороны верхних отделов ЖКТ № гр. 1. 2. 3. 4. Вид операции ОФН, п ЛФН, п ЛФТ (парц.), п ЛФТ(2-ст.),п=103 гпод, п 10/47,6 6/21,4 19/26,8 27/26,2 ГПОД+ ЯБДПК, п 9/42,9 7/25 6/8,5 10/9,7 ГПОД+ хкх, п 2/9,5 11/39,3 36/50,7 52/50,4 ГПОД+ ХКХ+ ЯБДПК, п - 4/14,3 6/8,5 12/11,7 ГПОД+ ХКХ+ миома матки, п - - 1/1,4 1/1 ГПОД+ ХКХ+ пуп. грыжа, п - - 2/2,8 1/1 ГПОД+ ХКХ+ паховая грыжа, п - - 1/1,4 - ОФН - открытая фундопликация по Nissen; ЛФН - лапароскопическая фундопликация по Nissen; ЛФТ - лапароскопическая фундопликация по Toupet; ЯБДПК - хроническая язвенная болезнь ДПК; ХКХ - хронический калькулезный холецистит ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 63 Обе сравниваемые группы были также сопоставимы по сопутствующим заболеваниям, однако у больных 2 группы отмечалось более частое поражение сердечно-сосудистой системы (36%), чему пациентов 1 группы (19,1%) (табл. 5). Больные 2 , 3 и 4 групп были сопоставимы по возрасту и полу во 2 группе средний возраст составил 45,6 лет, мужчин было 21,4%, женщин - 78,6%; в 3 группе - соответственно - 47,4 года, мужчин было 20,7%, женщин - 79,3%; в 4 группе - соответственно - 45,8 лет, мужчин - 18,8%, женщин - 81,2% (табл. 3). Длительность болезни была несколько меньше в 4 группе (4,8 года, чем во 2 и 3 группах (7,3 и 6,0 лет соответственно. В 3 и 4 группах, также как и во 2 группе, отмечался высокий уровень сочетанной патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (табл. 4). Так, триада Кастена была выявлена у 6(8,5%) и у 12(11,7%) больных, сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с хронической язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки у 6(8,5%) и у 10(9,7%), грыжи с хроническим калькулезным холециститом - у 36(50,7%) и у 52(50,4%) пациентов соответственно. Скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы в чистом виде имели 19(26,8%) больных в 3 группе ив группе. 3 (4,2%) пациентки в 3 группе ив- страдали аксиальной hiatus hernia в сочетании с хроническим калькулезным холециститом и грыжей передней брюшной стенки (пупочной и паховой, у 1 больной в 3 группе (1,4%) и у 1(1%) - в 4 группе дополнительно к скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы и хроническому калькулезному холециститу была миома матки, также требующая оперативного лечения. Все три сравниваемые группы были также сопоставимы по сопутствующим заболеваниям со стороны других органов и систем (табл. 5). Таблица 5 Сопутствующие заболевания № 1. 2. 3. 4. Вид операции ОФН, п ЛФН, п ЛФТ(парц.), п ЛФТ(2-ст.),п=103 Сопутствующие заболевания Дыхательная система, п 2/9,5 - 4/5,6 6/5,8 Сердечно сосудистая система, п 4/19,1 10/36 21/29,6 33/32 жкт*, п 4/19,1 7/25 9/12,7 15/14,6 цнс, п 3/14,3 3/10,7 6/8,5 3/2,9 Мочевыде- лительная система, п - 1/3,6 12/16,9 19/18,4 Гинекология, п 1/4,8 - 3/4,2 5/4,9 Всего, % 66,8 75 78,9" 78,6 О Ф Н - открытая фундопликация по Nissen; ЛФН - лапароскопическая фундопликация по Nissen; ЛФТ - лапароскопическая фундопликация по Toupet. * - без учета язвенной болезни, ЖКБ. ** - включая 1 случай (1,4%) железодефицитной анемии. 64 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ В результате работы нами были определены следующие показания к оперативному лечению больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (табл. б наличие развернутой клинической картины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и неэффективность комплексной терапии гастроэзофа геальной рефлюксной болезни, проводимой в течение 1 года - 32 пациента наличие развернутой клинической картины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и развитие осложнений - кровотечение, анемия - 10 больных - рецидивирующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит - 14 пациентов - хронические воспалительные заболевания дыхательных путей, связанные с рефлюкс-эзофагитом - 2 пациента - рефлекторая стенокардия (синдром Bergmann) - 2 больных - пищевод Баррета - 2 больных. наличие клинической картины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюкс-эзофагитом и сопутствующих заболеваний со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта и малого таза, требующих хирургического лечения (желчнокаменная болезнь,язвенная болезнь,хро- ническое нарушение дуоденальной проходимости итак далее) - 161 больной. Спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости вследствие перенесенных ранее открытых операций на органах брюшной полости являлся относительным противопоказанием и не препятствовал выполнению лапароскопи ческого вмешательства. Таблица б Показания к оперативному лечению Показания к оперативному лечению 1. Неэффективность комплексной терапии Г ЭР Б , проводимой в течение 1 года и рецидивирующий РЭ при Г ПОД. Развитие осложнений - (кровотечения, анемия - синдром Bergmann; - хронические воспалительные заболевания дыхательных путей, связанные с РЭ; - рецидивирующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит; - пищевод Барретта 3. Г ПОД с клинической картиной в сочетании с заболеваниями брюшной полости и малого таза (ЖКБ, язвенная болезнь, миома матки и т.д.) Количество больных в группах, п 1 8/38,1 2/9,5 11/52,4 2 3/10,7 1/3,6 2/7,1 21/75 3 11/15,5 2/2,8 1/1,4 5/7 52/73,2 4 10/9,7 5/4,9 2/1,9 1/1 7/6,8 2/1,9 76/73,8 Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 65 Критериями отбора больных для оперативного лечения являлись - общее клиническое обследование больного - фиброгастроэзофагоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки пищевода - рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с пассажем бариевой взвеси - фракционное исследование желудочного сока - часовой рН-мониторинг и ультразвуковое исследование. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы без сопутствующих заболеваний со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (10 больных) в 1 группе выполняли фундопликацию по Nissen через лапаротомный доступ. При наличии хронической язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (9 больных) или хронического калькулезного холецистита (2 пациентки) выполняли селективную проксимальную ваготомию, фундопликацию поили фундоплика- цию пои холецистэктомию от шейки соответственно. У 1 пациента при наличии хронического нарушения дуоденальной проходимости хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки осложнилась развитием стеноза выходного отдела желудка ему дополнительно выполнено рассечение связки Т рей ц аи наложение продольного гастродуоденоанастомоза. Во 2, 3 и 4 группах при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (6,19 и 27 больных соответственно) проводили лапароскопическую фундопликацию (в модификации Nissen, Toupet (парциальная задняя, Toupet (двухсторонняя, причем у 4 больных в 3 группе и у 5 пациентов в 4 группе имелось хроническое нарушение дуоденальной проходимости, связанное со спайками в области ду- оденоеюнального перехода им дополнительно выполнено рассечение связки Трейтца и дуоденолиз. В случаях, когда пациенты имели сложные гастроэнтерологические синдромы мы выполняли одномоментную их коррекцию (табл. 7). Так, при наличии сопутствующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки была проведена лапарос копическая селективная проксимальная ваготомия в сочетании с фундопликацией по Nissen (7 больных, задняя парциальная фундопликация по Toupet (б больных, двухсторонняя фундопликация по Toupet (10 пациентов. В случае сопутствующего стеноза выходного отдела желудка операцию дополняли наложением продольного гастродуоденоанастомоза (3 пациентов во 2 группе, 1 - в й. При триаде Кастена проводили селективную проксимальную ваготомию, фундопликацию и холецистэктомию (4, б и 12 пациентов во 2, 3 и 4 группах соответственно при сочетании hiatus hernia и хронического калькулезного холецистита - фундопликацию и холецистэктомию ( 1 1 , 36 и 52 больных во 2,3 и 4 группах соответственно. При обнаружении спаек и деформации кишки в области связки Трейца, явившейся причиной хронического нарушения дуоденальной проходимости, выпол- 66 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Таблица 7 Оперативное лечение сочетанных заболеваний Ж К Т Кол-во больных, п 10 6 19 27 9 2 7 11 4 6 40* 6 10 54** 12 Итого Язвенная болезнь ДПК 9(СПВ) 7(СПВ) 4(СПВ) 6(СПВ) 6(СПВ) Ю(СПВ) 12(СПВ) 54 гпод Ю(ОФН) 6(ЛФН) 19(ЛФТ-1) 27{ЛФТ-Н) 9(ОФН) 2(ОФН) 7(ЛФН) 1ЦЛФН) 4(ЛФН) 6(ЛФТ-1) 40(ЛФТ-1) 6(ЛФТ-1) Ю(ЛФТ-П) 54(ЛФТ-И) 12(ЛФТ-Н) 223 Хронический калькулезный холецистит 2{ХЦЭ) П(ЛХЦЭ) 4(ЛХЦЭ) 40(ЛХЦЭ) 6(ЛХЦЭ) 54(ЛХЦЭ) 12(ЛХЦЭ) 129 хндп 4(РСТ) 5(РСТ) 1(РСТ) 1(РСТ) З(РСТ) 6(РСТ) З(РСТ) З(РСТ) 9(РСТ) 5(РСТ) 40 Стеноз выходного отдела желудка 1(ГДА) З(ГДА) КГДА) 5 ОФН - открытая фундопликация по Nissen; ЛФН - лапароскопическая фундопликация по Nissen; ЛФТ-I - лапароскопическая фундопликация по Toupet (задняя парциальная Л Ф Т - Н - лапароскопическая фундопликация по Toupet (двухсторонняя Х Ц Э - открытая холецистэктомия Л Х Ц Э - лапароскопическая холецистэктомия ГДА - гастродуоденоанастомоз. * - включая 4 пациенток 2 - выполнена дополнительно открытая герниопластика по Мейо; 1 - лапароскопическая герниопластика; 1 - ампутация матки по поводу миомы матки. ** - включая 2 больных 1 - дополнительно была выполнена ампутация матки с левыми придатками по поводу миомы матки 1 - открытая герниопластика по Мейо. няли адгезиолизис, расправление стенки двенадцатиперстной кишки и рассечение связки (16 и 22 пациента в 3 и 4 группах соответственно. Артериоме- зентериальная компрессия, как одна из причин хронического нарушения дуоденальной проходимости, не встречалась в наших наблюдениях. 3 . 2 . 1 . Основные принципы и методы хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс- эзофагита Основной принцип хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс - эзофагита заключаются в ликвидации грыжевых вороти выполнении антирефлюксной операции. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 67 В своей работе Кубышкин В . Аи Корняк Б . С . (1999) великолепно сформулировали главную цель антирефлюксной хирургии - это восстановление анатомической позиции и работоспособности кардии путем механического улучшения ее функции при сохранении нормальной способности пациента глотать, удерживать аэрофагию, но осуществлять при необходимости искусственное или самопроизвольное опорожнение желудка через рот. Ликвидация диафрагмальной грыжи осуществляется путем мобилизации пищеводно-желудочного перехода, низведения его в брюшную полость, сужения пищеводного отверстия диафрагмы и укрепления пищеводно-диафрагмаль- ной связки. Задачи антирефлюксного этапа решаются выполнением одного из видов фундопликации и направлены на восстановления полноценности нижнего пищеводного сфинктера (увеличение длины участка повышенного давления и повышения самого давления, сохранение без натяжения внутрибрюшинного участка пищевода длиной 2 см, восстановление угла между пищеводом иже лудком) и обеспечение свободного антеградного пассажа пищи. Рассматривая вопрос оперативного доступа для лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы в традиционной хирургии, следует отметить, что в последнее время предпочтение отдается лапаротомии перед торокатомией, поскольку заболевание чаще встречается у пожилых людей, и этот доступ в подавляющем большинстве случаев позволяет выполнить полноценную коррекцию. Тран сторакальная операция показана только при сопутствующих заболеваниях органов грудной полости. Все разработанные виды операций при хирургическом лечении желудочно- пищеводного рефлюкса и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы можно разделить на четыре группы (Василенко В.Х. и соавт., 1978): - сужение пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление пищеводно- диафрагмальной связки, - гастрокардиопексия, - воссоздание угла Гиса, - фундопликации. Операции первой группы получили широкое распространение после публикации работ Harrington (1949) и Allison (1951). Harrington (1949) предложил следующую операцию при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. После лапаротомии и извлечения грыжевого содержимого в брюшную полость удаляют избыток грыжевого мешка, оставляя на пищеводе полоску брюшины шириной 1-2 см. Далее пищевод смещают вправо и фиксируют узловыми швами к краям пищеводного отверстия диафрагмы с захватом остатков пищеводно-диафрагмальной связки. После этого накладывают П-образные швы на ножки диафрагмы. В некоторых случаях ушивание ножки диафрагмы производят с обеих сторон от пищевода. После ушивания 68 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ кардию фиксируют к диафрагме с захватом в швы остатков грыжевого мешка. Иногда при большом отверстии Harrington подкреплял линию швов полоской из широкой фасции бедра. Allison придавал большое значение в осуществлении замыкательной функции кардии правой ножке диафрагмы и функции пищеводно-диафрагмальной связки. Операция, разработанная им, направлена на укрепление этих образований. Он производил левостороннюю торакотомию по VII—VIII межреберью. Отделял легкое от медиастинальной плевры, которую рассекал над пищеводом и продлевал разрез на грыжевое выпячивание. Пищевод выделял из окружающих тканей до уровня нижней легочной вены. Обнажал ножки диафрагмы и накладывал 3-5 провизорных швов. В верхний шов захватывал стенку пищевода. Диафрагму на расстоянии 3 см от края пищеводного отверстия рассекали вскрывал брюшную полость. Пальцами, введенными через разрез в брюшную полость, выпячивал в грудную полость пищеводно-диафрагмальную связку. Отступив на 1 см от пищевода, рассекал связку, избыток ее иссекал, производя тщательный гемостаз. Остатки пищеводно-диафрагмальной связки на пищеводе подшивал П-образными швами к краям пищеводного отверстия диафрагмы, в результате чего пищеводно-диафрагмальная связка фиксировалась к нижней поверхности диафрагмы. После этого завязывал наложенные на ножки диафрагмы швы, суживая пищеводное отверстие диафрагмы до размера, пропускающего кончик пальца. Ушивал отверстие в диафрагме, дренировали зашивал плевральную полость. В последующем были предложены различные модификации этой операции. Они в основном касаются способа фиксации пищеводно-диафрагмальной связки) фиксировал связку над диафрагмой Johnsrud (1956) - со стороны брюшной полости через разрез в диафрагме. Согласно методике Хей- уорда, после торакотомии, выделения пищевода и грыжевого мешка, позади пищевода накладываются 3-4 шва, которые, однако, не затягиваются. Затем рассекается пищеводно-диафрагмальная мембрана составлением широкой полоски вокруг пищевода. Далее накладываются образные швы с захватыванием оставленной вокруг пищевода полоски тканей и диафрагмы. При завязывании этих швов происходит погружение кардиального отдела желудка в брюшную полость. В конце операции затягиваются швы, наложенные ранее на ножки диафрагмы, и пищеводное отверстие диафрагмы суживается (Уткин В.В. и соавт., 1976). Некоторые авторы считают, что при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы пищеводно-диафрагмальная связка резко растянута и ослаблена. В связи с этим они используют лоскут широкой фасции бедра, который фиксируют вокруг пищевода к ножкам диафрагмы. К краям укрепленного таким образом пищеводного отверстия подшивают остатки пищеводно-диаф- рагмальной связки. Другие не иссекают пищеводно-диафрагмальную связку, а Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 69 несколькими гофрирующими швами (могут быть П-образные гофрирующие швы) уменьшают ее размеры и перемещают под диафрагму. После этого суживают пищеводное отверстие диафрагмы. Для укрепления пищеводного отверстия рассекают диафрагму по передней поверхности пищевода, выкраивают из нее лоскут, который проводят вокруг пищевода, и подшивают к диафрагме. Отверстие в ней ушивают. После круро- рафии пищевод может быть окутан лоскутом из диафрагмы, так создается своего рода жом для предупреждения рефлюкса. Некоторые авторы рекомендуют при сшивании ножек диафрагмы для большей прочности захватывать в шов превертебральную фасцию (Петровский Б.В. и соавт., 1965,1968). При вмешательствах этой группы, например, при операции Allison, отмечается значительный процент рецидивов грыжи (10-15%) и у 25% пациентов сохраняются явления рефлюкса. В связи с вышеизложенным в настоящее время эти операции в самостоятельном виде применяются редко и являются составной частью более сложных вмешательств. Гастрокардиопексия заключается в фиксации желудка и пищевода к различным образованиям поддиафрагмального пространства и восстановлении по возможности клапанной функции кардии. Boerema (1958) предложил фиксировать малую кривизну желудка как можно ниже к передней брюшной стенке. Nissen (1959) подшивал не только малую кривизну, но и дно желудка. Pedinelli (1964) для фиксации желудочно-пище- водного угла применил кожный У-образный лоскут, взятый из краев раны. Лоскут проводят вокруг кардии и фиксируют к прямым мышцам живота. Rampal с этой же целью использовал круглую связку, проведя и фиксируя ее вокруг пищевода. Дополнительно желудок подшивают к пищеводу. Наиболее эффективной из этой группы оказалась операция Hill (1967). Автор считает, что основным фиксирующим элементом пищеводно-желудочного соединения является задняя часть пищеводно-диафрагмальной связки, прочно связанная с преда- ортальной связкой. Причиной образования скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, по его мнению, является отсутствие или ослабление фиксации пищевода к предаортальной фасции. Разработанная им операция направлена на создание прочной фиксации кардии и пищевода к предаорталь- ной фасции. Вмешательство выполняется следующим образом. После верхнес рединной лапаротомии мобилизуют левую долю печении рассекают верхнюю половину малого сальника, пищеводно-диафрагмальную связку. Механизьм ее выполнения следующий. Пищевод низводят в брюшную полость. Выделяют пищеводное отверстие диафрагмы, предаортальную фасцию и дугообразную связку. Накладывают и завязывают образные швы на ножки диафрагмы. Пищеводное отверстие должно пропускать только один указательный палец. Накладывают образные швы, захватывающие оба листка малого сальника, пище- водно-диафрагмальную связку, серозно-мышечный слой желудка и затем пре- 70 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ даортальную фасцию. После завязывания этих швов накладывают два узловых шва между дном желудка и пищеводом для воссоздания угла Гиса. Поданным автора, при использовании предложенной им методики, неудовлетворительные результаты отмечены лишь у 3,3% больных, рецидив рефлюкс-эзофагита отмечен в 0,89% наблюдений, а после внедрения в практику интраоперацион- ной эзофагоманометрии не зафиксированно ни одного рецидива. Из операций третьей группы наиболее совершенной является операция Lataste (1968), которая направлена на восстановление нормальной анатомии кардио- эзофагеальной области. После верхнесрединной лапаротомии мобилизуют левую долю печени путем пересечения треугольной связки. Рассекают верхнюю половину малого сальника, затем пищеводно-диафрагмальную связку. Пищевод выделяют и берут на держалку. Выделяют ножки диафрагмы и накладывают на них 2-3 узловых шва. Пищеводное отверстие должно пропускать кончик указательного пальца. Для воссоздания острого угла Г и с а подшивают несколькими швами дно желудка к пищеводу. Дно желудка также несколькими швами подшивают к диафрагме. Пищеводно-диафрагмальную мембрану подшивают к абдоминальному отделу пищевода. На этом операцию заканчивают. По методике Н.Н.Каншина эзофагофундорафия (суть этой операции заключается в сшивании дна желудка с терминальным отделом пищевода для восстановления угла Гиса) проводится после мобилизации дистального отдела пищевода и небольшого участка дна желудка. Несколькими узловыми швами подшивают заднюю стенку дна желудка к задней стенке пищевода. Вторая линия швов фиксирует желудочную стенку к передней поверхности пищевода. При этом необходимо следить, чтобы естественный угол Г и сане искажался, а желудочная стенка свободно облегала пищевод, не образуя дополнительных сборива- ющих складок. Поданным автора, преимуществом этой операции является то, что после нее не наблюдается гиперфункции кардиального клапана, которая иногда возникает после фундопликации по Nissen. Эзофагофундорафию следует выполнять, если нет выраженного нарушения жомной функции кардии, иначе она может оказаться недостаточно эффективной (Каншин Н.Н., 1967). Широкое распространение при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных рефлюкс-эзофагитом, получила фундопликация, разработанная Nissen (1961) и подробно описанная в многочисленных руководствах. Техника фундопликации |