Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Пучков К.В.. КВ. Пучков, В. Б. Филимонов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
 Скачать 6.32 Mb.
|
|
Рис. 4 8 . Средняя продолжительность оперативного вмешательства 122 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ ства составила 154,7±25,9 мина лапароскопическим - 124,3±44,7 мин (M+s) рис. 48). При сравнительной оценке особенностей раннего послеоперационного периода отмечалось значительно более легкое его течение у больных, оперированных лапа роскопическим доступом. Все пациенты после лапароскопической фундопликации активизировались через 5-8 часов после операции, впервые же сутки могли принимать жидкую пищу, после открытых операций активизация отмечена к концу первых суток, пероральное питание начинали лишь со 2-х-З-х суток. Инфузионная терапия у больных й группы проводилась в минимальном объеме (1-2 инфузии по 800-1200 мл, в тов ре м я как в 1 группе больные получали внутривенные вливания 2-3 дня (1600-2400 мл в сутки. Перистальтика желудочно-кишечного тракта восстанавливалась после лапароскопических операций значительно раньше, чем после открытых (е и е сутки соответственно, количество отделяемого по назогаст- ральному зонду в 1 - е сутки послеоперационного периода было значительно меньше у пациентов й группы (50-200 мл против 400-600 мл. Общее количество осложнений в раннем послеоперационном периоде в группе лапароскопических вмешательств было почтив раза меньшим, чем в группе открытых (38,1% ив и 2 группах соответственно. Этот факт объясняется отсутствием во 2 группе специфических для лапаротомного доступа осложнений. Нами были отмечены следующие осложнения подкожное нагноение - у одного больного (4,8%), один случай ранней спаечной кишечной непроходимости (4,8%), потребовавший релапаротомии, и один (4,8%) - нарушения эвакуации из желудка в раннем послеоперационном периоде (явления га- стростаза) функционального характера, связанный с общим парезом желудоч но-кишечного тракта. Осложнения, которые развились у пациентов в раннем послеоперационном периоде, представлены на рис. 49 и 50. Лапаротомный доступ Лапароскопический доступ Рис. 49. Общее количество осложнений при фундопликации Nissen, выполненных лапаротомным и лапа роскопическим способами Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 123 Рис. 50. Виды осложнений открытых и лапа роскопических вмешательств (в %) Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение. Больной Слет истории болезни 1832, находился на лечении в отделении общей хирургии ОКБ г. Рязани с 27.02.1995 по гс диагнозом:обострение хронической язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит 1 степени. Из анамнеза страдает язвенной болезнью в течение 7 лет, неоднократно лечился в стационаре. В течение последнего года практически постоянно принимал антацидные препараты, последнее обострение в течение месяца - язва не рубцуется. Были выставлены показания к оперативному лечению. При фиброгастроскопическом исследовании выявлена язва передней стенки двенадцатиперстной кишки см в диаметре, подозрение на hiatus hernia, рефлюкс-эзофагит 1 степени. При рентгенологическом исследовании с пассажем бария по желудку выявлены аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, бульбит, эвакуация из желудка не нарушена. В анализе желудочного сока - нормацидное состояние. ЭКГ, клинические и биохимические анализы в пределах нормы. 3.03.1995 больному было выполнено оперативное вмешательство - селективная проксимальная ваготомия и фундопликация по Nissen. На 10 сутки послеоперационного периода развились явления острой кишечной непроходимости. 13.03.1995 г. выполнена релапаротомия, рассечение спаек, восстановление проходимости тонкой кишки. Для декомпрессии была выполнена интубация тонкой кишки, зонд удаленна сутки. В последующем послеоперационный период протекал гладко. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 13 сутки после повторной операции. 124 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Одним из частых осложнений антирефлюксных операций является послеоперационная дисфагия, которая чаще бывает временной, но иногда носит длительный характер. Явления дисфагии в 1 группе (открытая фундопликация по Nissen) наблюдались нами у 3 больных (14,3%), во 2 группе (лапароскопическая фундопли- кация по Nissen) - у 2 пациентов (7,14%). Причем у 4 больных дисфагию удалось купировать назначением прокинетических препаратов (церукал внутримышечно в течение 5 сут, а одному в группе лапаротомных операций дополнительно потребовалось три сеанса баллонной кардиодилатации. Несколько отличались по качественному составу осложнения со стороны дыхательной системы, которые имелись в обеих группах - 2 больных (9,5%) в 1 группе и 1 (3,6%) - во второй. У пациентов, перенесших открытую операцию, в двух случаях развилась послеоперационная очаговая пневмония, потребовавшая курса антибактериальной терапии. У одной больной, перенесшей лапарос копическую фундопликацию (2 группа, на е сутки диагностирован серозный экссудативный плеврит справа, который удалось купировать путем плевральных пункций с эвакуацией экссудата. Вовремя выполнения лапароскопи ческой фундопликации по Nissen отмечено 2 случая (7,14%) повреждения париетальной плевры с развитием пневмоторакса. Они отнесены к интраопера- ционным осложнениями описаны подробно в разделе 4.6. У одного пациента (3,6%) после лапароскопической фундопликации по Nissen наблюдалось повышение уровня амилазы в крови, что было расценено нами как явления реактивного панкреатита на фоне комплексной инфузионной терапии биохимические анализы нормализовались и больной был выписан в обычные сроки. Сравнительная оценка длительности послеоперационного койко-дня показала, что при фундопликации по Nissen, выполненной лапаротомным доступом он составила при лапароскопической - 8,5±3,7 (М+о) (рис. 51). Рис. 5 1 . Средний послеоперационный койко-день приоткрытой и лапароскопической фундоплика- ции по Nissen Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 125 Лапаротомные антирефлюксные операции на желудке включали верхнесре динную лапаротомию, тракцию краев раны ранорасширителями, ревизию органов верхнего этажа брюшной полости, мобилизацию части желудочно-кишеч ного тракта, выраженную тракцию органов брюшной полости, выполнение реконструктивного этапа и ушивание лапаротомной раны. Подобные манипуляции сопровождались большой операционной травмой органов и тканей, что приводило к значительному напряжению системных неспецифических механизмов адаптации организма, свидетельствующих о средней и высокой степенях хирургической агрессии организма. Так, в группе больных с открытыми операциями и низкими исходными величинами ПАРС (1,0±0,3) (табл. 8) при мониторинге СНМА впервые сутки величина ПАРС составила 4,83; на третьи - 5,83; на пятые - 5,0. Таким образом, на 5 сутки величина ПАРС превосходила исходный уровень враз. При высоких исходных значениях ПАР С (5,0±1,4), что свидетельствовало о низких резервных возможностях организма, величина ПАР Св послеоперационном периоде продолжала повышаться впервые сутки - 8,5, третьи - 8,0, пятые - 7,5, одиннадцатые - 8,0, тринадцатые - 8,0. Представленные показатели свидетельствовали о выраженном напряжении системных неспецифических механизмов адаптации и дальнейшем снижении резервных возможностей организма, часто сопровождавшемся развитием послеоперационных осложнений. В отличие отлапаротомных, лапароскопические оперативные вмешательства лишены значительных разрезов брюшной стенки и тракции ее краев, манипуляции в брюшной полости выполнялись малотравматичными инструментами с использованием прецизионной техники. Это позволило избежать выраженного напряжения системных неспецифических механизмов адаптации в послеоперационном периоде, что свидетельствовало о малой степени хирургической агрессии организма. Так, в группе с лапароскопическими операциями с исходно низкими величинами ПАР С (0,83±0,2) при мониторинге С НМ А в после- Таблица 8 Динамика изменения ПАРС при операциях на желудке Вид вмешательства ООсНП' Л с НП 2 ООсВП 3 ЛО с ВП 4 исходный 1.0±0.3 0.83±0.2 5.0+1.4 4.6+2.2 1 сутки 4.83±1.1 2.5±0.5" 8.5±0.7 6.3+1.5 3 сутки 5.83+0.4 1.6+0.3' 8.0±0.1 6.0+0.7" 5 сутки 5.0±0.8 0.85±0.2* 7.5±0.7 5.2+1.2' 11 сутки - - 8.0+0.1 сутки - - 8.0+0.1 - 1 Открытые операции с исходным низким ПАР С ; 'Лапароскопические операции с исходным низким ПАР С ; э Открытые операции с исходным высоким ПАР С ; 'Лапароскопические операции с исходным высоким ПАР С ; * Р. 126 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ операционном периоде впервые сутки величина ПАР С составляла 2,5, третьи - 1,6, пятые - 0,85 (табл. 8). Таким образом, к пятым суткам величина ПАРС снижалась до исходного уровня. При низких резервных возможностях организма до оперативного вмешательства (величина ПАРС - б) напряжение СНМА в послеоперационном периоде не носит такого выраженного характера, как в группе с открытыми операциями. Впервые сутки величина ПАР С составила 6 , 3 балла, на третьи - 6,0, на пятые - 5 , 2 (табл. 8 ) . Сравнительную динамику изменений ПАР С при оперативных вмешательствах на желудке демонстрирует рисунок 52. Таким образом, степень хирургической агрессии при лапароскопических операциях значительно ниже, чем при традиционных антирефлюксных вмешательствах. Летальность после первичных операций по поводу рефлюкс-эзофагита, поданным литературы, обычно не превышает 1,9%. После повторных операций она достигает 17,6-21,7%. В наших наблюдениях летальных исходов не было. Таким образом, ранний послеоперационный период при лапароскопическом доступе протекает более благоприятно для больного, чем при лапаротомном: снижается продолжительность госпитализации,уменьшается общее количество осложнений, отсутствует целый ряд осложнений, характерных для открытых операций. Рис. 5 2 . Сравнительная динамика изменений ПАРС при операциях на желудке Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 127 Сравнительный анализ хирургического лечения больных грыжей пищеводного отверстия и рефлюкс-эзофагитом по литературным данным показал, что результаты лапароскопических операций в ближайшем послеоперационном периоде ив сроки до 2 лет после нее практически не отличаются от таковых после открытых вмешательства малая инвазивность и травматичность дают надежду на расширенное их применение (Frantzides C.T. et al., 1995, Cuschieri АТ В, 1994). В заключение отметим, что внедрение в практику хирурга эндоскопической техники значительно расширило диапазон оперативных возможностей в хирургии желудочно-пищеводного перехода и привело к более щадящей технике исполнения традиционных операций, значительно снизило травматичность хирургических манипуляций и позволило считать фундопликацию, выполняемую лапароскопическим методом, лечением выбора при гастроэзофагеальной реф люксной болезни, обусловленной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. 6.2. Результаты лапароскопических фундопликаций пои Анализ результатов лапароскопических антирефлюксных вмешательств, общее число которых составляет несколько тысяч, показал хороший клинический эффект операции в 78-97% наблюдений (Bittner H.B. et al., 1994; Bjerkeset Т. et al., 1992; Perissat J. et al., 1994). В тоже время, одним из наиболее неприятных для пациента осложнений, значительно снижающим качество жизни, является дисфагия. Принять во внимание и учесть все факторы, влияющие на развитие послеоперационной дис фагии (исходная степень нарушения пищеводной перистальтики, диаметр используемого пищеводного зонда, длина мобилизации фундального отдела желудка и др) практически невозможно, но свести их воздействие к минимуму посредством использования х сторонней или парциальной фундопликаций по Toupet вполне реально. Среднее время восстановления нормального глотания после операции Nissen составляет 24 дня, в то время как при операции Toupet этот показатель составляет б дней (Cuschieri A., 1993). Отмечено, что развитие дисфагии при приеме плотной пищи через 3 месяца после вмешательства встречается у 1 1 % больных, оперированных в модификации Nissen и у 2% больных, оперированных в модификации Toupet (Hunter J.G. et al., 1996). При операции по Toupet осложнения возникают у 4% пациентов. При наблюдении в течение 2 лет исчезновение симптомов рефлюкса отмечено у 94% больных, у 92% в течение б месяцев нормализовался рН желудочного сока (O'Reily M.J. et al., 1996). Послеоперационные транзиторные дисфагии отмечены у 5-26% пациентов, отрыжка - у 0-16%, метеоризму, диарея - у 1-26%, рекуренс-синд- 128 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ рому В, 1994). При этом отмечено, что развитие дисфагии при приеме плотной пищи через 3 месяца после оперативного вмешательства встречается у 1 1 % больных, оперированных в модификации Nissen-Rosetti, у 2%, перенесших вмешательства пои у 2%, оперированных в модификации Toupet (Hunter J.G. et al., 1996). Но все названные недостатки современного хирургического лечения окупаются малоинвазивным его характером. В этом разделе мы приводим собственные результаты лечения 202 больных, оперированных по поводу скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита лапароскопическим способом. Сравнительному анализу подлежали больные, которым была выполнена ла пароскопическая фундопликация по Nissen (28 человек) - 2 группа лапарос копическая фундопликация по Toupet (парциальная задняя) (71 человек) - 3 группа лапароскопическая фундопликация по Toupet (двухсторонняя) (103 человека) - 4 группа. Сравнительный анализ исследуемых групп больных был проведен нами последующим критериям - продолжительность оперативного вмешательства, - клиническое течение послеоперационного периода, - количество и структура интра- и послеоперационных осложнений, - длительность пребывания больного в стационаре, - данные объективного инструментального обследования больных в отдаленном послеоперационном периоде, - субъективная оценка пациентов результатов операции и "качества жизни" в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. При сравнительной оценке были получены следующие результаты. Средняя длительность оперативного вмешательства составила 124,3±44,7 мин в группе больных, оперированных по методике Nissen, 108,8+36,9 мин - в группе пациентов, перенесших лапароскопическую заднюю парциальную фундоп- ликацию пои мин - в 4 группе (лапароскопическая х сторонняя фундопликация по Toupet) (M±o) (рис. 53). Следует отметить, что длительность оперативного вмешательства снижалась по мере освоения методики выработки мануальных навыков у хирурга. При этом в настоящее время средняя длительность фундопликации в чистом виде без симультанной операции в зависимости от методики составляет Nissen - 51 мин, Toupet (задняя парциальная) - 41 мин, Toupet (х сторонняя) - 57 мин. Ранний послеоперационный период после лапароскопических фундоплика- ции протекает легко, все пациенты активизируются через 6-8 часов после операции, через 12 часов начинают принимать жидкую пищу. Мы не наблюдали послеоперационных парезов желудочно-кишечного тракта, перистальтика восстанавливалась уже в е сутки. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 129 Рис. 5 3 . Средняя длительность операции При сравнительной оценке структуры осложнений в исследуемых группах было вывялено следующее. Общее количество осложнений составило во 2 группе 14,4%, в 3 группе - 11,3% ив группе - 6,8% (Рис. 55). Качественный состав их представлен на рис. 56. Осложнения со стороны органов дыхания наблюдались во 2 группе в 3,6% случаев (1 больная, у больных, перенесших заднюю парциальную фундопли- кацию (3 группа) - в 5,6% случаев (4 больных, после х сторонней фундопли- кации по Toupet (4 группа) - в 3,9% (4 пациента. У всех на е сутки развился реактивный серозный плеврит, потребовавший выполнения 3-4 плевральных пункций с целью эвакуации экссудата. Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение. Рис. 54. Шкала обучаемости и среднее время лапароскопической фундопликации (мин) 130 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Больная А, 34 лет, № истории болезни 577, находилась на лечении в отделении лапароскопической хирургии и гинекологии с 13.01.1998 г. по 23.01.1998 гс диагнозом скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит 2 степени. Больна в течение 6 лет, периодически лечилась консервативно по принятым схемам, в течение последнего года постоянно находится на поддерживающем лечении, однако оставалась выраженная клиническая картина и не купировался эрозивно-язвен- ный эзофагит, что явилось показанием к оперативному лечению. При об Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 131 следовании вовремя фиброгастроскопии выявлено, что кардия на расстоянии 34 см от передних зубов, смыкается не полностью, рефлюкс-эзофа гит 2 ст. Рентгенологически выявлена большая скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Суточный рН-мониторинг показал наличие патологических гастроэзофагеальных рефлюксов на фоне нормацид- ного состояния желудочной секреции. Ультразвуковое исследование, ЭКГ, клинические и биохимические анализы были в пределах нормы. 14.01.1998 г. больная была оперирована - выполнена задняя парциальная фундопликация по Toupet в сочетании с крурорафией. На й сутки послеоперационного периода у больной появилась одышка, слабость. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлен выпот в плевральной полости слева. Больная была консультирована торакальным хирургом - заключение реактивный серозный плеврит слева. 18.01, 19.01, 20.01 и 21.01.1998 г. больной выполнялись плевральные пункции и эвакуация экссудата. Какой-либо дополнительной медикаментозной терапии не назначали. На контрольной рентгеноскопии грудной клетки от 22.01.1998 г. в легких патологии не выявлено, синусы свободны. 23.01.1998 г. больная была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. В отдаленном послеоперационном периоде пациентка была обследована через один и полтора года от момента оперативного вмешательства - жалоб нет, при эндоскопическом исследовании - кардия смыкается полностью, слизистая дистального отдела пищевода не изменена. Рентгенологическое исследование - состояние после операции, данных за грыжу пищеводного отверстия диафрагмы не выявлено, эвакуация из желудка в обычные сроки. х часовая рН-метрия - гастроэзофагеальный рефлюкс в пределах физиологического, гипоацидное состояние желудочной секреции. Больная полностью удовлетворена результатами операции и оценивает их как отличные. Явления дисфагии на 3-5 сутки после вмешательства (главным образом, нарушение проглатывания твердой пищи) были отмечены нами у 2 (7,14%) больных во 2 группе, у 3 пациенток (4,2%) в 3 группе и у 3 (2,9%) - в 4 группе. Длительность дисфагии составляла 5-7 суток, клинические ее проявления были купированы приемом прокинетических препаратов per os. У одного больного (3,6%) после лапароскопической фундопликации по Nissen наблюдалось повышение уровня амилазы в крови, что было расценено нами как явления панкреатита на фоне комплексной инфузионной терапии биохимические анализы нормализовались и больной был выписан в обычные сроки. У одной пациентки (1,4%), перенесшей симультанную операцию по поводу аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита и хронического калькулезного холецистита (лапароскопическая задняя парци- 132 КВ. ПУЧКОВ, В.Б. ФИЛИМОНОВ Рис. 57. Средняя длительность послеоперационного койко-дня аль на я фундопликация по, крурорафия и холецистэктомия, на- е сутки возникла недостаточность культи пузырного протока, что проявилось выделением 100 мл желчи по страховому дренажу - была выполнена релапарос- копия и повторное клипирование культи. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на е сутки под наблюдение хирурга по месту жительства. Таким образом, общее число осложнений после лапароскопической х сторонней фундопликации побыло минимальным, количество дисфагии в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших заднюю парциальную их стороннюю фундопликацию по Toupet значительно меньшим, в сравнении со 2 группой больных, перенесших операцию Nissen. Средний послеоперационный койко-день после лапароскопической фундоп- ликации по Nissen (2 группа) составил 8,5±3,7; после задней парциальной фун- допликации по Toupet - б и после х сторонней фундопликации по Toupet- 6,11+0,6 ((M±s) (рис. 57). |