Как вернуть речь. Визель Т.Г. 1998. Как вернуть речь. Визель Т.Г. Что такое инсульт

• Название: Что такое инсульт
• Анкор: Как вернуть речь. Визель Т.Г. 1998.doc
• Дата: 06.12.2017
• Размер: 9.03 Mb.
• Имя файла: Как вернуть речь. Визель Т.Г. 1998.doc
• Тип: Документы; #10725
• страница: 3 из 9

Глава IV

ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕЧЕВОЙ ФУНКЦИИ

Почему возможно восстановление способности говорить и что такое «компенсация»?

Во всем мире ученые и практические специалисты разра­батывают пути реабилитации больных с последствиями инсуль­та и травмы мозга. Создаются сложные комплексы лечебно-вос­становительных мероприятий, осуществление которых требу­ет высокой квалификации специалистов (врачей, психологов, педагогов, среднего и младшего медицинского персонала).

Процесс реабилитации, направленный на компенсацию имеющихся у больного нарушений является длительным. Не­смотря на интенсивное совершенствование реабилитации в специализированных учреждениях здравоохранения, пра­вильный уход за больным дома, оказание ему умелой помощи остается одним из важнейших условий в достижении положи­тельного результата лечения в целом. Основная роль в этом виде помощи на всех этапах заболевания принадлежит родным и близким больного. Именно они под руководством специали­стов могут сделать то, что никому кроме них не под силу. Боль­ной может полностью довериться близкому человеку, несмот­ря на болезнь почувствовать себя нужным семье. И напротив, неосторожное, необдуманное поведение родных, даже без дур­ных намерений, может нанести тяжелую психическую трав­му больному, в значительной мере помешать его выздоровле­нию и адаптации к жизни.

Родственники больного, если они не имеют соответствую­щего образования, не могут самостоятельно решать вопросы лечения и специального обучения. Им необходимо уяснить себе рамки своего участия в нем, т.е. быть ориентированными в том, какая именно роль принадлежит им в общих усилиях по ока­занию максимальной помощи больному.

В последующих разделах мы постараемся дать представ­ление родным и близким больного с последствиями инсульта или травмы мозга о том, какой вклад они могут внести в про­цесс реабилитации.

Вполне естественно, что каждый больной стремится выз­дороветь. Отсутствие этого желания — отклонение от нормы, вызывающее серьезную тревогу и необходимость специально­го психотерапевтического вмешательства, но, к сожалению, оно не решает проблемы полностью. Вернемся к тому, что пе­речисленные выше функции нарушаются в результате обра­зования в определенных областях мозга очагов поражения. Иначе говоря, функции пропадают, выпадают или расстраи­ваются, потому что гибнут клетки мозга, благодаря которым эти функции осуществляются. Как же в таком случае нару­шенные функции могут компенсироваться, т.е. восполняться, восстанавливаться?

Известно, что нервные клетки не оживают и не рождают­ся взамен погибших. Это правильно, однако нельзя забывать, что далеко не всегда погибают все клетки пораженной области мозга. Непострадавшие участки мозга могут быть заторможе­ны благодаря защитной реакции мозга, чтобы «поломка» не распространилась и на них. Со временем это торможение «от­ступает» , й соответствующие клетки мозга начинают постепен­но функционировать. Кроме того, наш мозг обладает удиви­тельной способностью: он умеет перестраиваться. Участки мозга, предназначенные для определенного вида деятельнос­ти, в случае необходимости начинают «овладевать смежной специальностью» и выполнять не только свою работу, но и «чу­жую». Сначала они это делают медленно, с большим количе­ством «сбоев», поисков и пр., но затем постепенно достигают достаточно высокого уровня умения, т.е. происходит процесс компенсации. Таким образом, компенсация пострадавших функций происходит за счет здоровых, не захваченных болез­нью областей мозга.

Что же такое здоровый мозг? Во-первых, это тот мозг, клетки которого продолжают оставаться живыми, во-вторых, это мозг без выраженных явлений склероза, без патологии со­судов или приобретенной сосудистой недостаточности в резуль­тате системных сердечно-сосудистых заболеваний.

Компенсация может происходить за счет здоровых участ­ков пораженного полушария или за счет непораженного про­тивоположного полушария. Это зависит от биологического со­стояния структур мозга; от того, насколько у данного больно­ го левое пораженное полушарие доминантно, т.е. насколько жестко та или иная нарушенная функция привязана именно к этому полушарию; насколько полно и прочно было владение больным пострадавшей функцией.

Поскольку речь у человека является одной из главных функций, и ее компенсация наиболее важна для достижения максимально полного результата реабилитации, остановимся на различиях в типах компенсации именно речевой функции.

Принято считать, что левое полушарие у правшей, кото­рых подавляющее большинство, в наибольшей степени доми­нантно по речи. У левшей распределение речевой функции по полушариям несколько иное, но их не так много, чтобы оста­навливаться здесь на этих отличиях подробно. Кроме правшей и левшей существуют еще «двурукие» люди, или иначе, амби-декстры, которые владеют обеими руками приблизительно в одинаковой степени. У этих людей речевая функция распре­деляется на два полушария: какие-то речевые операции осу­ществляются левым, а какие-то — правым полушарием. Ка­кой именно объем речевой деятельности за каким из полуша­рий закреплен, определить крайне трудно. У разных амбидек-стров распределение речи по полушариям различно, строго индивидуально.

К настоящему времени известно, что продукция правого полушария носит упроченный характер и отличается тем, что является «готовой», как например, распространенные автома­тизмы, речевые штампы. Некоторые из этих штампов явля­ются речевыми рядами (один, два, три...; понедельник, втор­ник, среда...); общеупотребительными «этикетными» выраже­ниями («здравствуйте», «извините»), эмоциональными возгла­сами («ну, как же так?», «эх, черт возьми» и пр.). Другие ре­чевые штампы индивидуальны и связаны с прежней речевой практикой (профессиональные выражения, слова-поговорки, усвоенные в детстве от родителей и т.п.).

В противоположность этому так называемая левополу-шарная речь выступает не в виде готовых упроченных формул, а активно строится говорящим

соответственно ситуации. Ме­ханизмы речи, обеспечиваемые левым полушарием, позволя­ют выбирать нужные слова, объединять их в те предложения, которые наилучшим образом отвечают конкретным задачам

общения. Говорящему необходимо учитывать ситуацию (речь в быту или на работе, в научном докладе или в художествен­ном произведении резко отлична по многим показателям).

Кроме того, «левополутарная» и «правополушарная» речь отличаются друг от друга степенью произвольности, управляе­мости. Речь правого полушария характеризуется непроизволь­ностью. Контроль за ней осуществляется левым полушарием. В этом состоит межполушарное взаимодействие в речевой дея­тельности. Если левое полушарие не выполняет роль контроле­ра, то «правополушарная» речь становится неуправляемой. Больной не может сказать что-либо по своему желанию, он на­ходится во власти непонятных ему сил, которые то заставляют его говорить, то не позволяют повторить только что сказанное и препятствуют тому, чтобы заметить и исправить ошибки в речи.

В том, что правое полушарие действует автоматически и непроизвольно, а левое работает по принципу самоуправле­ния, т.е. конструктивно и произвольно, и состоит главное различие в характере осуществляемой ими речевой деятель­ности. Это различие чрезвычайно важно учитывать.

Те больные, у которых компенсация происходит в основ­ном за счет здоровых отделов левого полушария, идут по пути накопления произвольно управляемой речи. Они усваивают сначала одни звуки и слова, затем — другие, строят сначала простые фразы, затем — более сложные, активно и сознатель­но исправляют свои ошибки. Те же больные, у которых ком­пенсация осуществляется путем включения непораженного, как правило, правого полушария, могут сказать целые тира­ды каких-либо упроченных фраз, пословиц и в то же время не суметь повторить даже простого слова. Они не в состоянии что-либо отбросить, выбрать, исправить, а говорят то, что получа­ется. Если компенсация речевой функции протекает преиму­щественно путем «прорыва» и накопления непроизвольной, как бы нечаянной речи, ее нельзя ограничивать, раньше вре­мени исправлять ошибки. Необходимо дать больному возмож­ность свободно реализовать остаточную речь.

Следует добавить, что чисто левополушарный или чисто правополушарный путь компенсации на практике встречается редко. В основном мы имеем дело со смешанным типом, когда участвуют оба полушария, хотя какое-то из них является ведущим. Понимание различий в основных типах компенсации по­зволяет объяснить, почему больной иногда может сказать что-нибудь сложное, а иногда не может произнести совсем простое, почему он не в состоянии повторить то, что сказал. Такая осве­домленность убережет Вас от ложных выводов о том, что боль­ной упрямится, не хочет сосредоточиться или не вполне серьез­но относится к занятиям. Такие замечания родственников боль­ного приходится слышать, и нередко. Кроме того, понимание родственниками закономерностей восстановления нарушенных функций у данного больного способствует более правильному и, следовательно, продуктивному их участию в процессе обучения.

Для того чтобы определить виды квалифицированной спе­циализированной помощи и правильно построить процесс вос­становительного обучения, необходима точная диагностика речевого расстройства, выявление его структуры, общих за­кономерностей и индивидуальных особенностей. Эту диагнос­тику осуществляют логопеды и специалисты-нейропсихологи (не просто психологи, а психологи, изучающие мозг и нару­шения его деятельности).

Прежде чем проводить первичное обследование больного, нейропсихолог или логопед собирает подробный анамнез, т.е. данные о причинах болезни, ее характере, течении, видах помо­щи, которые уже были оказаны больному, изучает историю бо­лезни, опрашивает родственников больного, а если это возмож­но, то и его самого. Нейропсихолог интересуется характером боль­ного, особенностями поведения до заболевания, его профессией, склонностями, увлечениями. Он выясняет также обстановку в семье пациента до болезни и после, старается получить сведения о том, какую роль играл больной в семье до болезни и какая роль ему принадлежит в настоящий момент. Очень важно представить себе и ту установку, которую имеют члены семьи и сам больной относительно будущего, как они оценивают реальные возмож­ности возвращения больного в жизнь.

Все это помогает сделать правильный прогноз, определить линию поведения с больным и объем необходимых и возмож­ных направлений восстановительной работы.

На основании результатов тщательного нейропсихологи-ческого обследования больного выносится диагноз, в котором указаны:

• 
  Какие высшие психические функции и как нарушены у больного.
  
• 
  Какова форма речевого расстройства (афазия или дизар­трия, вид афазии или дизартрии).
  
• 
  Каковы особенности интеллектуально-эмоциональной сферы больного.
  
• 
  Какова примерная мозговая локализация (топика) оча­га поражения.
  
• 
  Преобладающий тип компенсации по каждой из нару­шенных функций.
  

Соответственно этим данным нейропсихолог совместно с логопедом составляет программу восстановительного обучения.

В процессе работы с больным нейропсихолог в специали­зированном стационаре или поликлинике несколько раз про­водит дополнительные обследования для контроля за темпа­ми и качеством восстановления, а также в целях коррекции программ восстановительного обучения соответственно ново­му этапу.

Непосредственно восстановлением речевой функции зани­мается логопед. В переводе логопед означает педагог по речи. Однако работа в области реабилитации требует от логопеда зна­ний не только по общей и специальной педагогике, но и по ряду смежных дисциплин: психологии, неврологии, лингвистике и др. Кроме того, логопед-афазиолог должен быть высоко­культурным и эрудированным человеком. Среди больных есть люди различного интеллектуального уровня, включая очень высокий. Логопед же не может успешно работать, не завоевав сразу, с первых занятий, авторитет у больного. В профессио­нальные качества логопеда должно входить умение распола­гать к себе людей, устанавливать предельно доверительные отношения.

Выбор наиболее эффективных методов работы, определе­ние их дозировок и рамок использования — это чисто профес­сиональная задача, решать которую может только специалист по восстановлению речи. Родственники же больного не могут по собственному разумению ни назначать больному лекарства, ни выбирать методы логопедической работы. Их обязанность —

осознанно, аккуратно выполнять указания логопеда, помогать больному готовить задание к следующему занятию, стимули­руя его к активной речевой деятельности.

Существует мнение, что неправильно подобранными лекар­ствами можно навредить больному, а неправильно подобранные методы логопедической работы якобы безвредны. Это неверно. Применение неподходящих логопедических приемов может привести к серьезным отрицательным последствиям. Одно из них состоит в том, что больной разуверится в успешности обу­чения вообще, и его активность резко снизится вплоть до пол­ного отказа от занятий. Другие последствия выступают в виде помех, тормозов для дальнейшей работы. Так, например, видя, что больной в состоянии повторять за кем-нибудь слова, и раду­ясь этой появившейся возможности, родственники начинают усиленно побуждать его к доступной повторной речи, не требуя от него собственных слов, самостоятельной речи. Чрезмерные старания в этом направлении могут привести к тому, что у боль­ного разовьется иждивенческий подход к речи, он не будет на­строен на мобилизацию собственных ресурсов. Приведенный пример только один из многочисленных примеров неправиль­ного подхода к логопедической работе из-за непонимания ее сущности и серьезности. Можно привести много примеров, ко­торые убеждают в том, что логопедические методы, их выбор и применение — дело чрезвычайно сложное и тонкое.

Попытаемся в общих чертах охарактеризовать сущность логопедической работы при разных формах афазии и дизарт­рии. Конечно, приводимые нами сведения не претендуют на описание методики восстановления речевой функции. Мы счи­таем, что родственники должны не изучать методы специаль­ной работы с больным, а ориентироваться в них, чтобы осоз­нанно, не вслепую помогать больному в выполнении заданий, а также при организации речевого режима. Нам приходится сталкиваться с тем, что одни родственники чрезмерно обере­гают больного от речи, опасаясь, что ошибки, которые он до­пускает в разговоре, будут оказывать травмирующее воздей­ствие. Другие же родственники, напротив, требуют от больно­го речевой активности тогда, когда он не в состоянии общать­ся с помощью речи, нанося ему из лучших побуждений серь­езную психотравму. Эти факты красноречиво свидетельству­

ют о том, как велика роль родственников в процессе восста­новления речи, а также их ответственность за конечный ре­зультат этого процесса.

Теперь перейдем к более частным вопросам логопедичес­кой работы. Напомним, что они излагаются для того, чтобы родственники больного имели возможность ориентироваться в материале и методах, используемых логопедом, а не для того, чтобы они брали на себя его функции.
Восстановление речевой функции у «безречевых» больных

К «безречевым» больным относят таких больных, у кото­рых речь отсутствует полностью. Они ничего не могут сказать или написать и в результате этого оказываются не способны­ми к общению с окружающими.

В таких случаях основные усилия направлены на растор-маживание речи, на получение хоть каких-нибудь звуков и слов. Это растормаживание проводится с помощью особенно упроченных речевых отрезков, которые легче, чем другие, оживают в памяти и приводят в движение язык как бы авто­матически* У подавляющего большинства больных даже с очень грубой афазией в памяти сохраняются наиболее упро­ченные до заболевания слова и обороты речи. Они могут быть извлечены из нее путем напоминания о них. Например, боль­ного просят посчитать до 10, вспомнить дни недели, месяцы и т.д. Автоматизированные речевые ряды, эмоциональные сло­ва, обиходные выражения, восклицания, появившиеся у боль­ного в результате растормаживания речи, иногда выполняют роль «спускового крючка». Их произнесение как бы открыва­ет путь для других слов, и речь начинает восстанавливаться. Сначала больного просят произносить упроченные слова вме­сте с обучающим, потом — повторять за ним, а затем — гово­рить самостоятельно. Пословицы и поговорки больного про­сят договаривать, например, «Тише едешь, дальше... (бу­дешь)»; «Хороша Маша, да не... (наша)»; «Не имей сто руб лей, а имей сто... (друзей)» и т.д.

Растормаживающее действие оказывает также пение хорошо знакомых песен со словами. Как известно, у каждого поколения есть свои любимые песни, поэтому следует учитывать это обстоятельство, как и то, ка­кие песни близки больным индивидуально.

Аналогично это­му используются заученные с детства или юности стихи, ка­кие-либо отрывки прозы, а также беседы на особенно интере­сующие больного темы: лечение, семья, работа и т.д. Конечно, прежде чем предложить больному тему для беседы, необходи­мо выяснить, не тяжела ли она для него психологически, не травмирует ли его. В целях растормаживания речи применя­ются приемы звукоподражания. Например, больному предла­гается подражать крикам животных, имитировать природные звуки (шум ветра, звуки, издаваемые каплями дождя, крики птиц и пр.). Полезно так^ке побуждение больного к произнесе­нию слов и выражений, окрашенных эмоционально или очень часто повторяемых при общении («здравствуйте», «спасибо», «извините», «как дела?» и пр.), а также к произнесению меж­дометий и восклицаний («ах!», «ой-ё-ёёй!», «фу, ты», «черт!» и т.д.). Очень важно, чтобы больной не просто повторял эти слова, выражения и восклицания за кем-нибудь, а говорил бы их «от себя», в ситуации. Возможно даже специальное обыг­рывание таких ситуаций. Например, можно условиться с боль­ным, чтобы он вел себя так, как будто к нему пришел гость, и самому сыграть роль этого гостя.

Часто для растормаживания речи используются жесты. Дело в том, что у взрослых людей жест очень прочно и тесно связан со словом. Например, жест «до свидания» (помахать рукой) так и просит словесного сопровождения. Так же изоб­ражаются жестами и другие обороты речи (например, «Иди сюда!», «Нельзя!», «Я тебе покажу!» и т.п.).

Кроме жестов для вызова слов используются и особые ри­сованные знаки (пиктограммы), подобные тем, которые приме­няются как дорожные и для международной коммуникации. Набор таких знаков и методика их использования в работе с больными были разработаны в Центре патологии речи. На ос­новании 10-летней логопедической практики сделан вывод об их высокой эффективности. С помощью таких знаков можно без слов что-либо сообщить. Например, больной, желая сказать, что

он хочет пить, может нарисовать стакан с водой или выбрать этот рисунок из числа готовых, предъявленных ему в виде на­бора карточек. Выбирая ряд таких карточек и выкладывая их друг за другом, больной может без слов «сказать» даже целую фразу. Так, фраза «Я люблю яблоко» будет выглядеть так:

Знаком

обычно обозначается человек, знак

легко

осмыслить как «люблю». Таким образом, знаковая фраза ста­новится понятной. Набор пиктограмм, предъявляемых боль­ным, можно пополнять знаками социальной, международной коммуникации, дорожными знаками (скрещенные ложка и вилка — здесь можно пообедать; перечеркнутая сигарета — нельзя курита и пр.)

Часто в процессе пользования такими знаками больные начинают говорить соответствующие им слова. Опасения, что они привыкнут обходиться без слов и совсем не захотят их ска­зать, несостоятельны. Оперирование знаком или жестом «ожив­ляет» слово, каждый взрослый человек как бы переводит жест на слово, как переводятся слова с одного языка на другой. Сло­ва еще более активно приходят больному на язык, если тот, кто занимается с ним, постепенно параллельно со знаком или жес­том произносит за больного слово. За счет этого создаются бла­гоприятные условия для включения не одного, а сразу двух, а то и трех каналов восприятия: зрительного, слухового, а для жеста — и тактильного. Иначе говоря, больной слышит слово; видит его знаковое изображение; видит его написание; видит, как движутся губы, язык; видит жест и чувствует, как действует его собственная рука, выполняющая жест.

Ниже приводится материал для упражнений с использо­ванием пиктограмм*: