Как вернуть речь. Визель Т.Г. 1998. Как вернуть речь. Визель Т.Г. Что такое инсульт

• Название: Что такое инсульт
• Анкор: Как вернуть речь. Визель Т.Г. 1998.doc
• Дата: 06.12.2017
• Размер: 9.03 Mb.
• Имя файла: Как вернуть речь. Визель Т.Г. 1998.doc
• Тип: Документы; #10725
• страница: 2 из 9

Глава III НАРУШЕНИЯ РЕЧИ

Афазия и ее формы

р_ечь это использование языка в целях общения. Слож-
ная структура языка требует разных сложных речевых уме-
ний* умения говорить и различать звуки речи, составлять из
звуков слоги и слова, говорить и понимать их, умения состав-
лять из слов предложения, используя правила грамматики,
читать, писать и т.д. Инсульт или травма мозга лишает боль-
ных этого.

Нарушения речи, состоящие в потере способности выра­жать свои мысли словами, проявляются главным образом в виде афазии и иногда дизартрии. Они могут различаться у раз­ных больных как по степени выраженности речевого расстрой­ства, так и по форме его проявления. Так, одни больные с афа­зией теряют речь полностью, становятся «безречевыми», в речи других много искажений, третьи испытывают лишь лег­кие затруднения в разговоре. Некоторые из них перестают даже понимать речь других людей. Таким образом, существу­ют разные формы афазии.

Главным проявлением афазии в большинстве случаев яв­ляется то, что при ней грубо нарушена устная речь. При этом в одних случаях больным трудно произносить отдельные звуки речи, т.е. совершать необходимые для этого движения языком, губами и другими органами артикуляции, в других случаях они произносят отдельные звуки, но не могут подобрать нуж­ные слова, в третьих — не могут объединить слова в связные предложения.

Большинству больных не удается ни прочитать, ни напи­сать звуки и слова, которые они не могут произносить или про­бой произносят с ошибками. Артикуляция и буква связаны между собой и наглядно демонстрирует тот факт, что ребенок учит-_Ли^^Исать> Усиленно проговаривая то, что хочет получить на сте бумаги.

Если до заболевания способность писать была та очень высоко, то артикуляция может и не играть ре-Щеи роли. Однако чтобы это преимущество было исполь­зовано, необходима также сохранность автоматизмов письма, т.е. чтобы рука писала как бы сама. У больных же с афазией, как уже говорилось, часто именно пишущая рука (правая) бывает парализованной или паретичной. Это не дает им воз­можности писать за счет упроченного навыка руки. Некото­рое исключение в степени зависимости письма от состояния речи составляют левши, но «чистых» левшей вообще немного и поэтому способность писать при афазии сохраняется редко. Обычно это удивляет окружающих. Видя, что больной не мо­жет сказать, ему дают карандаш и просят изложить письмен­но то, что он хотел бы сказать устно. Вот тут и обнаруживает­ся, что больной так же ( если не более) беспомощен в письме, как и в устной речи. В том-то и состоит суть постигшей боль­ного трагедии, что речевое общение становится невозможным практически никаким доступным прежде способом — ни уст­ным, ни письменным.

Некоторые больные, как уже упоминалось, не только не говорят и не пишут, но и не понимают многое из того, что слы­шат от окружающих, хотя, как известно, понимать всегда лег­че, чем говорить. Не в состоянии они и прочитать адресован­ное им сообщение (по той же причине, что и не могут писать). Вы, вероятно, испытывали это на себе, если Вам приходилось общаться на иностранном языке, который знаете не очень хо­рошо. Когда говорят другие, почти все понятно: а сказать са­мому трудно. Так бывает и при определенных формах афазии.

Таким образом, афазия — это не просто потеря способнос­ти говорить, выражать свои мысли устно, но и невозможность писать, читать, понимать речь.

Афазия принимает различные формы в зависимости от локализации* очага поражения и кроме того по-разному про­является у разных больных. Это связано с тем, что язык, ко­торым мы пользуемся, имеет сложную структуру, а именно состоит из звуков, слов, разнообразных грамматических средств. Каждая из этих частей языка осуществляется опре­деленной, своей собственной зоной мозга, т.е. имеет разную локализацию в нем: звуки речи в одних участках мозговой коры, слова — в других, грамматические средства — в треть- их. Кроме того, за то чтобы звук речи, слово или предложе­ние были услышаны, отвечают одни участки мозга, за то что­бы они были сказаны, другие, а за то чтобы были написаны или прчитаны — третьи.


* Расположение в мозге.
На рис. 2 и 3* обозначены границы так называемой рече­вой области мозга, т.е. тех участков коры, которые имеют пря­мое отношение к осуществлению речевой функции.

Многие из известных в настоящее время форм афазии были описаны еще в прошлом веке знаменитыми неврологами раз­ных стран, например, Брока, Вернике. На базе этих описаний и собственных фундаментальных исследований выдающимся оте­чественным ученым А.Р. Лурия создана наиболее распростра­ненная не только в нашей стране, но и за рубежом классифика­ция афазий. В ней показано, что при локализации очага пора­жения в одной зоне мозга непосредственно из-за гибели нервных клеток, т.е. первично, теряются одни речевые навыки, а при его локализации в другой зоне — другие. Остальные стороны речи страдают вторично, т.е. как следствие первичного дефекта. Та­ким образом, при одних формах афазии первично страдают зву­ки речи, а слова вторично, а при других, первично — слова, а вторично, допустим, способность построить предложение и т.д.

Рассмотрим это подробнее, исходя из того, какова суть разных элементов языка с точки зрения их лингвистических особенностей и осуществления мозгом.
ЗВУКИ РЕЧИ

Наша речь состоит из звуков. Иногда ее называют звуча­щей речью, в отличие от других видов коммуникации, напри­мер, от жестовой. Жестовая речь предшествовала звучащей. В настоящее время она сохранилась в языке глухонемых. Жесты до сих пор широко используются и говорящими людь­ми, как вспомогательное средство общения. С развитием моз­га, а следовательно и мышления, «язык рук» перестал удов­летворять человека, поскольку набор жестов не может быть безграничным, а число понятий, смыслов, их оттенков прак­тически бесконечно. Потребовался другой способ их обозначе­ния, более вместительный, подвижный и «экономный». Тако­вым оказался способ звукового обозначения (кодирования) ин­формации. В соответствии с потребностями звучащей речи у человека стали развиваться органы артикуляции и одновре­менно участки мозга, отвечающие за их работу. Сформирова­лись звуки речи, выработались правила их сочетания в слова, за отдельными предметами закрепились определенные соче­тания звуков, образующие те или иные слова. Чтобы произне­сти слово, необходимо совершить множество действий, кото­рые настолько привычны для нас, что мы не замечаем всей их сложности. На самом же деле, речь — один из наиболее слож­ных, но вместе с тем прочных и автоматизированных навыков, и сознание, контролирующее речь, не включается каждый раз в полную силу, а стоит лишь на страже, проверяя, все ли ска­зано правильно.

Говорящий должен уметь правильно произносить звуки речи, т.е. знать, как их артикулировать: что должны делать язык, губы, голосовые связки. Здесь необходим не обычный

физический слух, а слух на звуки речи, который называется фонематическим. Кроме того, необходимо включение тактиль­ного (осязательного) чувства. Ребенок, благодаря фонематичес­кому слуху запоминает и затем прочно усваивает как звучит тот или иной язык и «подгоняет» под это звучание свою арти­куляцию. Благодаря же тактильному чувству он запоминает положение органов артикуляции в момент произнесения зву­ка. Кроме того, произнесение слов и фраз требует умения со­единять звуки речи между собой в серии. Произнести слово «стол» совсем не одно и то же, что произнести каждый из со­ставляющих его звуков, поскольку необходимо осуществить сложные переключения с одной артикуляции на другую.

В результате длительных научных исследований выясне­но, что слуховой образ звука речи обеспечивается специаль­ными клетками мозга.

Сенсорная афазия

При этой, часто встречающейся форме афазии распадает­ся представление о звуках, умение различать их на слух. Боль­ной может принять один звук за другой, спутать их и в резуль­тате не разобрать звучания слова. В русском языке особенно легко смешиваются между собой такие сходные звуки как «п» и «б», «д» и «т», «з» и «с» и т.д. (слово «почка» больной вос­принимает как «бочка», а слово «дочка» —как «точка» и т.п.). Физический слух, т.е. способность слышать вообще, остается при этом сохранной. В результате страдает понимание речи: больной слышит одно, а воспринимает другое. Такая форма афазии, при которой больной плохо понимает речь, носит на­звание афазии Вернике — по имени немецкого ученого, впер­вые описавшего ее. В настоящее время ее чаще называют сен-сорной афазией. Больные с сенсорной афазией, как правило, сами говорят много, торопливо, сбивчиво, с разнообразными ошибками. Они не контролируют (не слышат) того, что произ­носят, и пытаются восполнить это многоречием (вдруг что-ни­будь да окажется «в точку»). Не в состоянии они и написать то, что хотели бы сказать. Такая афазия обусловлена пораже­нием височной доли мозга (рис. 4а).

Расположение очагов поражения левого полушария мозга при различных формах афазии

а — при сенсорной афазии, б — при акустико-мнестической афазии, в — при афферентной моторной афазии, г — при семантической афазии, д — при динамической афазии, е — при эфферентной моторной афазии. (поЛурия)

Рис. 4.
Моторная афазия

Существует еще одна распространенная форма афазии, которая проявляется в том, что больные теряют способность говорить, т.е. не могут произносить звуки речи и слова. Она носит название моторной. Ее называют также афазией Бро­ка — по имени ученого, впервые описавшего ее.

Больные с моторной афазией либо совсем не говорят, либо ис­кажают звуки речи, либо заменяют один на другой из-за того, что органы артикуляции принимают неправильное положение в поло­сти рта. В этом случае распадаются сами схемы артикуляции. Речь больных, потерявших артикуляционные схемы звуков, прерыва­ется паузами (поиски артикуляционной позы). В ней много оши­бочных звуков, затрудняющих понимание окружающими того, что говорит больной. Иногда, замечая свои ошибки, больной либо рез­ко сокращает попытки говорить, либо вовсе отказывается от речи.

Почему же органы артикуляции — язык, губы, челюсти могут действовать, когда больной ест, пьет, дышит, напевает мелодию без слов и т.п., и так несостоятельны, когда больной пытается говорить? Дело в том, что помимо способности дви­гаться, непосредственно зависящей от состояния мышц, рече­вым органам нужна еще способность сформировать звук, при­вести в соответствие все многочисленные группы мышц, уча­ствующие в артикуляции. Команду о том, как себя вести, мыш­цы получают от мозга, причем от его определенного участка, где они имеют свою «прописку». Если этот участок поврежден, то команда не поступает совсем или поступает в искаженном виде, неправильной. В результате — вместо «стол» получается «слот», вместо «папа» «мапа» и т.п. Такая афазия обозначена А.Р. Лу-рия как афферентная моторная. Она возникает при пораже­нии нижнетеменной доли (рис. 4в). Если же больные затруд­няются в произнесении серии звуков речи, т.е. слов, даже буду­чи способными произносить отдельные звуки речи, то имеющу­юся у них афазию называют эфферентной моторной. При ней очаг поражения расположен в премоторнойзоне мозга (рис. 4е)

Из сказанного ясно, что оперирование звуками речи — различение их на слух и произнесение — крайне важно для способности говорить. Недаром эти процессы регулируются ос­новными речевыми зонами мозга.

Амнестическая, акустико-мнестическая афазия

Если больной не может правильно слышать или произно­сить звуки речи, то неизбежно будет затруднено понимание или произнесение им слова.

Существуют однако формы афазии, при которых больные плохо владеют словом по другим причинам. Это прежде всего забывание названий предметов, а нередко действий, качеств и пр. Больной знает, что он хочет сказать, знает основное назна­чение, функцию предмета, о котором идет речь, но не находит его названия. Например, он говорит: «Мне нужен... ну как его... такой длинный узенький... ну чем рисуют... (имея в виду карандаш)», или «Я люблю такой сочный, сладкий, в желтой кожуре, растет на юге» (апельсин).

Конечно, хорошо знакомые слова исчезают из памяти реже. Они прочнее входят в речь и остаются в случае болезни дольше. Обычно это названия бытовых предметов, слова этикета — «здрав­ствуйте», «спасибо», «до свидания» и им подобные, связанные с профессиональной деятельностью человека или же его постоян­ными непрофессиональными интересами — увлечениями. Особен­но часто забываются имена собственные: фамилии, географичес­кие названия и т.д. Часто во время поиска нужного слова речь боль­ного сопровождается вставными оборотами, отражающими доса­ду. Например, вспоминая слово «телефон», больной говорит: «Ах, черт... звонить... алло... ну, как же я забыл?.. У меня дома есть... такой... ну, конечно, знаю... черт возьми!., забыл...»

Забывание слов в большинстве случаев не простое выпа­дение из памяти названия предмета. Сложность этого явления состоит в том, что теряются, обедняются смысловые связи меж­ду словами, а также страдает понимание переноса смысла слов, синонимов, антонимов и т.д. Так, больные с нарушениями сло­варя часто не могут найти обобщающего слова для группы од­нородных предметов (одежда, мебель, посуда и т.д.), выраже­ние «золотая голова» понимают буквально: голова, сделанная из золота и т.д. Афазию, при которой главным симптомом яв­ляется забывание слов, издавна называют амнестической. Если при этом нарушается и способность удерживать в памя­ти только что воспринятую речевую информацию, т.е. если страдает оперативная слухоречевая память, то такую афазию обозначают как акустико-мнестическую. За эту функцию от­вечает задневисочная область левого полушария (рис. 46).

ПРЕДЛОЖЕНИЕ Динамическая и семантическая афазии

Слово — основная единица языка, имеющая смысл. Есте­ственно, что недостаток слов не позволяет построить полноцен­ное предложение. Однако бывает так, что больной знает все слова, которые входят в предложение, правильно артикули­рует звуки, а соединить их вместе не может. Почему же в его речи практически нет предложений? Почему она состоит из отдельных слов? Прежде всего потому, что он «забыл» прави­ла грамматики, потерял «чувство языка». Без этого становит­ся невозможным правильное согласование слов между собой, и они начинают употребляться в исходной форме. Например, вместо «мужчина читает газету» больной может сказать «муж­чина... читать... газета...» Или же он употребляет неправиль­ную грамматическую форму, аналогично тому, как это дела­ют иностранцы. Например, «мужчина... читать... газетой...». Особенно трудно больным составлять сложную фразу с прида­точными предложениями или причастными оборотами. Они практически отсутствуют в речи этих больных.

За такие языковые навыки отвечают зоны мозга, распо­ложенные в заднелобных отделах левого полушария, благода­ря которым человек усваивает и использует в течение жизни правила грамматики.

Форму афазии, когда больной не может правильно связать одно слово с другим, не может заранее составить «внутри себя» программу того, что будет говорить, А.Р. Лурия назвал дина­мической. Этим названием он подчеркнул, что страдает дина­мичность речи, в то время как отдельные единицы — звуки, слоги, слова могут быть произнесены. Она возникает при по­ражении заднелобной коры левого полушария (рис. 4д).

Существуют и другие грамматические знания, например те, которые позволяют нам понимать сложные обороты речи, называе­мые условно логико-грамматическими. Например: «ПетЮ ударил Ваня», «письмоподругИ» и «письмоподругЕ»,«отецбрата» —«брат отца» и т.д. Для того, чтобы понять эти конструкции, необходимо вычленить грамматический элемент, от которого зависит общий смысл данного оборота речи, и расшифровать, понять его. Так, обо­рот «письмо подруги» становится сразу понятным, если добавить слова «от моей». Фразу «письмо от моей подруги» трудно истолко­вать ошибочно, поскольку в ней присутствуют опорные, вспомога­тельные слова от моей. В логико-грамматических оборотах речи их нет, поэтому смысл зависит здесь лишь от грамматического эле­мента в данной конструкции, а именно от окончания в слове «под­ругИ ». Поэтому они так трудны для данного контингента больных.

Знаменитый русский лингвист Л .В. Щерба придумал шуточ­ный текст, который ярко демонстрирует роль грамматических эле­ментов в обозначении (кодировании) смысла. В этом тексте нет ни одного слова, которое существовало бы в русском языке, однако грамматическое оформление их соответствует правилам русской грамматики. Прочтите этот текст и попытайтесь расшифровать его. Как ни странно, вы увидите, что у вас складывается определенное мнение о содержании «текста». Итак: «Глокая Куздра штеко буд-ланула Бокра и курдячит бокренка». Наиболее распространенное толкование «ГлокойКуздры» выглядит следующим образом: «Ка­кое-то животное сильно толкнуло или ударило другое животное и нянчит его детеныша». Вот так, опираясь на значение граммати­ческих элементов, можно объяснить, на первый взгляд, бессмыс­лицу. Следовательно, грамматика — это не только правила связи слов в предложении, но и дополнительные значения смысла слов. Так, пальчик — это не просто палец, а маленький палец. Указание на размер содержится в грамматическом элементе слова, а именно в суффиксе -чик. Понятно, что слова «приплыть», значения в результате соединения сло­ва «плыть» с разными грамматическими элементами.

В логико-грамматических оборотах речи грамматические элементы выступают в наиболее сложном виде. Они несут не добавочную, а основную смысловую нагрузку. Не зная, что ви­нительный падеж существительного Петя имеет окончание -то, мы не сможем понять, что в обороте «Петю ударил Ваня» Ване отведена роль драчуна, а Пете — того, кого побили. Оши­бочное понимание оборота в данном случае провоцируется к

тому же обратным порядком слов в предложении, допустимом в русском языке, но редко используемом в речи.

Афазия, проявляющаяся в трудностях понимания логико-грамматической стороны речи, а также слов, значение которых рез­ко меняется от наличия или отсутствия грамматического элемен­та, называется семантической. Возникает она при поражении осо­бой зоны, расположенной на стыке сразу трех областей мозга — те­менной, височной и затылочной долей полушария (рис. 4г).

Мы остановились выше на формах афазии, связанных с нарушением в использовании основных единиц языка: звуков речи, слов, предложений. При этом были представлены не все формы афазии, а лишь наиболее часто встречающиеся.*

В рамках каждой из них могут выступать, как уже обсуж­далось, расстройства письма и чтения. Нарушения способное-ти писать носит название дизграфии, а читать — дислексии.

«уплыть», «зап­лыть» имеют совсем разныеПисьмо и чтение

Письмо менее прочный навык, чем устная речь, посколь­ку осваивается ребенком позже, что совпадает с более поздним появлением письменной речи в истории человечества. Поэтому больной скорее ошибется при письме, чем в устном высказыва­нии. Практически любые расстройства устной речи, связанные с использованием средств языка (звуков, слов, фраз), при афа­зии проявляются и в письме. Это происходит потому, что как устная, так и письменная речь представляют собой разные спо­собы выхода наружу внутренней речи, которая всегда предше­ствует тому, что человек хочет сказать или написать. Эту внут­реннюю речь часто называют замыслом. Здесь необходимо не только преобразование замысла высказывания в соответствую­щие единицы речи (звуки, слова, фразы), но и перешифровка звуков речи (точнее, заключенных в них фонем) в букву (графе­му). Если связь фонемы и графемы до заболевания была полнойи прочной, то она сохраняется в той или иной мере даже при грубых нарушениях устной речи. В противном случае она рас­падается, и требуется «посредник» для того, чтобы фонема и графема вновь соединились. Главным посредником в этом яв­ляется артикуляция. Ведь ребенок учится писать, усиленно проговаривая каждый звук, который должен превратиться в букву.Как мы уже знаем, существуют формы афазии (сенсорная и моторная), при которых страдают преимущественно звуки речи. Одни больные не различают их на слух, другие — не знают, как про­изнести. Эти «неполноценные» звуки большинству больных труд­но использовать в качестве посредников для того, чтобы перевести в буквы. Вследствие этого возникают специфические ошибки в пись­ме. В письменной речи афазиков выступают также ошибки в упот­реблении слов, но это является отражением общего дефекта.

Ниже приведены образцы письма больных с афазией:

Моторная афазия




Очень важно, на наш взгляд, остановиться на том, что со­стояние именно письменной речи часто отличает афазию от ди­зартрии. Внешне достаточно легко спутать нарушения устной речи при афазии с дизартриями, поскольку дизартрия явля­ется так же, как и афазия, следствием локального поражения (очага) в одной из речевых зон мозга. При афазии больной оши­бается в звуках речи, словах и грамматике, потому что поте­рял должное представление об их роли в языке. При дизарт­рии же все эти «языковые» представления остаются сохран­ными, но больной не может говорить «по техническим причи­нам» — из-за паралича (пареза) речевой мускулатуры. У этой категории больных, в отличие от больных с афазией, нет «сбо­ев» во внутренней речи, поэтому в письменной форме они мо­гут выразить свой замысел, а в устной — нет, так как у них отсутствуют нарушения письма как таковые.

Таким образом, при афазии нарушается и устная речь, и письменная (как правило, письменная речь страдает более гру­бо), при дизартрии — преимущественно устная.

Все сказанное справедливо для русского языка и языков с фонетическим, как говорят лингвисты, письмом, когда звуки речи записываются в виде букв. Однако существуют и другие языки, где иная система письма, например, японский, китайс­кий и им подобные, в которых пишут рисунками-знаками, обо­значающими целое слово или предложение — иероглифами. В старину иероглифы изображали то или иное понятие и по ри­сунку можно было догадаться, о чем идет речь. Со временем ри­сунки становились все более условными. Они принципиально по-другому, чем при звуковом (фонетическом) письме, переда­ют информацию. Иероглиф — это не буква, и ему соответствует не звук речи, а целое слово. Поэтому человек, пишущий иерог­лифами, может написать слово, даже если не знает, какие в него входят звуки. У больного-афазика японца или китайца, допус­кающего ошибки в звуках при устной речи, не бывает, как пра­вило, ошибок в письме. Другое дело, если этот больной затруд­няется в выборе нужного слова. Тогда он может вместо одного иероглифа написать другой, и в его письме появятся ошибки.

Современные научные разработки позволяют говорить о том, что буква — это продукт деятельности левого полушария, а иероглиф — правого. Поскольку к афазии приводят в основ­ ном левополушарные очаги, то «левополушарная» буква ока­зывается нарушенной, а «правополушарный» иероглиф — нет.

Письмо и чтение по существу очень похожи, т.к. имеют дело с общим средством передачи информации, с общим зна­ком, а именно — с буквой. Чтение по структуре проще пись­ма, т.к. здесь необходимо только узнавать уже готовые буквы и слова, а при письме — самостоятельно изображать их. По­этому чтение при афазии нарушается обычно в меньшей сте­пени, но качественно так же, как и письмо.

Вместе с тем, существует и особый вид нарушения чтения. Как правило, он выступает изолированно, т.е. без афазии, но может и сочетаться с ней. Этот вид расстройства чтения прояв­ляется в том, что больной перестает узнавать букву. Он либо совсем не воспринимает ее графический образ, либо восприни­мает искаженно: чаще всего больные путают направление эле­ментов, составляющих букву (расположение вверху-внизу, справа-слева и т.д.). Этот вид дислексии (алексии, если способ­ность читать потеряна полностью) носит название оптической*

Оптической эта алексия названа потому, что мы воспринимаем букву опти­чески, т.е. зрительно.

Некоторые больные с этой формой нарушения чтения совсем не могут читать, т.к. вообще не узнают букв, другие — допускают при чтении разнообразные ошибки, связанные с искажением восприятия буквы. Поскольку узнавание буквы происходит очень медленно, больные часто прибегают к чтению по догадке и делают в связи с этим много смысловых ошибок. В то же вре­мя больные с дислексией (алексией), независимо от ее вида, в состоянии узнавать слова, которые они прежде часто читали, а теперь воспринимают целиком, как картинку, точнее как иероглиф. Например, слова СССР, ЛЕНИН, МОСКВА и др., а также ряд слов и фраз, хорошо знакомых в связи с професси­ей, жизненными интересами и склонностями. Многих род­ственников удивляет, что больной, не умеющий ни говорить, ни писать, не помнящий ни одной буквы, способен вдруг отыс­кать в программе телевидения интересующую его передачу или прочитать газетный заголовок. Эти больные не прочитывают, а узнают слова и заголовки по тому же принципу, по которому узнают иероглифы. Так что способность больных с тяжелой формой афазии кое-что прочитывать не опровергает карди­нальных теоретических положений об афазии, а иллюстриру­ет те многочисленные тонкости, которые присущи расстрой­ству такой сложной функции как речь.

Итак, инсульт или черепно-мозговая травма приводят к тяжелому расстройству речи, которое носит название афазии. Афазия может выступать в различной форме, в зависимости от того, где, в каком участке мозга локализован очаг поражения и соответственно от того, какие средства языка (звуки, слова или предложения) становятся недоступными или не вполне доступ­ными для использования в речи. Однако при любой из форм не бывает изолированного нарушения только звуков речи или толь­ко слов, или только предложений. Не может быть также изоли­рованных нарушений только устной или только письменной речи. Афазия — это системное расстройство речевой функции человека. Только при одной форме афазии главным будет нару­шение звуков речи, а нарушения слов, предложений, письма, чтения будут вытекать из этого первичного дефекта; а при дру­гой — будут страдать прежде всего слова, а все остальные рас­стройства будут являться следствием этого нарушения.

Помимо общих черт, характерных для группы больных с той или иной формой афазии, могут иметь место индивидуаль­ные проявления афазии, которые зависят от характера боль­ного, его образования, профессии, уклада жизни до заболева­ния и т.д. Это необходимо учитывать, имея дело со взрослым больным, личность которого и социальное положение к момен­ту заболевания уже были сформированы.

Наконец, следует иметь в виду, что разные больные, даже с одной и той же формой афазии, могут существенно различать­ся по степени активности, так как мозг разных больных по-разному реагирует на «поломку». У одних больных резко вы­ражено так называемое охранительное торможение: они инер­тны, часто «застревают» на каком-либо действии, не в состоя­нии перейти к следующему. В разное время дня и в разные пе­риоды заболевания степень общей заторможенности таких больных также может быть неодинаковой. У других больных наблюдается суетливость, непоследовательность в поведении. Для обеих групп больных характерна повышенная утомляе­мость, они быстро устают и как бы выключаются из активной

деятельности. Это объясняется тем, что восстановлением энер­гозатрат ведают образования, расположенные в глубинных (верхнестволовых) отделах мозга. Из-за наличия очага пора­жения нарушаются нервные связи, и нейроны коры головно­го мозга испытывают затруднения в восполнении истраченной энергии. Часто родственники таких пациентов считают их ле­нивыми, жалуются на то, что они не прикладывают должных усилий к лечению и обучению. Необходимо предостеречь род­ных больного от подобных поспешных выводов. Наши много­летние наблюдения свидетельствуют о том, что ленивых боль­ных практически не существует. Только в исключительных случаях больные проявляют инертность, связанную с ленью как с чертой характера. Как правило же, недостаточная актив­ность больного — результат либо индивидуальной реакции на болезнь, либо распространения очага поражения в глубокие зоны мозга или в его самые передние лобные области, являю­щиеся главными регуляторами психической деятельности че­ловека. Поэтому, прежде чем упрекать больного в лености, следует выяснить, не является ли такое состояние следствием заболевания, а затем продумать ряд мер по вовлечению его в активную деятельность, по уменьшению истощаемости его внимания и т.д. Установлено, что мышечная активность уве­личивает энергоресурсы мозговых структур, обеспечивающих активность, необходимую для нормального поведения.
Афазия и мышление (интеллект)

Вопрос о состоянии мышления у больных с афазией — один из самых дискуссионных. Ученые до сих пор спорят о том, на­рушает ли афазия мыслительную деятельность больного. Мно­голетние наблюдения свидетельствуют, что в мышлении боль­ных с афазией существует ряд несоответствий, не позволяющих сделать однозначного вывода о его состоянии. Это объясняется тем, что мышление (интеллект) по своей структуре неоднород­но. Прежде всего мыслительные операции делятся на две боль­шие группы. К первой относятся задачи, решаемые с помощью речи, а ко второй — те, которые могут решаться относительно независимо от нее. Такая автономия возможна потому, что речь в свое время выполнила необходимые функции, помогла овла­ деть мыслительным навыком, причем настолько, что он может осуществляться без ее непосредственного участия.

Вполне естественно, что мыслительные операции, требую­щие опоры на речь, при афазии будут в той или иной мере стра­дать, а те, которые получили способность осуществляться без ее непосредственного участия, могут оставаться сохранными. Так, больной с афазией, профессор-математик, полностью по­терявший после инсульта речь, справлялся со сложнейшими ма­тематическими задачами и даже, находясь в больнице, правил диссертационные работы аспирантов, легко оперируя цифрами и формулами. При этом он не мог ничего написать словами.

Таким образом, состояние речевого и неречевого мышле­ния у больных с афазией может в значительной степени раз­личаться. Более того, даже речевое мышление может расстра­иваться в разной степени, со значительным разбросом показа­телей. Но это уже тема для особого обсуждения.

Итак, хотя мышление больных с афазией в целом изменя­ется, по качеству его нельзя отождествлять ни с одним из изве­стных интеллектуальных расстройств. Мышление больных-афазиков существенным образом отличается от мышления боль­ных с психическими заболеваниями, т.к. при афазии отсутству­ют нарушения сознания. Больной не совершает нелепых поступ­ков. Он не откроет, когда не нужно, газ, не оставит на улице ре­бенка, если пойдет с ним гулять, не будет без причины ссорить­ся с кем-либо и т.д. Точно также мышление больных с афазией отличается и от деменции (слабоумия), когда уровень мысли­тельной деятельности снижается во всех ее проявлениях.

Следует признать, что вопрос о состоянии мышления при афазии требует дальнейшей разработки специалистами раз­ных научных областей: врачами (прежде всего психиатрами), психологами, педагогами.
Дизартрия

Мы уже говорили о том, что дизартрия — это расстройство артикуляции. При дизартрии больные не теряют представле­ния о звуках речи, буквах, словах, могут составлять предложе­ния. Им мешает говорить парез (неполный паралич) органов артикуляции: губ, языка, мягкого нёба, голосовых связок, ды­хательной мускулатуры (диафрагма, бронхи, легкие).

В отличие от больных с афазией больные с дизартрией (и даже с анартрией) могут читать и писать, они хорошо понима­ют речь. Состояние их внутренней речи не претерпевает суще­ственных изменений.
Формы дизартрии

В стволе мозга расположены ядра, от которых отходят так называемые черепно-мозговые нервы. Они расположены па­рами. Эти нервы связывают ядра с теми отделами коры голов­ного мозга, которые дают двигательные команды исполнитель­ным органам. Среди ядер черепно-мозговых нервов имеются такие, которые иннервируют («снабжают» нервными импуль­сами) органы артикуляции. При поражении ядер этих нервов возникает вялый парез или паралич органов артикуляции. Их мышцы становятся слабыми, язык как тряпка лежит у ниж­них зубов, губы распущены, нёбная занавеска провисает. Объем движений этих органов резко ограничен, что естествен­но приводит к выраженным дефектам речи в виде дизартрии. Эта форма дизартрии носит название бульварной.

При поражении специальных проводящих путей, соединяю­щих ядра черепно-мозговых нервов с определенными участками коры мозга, возникает центральный спастический парез или, иначе, псевдопарез, поскольку в этом случае страдают нервные пути, а не сами ядра. Псевдобульбарный парез характеризуется напряжением (гипертонусом) мышц (в отличие от бульбарного — вялого). Объем движений органов артикуляции при этом также ограничен. Данную форму дизартрии называют псевдобулъбарной. Для того чтобы она возникла, необходимо поражение проводящих путей с обеих сторон. При одностороннем поражении работа про­тивоположной стороны

усиливается, дефицит движения компен­сируется, и дизартрия может не возникнуть. Иначе говоря, про­водящие пути, расположенные на одной стороне, начинают рабо­тать за обе, и артикулирование осуществляется.

Для обеих видов дизартрии — бульбарной и псевдобульбар-ной — характерно: замедление темпа речи; нечеткость, а иног­ да и неразборчивость произнесения; снижение выразительнос­ти речи (однообразная интонация, бедная сопроводительная ми­мика); наличие носового оттенка в речи (назализация). Часто к этому присоединяются такие неречевые симптомы как попер-хивание. Для псевдобульбарных дизартрии характерно повы­шенное слюноотделение (саливация). Обилие слюны также ме­шает больному говорить и снижает уровень разборчивости речи. Наличие носового оттенка объясняется недостаточной подвиж­ностью небной занавески — маленького язычка. В русском язы­ке всего два носовых звука «м» и «н», остальные — ротовые. Это значит, что при произнесении звуков «м» и «н» выдыхае­мый воздух проходит через нос, а при произнесении всех осталь­ных — через ротовую полость. При этом небная занавеска под­нимается и закрывает проход в нос. При парезе небная занавес­ка не успевает подняться, чтобы закрыть проход в нос, и появ­ляется носовой оттенок. Его не следует путать с гнусавостью при насморке, аденоидах и других заболеваниях носоглотки. Такая гнусавость, в отличие от носового оттенка, носит название зак­рытой, поскольку при ней проход в нос всегда закрыт. По су­ществу, при закрытой гнусавости страдают лишь два звука: «м» и «н», т.е. наблюдается картина, обратная тому, что мы видим при открытой гнусавости, когда именно эти два звука — «м» и «н» — произносятся правильно, а остальные — нет.

Замедление темпа речи при бульбарной и псевдобульбар-ной дизартриях объясняется затруднением артикулирования: органы речи плохо двигаются, затрачивается больше времени на перемещение языка, на смену позы губ и т.д.

Нечеткость, смазанность произнесения обусловлена напря­женностью или ослабленностью мышц органов артикуляции, не­возможностью выполнить движение в нужном объеме. В резуль­тате этого звук произносится искаженно, с призвуками других звуков. Например, «ш» больные с дизартрией могут произносить как «шс» (со свистящим призвуком) и т.п. Смазанность речи со­здается также за счет пропуска звуков (даже целых слогов) слова, особенно при слиянии согласных или в длинных, сложных сло­вах. В некоторых случаях больные не оканчивают слова или ме­няют составляющие их звуки на другие, переставляют слоги. В результате у больного, знающего все слова и предложения, кото­рые он хочет сказать, речь может стать полностью неразборчивой.
Снижение выразительности речи (интонация, изменение громкости речи, ударение) происходит по разным причинам. Во-первых, больные столько усилий затрачивают на выполнение движения в максимально доступном объеме, что выразитель­ность отходит на второй план. Во-вторых, выразительность речи может быть нарушена из-за дефектов голоса, дыхания, мими­ки вследствие пареза мышц гортани, дыхательных путей, лица.

Несмотря на наличие описанных выше общих черт, ха­рактеризующих бульварную и псевдобульбарную дизартрии, следует помнить, что сила и объем движений мышц при буль-барной дизартрии снижаются из-за их расслабленности, а при псевдобульбарной, напротив, из-за их чрезмерной напряжен­ности. Эти различия очень важны для выбора тактики лече­ния и методик логопедической работы.

Существуют еще и другие, менее распространенные виды дизартрии, например, мозжечковая. Она появляется при по­ражении мозжечка мозга. Основной чертой этой дизартрии является атаксия. Она проявляется в выкриках, «выпадах» при произнесении слов и сходна, например, с атаксией при ходьбе, когда человека шатает, «бросает» в стороны. В речи же атаксия приводит к отрывистому неплавному произнесе­нию слов, к неожиданным выкрикам и затуханиям голоса.

Выделяются также дизартрии, условно называемые под­корковыми. К ним приводит поражение тех или иных участ­ков подкорковых зон мозга. Наиболее распространена подкор­ковая дизартрия, при которой появляются лишние, неуправ­ляемые движения органов артикуляции, носящие название гиперкинезов. Такая форма дизартрии редко появляется пос­ле инсульта, поэтому она почти не встречается у взрослых боль­ных. В основном ею страдают дети, перенесшие родовую трав­му мозга. Как правило, у этих детей гиперкинезы не ограни­чиваются речевой сферой, а охватывают всю двигательную систему: у них постоянно и беспорядочно (неуправляемо) дви­жутся руки, ноги, корпус, голова и т.д. Движения органов ар­тикуляции у таких детей несоразмерны, неоправданно витие­ваты, на них уходит большая часть воздушной струи и звуча­ния голоса. Речь становится малоразборчивой, дыхание «рва­ным», т.к. неуправляемые процессы имеют место и в области дыхательных мышц. В результате «рваного» дыхания слово произносится толчками, с напряжением и другими характер­ными особенностями. Гиперкинезы являются наиболее гру­бым проявлением дизартрии, характерны для ДЦП — детско­го церебрального паралича (церебральный — мозговой).

Для больных, перенесших инсульт, гиперкинетические формы дизартрии не характерны, однако гиперкинезы могут вплетаться в картину дизартрии другого типа, осложняя ди­агностику и лечение.

Кроме гиперкинезов подкорковые дизартрии могут проявлять­ся в виде нарушений темпа, пластики и элементарного ритма речи, В этом случае они могут рыражаться в патологическом убыстрении речи (тахилалии), «свернутом» произношении («выпаливании»), носящем название батаризма, недоговаривании слов и т.п.

В целом подкорковые дизартрии отличаются нарушени­ем мелодики речи (просодии), а не нарушением звукопроиз-ношения. Как и при других формах дизартрии, при них не рас­страивается способность пользоваться средствами языка, пи­сать и читать (не считая трудностей двигательного характера).

Итак, дизартрия, в отличие от афазии, это нарушение пре­имущественно внешней, а не внутренней речи. Она проявля­ется в дефектах артикуляции. Вид дизартрии зависит от того, какие участки речедвигательных областей мозга пострадали. Успешность при лечении дизартрии зависит от правильной ди­агностики ее проявлений.
Нарушение неречевых функций

Имея дело с больным, перенесшим инсульт, нельзя не за­метить, что, как правило, движения и речь — не единствен­ные функции, которых «коснулась» болезнь. Часто можно наблюдать, что больной не только стал плохо двигаться, гово­рить, читать, писать, но и не может в достаточной мере ориен­тироваться в пространстве, узнавать время по часам, не спосо­бен нарисовать простейший план хорошо ему известного пути, своей комнаты и т.п. Многие больные теряют способность счи­тать: даже простые арифметические действия становятся не­доступными. Некоторые из них перестают «ощущать» части своего тела, особенно трудно оказывается показать и назвать пальцы рук.

Недоступна этим больным и конструктивная деятельность. У них распадается представление о форме, размере, расположе­нии деталей предмета или фигуры в пространстве. Они не могут опознать или начертить геометрическую фигуру, собрать какую-либо конструкцию из деталей. Часть больных перестает узнавать или путает рисунки предметов. Например, сковороду могут при­нять за шляпу, апельсин — за футбольный мяч и т.д. Такие боль­ные, как правило, не замечают, что у предмета на специальном «неправильном» рисунке отсутствуют существенные детали, без которых этого предмета в действительности не бывает. Напри­мер, больной не видит, что у кошки нет усов, у велосипеда — руля, у двери — ручки, у рыбы отсутствуют жабры, плавники.

Такое тяжелое расстройство узнавания зрительных изобра­жений обычно встречается у больных с расположением очагов по­ражения не в одном, а в двух полушариях (как в левом, так и в правом) или же только в правом. Выше мы уже отмечали, что ле­вое полушарие является главным (доминантным) в отношении речи и логических функций, а правое — в отношении неречевых (образных). Одной из этих неречевых функций и является зритель­ное опознавание предметов: а) реальных или реалистически изоб­раженных (рисованных); б)художественно изображенных. Следо­вательно, нарушение узнавания предметов и их рисованных изоб­ражений — это в основном «правополушарный» симптом.

Однако узнавание предметов, изображенных по-другому, в частности схематически, представляет наибольшую труд­ность для больных с очагами поражения в левом полушарии мозга. К таким изображениям относятся стилизованные ри­сунки (теневые, контурные, специально «зашумленные», т.е. проступающие из-под посторонних, наложенных на них штри­хов, точек и т.п.). Даже в том случае, когда больные с правопо-лушарными очагами распознают нарисованные предметы, они далеко не всегда расшифровывают их символические значе­ния. Больные же с очагами поражения, расположенными в левом полушарии, напротив, как правило, в состоянии связать рисованный символ с тем понятием, которое он изображает.

К «правополушарным» симптомам относится также на­рушение слухового восприятия неречевых звуков, таких как крики животных, гудок паровоза, звон колокольчика, стук в дверь, звонок телефона и пр. Сюда же относится (в качестве

наиболее сложного проявления расстройств слухового воспри­ятия) потеря способности узнавать и воспроизводить знакомые музыкальные мелодии. Такое нарушение носит название аму-зии. В подавляющем большинстве случаев очаг поражения рас­полагается в одном из полушарий, поэтому сочетание рас­стройств речи и неречевых «правополушарных» расстройств типа амузии, нарушений зрительного узнавания предметов и пр. встречается редко. Чаще преобладают либо речевые (лево-полушарные), либо неречевые (правополушарные) наруше­ния. Таким образом, больные с грубой афазией могут прекрас­но узнавать музыкальные мелодии и воспроизводить их голо­сом. Иногда хорошо знакомые мелодии любимых песен или оперных арий «оживляют» в памяти больного слова. Музыка начинает «помогать» в восстановлении речи.

Учитывая различия в специализации полушарий («рече­вое» и «музыкальное»), перестает удивлять и становится по­нятным тот факт, что больные, которые не в состоянии произ­нести ни одного слова, неожиданно правильно поют мелодии.

К другим последствиям «правополушарных» очагов по­ражения относятся нарушения в узнавании лиц. Некоторые больные перестают узнавать даже друзей, родных, особенно на фотографиях, а также не опознают на портретах широко изве­стных людей (Пушкин, Ленин, Гагарин и т.д.).

Правополушарные нарушения так же, как и левополу-шарные, весьма разнообразны. Однако в целом они менее зна­чимы для человека, не столь грубо и трагично «выбивают» его из привычной жизни. Конечно, плохо, когда не узнаешь пред­мет на картинке или любимую прежде песню, но это все же совсем не то, что не понимать речь или же не уметь выразить словами свою насущную потребность, желание.

В связи с этим нарушения движений и речи, обусловлен­ные поражением левого полушария, считаются самыми серь­езными и тяжелыми последствиями инсульта. Они являются чаще всего главными причинами перевода больных на инва­лидность. Устранение этих расстройств — важнейшая задача реабилитации, направленной на устранение последствий ин­сульта или травмы мозга.