Corynebacterium diphtheriae
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Лечение.Противотуберкулезные препараты разделяют на две основные группы (классификация ВОЗ, 1998). К первой группе относят изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Их называют основными, или препаратами первого ряда. Эти препараты используют в основном для лечения больных, у которых туберкулез был выявлен впервые, а возбудитель чувствителен к данным препаратам. К препаратам второго ряда относят протионамид, этионамид, рифабутин, аминосалициловую кислоту, циклосерин, фторхинолоны, офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, канамицин, капреомицин. Препараты второго ряда называют резервными. Их применяют для лечения больных туберкулезом в случаях, когда возбудитель устойчив к препаратам первого ряда или при непереносимости этих препаратов.
Помимо антибиотиков и химиопрепаратов, комплексная терапия больных туберкулезом включает специфические для тубер- кулезного воспаления и неспецифические иммуномодуляторы. В специфическую иммунотерапию входят туберкулинотерапия и БЦЖ-терапия. Специфическая профилактика.Для создания активного искусственного приобретенного иммунитета в России применяют два препарата: БЦЖ и БЦЖ-м. Вакцины представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, полученного А. Кальметтом и К. Гереном путем длительного культивирования M. bovisна картофельно-глицериновом агаре с добавлением бычьей желчи. Вакцинацию БЦЖ проводят у здоровых новорожденных в роддо- ме внутрикожно с последующей ревакцинацией в соответствии с утвержденным календарем прививок. Ревакцинации подлежат только не инфицированные туберкулезом лица, у которых туберкулиновая проба отрицательная. Вакцина БЦЖ-м - препарат с уменьшенным вдвое содержанием микобактерий БЦЖ в прививочной дозе. Помимо туберкулеза, БЦЖ-иммунизация защищает организм человека от лепры и микобактериоза, вызванного M. ulcerans. Химиопрофилактика заключается в применении противотуберкулезных препаратов для предупреждения инфицирования, развития заболевания и генерализации инфекции у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения туберкулезом. 2.Лабораторная диагностика менингококковой инфекции Микробиологическая диагностика.Ведущим является бактериологический метод. Материалом для исследования являются ликвор, кровь, носоглоточная слизь с задней стенки глотки, сыворотка крови. Выбор исследуемого материала обусловлен формой инфекции. Поскольку менингококки очень неустойчивы вне организма человека, материал транспортируется в лабораторию в утепленных контейнерах при 35-37 ?С. Вспомогательное значение имеют серологическое исследование, которое направлено на определение в ликворе и моче группо- специфических антигенов с помощью ИФА и реакции коагглютинации, а также обнаружение в парных сыворотках специфических антител 3. Профилактика и лечение столбняка
Возбудитель столбняка Clostridium tetani Столбняк (от греч. тетанус - оцепенение, судорога) - острое инфекционное заболевание с преобладанием симптомов токси- коза, проявляющееся судорогами поперечно-полосатых мышц вследствие поражения токсином двигательных клеток центральной нервной системы. Возбудитель столбняка обнаружен А. Николайером в 1884 г. в содержимом ран. Чистая культура была получена японским ученым С. Китазато в 1889 г. Заболевание возникает в результате загрязнения ран почвой, содержащей споры столбнячной палочки. В естественных условиях столбняком поражаются человек и лошадь, однако восприимчивы и другие животные: козы, собаки, кошки, из лабораторных животных - морские свинки, мыши, кролики. Нечувствительны к столбнячному токсину птицы и холоднокровные животные. Однако при переохлаждении птиц и перегревании холоднокровных животных можно получить сим- птом столбняка и у них. C. tetani -подвижная палочка с закругленными концами (рис. 16.7). Образует круглые терминальные споры, в результате чего приобретает вид барабанной палочки. Имеет перитрихиально расположенные жгутики, хорошо окрашивается всеми анилиновыми красителями, грамположительна, хотя в старых культурах могут встречаться и грамотрицательные особи. Возбудитель столбняка - строгий анаэроб, чрезвычайно чувствительный к кислороду. Хорошо растет в глубине жидких пита- тельных сред, налитых в высокие пробирки, флаконы или бутылки при наличии в них редуцирующих веществ (глюкоза, кусочки печени или мышц, вата и др.). Питательные среды должны иметь нейтральную или слабокислую реакцию (рН 6,8-7,4). Жидкие среды после посева в них материала необходимо заливать слоем вазелинового масла, а перед посевом удалять из них кислород путем кипячения на водяной бане в течение 10-15 мин, после чего охлаждать до 40-50 ?С. Оптимальной температурой при выращивании посевов является 35-37 ?С.
На плотных питательных средах - кровяном или печеночном агаре - столбнячная палочка хорошо растет только при полном удалении кислорода. На чашках с кровяным агаром через 2-4 сут вырастают отдельные прозрачные или слегка сероватые колонии диаметром 2-5 мм с неровной зернистой поверхностью, края колонии шероховатые, ветвящиеся. Более старые колонии имеют желтоватый плотный центр и совершенно прозрачные бесцветные неровные ветвящиеся края. На кровяном агаре каждая колония окружена зоной гемолиза. При посеве в конденсационную жидкость скошенного агара в пробирках C. tetaniрастет в виде едва заметных нитевидных отростков, вползающих на поверхность агара. Эту особенность микроба можно использовать при выделении чистой культуры. При этом пробирки со скошенным агаром следует помещать в анаэростат. В высоком столбике агара через 1-2 сут вырастают плотные колонии, напоминающие чечевичное зерно или диск (R-форма) либо пушинку с плотным центром (S-форма). В столбике желатина через 5-6 дней столбнячная палочка растет в виде елочки, желатин при этом разжижается. C. tetaniобладает слабыми протеолитическими свойствами: при выращивании в жидкой среде, содержащей кусочки печени или сваренного вкрутую яичного белка, их протеолиза не происходит даже через длительное время. Микроб не сбраживает моносахариды и многоатомные спирты. Только отдельные штаммы ферментируют глюкозу. Все штаммы медленно сбраживают молоко с образованием очень мелких хлопьев. Наиболее характерной особенностью возбудителя столбняка является его способность продуцировать экзотоксины, которые и обусловливают специфику как патогенеза, так и клинической картины столбнячной инфекции. Столбнячный токсин состоит из двух фракций: нейротоксина, или тетаноспазмина, который действует на нервную систему, вызывая тоническое сокращение поперечно- полосатой мускулатуры и обусловливая специфический симптомокомплекс столбняка (рис. 16.8); тетаногемолизина, растворяющего эритроциты. Тетаноспазмин обнаруживают в культурах на 2-3-и сутки, а максимальное его накопление наблюдается на 5-7-е сутки. Он быстро разрушается при хранении в обычных лабораторных условиях под влиянием света и кислорода и при сравнительно невысокой температуре (55-56 ?С), хорошо сохраняется в высушенном состоянии. Тетаногемолизин в культуре обнаруживается через 8-10 ч, максимальное его накопление заканчивается через 20-30 ч. Столбнячный нейротоксин состоит из 13 аминокислот и оказывает сильное токсическое действие: в 1 мл культуральной жидкости содержится от 100 тыс. до 1-4 млн смертельных доз для белых мышей массой 15-18 г. Количество минимальных летальных доз для морских свинок примерно в 8-10 раз меньше, чем для мышей. Столбнячный токсин не всасывается слизистыми обо- лочками кишечника, поэтому не вызывает гибели животных при введении через рот. Антигенная структура C. tetaniнеоднородна и определяется наличием термолабильных жгутиковых Н-антигенов и групповых соматических О-антигенов. По типовому Н-антигену выделяют 10 сероваров. Штаммы всех сероваров вырабатывают один и тот же специфический токсин, который полностью нейтрализуется противостолбнячной сывороткой, полученной при иммунизации животных токсином любого штамма.
Вегетативные формы возбудителя столбняка гибнут и обезвреживаются от действия всех применяющихся дезинфицирующих средств. Споры же обладают большей устойчивостью. Они длительно сохраняются при кипячении в течение 10-90 мин, а споры некоторых штаммов - через 1-3 ч, 5% раствор фенола вызывает их гибель через 8-10 ч, 1% раствор формалина - через 6 ч; действие прямого солнечного света споры выдерживают 3-5 сут. Клиническая картина столбняка у мелких лабораторных животных развивается по типу так называемого восходящего столб- няка. При введении токсина под кожу задней конечности мыши сначала обнаруживается явление местного столбняка - лапка мыши вытягивается и делается несгибаемой, хвост становится ригидным. Мышечный спазм затем распространяется на мускулатуру туловища с той стороны, с которой был введен токсин, и наступает искривление туловища. Позднее спазм распростра- няется на всю мускулатуру, и животное погибает при явлениях общего столбняка. У человека и крупных животных поражение мышц не связано с местом первичной локализации токсина и протекает по типу нис- ходящего столбняка. Процесс начинается с жевательных и мимических мышц лица, а затем распространяется на мышцы всего тела и нижних конечностей.
Источником заражения являются животные и человек, которые выделяют клостридии с испражнениями в почву. Споры клостри- дий столбняка обнаруживаются в почве в 50-60% исследованных проб, а в некоторых почвах - даже в 100% случаев. Особенно богата спорами унавоженная почва. Споры могут разноситься с пылью, проникать в жилище, попадать на верхнюю одежду, белье, обувь и другие объекты. Около 2/3 заболевших - работники сельского хозяйства, более 1/3 - дети от 1 года до 15 лет. Больше половины заболеваний столбняком возникает в результате ранений нижних конечностей лопатой, гвоздем, стерней во время работы на огороде или в поле. У новорожденных возбудитель может проникать через пупочный канатик, у рожениц - через нарушенную слизистую оболочку матки. Попавшие в рану микробы не всегда размножаются и не всегда вызывают заболевание. Заболевание возникает только в том случае, когда имеются условия для образования токсина - широкие рваные раны, содержащие сгустки и некрозы тканей. Инкубационный период при столбняке составляет от 3 дней до 1 мес, причем длительность его зависит главным образом от быстроты образования и количества токсина, а также от скорости его поступления в центральную нервную систему. Первыми симптомами столбняка являются мышечные боли и напряженность мышц на месте ранения или травмы, затем насту- пают напряжение и тризм жевательных и мимических мышц лица. Лицо больного приобретает особый вид из-за так называемой сардонической улыбки. Постепенно нарастают ригидность, спазмы и судороги мышц грудной стенки, живота и конечностей (нисходящий столбняк). Все мышцы резко напряжены, тело вытягивается, становится совершенно прямым и неподвижным - отсюда и название «столбняк». Наряду со спазмом мускулатуры развиваются судороги мышц, которые возникают при малейшем раздражении: легком стуке,
вспышке света, дуновении ветра и т.д. Температура тела повышается до 39-42 ?С. Смерть чаще всего наступает при явлениях асфиксии. Основные симптомы столбняка представляют собой прямое следствие поражения двигательных нервных центров, спинного и головного мозга. Столбнячный токсин поступает в центральную нервную систему по периферическим двигательным нервам, передвигаясь от места образования по осевым цилиндрам, периневральным и эндоневральным периферическим сосудам. После перенесенного столбняка иммунитет непродолжителен, а его напряженность в полной мере соответствует наличию в кро- ви антитоксина. При вакцинации и последующей ревакцинации удается создать довольно стойкий и напряженный иммунитет, сохраняющийся в течение многих лет. Для профилактики столбняка применяют активную и пассивную иммунизацию. Активная иммунизация проводится очищенным концентрированным и адсорбированным столбнячным анатоксином. Сначала анатоксин вводят подкожно в дозе 0,5 мл двукратно с интервалами между прививками 30-40 дней. Через 10-12 мес применяют ревакцинацию в дозе 0,5 мл. В дальнейшем ревакцинацию проводят каждые 5-10 лет. В настоящее время адсорбированный анатоксин вводят в ассоциации с другими антигенами в составе кишечно-тифозных вакцин или с противококлюшной вакциной и дифтерийным анатоксином (АКДС). Полианатоксин сухой содержит анатоксины перфрингенс, оедематиенс, а также столбнячный и ботулинический типов А, В, Е. Высокий уровень иммунитета после прививок сохраняется в течение 3-5 лет. Если вакцинированный подвергается ранению, особенно при загрязнении ран, ему вводят ревакцинирующую дозу концентрированного анатоксина в количестве 0,5 мл. При тяжелых ранениях и серьезных травмах одновременно с анатоксином в другой участок тела вводят противостолбнячную сыворотку в дозе 3 тыс. АЕ. Ее вводят также в тех случаях, когда нет данных о вакцинации пострадавшего. Однако следует иметь в виду, что серопрофилактика может дать эффект, если она применяется не позднее 12 ч после ранения. В целях профилактики осложнений применяют также антибиотики. Важное значение в профилактике и лечении столбняка имеет хирургическая обработка ран. ЗАДАЧА. В инфекционной больнице находится ребенок 5 лет с диагнозом «дифтерия зева». Какие препараты необходимо использовать для лечения и почему? Ответ : Лечение и профилактика дифтерии.Дифтерия - это токсинемическая инфекция. Поэтому в целях нейтрализации дифтерийного гистотоксина применяют специфическую противодифтерийную лошадиную сыворотку. Специфическое лечение противодиф- терийной сывороткой начинают немедленно при клиническом подозрении на дифтерию, так как антитела не нейтрализуют токсин, проникший в ткани. Для предотвращения возможных аллергических реакций перед введением сыворотки обязательно ставят кожную пробу с лошадиной сывороткой в разведении 1:100 для определения чувствительности больного к белкам сыворотки лошади. Введение сыворотки после 3-го дня болезни считается поздним. Помимо лошадиной сыворотки, для лечения применяют иммуноглобулин человека противодифтерийный для внутривенного введения. Разработана лечебная противодифтерийная вакцина «Кодивак». Она представляет собой дезинтеграт дифтерийных палочек
Одновременно с введением антитоксической противодифтерийной сыворотки больным необходимо назначать этиотропную антибиотикотерапию. При лечении бактерионосителей необходимо проводить стимуляцию антибактериального иммунитета. Для специфической профилактики дифтерии применяют дифтерийный анатоксин, который входит в состав ассоциированных вакцин: адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (АКДС-вакцина), адсорбированного дифтерийно-столбнячного анатоксина (АДС-анатоксин), адсорбированного дифтерийно-столбнячного анатоксина с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М-анатоксин и его французский аналог Имовакс Д. Т. Адюльт), адсорбированного дифтерийного анатоксина с уменьшенным содержанием антигена (АД-М-анатоксин) и др. Базисный иммунитет создается у детей согласно календарю прививок полноценными в антигенном отношении препаратами (АКДС, АДС, тетракок и др.). Для ревакцинации детей старше 6 лет, подростков и взрослых применяют препараты с уменьшенным содержанием антигена: АДС-М-анатоксин или его французский аналог Имовакс Д. Т. Адюльт, а также трехкомпонентный препарат Бубо-М, состоящий из АДС-М-анатоксина и HbsAg.Уменьшение количества дифтерийного анатоксина обусловле- но предупреждением развития побочных реакций, которые могут иногда появляться при повторном введении препаратов. Дифтерия относится к контролируемым инфекциям, но только 95% охват населения прививками гарантирует эффективность вакцинации. Если у привитых лиц и возникает заболевание, то, как правило, оно протекает легко. В любом очаге дифтерии необходимо проводить экстренный контроль состояния иммунитета, и выявленные восприимчивые к этой инфекции лица должны быть незамедлительно вакцинированы (защитный титр в РНГА 1:40 и выше).
Билет №3. Морфология и свойства возбудителей ботулизма. Возбудители ботулизма Clostridium botulinum Термин «ботулизм» происходит от лат. botulus- колбаса (колбасное отравление). Это заболевание возникает в результате употребления в пищу продуктов (колбаса, рыбные и мясные консервы, ветчина и др.), контаминированных спорами возбудителя. Впервые возбудитель был выделен бельгийским бактериологом Э. Ван Эрменгеном в 1896 г. из недоброкачественной ветчины и из трупов умерших в результате употребления этого продукта. Имеется 7 сероваров возбудителя (токсина), однако патогенными для человека следует считать только серовары А, В, Е и F. C. botulinum -грамположительная палочка с закругленными концами размерами 4-8 мкм в длину и 0,6-0,8 мкм в поперечни- ке. Спора располагается субтерминально, отчего под микроскопом C. botulinumвыглядит в форме теннисной ракетки (рис. 16.9). Перитрих, число жгутиков от 3 до 20. Строгий (облигатный) анаэроб. Температурный оптимум 35 ?С. На среде Китта-Тароцци образует муть с последующим выпадением осадка, культура издает запах прогорклого масла. На кровяном агаре формируются колонии неправильной формы с отростками, окруженные зоной гемолиза. На желатине возбудители ботулизма образуют круглые прозрачные колонии, окруженные зонами разжижения, в дальнейшем колонии становятся мутными с отростками в виде шипов. Главный фактор патогенности C. botulinum -экзотоксин (один из самых сильных ядов, известных человечеству), поскольку в организме возбудитель практически не размножается. Смертельная доза для человека 1 мкг. Токсин состоит из двух субъединиц: одна отвечает за адсорбцию на рецепторах чувствительных клеток, другая - за проникновение внутрь путем эндоцитоза. Проникнув из кишечника в кровь, токсин поступает в периферические нервные
окончания, где блокирует слияние синаптических пузырьков с мембраной. Токсин термолабилен и легко разрушается при кипячении. Клинические проявления заболевания зависят от вида пищевого продукта, ставшего причиной отравления, и от резистентности макроорганизма. Начало клинической картины протекает по типу пищевой интоксикации, в дальнейшем поражаются бульбарные нервные образования, нарушается зрение, возникает асфиксия. Летальность при ботулизме может достигать 60%. При попадании C. botulinumв рану возникает раневой ботулизм, который проявляется по типу пищевой интоксикации. Различают также ботулизм новорожденных, когда возбудитель проникает через пупочный канатик. Постинфекционный иммунитет отсутствует. Для специфической профилактики лиц повышенного риска заражения используют экспериментальный препарат Botox?.Антибиотики неэффективны. Для идентификации токсина используют классическую реакцию нейтрализации на мышах и РНГА с антительным диагностикумом (РОНГА) и ИФА. Методы выделения культур C. botulinumпринципиально сходны с таковыми при выделении других патогенных клостридий. Бактериологическая диагностика клостридиозов изложена в материалах диска 2. Лабораторная диагностика гонореи.   3. Профилактика и лечение актиномикоза. |