Corynebacterium diphtheriae
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Лечение и профилактика дифтерии.Дифтерия - это токсинемическая инфекция. Поэтому в целях нейтрализации дифтерийного гистотоксина применяют специфическую противодифтерийную лошадиную сыворотку. Специфическое лечение противодиф- терийной сывороткой начинают немедленно при клиническом подозрении на дифтерию, так как антитела не нейтрализуют токсин, проникший в ткани. Для предотвращения возможных аллергических реакций перед введением сыворотки обязательно ставят кожную пробу с лошадиной сывороткой в разведении 1:100 для определения чувствительности больного к белкам сыворотки лошади. Введение сыворотки после 3-го дня болезни считается поздним. Помимо лошадиной сыворотки, для лечения применяют иммуноглобулин человека противодифтерийный для внутривенного введения. Разработана лечебная противодифтерийная вакцина «Кодивак». Она представляет собой дезинтеграт дифтерийных палочек
Одновременно с введением антитоксической противодифтерийной сыворотки больным необходимо назначать этиотропную антибиотикотерапию. При лечении бактерионосителей необходимо проводить стимуляцию антибактериального иммунитета. Для специфической профилактики дифтерии применяют дифтерийный анатоксин, который входит в состав ассоциированных вакцин: адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (АКДС-вакцина), адсорбированного дифтерийно-столбнячного анатоксина (АДС-анатоксин), адсорбированного дифтерийно-столбнячного анатоксина с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М-анатоксин и его французский аналог Имовакс Д. Т. Адюльт), адсорбированного дифтерийного анатоксина с уменьшенным содержанием антигена (АД-М-анатоксин) и др. Базисный иммунитет создается у детей согласно календарю прививок полноценными в антигенном отношении препаратами (АКДС, АДС, тетракок и др.). Для ревакцинации детей старше 6 лет, подростков и взрослых применяют препараты с уменьшенным содержанием антигена: АДС-М-анатоксин или его французский аналог Имовакс Д. Т. Адюльт, а также трехкомпонентный препарат Бубо-М, состоящий из АДС-М-анатоксина и HbsAg.Уменьшение количества дифтерийного анатоксина обусловле- но предупреждением развития побочных реакций, которые могут иногда появляться при повторном введении препаратов. Дифтерия относится к контролируемым инфекциям, но только 95% охват населения прививками гарантирует эффективность вакцинации. Если у привитых лиц и возникает заболевание, то, как правило, оно протекает легко. В любом очаге дифтерии необходимо проводить экстренный контроль состояния иммунитета, и выявленные восприимчивые к этой инфекции лица должны быть незамедлительно вакцинированы (защитный титр в РНГА 1:40 и выше). 2.Лабораторная диагностика туберкулеза. Микробиологическая диагностика.Основными или обязательными методами микробиологической диагностики туберкулеза являются бактериоскопическое и бактериологическое исследования, биологическая проба, а также туберкулинодиагностика. Материалом для исследования служат мокрота, промывные воды бронхов и желудка, плевральная и цереброспинальная жидкости, моча, мен- струальная кровь, асцитическая жидкость, а также кусочки тканей и органов, взятые на исследование во время операции или биопсии. Чаще всего исследуют мокроту. Обнаружение в патологическом материале возбудителей туберкулеза является прямым доказательством активности инфекционного процесса.
Бактериоскопическое исследованиезаключается в многократном проведении прямой микроскопии мазков из исследуемого материала, окрашенных по Цилю-Нельсену. В препаратах можно обнаружить единичные микроорганизмы, если в 1 мл мокроты их содержится не менее 100 000 бактериальных клеток. При получении отрицательных результатов прибегают к методам обогащения материала: флотации и гомогенизации. Широкое распространение получил высокочувствительный метод люминесцентной микроскопии, основанный на способности липидов микобактерий воспринимать люминесцентные красители и светиться при облучении УФ-лучами. Бактериоскопическое исследование относится к ориентировочным методам исследования, так как не позволяет определить видовую принадлежность микобактерий, и должно сочетаться с другими методами диагностики. Бактериологическое исследованиеболее чувствительно, чем бактериоскопическое. Метод позволяет выявить возбудителей туберкулеза при наличии в исследуемом материале всего нескольких десятков жизнеспособных микроорганизмов. Помимо определения видовой принадлежности выделенной чистой культуры микобактерий, обязательно определяют чувствительность микобактерий к антибиотикам. Недостатком метода является его длительность (3-8 нед). В качестве ускоренных методов бактериологической диагностики применяют: метод микрокультур (метод Прайса), а также полностью автоматизированные методы, основанные на радиоме- трическом или флюорометрическом определении накопившегося в процессе размножения микобактерий СО2 или убывании используемого бактериями О2. Данные способы предназначены также для определения чувствительности к антибиотикам. Биологическая пробапозволяет обнаружить от 1 до 5 микробных клеток в исследуемом материале. Метод имеет большое значение при исследовании одноразового материала (кусочки тканей и органов, взятые во время операции, биопсийный материал). Он является основным дифференциально-диагностическим тестом при определении видовой принадлежности и вирулентности патогенных и условно-патогенных микобактерий. Туберкулинодиагностика заключается в определении повышенной чувствительности макроорганизма к туберкулину, наступившей вследствие заражения возбудителями туберкулеза или вакцинации БЦЖ с помощью кожных аллергических проб. В основе данных проб лежит развитие реакции гиперчувствительности IV типа, что свидетельствует об инфицировании. Туберкулин представляет собой автоклавированный фильтрат культур микобактерий туберкулеза. В настоящее время в России выпускают следующие формы туберкулина: ППД-Л (отечественный очищенный туберкулин Линниковой), сухой очищенный туберкулин для накожного, подкожного и внутрикожного применения (порошкообразный препарат, который растворяется в специальном растворителе).
Внутрикожная проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) ППД-Л является ведущим методом диагностики туберкулеза у детей и подростков. Она используется при проведении массового обследования населения с целью своевременного выявления первичного инфицирования детей и подростков, а также отбора для ревакцинации БЦЖ неинфицированных лиц. Проба свидетельствует не о заболевании, а об инфицировании. Интенсивность туберкулиновой реакции определяется степенью специфической сенсибилизации организма, его реактивностью. Широкое распространение в диагностике туберкулеза и микобактериозов получили молекулярно-генетические методы исследования, в том числе ПЦР и метод гибридизации ДНК с применением микробиочипов. К альтернативным методам диагностики туберкулеза относится выявление антител к антигенам микобактерий туберкулеза в РНГА и тест-системах ИФА. Они позволяют определить степень актив-ности процесса, оценить эффективность лечения и решить вопрос о проведении иммунокоррекции. Экспресс-диагностика туберкулезаоснована на применении РИФ, а также метода лазерной флюоресценции. Новым направлением является комплексное использование бактериоскопического метода и ПЦР. Получение положительного ответа бактериоскопическим методом и в ПЦР позволяет диагностировать туберкулез и рекомендовать немедленное назначение противотуберкулезных препаратов по классической схеме. Отрицательный результат ПЦР при наличии кислотоустойчивых микобактерий в мазках позволяет исключить присутствие возбудителей туберкулеза и рекомендовать назначение препаратов, активных в отношении нетуберкулезных микобактерий. В других ситуациях рекомендуется ожидать результатов бактериологического исследования 3.Профилактика и лечение стафилококков. Профилактика и лечение.Антибиотики следует назначать по результатам антибиотикограммы выделенного возбудителя. В связи с внутриклеточным паразитированием стафилококка при выборе антибиотика для лечения или средства для санации бактерионосителя следует оценить способность препарата в субингибиторной концентрации подавлять факторы персистенции возбудителя, та- ким образом изгоняя его из клеток хозяина и повышая эффект терапии, профилактики осложнений. В связи с широким распространением среди стафилококков множественной антибиотикорезистентности следует назначать комбинированные препараты, содержащие блокаторы β-лактамазы. Для этого при хронических инфекциях применяют в лечебных целях убитую корпускулярную вакцину. Для профилактики госпитальной инфекции необходимо соблюдать строгий противоэпидемический режим: выполнение правил асептики, антисептики, дезинфекции, стерилизации, своевременное выявление больных стафилококковой инфекцией, их изоляция в специальное отделение или палату, плановое обследо- вание медицинского персонала на стафилококковое носительство. Профилактика стафилококковой инфекции у новорожденных - актуальная проблема. Проводят иммунизацию рожениц стафилококковым анатоксином или стафилококковым иммуноглобулином (экстренная профилактика), определяют показатель микробной обсемененности и наличие стафилококка в молоке родильниц, на пеленках (пеленочный тест). ЗАДАЧА. Сергей А.,5 лет поступил в детскую инфекционную больницу с диагнозом «менингококковый менингит».Ребенок посещал детский сад «Колокольчик». В детском саду был установлен карантин. Что должен микробиолог в детском саду, который посещал ребенок Ответ : Иммунитетпосле генерализованных форм инфекции напряженный, антибактериальный, преобладают гуморальные механизмы защиты (бактерицидные антитела). Иммунитет носит группоспецифический характер. Микробиологическая диагностика.Ведущим является бактериологический метод. Материалом для исследования являются ликвор, кровь, носоглоточная слизь с задней стенки глотки, сыворотка крови. Выбор исследуемого материала обусловлен формой инфекции. Поскольку менингококки очень неустойчивы вне организма человека, материал транспортируется в лабораторию в утепленных контейнерах при 35-37 Вспомогательное значение имеют серологическое исследование, которое направлено на определение в ликворе и моче группо- специфических антигенов с помощью ИФА и реакции коагглютинации, а также обнаружение в парных сыворотках специфических антител. Профилактика и лечение.Для лечения менингококковых инфекций применяют бензилпенициллин и его производные (ампициллин, оксациллин). При непереносимости пенициллинов назначают левомицетин или рифампицин. С целью специфической профилактики по эпидемиологическим показаниям применяют полисахаридные вакцины против менингококков групп А и С. Для экстренной профилактики контактным детям дошкольного возраста вводят противоменингококковый иммуноглобулин. Билет №2. Морфология и свойства возбудителей туберкулеза. Возбудители туберкулеза Туберкулез (от лат. tuberculum- бугорок) - первичнохроническое заболевание человека и животных, сопровождающееся поражением различных органов и систем (органов дыхания, лимфатических узлов, кишечника, костей и суставов, глаз, кожи, почек и мочевыводящих путей, половых органов, центральной нервной системы). Основу патологического процесса составляет образование специфических гранулем (от лат. granulum- зернышко и греч. oma- обозначающего окончание в названии опухолей), представляющих собой воспалительную реакцию тканей, имею- щую вид узелка или бугорка. Бактериальная природа туберкулеза установлена в 1882 г. Р. Кохом. В 1911 г. Р. Кох за открытие возбудителя туберкулеза был удостоен Нобелевской премии. В настоящее время в мире зарегистрировано 30 млн больных активным туберкулезом, ежегодно выявляется 10 млн новых случаев заболевания, каждый год 3 млн человек умирают от туберкулеза. Таксономия.Вызывающие туберкулез виды микобактерий объединены в комплекс Mycobacterium tuberculosis,включающий M. tuberculosis- человеческий вид, M. bovis- бычий вид, M. africanum- промежуточный вид, Mycobacterium bovis BCG, M. microtiи M. canettii. M. tuberculosisвызывает туберкулез у человека в 92% случаев, M. bovis- в 5% случаев, M. africanum- в 3% случаев. M. microtiявляется вариантом M. tuberculosis,адаптированным к организму мышей-полевок.M. canettii- вариант M. tuberculosis,образующих гладкие колонии. Они считаются непатогенными для человека, однако могут обнаруживаться при инфекциях у лиц с иммунодефицитами.
Морфология и тинкториальные свойства. Особенности культивирования.Возбудители туберкулеза характеризуются выраженным полиморфизмом.Они имеют форму длинных, тонких (M. tuberculosis, M. africanum)или более коротких толстых (M. bovis)прямых или слегка изогнутых палочек с гомогенной или зернистой цитоплазмой, содержащей от 2 до 12 зерен различной величины, состоящих из липидов или метафосфатов и играющих важную роль в клеточном метаболизме бактерий. Зернистость у M. bovisменее выражена. Грамположительны, неподвижны, спор не образуют. Клеточная стенка микобактерий имеет сложное строение. Первичный каркас клеточной стенки образуют перекрестно связанные пептидогликаны.Его дублирует слой арабиногалактанов,формирующий полисахаридную строму клетки, характеризующуюся относительно постоянным составом. Он имеет точки связывания с пептидогликаном, а также миколовыми кислотами и их произ- водными. Наружные слои представлены в основном липидами и имеют меняющийся химический состав. Миколовые кислотыприсутствуют в виде свободных сульфолипидов и корд-фактора, благодаря которому они растут в виде кос или жгутов. Уникальность миколовых кислот делает их мишенью для химиопрепаратов. Поверхностный слой гликолипидов называют микозидами.Это ви- доспецифические соединения, определяющие антигенные свойства микобактерий. Подобно корд-фактору и сульфолипидам они токсичны и вызывают образование гранулем. Важным компонентом клеточной стенки является липоарабиноманан.Он заякорен на плазматической мембране, пронизывает клеточную стенку и выходит на ее поверхность. Его терминальные фрагменты, а именно маннозные радикалы, подавляют активацию Т-лимфоцитов, что ведет к нарушению иммунного ответа на микобактерии. Клеточная мембрана и слои клеточной стенки пронизаны каналами или порами, обеспечивающими транспорт веществ.
Из-за большого количества липидов в клеточной стенке, содержащих миколовую кислоту, они плохо воспринимают анилиновые красители. Для их выявления применяют окраску кислото-, спирто- и щелочеустойчивых бактерий по Цилю-Нельсену, в основу которой положен принцип термокислотного протравливания. В препаратах микобактерии обнаруживаются в виде ярко-красных кислотоустойчивых палочек, расположенных поодиночке или небольшими скоплениями из 2-3 клеток в виде римской цифры пять. Полиморфизм возбудителей туберкулеза проявляется в образовании различных морфоваров: фильтрующихся и ультрамелких, зернистых и кокковидных, нитевидных, а также L-форм бактерий, которые обладают низкой метаболической активностью и длительно персистируют в макроорганизме внутриклеточно в макрофагах. Они нечувствительны к противотуберкулезным препаратам. Реверсия этих дремлющих форм в вирулентные бациллярные формы ведет к возникновению рецидивов и обострению заболевания. M. tuberculosisотносится к строгим аэробам. Они размножаются крайне медленно, требовательны к питательным средам, глицеринозависимые. Им нужны факторы роста: витамины группы B, аспаргиновая и глютаминовая аминокислоты. Стимулятором их роста является лецитин. Для подавления токсического действия образуемых в процессе метаболизма жирных кислот к средам добавляют активированный уголь, сыворотки животных и альбумин. Для подавления роста сопутствующей микрофлоры к средам добавляют красители (малахитовый зеленый) и антибиотики, не действующие на микобактерии. Оптимальная температура культивирования 37-38 ?С. Наилучший рост отмечается при pH 6,8-7,2. На плотных средах рост отмечается на 15-20-й день в виде светлокремового, белого или бледно-желтого чешуйчатого налета с неровными краями (R-форма колоний), который по мере роста принимает бородавчатый вид, напоминая цветную капусту. На жидких средах через 5-7 дней дает рост в виде толстой твердой сухой бугристо-морщинистой пленки кремового цвета (цвет слоновой
кости). К M. tuberculosisнаибольшей восприимчивостью обладают морские свинки. M. bovis- микроаэрофилы, растут на средах медленнее, чем M. tuberculosis,пируватзависимые. При росте на плотных средах на 21-60-й день образуют мелкие шаровидные влажные, почти прозрачные колонии серовато-белого цвета (S-форма колоний). При культивировании на жидких средах сначала растут в глубине среды, образуя в последующем тонкую влажную пленку на поверхности среды. Высокопатогенны для кроликов. M. africanumмалопатогенны для человека, выделяются от больных туберкулезом людей в тропической Африке. Для культивирования возбудителей туберкулеза, определения чувствительности к антибиотикам и выделения чистой культуры ВОЗ рекомендует использовать среду Левенштейна-Йенсена и среду Финна 2 в качестве стандартных сред. При внутриклеточном размножении, а также при росте на жидких питательных средах и микрокультивировании на стеклах в жидкой среде (метод микрокультур Прайса) через 48-72 ч у вирулентных штаммов выявляется корд-фактор (от англ. cord- жгут, веревка), благодаря которому микобактерии склеиваются и растут в виде переплетенных девичьих кос или жгутов. Корд-фактор - это гликолипид, состоящий из трегалозы и димиколата, относится к факторам патогенности микобактерий. Авирулентные штаммы возбудителей туберкулеза и нетуберкулезные микобактерии при микрокультивировании не образуют корд-фактора и растут беспорядочно. В отличие от возбудителей туберкулеза, растущих в культуре клеток HeLaв виде кос, условно-патогенные микобактерии дают ветвистый рост, а сапрофитные не размножаются. |