Цитологический атлас критерии диагностики заболеваний шейки матки (Шабалова). Цитологический атлас критерии диагностики заболеваний шейки матк. Цветной атлас по кольпоскопии Пер с нем. О. А. Зубановой под ред. С. И. Роговской. М
 Скачать 19.31 Mb.
|
|
2.3. Кольпофотографическая документация Раньше после кольпоскопического обследования врач должен был делать рисунки, чтобы документировать результаты осмотра. Эти рисунки, выполненные по памяти, часто не содержали необходимой информации. Потребовались фотоснимки. В свое время я разработал схему описания результатов кольпоскопического исследования (рис. 13). Рис. 13. Оформление документации кольпоскопического исследования. Данные кольпоскопического исследования заносят в круги. В такой же форме их можно заносить и в компьютер. Практика показывает, что лучше пользоваться фотографиями, хотя считают, что фотографировать при осмотре сложно. Однако это вовсе не так. Уже 30 лет я работаю со стереофотокольпоскопом, который делает два стереоснимка 18x24 мм с достаточной резкостью, которые можно увеличить до любого формата. Стереоснимки можно рассматривать в специальном приборе (рис. 14). Рис. 14. Серия диапозитивов со специальным стереоскопом для проведения занятий на курсах повышения квалификации Рис. 15. Шкаф с двумя отделениями для хранения 6000 диапозитивов (в настоящее время каждое отделение шкафа вмещает 4000 диапозитивов) Хранение диапозитивов представляет собой проблему. Врач должен иметь возможность быстро получить нужные снимки. Для этого существует несколько вариантов. Диапозитивы можно хранить в карточке пациентки в специальном пластиковом конверте или сдавать в архив в картотеку. Можно выделить для диапозитивов специальный шкаф. Я пользуюсь шкафом для диапозитивов фирмы «Абодиа» (Бремен), в который помещаются 4200 диапозитивов по 100 штук в специальных металлических ящиках. На задней стенке шкафа находится пластина из матового стекла, подсвеченная неоновым светом, для рассмотрения рентгеновских снимков. Можно поставить одновременно несколько шкафов. Внизу есть несколько полок и ящиков для хранения картотеки (рис. 15). Фирма поставляет шкафы и меньшего размера. Коллегам, которые хотят получить достаточную квалификацию в кольпоскопии, я рекомендую рассматривать фотографии в совокупности с данными осмотра. У меня накопилось много цветных стереоснимков. Эти снимки можно смотреть при помощи специального прибора для стереоснимков. В нем, правда, нет источника света, поэтому приходится использовать лампу. Качество фотографий отличное. Я часто показываю эти снимки при работе на семинарах по кольпоскопии. Снимки можно также заказать и приобрести. Для рассмотрения снимков можно воспользоваться стереоскопом на батарейках (см. рис. 14). Можно заказать серию снимков для начинающих (200 цветных стереодиапозитивов) и серию снимков для повышения квалификации (200 цветных стереодиапозитивов). Существует 40 экземпляров обеих серий. Таким образом, можно организовать 6-часовой семинар для 40 участников. Снимки позволяют наблюдать изменения на шейке матки, влагалище и вульве. При сравнении снимков, сделанных в разное время, можно отчетливо проследить развитие процесса. Снимки годятся также для обмена мнениями среди коллег, для учебных целей и семинаров по повышению квалификации. Еще в 1955 г. Глатхар писал, что фотографирование кольпоскопической картины дает возможность объективно оценить данные и оказывает неоценимую услугу в дидактических целях. Фотоснимки позволяют следить за состоянием эпителия шейки матки, видеть разрастание эпителия и изменения сосудов. Можно сравнивать форму и распространение эпителия. Трехмерные объемные изображения позволяют разглядеть некоторые тонкости, например уровневые различия. Неопытный врач может показать снимки более опытным коллегам и уточнить диагноз. Сравнение снимков кольпоскопической картины, данных цитологического анализа и исследования гистологического среза дает возможность установить точный диагноз. Здесь еще раз хочется подчеркнуть значение фотоснимков и их преимущества по сравнению с рисунками по памяти. Сначала кольпоскопия не имела преимуществ перед результатами цитологического анализа. Стереокольпофотоснимки стали прогрессом в гинекологии, их подготовка не требует особых сил, затрат времени и финансов, поэтому фотографирование является необходимым компонентом кольпоскопии. Фотографии служат и важным документом для архива. Эти вопросы обсуждались на 2-м собрании общества «Шейка матки», сейчас оно называется «Патология шейки матки и кольпоскопия». Участники обсуждения были едины во мнении, что для ежедневной поликлинической практики лучше использовать стереодиа-позитивы, а для клиник и больниц больше подходят снимки на фотобумаге. Моментальные снимки поляроидом хуже, чем диапозитивы, и стоят они гораздо дороже. С диапозитивов можно выполнять снимки при необходимом увеличении. Конечно, все это требует определенного времени. Участники 3-го Международного конгресса по патологии шейки матки и кольпоскопии подчеркнули особое значение снимков кольпоскопической картины. Хотелось бы, чтобы в будущем врач был обязан иметь снимки кольпоскопической картины, лучше цветные. Хочу повторить, что уже много лет я пользуюсь цветными стереофотографиями, видеокамерой и цветным принтером фирмы «Мицубиси», что очень помогает в работе. Последняя модель СР-50-Е еще совершеннее, чем мой кольпоскоп. Пользоваться этим аппаратом очень просто. Кольпоскоп этой модели снабжен телеуправлением. Время подготовки фотографии сократилось до 73 с. Можно сразу сделать несколько фотографий. В будущем эта модель вытеснит поляроид. Качество снимков сравнимо с моментальными фотографиями поляроидом и даже выше. Таким образом, техническое оснащение кольпоскопического обследования улучшилось. Ганс Гинзельман писал своему ученику Р. Ганзе по поводу изданного им фотоальбома: «Возможность получать снимки результатов кольпоскопического исследования является поворотным пунктом в кольпоскопии. В исследовании слизистой оболочки гениталий я сделал первый шаг, разработав кольпоскоп. Я очень рад, что мои ученики смогли сделать второй шаг». 3 КЛАССИФИКАЦИЯ И НАИМЕНОВАНИЯ ДАННЫХ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ Система наименований данных по результатам обследования должна быть простой, понятной и доступной, так как она понадобится врачу в его дальнейшем общении с пациенткой. Первый перечень наименований составил Гинзельман, и в Германии им пользовались долгие годы. Номенклатура Гинзельмана имеет то преимущество, что в ней отсутствует слово «рак». Под множественным атипическим эпителием Гинзельман понимал развивающуюся карциному и обозначал это состояние как CIN III. Простой атипический эпителий соответствует по Веспи отклонению от нормы. Необходимо разработать единую номенклатуру, и эта проблема обсуждается в последние годы. Со 2-го Международного конгресса по патологии шейки матки и кольпоскопии (1975) предпринимаются попытки создать единую классификацию. На сегодняшний день существуют два различных подхода к ее созданию. С одной стороны, это немецкий и южноамериканский варианты (в странах с немецким и испанским языками), с другой - английский вариант (США, Австралия, Англия). На 7-м Международном конгрессе в Риме (1990) была представлена кольпоскопическая терминология, разработанная представителями стран с испанским, французским и немецким языками. Перечень терминов был опубликован в журнале «Шейка матки и...» (Милан, 1991/9) (табл. 1). Я не во всем согласен с данной классификацией. Таблица 1. Кольпоскопическая классификация I. Нормальные данные кольпоскопического исследования А. Оригинальный плоский эпителий Б. Эктопия (цилиндрический эпителий) В. Переходная зона II. Отклонения от нормы А. Внутри переходной зоны 1. Уксусно-белый эпителий*: а) плоский б) мелкопапиллярный или мелкобугристый 2. Пунктация* 3. Мозаика* 4. Лейкоплакия 5. Йоднегативные участки 6. Атипические сосуды Б. Вне переходной зоны 1. Уксусно-белый эпителий*: а) плоский б) мелкопапиллярный или мелкобугристый 2. Пунктация* 3. Мозаика* 4. Лейкоплакия 5. Йоднегативные участки 6. Атипические сосуды III. Подозрение на инвазивную карциному IV. Неудовлетворительные результаты A. Граница плоского и цилиндрического эпителия не видна Б. Сильное воспаление или атрофия B. Влагалищная часть шейки матки не фокусируется V. Другие данные кольпоскопического исследования Кондилома, воспаление, атрофия, язва и др. * Степень изменения: небольшие изменения — уксусно-беловатый эпителий, нежная мозаика, нежная пунктация, тонкая лейкоплакия сильные изменения — интенсивно уксусно-белый эпителий, грубая мозаика, грубая пунктация, толстая лейкоплакия, атипические сосуды, эрозия. Я не согласен с тем, что кондилома не входит в группу атипических или отклоняющихся от нормы состояний. Я считаю, что понятия, объединенные в группе V, следует отнести в группу III с точки зрения дидактики. В группы I и II входят состояния, которые считаются доброкачественными, а в группу III я отношу состояния, гистологически подтвержденные как атипические и отклоняющиеся от нормы. Свою классификацию я представил в табл. 2. Таблица 2. Кольпоскопическая классификация Бауэра 1. Нормальное состояние 1.1. Оригинальный плоский эпителий 1.2. Оригинальный цилиндрический эпителий - эктопия 1.3. Переходная зона - зона трансформации 2. Диагностировано при кольпоскопии 2.1. Полипы, кисты и другие изменения на шейке матки, влагалище и вульве 2.2. Эрозия 2.3. Воспаление 2.4. Атрофия 3. Отклонения от нормы и атипические признаки 3.1. Йоднегативные участки 3.2. Пунктация - мозаика (мелкая - грубая) 3.3. Лейкоплакия (тонкая - грубая) 3.4. Уксусно-белый эпителий (атипическая переходная зона - зона трансформации) 3.5. Папиллома-кондилома 3.6. Подозрение на рак (язва, экзофит, атипия сосудов) 4. Неясные данные (граница цилиндрического и плоского эпителия не видна, кровоизлияния, анатомические отклонения и др.) В своей номенклатуре Ганс Гинзельман использовал термины «основа» и «фон», а также «основа лейкоплакии» и «фон лейкоплакии». Сейчас эти понятия обозначают международно-признанными терминами «пунктация» (для основы) и «мозаика» (для фона). При сравнении двух таблиц видно, что в группе 1 (нормальное состояние) различий нет. В группу 2 я ввел из дидактических соображений понятия, соответствующие группе V европейской номенклатуры. Я считаю кондилому- папиллому отклонениями от нормы, атипическими состояниями. Известно, что под этими понятиями чаще подразумевают гистологические атипии. В группе атипических и отклоняющихся от нормы состояний международная классификация различает подгруппу А (внутри переходной зоны) и подгруппу Б (вне переходной зоны). Я считаю эту градацию излишней. Известно, что более 90% всех атипических и отклоняющихся от нормы кольпоскопических изменений в области цилиндрического - плоского эпителия возникают преимущественно на их границе. Я рад, что в международную номенклатуру не вошло понятие «атипическая зона трансформации». Об этом было много споров. Результаты кольпоскопического исследования получены на живой ткани. Живая ткань подвергается постоянным изменениям, поэтому результаты не всегда совпадают с данными гистологического исследования. Врач, проводящий кольпоскопию, видит поверхность шейки матки и иногда цервикальный канал. Он наблюдает изменения эпителия и сосудов. Изменения в глубине или на невидимых участках, конечно, не могут отразиться в результатах кольпоскопического исследования. Гистолог описывает изменения эпителия, не рассматривая соединительную ткань и сосуды. В связи с этим термины кольпоскопии «атипический» и «отклоняющийся от нормы» не всегда соответствуют гистологическим. Другого мнения я придерживаюсь и по поводу термина «язва». Этот термин попадает в группу V (другие состояния) новой международной классификации. Я считаю чрезвычайно важным различать понятия «эрозия» и «язва». Эрозия относится к группе 2 (другие состояния) и относится к плоскому истинному эпителию, а язва (глубокий дефект эпителия) относится к группе атипических, отклоняющихся от нормы состояний (см. также раздел 4.2 и 6.5). Мне также неясно, почему международная номенклатура относит понятия «сильные воспаления» и «атрофия» в группу неудовлетворительных результатов. С точки зрения дидактики это вносит путаницу. Указанные понятия появляются еще раз в разделе «Другие данные кольпоскопического исследования», куда они и должны быть включены. Даже опытному врачу иногда трудно правильно оценить воспаление или атрофию. При сильных воспалениях необходимо определить причину и провести соответствующее лечение. Затем следует повторить кольпоскопическое исследование. Кольпоскопическое исследование необходимо и при выявлении причины воспаления или атрофии путем цитологического анализа. Остается неясным также создание группы III (подозрение на карциному). В своей номенклатуре я отношу по уже изложенным причинам состояния с подозрением на рак к группе 3 (атипические и отклоняющиеся от нормы состояния). В этой группе под номером 3.6 можно найти состояния, вызывающие подозрение на рак (язва, экзофит, атипия сосудов). В моей номенклатуре 4 группы, и я надеюсь, что дидактические принципы, положенные в основу такого деления, понятны читателю. Основой для диагностики атипической (отклоняющейся от нормы) переходной зоны является уксусно-белый эпителий, т.е. эпителий, окрашивающийся в беловатый цвет при контакте с 5% раствором уксусной кислоты. Подробнее эта реакция описана в разделе 6.2. В следующих разделах книги также дается более подробная информация о других понятиях, встречающихся в номенклатуре кольпоскопического обследования. В табл. 2 изложен перечень понятий, необходимых при кольпоскопическом исследовании и отличающихся от международной номенклатуры. Эта номенклатура предложена мной. В табл. 3 обобщены атипические и отклоняющиеся от нормы состояния по критерию подозрения на рак (нужна ли в каждом конкретном случае биопсия). Таблица 3. Кольпоскопические критерии для атипических и отклоняющихся от нормы состояний Биопсия необязательна Биопсия необходима Мозаика Регулярная нежная, расположена плоско реакция на уксус + Нерегулярная разный уровень реакция на уксус ++ ранимость Пунктация Регулярная нежная, расположена плоско реакция на уксус + Нерегулярная разный уровень реакция на уксус ++ ранимость Лейкоплакия Нежная, слегка выпуклая Бугорчатая, папиллярная разный уровень ранимость Уксусно-белый эпителий Нежный, плоский или слегка над уровнем реакция на уксус + Реакция на уксус +++ длительная, разный уровень, ранимость Сосуды Отсутствие или нормальная межкапиллярная дистанция Атипические: путаные, в форме запятой, извитые, с разрывами, трубчатые, межкапиллярная дистанция нерегулярна Дефект эпителия Эрозия Язва, экзофит В табл. 4 приводятся сгруппированные данные кольпоскопического исследования, исходя из предложений Буша. Таблица 4. Группировка данных кольпоскопического исследования Группа Данные исследования I, П Без подозрения на рак Ша Неоднозначно, необходимо контрольное обследование IIIб Незначительные атипические явления, без биопсии, контроль IV Значительные атипические явления, необходима биопсия V Подозрение на рак Подобное деление на группы, аналогичное таковому для цитологического анализа по Папаниколау, необходимо при профилактических осмотрах женщин для ранней диагностики серьезной патологии. Приняв такое деление и изготовив специальные штампы, можно сэкономить время врача и освободить его от подробных описаний. При таком делении на группы врач может унифицировать оценку состояния. В группу I-II (вне подозрений) внесены состояния плоского эпителия с четкими границами: плоский эпителий - цилиндрический эпителий, эктопия (цилиндрический эпителий), переходная зона (трансформация), а также доброкачественные полипы, кисты и другие изменения в области шейки матки, влагалища и вульвы, например эрозии, воспаления, атрофия. К группе IIIа причислены состояния, которые нельзя достоверно охарактеризовать при одноразовом кольпоскопическом исследовании, например, небольшое кровоизлияние, кровотечение или тяжелые воспалительные изменения. В группе IIIб объединены данные, приведенные в табл. 3 как отклоняющиеся от нормы - вне подозрения (биопсия не нужна). В группу IV включены данные исследования, которые с высокой долей вероятности указывают на рак и при которых требуется биопсия. К группе V (подозрение на рак) отнесены данные, которые уже при макроскопическом осмотре вызывают обоснованное подозрение на рак, а при кольпоскопическом осмотре с большой долей вероятности установлены атипии сосудов и др. Очень важно описание результатов самого кольпоскопического исследования без дополнительных данных гистологического анализа. Следует использовать международную номенклатуру и не пользоваться устаревшими обозначениями, такими, как, например эритроп-лакия - красное пятно, что принято при макроскопии. Не следует также использовать термины, принятые в гистологии, например, «паракератоз», «кератоз». Еще одно важное замечание: состояние сосудов часто трудно оценить, однозначная оценка возможна лишь при очень большом увеличении. Кольпоскопическое исследование может выявить лишь отклонение от нормы, но этого достаточно, поскольку в подобных случаях необходимо гистологическое исследование. Только гистолог может дать окончательное заключение об атипии. Многолетний опыт показывает, что даже патологоанатом может затрудняться в гистологической диагностике. Ни кольпоскописты, ни цитологи не должны довольствоваться заключением «Нет оснований для атипии». Оценка состояния сосудов не бывает простой. Для этого необходимо большое увеличение (как правило, 30-кратное). Атипические сосуды часто встречаются при папилломах-кондиломах, но также и при воспалениях и атрофии. Дифференциальная диагностика атипических сосудов при раке чрезвычайно затруднена. Если при кольпоскопическом осмотре появилось подозрение, биопсия необходима даже в случае отрицательного результата цитологического исследования, когда не выявлена атипия. Гистологи тоже могут ошибаться. Может быть проанализировано недостаточное число срезов. В любом случае необходима повторная биопсия. Если кольпоскопия и цитологическое исследование создают подозрение, необходим гистологический анализ. Для окончательного установления диагноза или снятия подозрения кольпоскопист, цитолог и гистолог должны работать в полном контакте. |