Цитологический атлас критерии диагностики заболеваний шейки матки (Шабалова). Цитологический атлас критерии диагностики заболеваний шейки матк. Цветной атлас по кольпоскопии Пер с нем. О. А. Зубановой под ред. С. И. Роговской. М
 Скачать 19.31 Mb.
|
|
цервицит. Пациентки жалуются обычно на бели и появление болей. К сожалению, не существует четких критериев дифференцировки воспалительного процесса на шейке матки и атипического эпителия. Иногда неясная граница нормального эпителия указывает на доброкачественность процесса. В таких случаях не помогает, к сожалению, даже йодная проба по Шиллеру, так как она отрицательная как при воспалительных процессах, так и при атипическом эпителии. Говоря о воспалении, необходимо упомянуть и вульвит. Это очень болезненный отек и покраснение вульвы. Вульвит может возникнуть как вторичное проявление цервицита и кольпита. Причины этих воспалительных изменений многообразны. Общие инфекционные заболевания, механические воздействия и травмы (половые контакты, спринцевания, ношение маточного кольца и др.) могут вызвать воспаление. Важную роль также играют самые разнообразные микроорганизмы, грибы и трихомонады, которые лучше всего определяются методом фазовоконтрастной микроскопии нативного мазка. Воспаление также может быть аллергической реакцией на медикаменты и косметические средства. О роли вирусных инфекций при воспалениях влагалищной части шейки матки, влагалища и вульвы речь пойдет в разделе 5. В заключение необходимо сказать о воспалениях, вызванных недостатком эстрогена (см. раздел 4.2.4). Полипозная эктопия с выраженным воспалением и превращением Рис. 73 (см. также рис. 74). Пациентка 22 лет. Через 8 нед после родов. Подобные пролиферативные изменения наблюдаются чаще всего при беременности и после родов, а также при приеме блокаторов овуляции. Если они наступают как вторичные воспаления, при кольпоскопическом осмотре трудно дать заключение о процессе. Надо провести местное лечение, а затем еще раз кольпоскопический осмотр. В данном случае предпринято прижигание коагулятором по Семму. Наступило излечение. Состояние после двукратного прижигания Рис. 74 (сравни с рис. 73). После двукратного прижигания коагулятором по Семму сильные воспалительные изменения полностью исчезли. Воспаление Рис. 75. Пациентка 30 лет. Диффузная васкуляризация, очаговая пунктация, преимущественно в области задней губы маточного зева. Сосуды отчасти слегка атипичны (необычно разорваны). Детали заметить трудно. Причиной этого сильного воспаления является трихомонадная инфекция, обусловившая бели. Воспаление Рис. 76. Пациентка 46 лет. Состояние после раннего удаления матки. На культе влагалища точечная васкуляризация в результате воспаления. Причиной является трихомонадная инфекция. Воспаление – острый трихомонадный кольпит Рис. 77. Пациентка 54 лет. Жалобы на сильное жжение и зуд во влагалище. Сильнейшее воспаление возникло после курса термальных ванн. Влагалище сильно отечно и воспалено. В криптах видны серо-беловатые бели, которые проявились еще отчетливее после применения 5% раствора уксусной кислоты. После специфического лечения жалобы быстро прошли. Острый гнойный вульвит с изъязвлениями Рис. 78. Пациентка 19 лет. В области вульвы многочисленные изъязвления и плотные гнойные налеты, приведшие к сильному отеку всей вульвы. Сильное воспаление привело к задержке мочи. Причина — кандидамикоз и гонорея. Острый вульвит с эрозией и узелковыми образованиями Рис. 79. Нерожавшая женщина 42 лет. Жалобы на сильный зуд и жжение входа во влагалище. В области вульвы слева около входа видны маленькие эрозии, незаметные невооруженным глазом. Обозначаются небольшие узелковые образования. Диффузный кольпит Рис. 80. Пациентка 50 лет. Влагалищная часть шейки матки и влагалище равномерно сильно воспалены. Четко видны многочисленные красные точки, соответствующие верхушкам сосочков с их капиллярными петлями (Веспи). Трихомонадная инфекция (см. также раздел 6.4). Воспаление - кандидозные бели Рис. 81. Пациентка 38 лет. Имеет двоих детей. Носит внутриматочный контрацептив. Сильные бели, вызванные кандидаинфекцией, в виде белых образований. Специфическое лечение дало быстрый результат. Мозаичное воспаление Рис. 82. Пациентка 22 лет. Принимает противозачаточные пилюли. Нежный мозаичный ареал в форме языка в области передней губы маточного зева, переходящий на заднюю губу. В центре эктопия. Бели, сопровождающие кандидаинфекцию. На передней губе маточного зева на 12 ч условного циферблата и сбоку во влагалище видны белые кусочки белей, что указывает на грибковую инфекцию. Подобные нежные мозаичные структуры чаще проявляются как мелкие точки при воспалениях. Грубоватые и неравномерные структуры обусловлены пролифератив- ным эффектом гриба. При дифференциальной диагностике необходим также анализ на вирусную инфекцию. Выраженное воспаление - небольшая пунктация - легкая мозаика - нежный уксусно- белый эпителий Рис. 83. Пациентка 19 лет. В течение 2 лет принимает противозачаточные пилюли. В центре полипозная эктопия с превращением. Ткань несколько ранима, кроме того, по краям видны нежный уксусно-белый эпителий, а также небольшие точечные и мозаичные участки. Выраженное воспаление. С помощью кольпоскопии определить атипию нельзя. Данные гистологического исследования: результат воспаления, измененная эктопия с обширным переходом на плоский эпителий, который в свою очередь врос в выводные протоки слизистых желез. Мазок по Папаниколау III. Кроме того, выраженное воспаление яичников с высокой СОЭ. Эрозия с сильным воспалением Рис. 84. Пациентка 31 года. В течение 2 лет принимает противозачаточные пилюли. В области задней губы маточного зева четко видна достаточно крупная, слегка кровоточащая эрозия. Плоский эпителий растет от края вплоть до наружного маточного зева. Из-за сильного воспаления детали рассмотреть нельзя. После противовоспалительного лечения необходимо провести контрольное обследование. Если эрозия не исчезнет, необходимо гистологическое исследование. Тяжелое эрозивное воспаление влагалищной части шейки матки (после прижигания) Рис. 85. Нерожавшая женщина 27 лет. Такие тяжелые воспалительные изменения с появлением эрозий и отчасти полипозными слизистыми отложениями, а также черноватыми кровоизлияниями и некрозами бывают сравнительно редко. Создается впечатление, что делали прижигание. В подобных случаях кольпоскопический диагноз невозможен. Необходимо провести местное лечение и повторить осмотр. У данной пациентки такое сильное воспаление вызвано косметическим средством (интим-спрей). Гистологическое исследование: типичная эрозия с сильным, местами гранулирующим воспалением. После местного лечения воспаление полностью исчезло. Острый диффузный кольпит Рис. 86 (см. также рис. 87). Пациентка 68 лет. Жалобы на кровотечения при прикосновении и боли при половых контактах. Влагалище и влагалищная часть шейки матки сильно воспалены, слизистая оболочка влагалища отечна и кровоточит при малейшем прикосновении. Состояние вызвано недостатком эстрогенов. После местного лечения эстрогенами жалобы быстро прекратились. Состояние после местного лечения по поводу кольпита Рис. 87 (см. также рис. 86). Выраженное воспаление исчезло. Сейчас видна обычная слизистая оболочка влагалища. Пациентка жалоб не предъявляет. 4.2.4. Атрофия Атрофические изменения в области вульвы, влагалища и шейки матки обычно появляются после затухания функции яичников, в основном в постменопаузе. У женщин детородного возраста атрофические изменения указывают на нарушение деятельности желез внутренней секреции. Подобные явления наблюдаются у женщин с первичным бесплодием, при гипоплазии матки и недостаточности яичников, а также при нарушениях менструального цикла. Хамперль считает, что атрофия наступает тогда, когда клетка получает недостаточное питание. При этом клетка уменьшается, наступает атрофия цитоплазмы, уменьшается также ядро. Кроме снижения питания, клетка может атрофироваться при достижении определенного возраста, тогда говорят о старческой атрофии. Необходимо упомянуть и третью возможность появления атрофии - атрофию пассивности. Четвертая возможность - это атрофия под давлением, она чисто механически приводит к повреждению клетки. В данной книге рассмотрены в основном случаи старческой атрофии. После угасания функции яичников клетки не созревают из-за недостатка эстрогенов. Может полностью исчезнуть самый верхний слой оболочки, stratum lucidum (ячеистый слой). Истончается эпителий, состоящий из слоя базальных и шиповидных клеток, под ним видны тонкие кровеносные сосуды. Из-за недостаточного созревания клеток не хватает гликогена, поэтому естественная защита кислой средой влагалища теряется. Часто возникают вторичные воспаления (см. также раздел 4.2.3). Атрофический эпителий легкораним, и кольпоскопическая картина показывает самые разнообразные изменения. Наряду с очаговыми пятнистыми кровоизлияниями можно наблюдать диффузные кровотечения и мелкие эрозии. Диагностические трудности вызывают сосуды, видимые как тонкие красноватые точки. Они соответствуют картине пунктации при атипическом эпителии, который, как известно, не представляет опасности. После местного применения препаратов, содержащих эстрогены, в дополнение к приему внутрь эстрогена и противовоспалительных средств подобные изменения быстро проходят. Результаты хорошо видны на снимках при кольпоскопическом осмотре. Атрофический эпителий Рис. 88. Пациентка 53 лет. Имеет двоих детей. Жалоб не предъявляет. Бледно-красный цвет слизистой оболочки и просвечивающие сосуды в области передней губы маточного зева свидетельствуют об истонченности плоского эпителия. Подобные атрофические изменения обнаруживаются в менопаузе и постменопаузе, когда постепенно прекращается образование эстрогенов. У этой пациентки наружный маточный зев сморщивается и имеет вид ямки. Множественные очаги кровотечения при атрофии Рис. 89. Пациентка 65 лет. Период постменопаузы. В результате атрофии плоский эпителий истончился, поэтому при малейшем нажатии начинают кровоточить сосуды, расположенные под ним. Атрофический эпителий с множественными очагами васкуляризации Рис. 90. Пациентка 70 лет. В области задней губы маточного зева видны множественные очаги васкуляризации. Они возникают из-за ранимости истонченного плоского эпителия. В области передней губы маточного зева много петехиальных очагов кровотечения. Кроме того, в канале шейки матки виден полип, покрытый плоским эпителием. Атрофический эпителий Рис. 91 (сравни с рис. 92). Нерожавшая женщина 42 лет. Первичное бесплодие. Атрофический плоский эпителий с двумя небольшими ареалами в виде язычков, нежный, уксусно-белый, расположен между 2 и 4 ч условного циферблата, указывает на недостаточность гормональной функции Атрофический эпителий Рис. 92 (см. рис. 91). Шейка матки той же пациентки 11 лет спустя. Период менопаузы. Общая продолжительность наблюдения 25 лет. Явления атрофии усилились. Видны мелкие очаги кровотечений, не вызывающие беспокойства. Бросается в глаза корытообразное углубление в области наружного зева, который уже почти неразличим. Атрофический плоский эпителий Рис. 93. Нерожавшая женщина 20 лет. Гипоплазия матки и вторичная аменорея. Плоский эпителий слегка атрофичен. Вокруг наружного зева виден слегка овальный, нежный уксусно-белый эпителий, граница остального плоского эпителия четко возвышается. Подобное состояние у молодой женщины указывает на нарушение функции желез внутренней секреции. Атрофический плоский эпителий Рис. 94. Пациентка 54 лет. Период постменопаузы. Атрофия с очагами васкуляризации. В области передней губы маточного зева атрофия в виде точек, в области задней губы маточного зева - плоская. После местного лечения эстрогеном наступило заживление. 5. КОЛЬПОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ОБЛАСТИ ШЕЙКИ МАТКИ, ВЛАГАЛИЩА И ВУЛЬВЫ В отличие от 4-го издания 1993 г., где вирусные инфекции рассматривались в разделе атипических и отклоняющихся от нормы состояний, в настоящей книге я выделяю указанные важные гинекологические заболевания в особый раздел. В соответствии с международной терминологией, принятой на Международном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в 1990 г. в Риме, была создана специальная группа 5, в которую вошли кондиломы. Я не понимаю такой классификации. Значение этих вирусных заболеваний заставляет выделить их в отдельный раздел. Я надеюсь, что постепенно международное сообщество врачей-гинекологов придет к такому же выводу. За последние годы достигнуты значительные успехи в области исследования вирусов, обусловленные достижениями ученых-микробиологов и развитием молекулярной биологии и генетики. Огромных успехов добились исследователи в Германии. В связи с этим хотелось бы особо упомянуть Центр по исследованию рака в Гейдельберге под руководством Г. цур Гаузена и его сотрудников. За это время открыто более 80 различных вирусов, особое значение для гинекологии имеют типы 6, 11, 16, 18, 33, 45, 52, 58. В возникновении генитального герпеса особую роль играет вирус герпеса типа 2. При описании конкретных случаев я остановлюсь на нем подробнее. По мнению цур Гаузена, в возникновении рака матки и предраковых состояний участвуют вирусы типов 16 и 18. Вирусы папилломы 6 и 11 в основном доброкачественные и встречаются при так называемых condylomata acuminata. При возникновении рака шейки матки, а именно плоскоэпителиального рака шейки матки и всех начальных его стадий, особую роль играет тип 16, а тип 18 чаще провоцирует аденокарциномы. За последние годы исследователи существенно продвинулись в изучении кольпоскопических, цитологических и гистологических изменений при папилломах и кондиломах. Можно наблюдать множество гистологических атипий, от легкой дисплазии CIN I до развивающегося рака CIN III. В определенных случаях затруднена дифференциальная диагностика папилломатозных опухолей, особенно при повышенной ранимости и сильной атипии сосудов (см. также раздел 6.5). Иногда трудно различить кондиломы и папилломы при кольпоскопическом осмотре. Однако кондиломы имеют чаще бородавчатую форму, они появляются, как растения на грядке, и образуют типичные сосочки, часто покрытые тонкими ворсинками. Как правило, их много. Плоскостные изменения чаще наблюдаются в толще слизистой оболочки влагалищной части шейки матки, влагалища и вульвы в отличие от выступающих над поверхностью кондилом. При гистологическом исследовании выявляют лишь незначительные атипии. Папилломы бывают одиночными. Их поверхность имеет сосочки, ворсинки, они наблюдаются как в области шейки матки, так и во влагалище и вульве. Я представил кольпоскопические критерии в таблице и доложил свою точку зрения на Международном конгрессе по вирусологии в 1997 г. (табл. 5). Известно, что при инфицировании клетки вирус внедряется в генную субстанцию. В результате мутаций возникают атипические клетки. Они видны по характерным изменениям в цитологическом мазке и при кольпоскопическом осмотре. За последние годы мы накопили достаточный опыт их диагностики. При кольпоскопическом осмотре после применения уксусной пробы и йодной пробы по Шиллеру удается диагностировать так называемые плоские кондиломы в области шейки матки, влагалища и вульвы. Изменения заметны только при кольпоскопии. При гистологическом исследовании они определяются как так называемый акантотичный эпителий и почти всегда входят в группу легкой дисплазии 1. Чаще всего они появляются у молодых женщин. Лечение необходимо не всегда, часто достаточно просто наблюдать пациентку в течение некоторого времени. Хамперль относит кондиломы к фиброэпителиальным опухолям, покрытым плоским эпителием. Они появляются на влагалищной части шейки матки, влагалище и вульве. Автор описывает анатомические свойства этих опухолей следующим образом: «Покрывающий опухоль плоский эпителий утолщен, сосочки соединительной ткани, врастающей в эпителий, удлинены, так что лежащие между ними эпителиальные блоки становятся особенно мощными. Опухоль имеет форму грядки. Эпителий может проникать между сосочками, тогда поверхность становится неровной и бывает ворсинчатой. Каждый сосочек может образовывать небольшие боковые (вторичные) сосочки. Тогда образуются грубые или тонкие ворсинки с закругленными или заостренными кончиками. Опухоль становится похожей на кочан цветной капусты». В кольпоскопе папилломатозная опухоль видна как кочан цветной капусты с узкими или круглыми ворсинками. По этим ворсинкам часто проходят сосуды, воспринимаемые при кольпоскопии как атипические. Можно также увидеть точки, мозаику, извитые капилляры, капилляры в форме запятой или разорванные и т.д. (табл. 6). Й. Мадей считает существенным различием между ними исчезновение атипических сосудов после применения 5% раствора уксусной кислоты (автор использует 5% раствор молочной кислоты), т.е. если виден только интенсивно уксусно-белый эпителий с ворсинками, то можно предположить доброкачественный характер папилломы. Если структура атипического сосуда сохраняется, то, по всей вероятности, имеется предраковое изменение. Отличительный признак остается таким же: если эпителий становится интенсивно уксусно-белым и долго сохраняет эту окраску, это указывает на гистологический признак атипии. Таблица 5. Кольпоскопические критерии при подозрении на вирусные заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. Атипический кондиломатозный эпителий становится при применении 5% раствора уксусной кислоты Уксусно-белым, граница нормального плоского эпителия четкая, типична форма зубца, полуострова, бухты. Возможны нежная мозаика, бледные точки, лейкоплакия. Часто появляются другие атипические сосуды Атипический кондиломатозный эпителий дает при применении Йодной пробы по Шиллеру Отрицательную реакцию на йод, прочие критерии те же, что и при применении 5% раствора уксусной кислоты, но резче выражены. Атипические сосуды, например мозаика, точки и др., выражены нечетко. Нормальный плоский эпителий содержит гликоген и дает положительную реакцию на йод, в нем изредка заметны беловатые пятна. Нормальный эпителий окрашивается в темно-коричневый цвет (положительная реакция на йод). Атипический эпителий (вирус) дает светлую окраску (отрицательная реакция) |