Цитологический атлас критерии диагностики заболеваний шейки матки (Шабалова). Цитологический атлас критерии диагностики заболеваний шейки матк. Цветной атлас по кольпоскопии Пер с нем. О. А. Зубановой под ред. С. И. Роговской. М
 Скачать 19.31 Mb.
|
|
краурозом вульвы (kraurosis vulvae), сейчас называют склерозирующим и атрофическим лишаем (lichen sclerosus et atrophicus).Он представляет собой сильную атрофию кожи. Гриммер считает, что лейкоплакия — это вторичная гиперплазия эпителия на основе крауроза. Из таких изменений могут возникнуть предраковые и раковые процессы. Подобные грубые формы лейкоплакии можно наблюдать у молодых пациенток в период полового созревания. Это развивающаяся раковая опухоль по данным гистологического исследования (см. рис. 146). Современному понятию «дисплазия», гистологическому термину, соответствуют гистологические изменения или легкая - средняя - сильная дисплазия - рак в развитии. Мои многолетние наблюдения позволяют утверждать, что нельзя проводить четкое разделение доброкачественного состояния (дистрофия) и предракового процесса (дисплазия), так как переход достаточно расплывчатый. При появлении синеватых узлов в области вульвы следует предполагать меланому. Эта особо злокачественная форма рака кожи редко возникает на вульве (см. рис. 187 и 188). Для лучшего понимания классификации атипических изменений эпителия в области вульвы можно воспользоваться следующей схемой: - VIN - внутриэпиталиальная неоплазия вульвы; - I степень - легкая дисплазия; - II степень - умеренная дисплазия; - III степень - тяжелая дисплазия - развивающийся рак. В последние годы очень распространился генитальный герпес. На вульве часто можно наблюдать и кондиломы. Кроме того, возможны различные формы воспаления (я не останавливаюсь на детальном обсуждении этих явлений). Рак вульвы составляет 3-5% случаев рака гениталий, преимущественно у женщин в постменопаузе. Его диагностике служит в первую очередь кольпоскопия. Цитологическое исследование не имеет здесь такого значения, как при раковом процессе шейки матки. При каждом кольпоскопическом осмотре необходимо обследовать вульву! Крупная ретенционная слизистая киста Рис. 39. Пациентка 53 лет. В области передней губы маточного зева видна крупная ретенционная слизистая киста, перекрывающая цервикальный канал. Такие крупные кисты обнаруживаются довольно редко, они содержат желтоватую слизь и часто состоят из нескольких полостей. Разветвленные сосуды выглядят, как обычно, и не имеют патологических изменений. Ретенционная слизистая киста Рис. 40. Пациентка 68 лет. Имеет одного ребенка. Жалоб не предъявляет. Период постменопаузы. Находится под наблюдением в течение нескольких лет. Состояние без изменений. В цервикальном канале видна ретенционная слизистая киста, которая полностью закрывает канал. Сосуды имеют типичное разветвление (см. рис. 39). Большой полип шейки матки Рис. 41. Нерожавшая женщина 49 лет. Полип, на большей части поверхности покрытый метапластическим воспаленным плоским эпителием с остатками цилиндрического эпителия. На передней губе маточного зева видна легкая мозаика, на задней губе - нежный уксусно-белый эпителий. У этой пациентки в прошлом были дважды удалены гистологически доброкачественные полипы шейки матки. Крупный кистозный полип, покрывающий всю поверхность шейки матки Рис. 42. Пациентка 81 года. Имеет 3 детей, роды проходили нормально. Крупный кистозный полип имеет на поверхности плотные разветвленные сосуды без патологических изменений. Большой размер требует удаления полипа. Пациентка отказалась от операции. Крупный полип канала шейки матки Рис. 43. Пациентка 45 лет. В анамнезе многократные роды. Полип, похожий на опухоль, воспален и кровоточит. Такие крупные полипы обычно исходят из тела и шейки матки. Только гистологическое исследование даст однозначное определение полипа. В этом случае он оказался полипом тела и шейки матки. Крупный полип тела матки Рис. 44. Пациентка 45 лет. Крупный полип, заполнивший наружный маточный зев, привел к расширению цервикального канала. По кольпоскопическому снимку нельзя сказать, откуда исходит полип - из шейки или из тела матки. Поверхность полипа покрыта частично мета- пластическим плоским эпителием, частично цилиндрическим эпителием. Гистологически определен полип тела матки. Пациентку беспокоили сильные кровотечения, дважды были удалены полипы тела матки. Теперь удалена матка. Грануляционный полип Рис. 45. На культе влагалища после удаления матки видна кровоточащая грануляционная ткань, похожая при кольпоскопическом осмотре на полип. Справа на снимке виден плоский эпителий, начинающий расти над воспаленной грануляционной тканью. Подобная картина для неопытного врача представляет трудности в диагностике. Обычно такие воспаленные грануляционные полипы быстро удаляются при помощи прижигания ляписом. Грануляционный полип Рис. 46. Нерожавшая женщина 44 лет. На культе влагалища крупный многослойный грануляционный полип, пронизанный многочисленными сосудами. Снимок сделан через 1 год после операции (гистерэктомия с удалением обоих яичников по поводу миоматозной матки и двусторонней кистозной опухоли яичников). Из-за сильного нарушения гормонального фона пациентка получала эстроген-гестагенные препараты. Жалоб не предъявляет. После прижигания ляписом полипозное образование быстро исчезло. Децидуальный полип Рис. 47. Пациентка 33 лет. В анамнезе две беременности. Из канала шейки матки выпирает крупное, слегка кровоточащее, похожее на полип образование; сильное выделение слизи и крови. Осмотр затруднен. Установить точный диагноз трудно (некоторые объяснения см. на рис. 48). Децидуальный полип Рис. 48. Пациентка 23 лет. В анамнезе две беременности. Цервикальный канал заполнен полипозным образованием, частично уксусно-белым, с атипией сосудов. Видны остатки цилиндрического эпителия. Диагностика затруднена. В подобных случаях даже при отрицательном результате исследования мазка по Папаниколау обязательна биопсия опухоли. Результат исследования биоптата: гетеротопическое децидуальное образование с сильными воспалительными изменениями в области эктопии шейки матки. Эндометриоз влагалища Рис. 49. Пациентка 29 лет. Имеет двоих детей. В области задней стенки влагалища на кончике клинически прощупываемого узла в форме «застежки» видны синеватый узел и под ним синеватая поверхность влагалища. Пациентка предъявляет жалобы на кровотечения вне цикла и тянущие боли. Гистологическое заключение: эндометриоз влагалища. Кисты во влагалище Рис. 50. Пациентка 54 лет. Имеет 3 детей. Крупная киста в передней трети влагалища не вызывает жалоб, возникла, видимо, после родов и не менялась на протяжении 20 лет. При ее вскрытии, кроме слизи, там оказалась бы старая сгущенная кровь. Врожденные кисты влагалища на боковой стенке у границы с шейкой матки Рис. 51. Пациентка 25 лет. Жалоб не предъявляет. Киста обнаружена случайно. Гистологическое исследование часто не выявляет причин появления кисты. В данном случае определяется киста прохода Гартнера (Вольфа). Вагинальная киста Рис. 52. Пациентка предъявляет жалобы на чрезвычайно неприятные ощущения в области влагалища. В области задней комиссуры образовалась киста величиной с вишню. При осмотре видна желтоватая слизь. Стенка кисты тонкая, сосуды имеют разветвленную структуру без патологических изменений. Киста возникла, по всей видимости, вследствие травмы при эпизиотомии. Результат гистологического исследования: киста выстлана частично плоским эпителием, частично вкраплениями цилиндрического эпителия. Вагинальный аденоз Рис. 53. Нерожавшая женщина 40 лет. В области задней стенки влагалища сразу за влагалищным участком шейки матки видны цилиндрический эпителий, перерождающийся плоский эпителий и сильная васкуляризация. Гистологическое исследование: эктопия с явлениями метаплазии плоского эпителия (см. раздел 4.1.2). Неповрежденная девственная плева у 8-летней девочки Рис. 54. Повреждения кольца девственной плевы легче установить при кольпоскопическом осмотре, чем невооруженным глазом. В данном случае необходимо было выяснить, произошло ли изнасилование. С помощью кольпофотограммы была неопровержимо доказана целостность девственной плевы. Из-за не задействованной еще гормональной функции наблюдаются атрофия и пока не сформированные губы. Подобную картину можно отмечать и в постменопаузе (см. также рис. 60). Крупный полип мочеиспускательного канала Рис. 55. Пациентка 68 лет. Проксимально относительно полипа видна еще небольшая долька. Полип частично покрыт метапластическим плоским эпителием. Кроме того, заметны небольшие нежные мозаичные участки, указывающие на воспаление. Полип вызывал чувство выпадения и боль при мочеиспускании, поэтому был удален. Состояние после марсупиализации кисты бартолиновой железы слева Рис. 56. Пациентка 33 лет. В нижней трети левой малой губы заметно небольшое отверстие железы. Вокруг него эпителий покрыт красными пятнами. Эрозия вульвы Рис. 57. Пациентка 24 лет. В области задней комиссуры дефект эпителия после родов, жалобы на сильные боли. После местного лечения состояние быстро улучшилось. Прурит вульвы (Причина: Pediculi pubs) Рис. 58. Пациентка 19 лет. Сильный зуд в области вульвы вызван заражением лобкового волосяного покрова педикулезом. На коже четко видны грязноватые сине-серые пятна. На волосах заметны прилипшие гниды. Выползающих насекомых можно увидеть в кольпоскоп. Варикозное расширение вульвы Рис. 59. Пациентка 62 лет. Состояние постменопаузы, жалоб не предъявляет. Дистрофия вульвы Рис. 60. Пациентка 60 лет. Имеет двоих детей. Термином «дистрофия вульвы» раньше обозначали крау- роз вульвы. Сегодня мы используем термин «склерозирующий и атрофический лишай». В данном случае губы полностью сморщены. Пациентка в течение многих лет принимает препарат эстрогена из-за выраженной гормональной недостаточности. Дистрофия вульвы с лейкоплакией (прежний термин «крауроз вульвы») Рис. 61. Пациентка 67 лет. Жалоб не предъявляет. Вторичное сильное уплотнение, ороговение беловатого плоского эпителия имеет четкую границу с атрофическим коричневато-розоватым плоским эпителием вульвы. Необходим контрольный осмотр каждые 6 мес. из-за лейкоплакии. Сравни с предраковыми изменениями, крупнозернистой лейкоплакией: рис. 146, раздел 6.3. Дистрофия вульвы -склерозирующий и трофический лишай Рис. 62. Пациентка 22 лет. Страдала рецидивирующими воспалениями в области вульвы. На снимке - состояние через 9 лет после начала наблюдения. Половые губы сильно сморщены, заметны следы бывшего воспаления. Пациентка прошла курс лечения лазером. Состояние постепенно нормализовалось. Тяжелая дистрофия вульвы - Lichen sclerosus et atrophicus Рис. 63. Пациентка 52 лет. Имеет двоих детей. Атрофические изменения. Наблюдаемое состояние возникло много лет назад. Гистологически подтвержден диагноз дистрофии с вторичной лейкоплакией. Ангиокератома (доброкачественная телеангиэктазия) Рис. 64. Пациентка 37 лет. Имеет 3 детей. Жалоб не предъявляет. Справа на вульве узел величиной с вишню с изъязвленной поверхностью. Во избежание развития меланомы необходимо иссечь этот узел со значительным захватом здоровой ткани. Небольшая кератома на вульве Рис. 65. Пациентка 37 лет. Жалоб не предъявляет. Справа на вульве виден кистозный узел голубоватого цвета величиной с вишню. Старческая гемангиома на вульве Рис. 66. Пациентка 74 лет. Жалоб не предъявляет. На вульве видны 3 маленьких красновато- голубоватых узелка, которые вряд ли были бы обнаружены невооруженным глазом. Лечение не требуется. 4.2.2. Эрозии Эрозия представляет собой явный дефект эпителия. В кольпоскоп сразу видна слегка кровоточащая и свободно лежащая строма. Подобные нарушения ткани могут возникать, как считает Хамперль, в результате воспаления или мацерации плоского эпителия либо раздражения секретом шейки матки. На гистологическом анализе причиной эрозии часто оказывается воспаленная, полностью инфильтрированная грануляционная ткань. Особое внимание следует обращать на края эрозии, ее внешнее состояние, плоская она или утолщенная, как проходят сосуды. Эрозия возникает в результате травмы, например после родов или при осмотре в зеркалах, особенно часто у пожилых пациенток. Поднимающийся плоский эпителий можно обнаружить по краю эрозии. Опытный врач сможет оценить это состояние, появившееся в результате травмы, как доброкачественное. Эрозии или даже крупные язвы могут образоваться в результате повреждений при половых контактах. Благоприятной предпосылкой для появления эрозии может стать, по мнению Местверда и Веспи, беременность из-за повышенной ранимости эпителия и гиперемии. У пожилых пациенток эрозии могут появляться в результате давления маточного кольца. Специфические эрозии (туберкулез, сифилис) чрезвычайно редки. Эрозии или язвы могут быть началом предракового или ракового изменения эпителия. Если эрозия или язва не проходит через короткое время (3-4 нед) при местном лечении, необходим гистологический анализ даже при отрицательном результате исследования мазка по Папаниколау. Индекс злокачественности эрозий, по данным литературы, равен 11%. Я считаю эту цифру достаточно высокой (см. ниже). Без кольпоскопа врач не сможет отличить эрозию от эктопии или зоны превращения. Он видит в основном красное пятно, часто ошибочно принимаемое за эрозию. Я уже упоминал, что при каждом кольпоскопическом осмотре необходимо применение 5% раствора уксусной кислоты. Только с помощью такого раствора можно распознать дефект эпителия с отслоившейся часто ярко-красной стромой. В таких случаях четко видны изменения края плоского эпителия. Эрозии очень трудно классифицировать. В современной международной номенклатуре (см. табл. 1) эрозия вообще не упоминается, а в пункте V (другие состояния) введено понятие «язва». Я хочу обратить внимание на мои доводы по этому поводу, изложенные при анализе таблицы. Если эрозия плоская, по краям гладкая и без атипии сосудов, то она не представляет опасности. Язва с приподнятым в виде валика краем и атипией сосудов требует биопсии (см. также раздел 6.5. Экзофит - язва). Эрозия Рис. 67. Пациентка 44 лет. В области задней губы маточного зева множественные эрозии. Плоский эпителий приподнят, по краям свежей эрозии можно заметить остатки плоского эпителия. Это искусственно вызванная эрозия, по-видимому, в результате травмы при осмотре в зеркалах. Контрольный осмотр в дальнейшем показал хорошие результаты лечения. Эрозия Рис. 68 (сравни с рис. 69). Пациентка 60 лет. Постменопауза; жалоб не предъявляет. При обычном профилактическом осмотре на своде влагалища справа, на границе с влагалищной частью шейки матки дефект эпителия с потерей плоского эпителия и проявившейся соединительной тканью с обильными сосудами. Подобные изменения всегда должны вызывать у врача настороженность. В данном случае эрозия быстро прошла после местного лечения эстрогеном. Рубцы, состояние после местного лечения эрозии эстрогеном Рис. 69 (сравни с рис. 68). Та же пациентка. Через 3 нед после обнаружения эрозии и местного лечения эстрогеном справа на своде влагалища четко просматривается рубец. В верхней части приблизительно на 10 ч условного циферблата виден крошечный дефект ткани. Эрозия. Язва на пролежне при тотальном пролапсе у 80-летней пациентки Рис. 70. Подобные изменения наблюдаются у очень пожилых пациенток, которые много лет носили маточное кольцо. На снимке очень хорошо видна граница плоского эпителия с явлениями ороговения. В области язвы заметна желтоватая строма с сосудами. Если после местной терапии излечение не наступает, необходимо гистологическое исследование. У данной пациентки впоследствии произведено субтотальное удаление шейки матки по Лабгардту с ампутацией влагалищной части шейки матки. Эрозия. Язва у 81-летней пациентки после ношения маточного кольца Рис. 71. Четко видны сосудистая строма и отграниченный край плоского эпителия. Такая обширная эрозия исчезла после удаления маточного кольца и местного лечения. Затем было введено кольцо из мягкой резины. Эрозия. Небольшая язва на культе влагалища. Состояние после раннего удаления матки Рис. 72. Пациентка 44 лет. Слегка кровоточащие дефекты эпителия возникли в результате повреждения при половых контактах. Местная терапия привела к быстрому излечению. 4.2.3. Воспаления Мой 40-летний опыт работы показывает, что воспалительные изменения в области шейки матки, влагалища и вульвы встречаются очень часто. В литературе указывается, что на долю воспалений приходится 30% всех случаев патологии, что очень много. Из 100 пациенток, приходящих ко мне на прием, 28% жалуются на бели, 6% страдают кольпитом и 8% - вульвитом. Шейка матки и влагалище очень легко реагируют на воспаление сильным увеличением сосудов. При кольпите в вагинальном секрете обнаруживаются самые различные микроорганизмы (на деталях я не останавливаюсь). Диффузный кольпит проявляется сильным покраснением эпителия влагалища, а часто и его отеком. В кольпоскоп нельзя рассмотреть детали. При точечной или пятнистой форме кольпита очаги рассеяны в виде точек или пятен по поверхности влагалища. Во влагалищной части шейки матки в рамках эктопии и переходной зоны появляются более или менее сильно разветвленные сосуды. Объяснение этих вторичных воспалительных изменений не всегда возможно. Здесь возникают те же трудности, что и при анализе цитологического мазка при воспалении. После местного лечения необходим контрольный кольпоскопический осмотр. Врач часто видит на шейке матки мутную слизь, что также позволяет предположить |