Цитологический атлас критерии диагностики заболеваний шейки матки (Шабалова). Цитологический атлас критерии диагностики заболеваний шейки матк. Цветной атлас по кольпоскопии Пер с нем. О. А. Зубановой под ред. С. И. Роговской. М
 Скачать 19.31 Mb.
|
|
Таблица 6. Различные формы вирусных изменений в области женских половых органов. Папиллома Обычно единичная. Поверхность приподнята, имеет форму гриба, цветной капусты. Имеет ворсинки. Образуются сосочки. Цвет уксусно-белый, реакция на йод отрицательная Кондиломы Появляются обычно у молодых женщин множественные, поверхностные, чаще в шейке матки, в толще влагалищной части шейки матки. Плоские, поверхность гладкая, имеет форму грядки. Возможны нежная мозаика, бледные точки, легкая лейкоплакия. Цвет уксусно-белый, реакция на йод отрицательная. Гистологическое исследование часто выявляет CIN I, акантотичный эпителий. Condylomata acuminata появляется чаще на вульве и во влагалище. Гистологическое исследование определяет в основном доброкачественную природу CIN I—П. Бородавчатые кондиломы требуют обязательного гистологического исследования Я уже обращал внимание читателей на важность определенных типов вирусов в появлении рака. Из уже известных более 80 различных типов HPV 16 обнаруживают примерно в половине случаев рака шейки матки и почти в 40% случаев при подозрении на карциному CIN III, при предраковом состоянии вульвы {morbus Bowen) вирус выявляется в 80% случаев. При аденокарциноме шейки матки чаще обнаруживают вирус типа 18. При condyloma acuminatum чаще встречают HPV типов 6 и 11, в большинстве случаев это доброкачественные изменения. В последние годы вирусные заболевания у молодых женщин заметно участились (эпидемиологическая ситуация оценивается более чем в 50%), поэтому данные кольпоскопического осмотра наряду с цитологическим исследованием по Папаниколау приобретают важное диагностическое значение (табл. 7). Не в каждом случае вирус, закрепившийся в генной субстанции клетки, вызывает те или иные симптомы. Большую роль играет, вероятно, состояние иммунной системы организма. Я считаю, что в исследовании вирусных инфекций будущее принадлежит изучению функции иммунной системы. В США вирусная инфекция является самым частым заболеванием, передающимся половым путем. Уже в 1976 и 1981 гг. Мейзельс указывал на значение вирусной инфекции при анализе цитологических изменений. Важную, но не единственную роль играет определение вирусной природы рака. Цур Гаузен предполагает взаимовлияние между специфической инфекцией вирусом папилломы и химическими или физическими канцерогенами. Вирусная ДНК постоянно присутствует в клетке. В связи с этим я хотел бы коснуться вопроса о необходимости определения типа вируса при подозрении на вирусное заболевание. Определение типа имеет важное значение в исследовательской работе, а в ежедневной практической деятельности я считаю это необязательным. Мы ориентируемся на результаты гистологического исследования, т.е. если мы обнаружили значительную атипию или CIN III = Ca in situ или даже микрокарциному, то необходимо провести соответствующее лечение независимо от доказательства присутствия вируса типов 16, 18, 33, 45, 52, 58, чаще появляющихся при предраковой или начальной раковой стадии карциномы шейки матки. Часто при вирусных заболеваниях появляются воспалительные изменения с белями. Можно обнаружить самые различные виды бактерий, грибов, спирилл. Особую трудность для диагностики представляют воспалительные изменения, это касается и кольпоскопического осмотра, и цитологического исследования. Атипии сосудов могут появляться на кончиках сосочков, и тогда обязательно гистологическое исследование даже при отрицательном результате исследования мазка по Папаниколау. Лучше лишний раз отправить материал на гистологическое исследование, чем не сделать его. Это правило касается и цитологического исследования при невозможности определить состояние шейки матки при кольпоскопии. Я наблюдал и дисплазии, и рак в развитии, т.е. CIN I-III. В литературе подобные случаи тоже описаны. Поверхность папилломы часто выглядит беловатой, как блестящая жемчужина. Нередко наблюдаются сильные процессы ороговения, тогда нельзя увидеть сосуды. Кольпоскопия важна и при диагностике так называемых плоских кондилом. У меня накопился материал обследований за 27 лет. В этих случаях встречался HPV типа 16, но не развивалась тяжелая гистологическая атипия. Это говорит о том, что при назначении лечения таким пациенткам мы должны ориентироваться на результаты гистологического исследования. Таблица 7. Аногенитальные опухоли с доказанным присутствием HPV (по Гроссу) Заболевание Тип вируса HPV Condylomata acuminata 6, 11 (16, 18) CIN (I-III) 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 43, 44 Bowenoide-papulose 16(18), 42 Опухоль Бушке-Левенштейна 6, 11 Инвазивная карцинома шейки матки 16, 18, 33, 35, 39 Карцинома пениса 16, 18 Карцинома вульвы 6, 11, 16 5.1. Генитальный герпес Генитальный герпес Рис. 95. Пациентка 23 лет. Жалобы на сильный зуд вульвы. Видны многочисленные герпесные пузырьки, частично лопнувшие. Генитальный герпес Рис. 96. Нерожавшая женщина 33 лет. Жалобы на сильный зуд. В области вульвы многочисленные лопнувшие пузырьки герпеса с образовавшимися углублениями. Генитальный герпес Рис. 97. Пациентка 39 лет. Имеет двоих детей. Жалобы на сильный зуд и появление «прыщиков» на вульве. Видны пузырьки герпеса и эрозии. Генитальный герпес Рис. 98. Пациентка 16 лет. Жалобы на сильный зуд. В области вульвы слева четко видны множественные пузырьки герпеса, частично лопнувшие, с образованием вмятин. Генитальный герпес Рис. 99. Пациентка 48 лет. Имеет 4 детей. Страдает сильной гормональной недостаточностью, в прошлом рецидивы кандидоза и трихомонадной инфекции, жалобы на сильное жжение и боли в области преддверия влагалища. Видны пузырьки герпеса. Афтозный вульвит Рис. 100. Пациентка 30 лет. Жалобы на сильный зуд. Беловатые бляшки с покраснением по краям. Причина их появления - вирусная инфекция, аналогичная возбудителю афтозного стоматита. Проведено местное лечение кортизоном с хорошим результатом. 5.2. Кондилома-папиллома Плоская кондилома Рис. 101. В области влагалищного отдела шейки матки в левом углу маточного зева видны небольшие нежные уксусно-белые участки. Кондиломы обнаружены и в области анального кольца. Это рецидив кондиломы, диагностированной 2 года назад в области анального кольца и вульвы. Пациентка проходит курс лечения (лазер и интерферон). Плоская кондилома Рис. 102. Пациентка 42 лет. Имеет двоих детей. Жалоб не предъявляет. В области задней губы маточного зева латерально по краю переходной зоны видны множественные нежные уксусно-белые круглые участки с мозаичной структурой. Плоская кондилома Рис. 103. Та же пациентка, что на рис. 102. На передней губе маточного зева крупные уксусно-белые участки в виде язычков с мозаичной структурой и множественными уксусно-белыми островками. Изменения выражены резче. Несколько исследований мазка по Папаниколау давали отрицательный результат. При биопсии из передней губы маточного зева атипические изменения не обнаружены (результат гистологического исследования не удовлетворил гинеколога). Плоская кондилома Рис. 104. Та же пациентка, что на рис 102 и 103, 20 лет спустя. Передняя губа маточного зева после йодной пробы по Шиллеру. Можно видеть многочисленные узкие и мелкие участки с отрицательной реакцией на йод, За это время было проведено повторное гистологическое исследование по поводу обширных изменений, особенно в области передней губы маточного зева. Результат биопсии: незрелая и зрелая метаплазия плоского эпителия с лейкоплакией и гиперплазией резервных и базальных клеток, дискератозы. Результат гистологического исследования говорит о вирусной инфекции. Выявлен вирус типов 6, 11, 16, 18, 33 (анализ проведен в Штутгарте проф. Эндерс). Плоская кондилома Рис. 105. Та же пациентка, что на рис. 104. Результаты осмотра через 20 лет, общая продолжительность наблюдения 24 года. В течение многих лет пациентка принимает эстроген-гестагенные препараты из-за гормональной недостаточности. Продолжительное наблюдение показало, что состояние остается стабильным, но бывают рецидивы. На задней губе маточного зева обнаружен участок с отрицательной реакцией на йод с типичным выпячиванием по краю и зубцами. За весь период наблюдения за пациенткой сделано 25 цитологических исследований мазка. Многие участки имеют явные признаки ороговения. Мазок, сделанный через 13 лет, показал характерные признаки IIID: дискариозы, гиперхромазию. Через 22 года обнаружены койлоциты и несколько дискариоцитов, а также сильные регрессивные изменения с элементами атрофии. Плоская кондилома Рис. 106. Пациентка 30 лет. Имеет двоих детей. Рецидивирующая вагинальная грибковая инфекция, в настоящее время жалоб не предъявляет. Интенсивное уксусно-белое окрашивание эпителия на шейке матки, преимущественно на передней губе маточного зева. Видны небольшие различия в рельефе. При кольпоскопическом осмотре обнаружены признаки вирусной инфекции: образование крипт, резкая граница с нормальным плоским эпителием. Плоская кондилома Рис. 107. Та же пациентка после применения йодной пробы по Шиллеру. Атипический эпителий дает светло-коричневое окрашивание, видна четкая граница с нормальным плоским эпителием (положительная реакция на йод). Кроме того, заметны крипты, полуостровки, зубчики. Результат осмотра свидетельствует о вирусной инфекции. Различимы также небольшие островки с отрицательной реакцией на йод в эпителии с положительной реакцией. Результат биопсии: очаговая лейкоплакия. Обнаружен вирус типов 6, 11, 16, 18, 33. Продолжительность наблюдения составила 21 год. Сначала тест по Папаниколау дал несколько раз результат IIID, потом стал отрицательным. В настоящее время достаточно проводить контрольное обследование 2 раза в год. Плоская кондилома - нежный уксусно-белый эпителий Рис. 108. Пациентка 30 лет. Имеет двоих детей. Жалобы на рецидивирующие бели. В области передней губы маточного зева видны участки нежного уксусно-белого эпителия (белые световые блики между 11 и 13 ч условного циферблата). Кроме того, заметны эктопические островки с открытыми железами как остатки переходной зоны. На кольпофотограмме участок передней губы маточного зева. В момент осмотра связь с вирусной инфекцией еще не установлена. Нежный уксусно-белый эпителий - плоская кондилома Рис. 109. Та же пациентка, что на рис. 108. Осмотр через 27 лет. В области передней губы маточного зева виден участок нежного уксусно-белого эпителия с четкими границами. На 11 ч условного циферблата заметны остатки уксусно-белого эпителия. Повторный тест по Папаниколау дал отрицательный результат. Плоская кондилома Рис. 110. Та же пациентка, что на рис. 108 и 109. Снимок после применения йодной пробы по Шиллеру. В области передней губы маточного зева виден эпителий с отрицательной реакцией на йод, заметны крипты и зубчики. На 6 ч условного циферблата образовался небольшой островок с отрицательной реакцией на йод. На задней губе маточного зева виден большой участок эпителия с четкими границами отрицательной реакции на йод. Через 24 года присутствует вирус DNA. Определены типы вируса 31,33. Плоская кондилома - нежный уксусно-белый эпителий с мозаичными структурами Рис. 111 (см. также рис. 112). Пациентка 43 лет. Имеет двоих детей. В области передней губы маточного зева видны множественные мелкие нежные уксусно-белые участки эпителия в виде язычков с явными мозаичными структурами. Многочисленные цитологические исследования мазков давали отрицательный результат. В начале наблюдения была сделана биопсия. Результат гистологического исследования: утолщение поверхностного плоского эпителия, паракератоз, врастание плоского эпителия в выводные протоки желез. Результат биопсии указывает на вирусное заболевание. При осмотре мне еще не был известен результат гистологического исследования. Слишком бледная поверхность влагалищного участка шейки матки говорит о недостаточном кровоснабжении. Опытный кольпоскопист наблюдает подобные картины достаточно редко. Позже этой пациентке была проведена вагинальная гистерэктомия по поводу миомы матки. Плоская кондилома - нежный уксусно-белый эпителий с мозаичными структурами Рис. 112 (см. также рис. 111). Та же пациентка через 18 лет. На передней губе маточного зева все еще заметны менее выраженные участки нежного уксусно-белого эпителия в виде язычков с мозаикой, частично достигающие канала шейки матки. Известно, что с возрастом граница плоского и цилиндрического эпителия уходит в канал шейки матки. В данном случае было трудно установить диагноз. Прежде я диагностировал это как нежную лейкоплакию. Незначительные беловатые изменения были заметны даже без применения 5% раствора уксусной кислоты. Однако мозаичные структуры появляются только после применения уксусной кислоты. Сейчас, накопив определенный опыт, я классифицирую эти явления как плоскую кондилому. Гистологическое исследование показало паракератоз и наряду с кольпоскопией подтверждает вирусное заболевание. Папиллома - грубый интенсивно уксусно-белый эпителий с папиллярными структурами (необходима биопсия) Рис. 113 Пациентка 37 лет. Имеет двоих детей. Страдает рецидивирующими белями, трихомонадной инфекцией. В области задней губы маточного зева виден крупный папиллярный участок с долго сохраняющимся интенсивным уксусно-белым окрашиванием. Исследование мазка по Папаниколау дало результат IIID (подозрение на легкую или среднюю дисплазию CINI-II). Гистологическое исследование (биопсия атипических участков эпителия) показало сильное ороговение - легкую дисплазию CIN I. Результаты гистологического анализа и кольпоскопического осмотра указывают на вирусное заболевание, цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало результат IIID. Общая продолжительность наблюдения до операции (вагинальная гистерэктомия) составила 8 лет. Анализ операционного среза показал тот же результат (легкая дисплазия CIN I с выраженным ороговением и паракератозом). Папиллома – крупный папилломатозный участок с отрицательной реакцией на йод Рис. 114 (см. также рис. 113). Та же пациентка. Слабое окрашивание атипического эпителия после йодной пробы по Шиллеру. Нечеткая граница с эпителием, дающим положительную реакцию на йод, в основном дистально. Точки в области задней губы маточного зева свидетельствуют о вирусной инфекции. Папиллома Рис. 115. Пациентка 19 лет. В течение 3 лет принимает противозачаточные пилюли. В области задней губы маточного зева видна обширная папилломатозная поверхность с многочисленными атипическими сосудами (структуры в виде волосных иголочек, извитые капилляры, капилляры в виде запятой, мозаичные и точечные структуры). Эти изменения заметны без применения 5% раствора уксусной кислоты. После нанесения 5% раствора уксусной кислоты атипические сосуды пропадают, что свидетельствует о доброкачественном процессе. Папиллома внедряется в наружный зев. Исследование мазка по Папаниколау: IIID. Результат гистологического исследования: кондилома. Папиллома Рис. 116. Пациентка 24 лет. В течение 2 лет носит внутриматочную спираль. Папилломатозная область с атипией сосудов (точки) на передней губе маточного зева. Кроме того, заметна переходная зона, не вызывающая подозрений. Подобное состояние вызывает беспокойство, и даже при отрицательном результате исследования мазка по Папаниколау необходимо сделать гистологическое исследование. В данном случае гистологически установлено типичное кондиломатозное разрастание плоского эпителия, который оказался сильно утолщенным. Утолщенный плоский эпителий частично пророс в выводные протоки слизистой железы. Папиллома Рис. 117. Нерожавшая женщина 18 лет. Жалоб не предъявляет. В области передней губы маточного зева после применения 5% раствора уксусной кислоты обнаружена большая папилломатозная опухоль с интенсивной уксусно-белой окраской, имеющая выпирающую сосочковую структуру, также видны капилляры в форме запятой. В области задней губы маточного зева заметна эктопия с переходной зоной по краям, не вызывающая подозрений. Уже до нанесения уксусной кислоты здесь было заметно беловатое окрашивание. Результат исследования биоптата: типичная кондилома с выраженным акантозом и паракератозом, врастание плоского эпителия в выводные протоки желез. Папиллома с мозаикой и пунктацией Рис. 118. Нерожавшая женщина 22 лет. В области всей влагалищной части шейки матки видны папилломатозные изменения с мозаикой и точками по краям (на снимке передняя губа маточного зева). Данные осмотра говорят о том, что уже произошло ороговение плоского эпителия. Состояние требует гистологического исследования. Результат биопсии: легкая дисплазия CIN I. Кондилома Рис. 119. Пациентка 23 лет. Имеет одного ребенка. Жалобы на обильные бели, вызванные кандидозом; оперирована по поводу рака матки. На культе влагалища видна опухоль величиной с вишневую косточку, беловатая, в виде бородавки. Поверхность опухоли явно ворсистой структуры. Папиллома Рис. 120. Пациентка 57 лет. Жалоб не предъявляет, в течение 26 лет находится под наблюдением, результаты многократных кольпоскопических осмотров и цитологических исследований за это время не вызывали беспокойства. В настоящее время в области вульвы слева даже без нанесения 5% раствора уксусной кислоты видна интенсивно беловатая опухоль. Гистологическое исследование удаленной опухоли: кератотичная себорейная бородавка, акантоз, выраженный папилломатоз и гиперкератоз. Дальнейшие наблюдения без особенностей. Множественная кондилома во влагалище Рис. 121. Пациентка 52 лет. Имеет одного ребенка. Оперирована по поводу миомы матки (гистерэктомия), многократные воспаления в области влагалища и вульвы, жалобы на сильное жжение во влагалище и чувство давления на мочевой пузырь. Все влагалище покрыто мелкими заостренными кондиломами. На снимке область левой стенки влагалища. При контрольном осмотре через полгода кондиломы спонтанно исчезли. |