Цитологический атлас критерии диагностики заболеваний шейки матки (Шабалова). Цитологический атлас критерии диагностики заболеваний шейки матк. Цветной атлас по кольпоскопии Пер с нем. О. А. Зубановой под ред. С. И. Роговской. М
 Скачать 19.31 Mb.
|
|
6.3. Лейкоплакия Гинзельман считал, что лейкоплакию можно обнаружить только с помощью кольпоскопа. Это касается, конечно, небольших изменений, а обширные очаги лейкоплакии можно увидеть невооруженным глазом. Гинзельман обозначал лейкоплакию как предраковое изменение слизистой оболочки, с чем сегодня можно согласиться лишь отчасти. Мой учитель Г. Газельхорст в 1932 г. внес значительный вклад в изучение лейкоплакии. Он придерживался консервативных взглядов и считал, что лейкоплакию надо наблюдать. Он сам, вооружившись кольпоскопом, тщательно изучил эту патологию. Г. Газельхорст писал, что отсутствие кольпоскопа не извиняет гинекологов, пренебрегающих наблюдением пациентки при появлении лейкоплакии. Как и в случае с мозаикой и пунктацией, здесь тоже различают нежную, чаще всего безобидную, и грубую, вызывающую подозрение лейкоплакию. При кольпоскопическом осмотре подобные изменения проявляются белым пятном. Я считаю очень важным, что лейкоплакия, в отличие от уксусно-белого эпителия ясно видна и до применения 5% раствора уксусной кислоты. Лейкоплакия иногда поддается смыванию, но под ней обнаруживаются пунктация и мозаика. В связи с этим Гинзельман говорил о так называемой основе лейкоплакии и о полях лейкоплакии. При безобидной нежной лейкоплакии речь идет об уплотнении плоского эпителия, так называемом паракератозе, выявляемом гистологически, и реже о настоящем ороговении (гиперкератоз). Известно, что у женщин в возрасте до 30 лет причиной лейкоплакийных изменений часто становится вирусная инфекция ( см. раздел 5.2 ). При наблюдении такой лейкоплакии еще раз можно убедиться, как важно вести фотодокументацию кольпоскопических осмотров. При сравнении нескольких снимков, сделанных в разное время, можно составить ясную картину о величине и распространении лейкоплакии. Из-за недостатка гликогена эти участки дают отрицательную реакцию на йод и резко отграничены от остального эпителия. Местверд и Веспи считают, что нежная лейкоплакия не является причиной возникновения рака. Грубая лейкоплакия выступает над уровнем окружающей поверхности и бывает частично папилломатозной, бородавчатой или бугорчатой. Особенно четко это изменение можно наблюдать в стереокольпоскоп. Грубая лейкоплакия всегда вызывает подозрение и требует обязательного гистологического исследования. Необходимо сделать биопсию. Гинзельман приводил статистические данные о частоте лейкоплакии, равной 1,5%. Местверд наблюдал эти патологические изменения в 4-6% случаев. Коупез и его сотрудники считают эту цифру равной 1-2%, а индекс злокачественности - 4,9%. Бажарди и Лимбург сообщают об индексе злокачественности 8-9%. Нежная лейкоплакия Рис. 141. Пациентка 50 лет. Имеет одного ребенка. Жалоб не предъявляет. Вся влагалищная часть шейки матки покрыта очагами лейкоплакии (на снимке правая сторона). Даже без применения 5% раствора уксусной кислоты повсюду видны белые участки, которые частично можно смыть. Под ними обнаруживаются нежные мозаичные структуры и пунктация (на 7-8 ч условного циферблата). Гистологическое исследование подтвердило результат кольпоскопического осмотра. Нежная лейкоплакия Рис. 142. Пациентка 48 лет. Имеет 3 детей. Жалоб не предъявляет. В области передней и задней губы маточного зева без применения 5% раствора уксусной кислоты видны крупные беловатые участки ороговения, которые частично выступают над уровнем слизистой оболочки. Гистологическое исследование показало гиперкератоз. Лейкоплакия на культе влагалища Рис. 143. Нерожавшая женщина 39 лет. Жалобы на сильный дискомфорт при половых сношениях. Даже без применения 5% раствора уксусной кислоты на культе влагалища видны следы ороговения интенсивной беловатой окраски. Проведено иссечение. Гистологическое исследование показало лейкоплакию. После иссечения пациентка жалоб не предъявляла. Грубая лейкоплакия Рис. 144. Пациентка 44 лет. Имеет двоих детей. В течение последних 14 лет на приеме у гинеколога не была. Влагалищный участок шейки матки покрыт многочисленными бугорчатыми очагами лейкоплакии. Они выступают в виде плотных белых выпуклых ареалов уже до применения 5% раствора уксусной кислоты. Подобное состояние требует обязательного гистологического исследования. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау определило группу IV. Гистологическое исследование показало начальную стадию рака CIN III. Грубая лейкоплакия Рис. 145. Пациентка 29 лет. Состояние, аналогичное приведенному на рис. 144. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау показало группу IV. На влагалищной части шейки матки и без применения 5% раствора уксусной кислоты видны выпуклые бугорчатые белые участки эпителия, которые частично можно смыть. На 6-7 ч условного циферблата заметны крупные неравномерные мозаичные структуры. Рядом слизистая киста с обильными разветвленными сосудами. Проведена конизация. Гистологическое исследование показало тяжелую форму дисплазии, пограничную с начальной стадией карциномы CIN III. Дисплазия вульвы - грубая лейкоплакия (болезнь Бовена) Рис. 146. Пациентка 29 лет. 5 лет назад оперирована по поводу грубой лейкоплакии влагалищного участка шейки матки, гистологически определенной как начальная стадия рака; матка удалена. В области задней комиссуры и в промежности видны бугристые беловатые налеты, резко возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки вульвы. Проведено обширное иссечение атипического участка эпителия. Гистологическое исследование показало начальную стадию рака - болезнь Бовена. 6.4. Пунктация - мозаика Пунктация В Германии более не употребляют термин «основа», введенный Гинзельманом, а пользуются международно принятым обозначением для кольпоскопии - «пунктация». Различают нежную и грубую пунктацию. Нежная пунктация обычно безобидная. Веспи определяет ее как многочисленные красноватые точки, соответствующие кончикам сосочков с их капиллярными петлями. Это патологическое изменение, названное Веспи красной зернистостью, появляется внутри сосочков соединительной ткани в результате высвечивания капиллярных кончиков, хорошо видных при направленном освещении. Такое явление часто встречается у молодых женщин с недостаточностью функции яичников, а также при атрофии. Кроме того, такая картина может быть у женщин, принимающих противозачаточные пилюли, при воспалениях и вирусной инфекции. Как известно, подобные изменения в целом не опасны и требуют только регулярного наблюдения и цитологического контроля. Грубая пунктация, обозначавшаяся прежде как папиллярная основа, всегда опасна и требует гистологического исследования даже при отрицательном результате исследования цитологического мазка по Папаниколау. Веспи определяет грубые точки следующим образом: «В желтоватом, часто стекловидном эпителии обнаруживаются небольшие выпуклости, в центре которых видны немного расширенные, с признаками патологических изменений капиллярные петли. Эта картина говорит о начинающемся экзофитном росте, характерном только для начальной стадии развития карциномы». Как и большинство атипических изменений, точки резко отграничены от нормального эпителия. Диагностика затруднена лишь при проникновении точек в цервикальный канал. В таких случаях необходимо гистологическое исследование. Коупез и его сотрудники определили индекс злокачественности при пунктации равным 8%, а ее частоту - 0,8-2,75%. Мозаика Международно принятый термин «мозаика» заменил прежнее понятие «поле», введенное Гинзельманом. Как и при пунктации, при лейкоплакии различают нежную и грубую мозаику. Информация, касающаяся пунктации, полностью определяет и нежную мозаику. Она тоже относится к патологическим изменениям, не вызывающим опасения и встречающимся, как правило, у девушек и молодых женщин с недостаточностью яичников. Кроме того, она бывает при воспалениях, при вирусных инфекциях и при приеме противозачаточных пилюль. Мозаика характеризуется небольшими или более крупными круглыми, иногда ромбическими или квадратными полями, ограниченными тонкой красной линией. Глатхар отмечает, что гистологическое исследование этих полей показывает уплотненные участки эпителия, которые из-за сниженной прозрачности кажутся белыми. Часто это эпителиальные выросты, возникшие в результате наполнения цервикальных желез в области переходной зоны. Красные разделяющие линии - линии стромы с проводящими сосудами. Ганзе объясняет появление мозаики ростом атипического эпителия в виде кусков. Отдельные куски образуют на слизистой оболочке мозаичные участки. Грубая мозаика возвышается в виде сосочков над уровнем окружающей слизистой оболочки. Красные ограничительные линии соответствуют капиллярам и могут быть утолщенными, выдаваться или появляться неравномерно. Существует и другая форма, ранее называвшаяся корытообразным полем. При таком патологическом изменении грубая мозаика видна в виде продолговатых или округлых углублений с красным сосудистым краем. Такая форма встречается сравнительно редко, как правило, при уксусно-белом эпителии (см. также раздел 6.2) . Особенно хорошо подобные изменения можно видеть на трехмерных снимках, при использовании стереоскопической аппаратуры. Такие изменения с разным уровнем чрезвычайно опасны и требуют, кроме цитологического, обязательного гистологического исследования. Коупез и его сотрудники считают индекс злокачественности равным 7,1%, а частота при кольпоскопических осмотрах варьирует от 2,9 до 3,2%. Нежная пунктация Рис. 147. Пациентка 19 лет. Принимает противозачаточные таблетки, инфицирована трихомонадой. Участок в виде язычка в области передней губы маточного зева резко отграничен от нормального плоского эпителия и доходит до маточного зева, переходя в эктопию с превращением. Подобные явления обычно не вызывают беспокойства и часто встречаются у молодых пациенток с недостаточной функцией яичников, воспалениями и вирусной инфекцией. При отрицательном результате исследования мазка по Папаниколау следует назначить лечение трихомонадной инфекции. Обычно достаточно проводить контрольные осмотры 2 раза в год. Через 10 лет состояние пациентки осталось неизменным. Многочисленные исследования мазка по Папаниколау давали отрицательный результат. Нежная мозаика Рис. 148 (сравни с рис. 149—151). В момент снимка пациентке 26 лет, она принимает различные противозачаточные средства. В области передней губы маточного зева и справа у наружного маточного зева видны два участка с нежной мозаикой на слегка уксусно-беловатом эпителии. Кроме того, снаружи на маточном зеве обнаружен небольшой полип, покрытый слизью. Пациентка наблюдалась в течение 18 лет, эти небольшие атипические изменения эпителия сохранялись. Многочисленные цитологические исследования мазка по Папаниколау давали отрицательный результат. Участок эпителия с отрицательной реакцией на йод Рис. 149. (см. раздел 6.1, сравни с рис. 148, 150, 151). Та же пациентка, что на рис. 148. После применения йодной пробы по Шиллеру над эпителием явно выступили нежные мозаичные участки как светлые ареалы. Из-за недостатка гликогена этот эпителий не окрашивается в коричневый цвет, как весь нормальный эпителий, он остается светлым. Четкая граница с вмятинами и островками указывает на вирусную инфекцию. Нежная мозаика Рис. 150 (см. также рис. 148, 149, 151). Та же пациентка, что на рис. 148 и 149. Осмотр через 15 лет. В области передней губы маточного зева виден почти не изменившийся небольшой участок в виде язычка с нежной мозаикой на фоне слегка уксусно-белого эпителия. Рядом видна незначительная эрозия с уксусно-белым краем. На 9 ч условного циферблата обнаружен нежный уксусно-белый эпителий. Пациентка носит внутриматочное противозачаточное средство. Участок эпителия с отрицательной реакцией на йод Рис. 151. (см. также раздел 6.1 и сравни с рис. 148—150). Та же пациентка, что на рис. 148-150. Осмотр через 15 лет. На передней губе маточного зева после применения йодной пробы по Шиллеру видны светлые ареалы в виде язычка с отрицательной реакцией на йод. Заметны мозаичные структуры. Мозаика Рис. 152. Нерожавшая женщина 46 лет. Неравномерная, частично грубая мозаика по краю переходной зоны. В области задней губы маточного зева на ее кончике атипический эпителий возвышается над уровнем слизистой оболочки. На стереоснимке разница в уровнях особенно заметна. Гистологическое исследование биоптата показало дисплазию средней тяжести CIN III. Мозаика – йоднегативный участок Рис. 153 (сравни с рис. 152). После применения йодной пробы по Шиллеру атипический эпителий остается светлым, а нормальный плоский эпителий окрашивается в темно-коричневый цвет. Мозаичные структуры покрыты йодом и не видны (пояснения см. в разделе 6.1). Пунктация и мозаика Рис. 154. Пациентка 36 лет. Имеет одного ребенка. Принимает противозачаточные пилюли. Ранимость ткани вызвала образование небольших, слегка кровоточащих эрозий. Кроме того, на уксусно- белом эпителии видны неравномерные мозаичные структуры и частично грубые точки. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало результат IIId. Гистологическое исследование после конизации показало дисплазию средней тяжести CIN II. Пунктация и мозаика Рис. 155. Пациентка 37 лет. Имеет 3 детей. В анамнезе многократное местное лечение по поводу воспалений и белей. В области передней губы маточного зева виден резко ограниченный участок со слегка выпуклыми точками и неравномерными мозаичными структурами. На задней губе маточного зева обнаружена воспаленная переходная зона. Подобные явления очень опасны, хотя следует учитывать, что имеется сильное воспаление. Проведены биопсия между 12 и 1 ч условного циферблата и выскабливание шейки матки. Результат исследования - легкая форма дисплазии CIN I с сильным воспалением. Цитологическое исследование нескольких мазков по Папаниколау дало отрицательный результат. Дальнейшие регулярные кольпоскопические осмотры показали явное уменьшение патологических изменений. По всей вероятности, сильное воспаление смазало клиническую картину и привело к излишне серьезному диагнозу. Показано регулярное наблюдение. Грубая и неравномерная мозаика Рис. 156. Нерожавшая женщина 27 лет. Сильное желание иметь ребенка, в дальнейшем двое нормальных родов. По краю полипозной переходной зоны (зона трансформации) обширный участок с неравномерно грубой мозаикой, частично углублен в виде корыта. Пролиферативные изменения эпителия в центре указывают на прием противозачаточных пилюль. Пациентка была под наблюдением в течение 5 лет. Многократные цитологические исследования мазка по Папаниколау давали отрицательный результат. Затем исследование мазка дало результат IV, мозаичные структуры увеличились по всем показателям (распространение, возвышение, неравномерность). Проведено обширное иссечение атипического эпителия с предварительной маркировкой участка йодной пробой по Шиллеру. Гистологическое исследование показало дисплазию, умеренную до тяжелой CIN II—III. После иссечения атипический эпителий полностью исчез (срок наблюдения 19 лет). Повторные цитологические исследования мазка дали отрицательный результат. Другие терапевтические мероприятия не применялись из-за желания пациентки иметь ребенка. Достаточно регулярных кольпоскопических осмотров 1 раз в год и цитологического исследования мазков. Последний осмотр обнаружил неопасную переходную зону. Уксусно-белый эпителий - мозаика – пунктация (необходима биопсия) Рис. 157. Пациентка 33 лет. Имеет 3 детей. На передней губе маточного зева видны уксусно-белый эпителий и открытые железы. На участке приблизительно 1 ч условного циферблата заметны нерегулярная мозаика и единичные точки. Изменения отчасти грубые, т.е. они выдаются над уровнем слизистой оболочки. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало результат III (по современной классификации это IIId). Гистологическое исследование показало дисплазию средней тяжести CIN II. Грубый интенсивно уксусно-белый эпителий – нерегулярная грубая пунктация (необходима биопсия) Рис. 158. Пациентка 31 года. Имеет одного ребенка. В области задней губы маточного зева виден обширный участок с интенсивной уксусно-белой окраской и нерегулярными точками с явной разницей в уровне. Атипический эпителий доходит до цервикального канала. В центре около 11ч условного циферблата видна нерегулярная мозаика, а на уровне 1ч — грубые точки. Результат цитологического исследования мазка по Папаниколау IVa. Гистологическое исследование после конизации показало начальную стадию рака CIN III. Грубая нерегулярная пунктация, эрозии. Большая опасность (биопсия обязательна) Рис. 159. Пациентка 46 лет. Имеет двоих детей. В течение 9 лет не была на приеме у гинеколога. В области задней губы маточного зева видна грубая пунктация, особенно между 5 и 7 ч условного циферблата. Расширение межкапиллярной дистанции, например на 4 ч условного циферблата. Грубая пунктация достигает наружного маточного зева. Кроме того, значительная ранимость ткани привела к небольшим кровоточащим эрозиям. Уксусно-белый эпителий особенно выражен у наружного маточного зева. Там обнаружены крупные отверстия желез, похожие на дырки с красным основанием. Граница нормального плоского эпителия различима. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау показало IVa. Гистологическое исследование выявило начальную стадию рака CIN III. Показано удаление матки. Грубая пунктация, грубая мозаика Рис. 160. Пациентка 25 лет. 4-й месяц беременности. В области передней губы маточного зева обширный участок с грубой мозаикой в уксусно-белом эпителии. Атипический эпителий значительно выдается над уровнем слизистой оболочки, это видно особенно четко на стереоизображении. Видны также точки. Обращают на себя внимание явно утолщенные красные линии границы мозаичных полей. В разных местах нельзя четко дифференцировать атипии сосудов. На задней губе маточного зева, которая едва просматривается на снимке, слегка различимы атипические изменения эпителия. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало отрицательный результат |