Цитологический атлас критерии диагностики заболеваний шейки матки (Шабалова). Цитологический атлас критерии диагностики заболеваний шейки матк. Цветной атлас по кольпоскопии Пер с нем. О. А. Зубановой под ред. С. И. Роговской. М
 Скачать 19.31 Mb.
|
|
Оригинальный плоский эпителий влагалищного отдела шейки матки Рис. 19. Нерожавшая женщина 21 года. Наружный маточный зев раскрыт, из него сочится стекловидная слизь. Граница плоского и цилиндрического эпителия хорошо просматривается сзади, эпителий влагалищной части шейки матки бледно-красный и имеет многочисленные световые блики. Оригинальный плоский эпителий (до раздвигания наружного зева) Рис. 20. Нерожавшая женщина 18 лет. Жалоб не предъявляет. Шейка матки покрыта нормальным плоским эпителием, различимы многочисленные световые блики. Граница плоского и цилиндрического эпителия не просматривается. Плоский эпителий слегка атрофичен, сосуды просвечивают. Оригинальный плоский эпителий (после раздвигания наружного зева) Рис. 21. Нерожавшая женщина 18 лет (см. рис. 20). После раздвигания наружного зева зеркалом четко виден цилиндрический эпителий и очень четко различима граница между цилиндрическим и нормальным плоским эпителием. В канале шейки матки несколько пузырьков воздуха. Состояние абсолютно доброкачественное. Граница с нормальным плоским эпителием видна хорошо. Различима переходная зона, не вызывающая подозрений. 4.1.2. Цилиндрический эпителий - эктопия Это очень распространенное физиологическое явление в шейке матки. Эктопия появляется в результате смещения слизистой оболочки эндоцервикса кнаружи. В это смещение, кроме поверхностного цилиндрического эпителия, вовлечены железы и внутренние рыхлые слои стромы шейки матки. Эктопия встречается чрезвычайно часто и требует обязательного использования 5% раствора уксусной кислоты. Без уксусной кислоты видно только красное пятно (эритроплакия). После нанесения 5% раствора уксусной кислоты на поверхности можно различить мелкие или более крупные «виноградинки» цилиндрического эпителия, вероятно, в результате разбухания или коагуляции белка под действием уксусной кислоты. (Более подробно о действии уксусной кислоты см. в разделе 6.2.) После обработки 5% раствором уксусной кислоты необходимо подождать приблизительно 0,5 мин, пока «виноградинки» не проявятся особенно четко. Иногда они быстро исчезают. Врачи, не применяющие кольпоскоп, называют это явление псевдоэрозией или похожим на эрозию. Термины «псевдоэрозия» и «эритроплакия» не должны употребляться в век кольпоскопии, а обозначение «похожее на эрозию» применимо лишь при подозрении на эрозию. Эктопия наблюдается уже у новорожденных девочек и подростков перед первой менструацией, часто долго сохраняется. В детородном возрасте граница цилиндрического и плоского эпителия в большинстве случаев отходит к наружному участку шейки матки и поэтому хорошо видна в кольпоскоп. У пациенток детородного возраста при кольпоскопии можно почти всегда правильно диагностировать предраковый и раковый процесс шейки матки. С возрастом эта граница уходит в цервикальный канал. Это означает, что у пожилых пациенток диагноз уже не удается поставить лишь на основании данных кольпоскопического осмотра, так как часто эктопия, особенно обширная, сопровождается воспалением и белями. В этой ситуации установление диагноза при кольпоскопии затруднено. При цервиците, сопровождающемся белями, эктопия может быть вторично изменена в результате воспаления. В таких случаях показано местное лечение (о деталях мы не говорим). Слизистая оболочка шейки матки выделяет щелочную слизь. Она проникает в кислую среду влагалища и может вызвать гиперсекрецию, сопровождающуюся вторичным воспалением. При беременности и приеме противозачаточных средств (блокаторов овуляции) в эктопии могут появиться отечные полипозные изменения. Из-за сильного разрастания сосудов иногда диагностика также затруднена. В подобных ситуациях необходимо повторять кольпоскопические осмотры и цитологические исследования через небольшие промежутки времени. Эктопия – цилиндрический эпителий Рис. 22. Нерожавшая женщина 26 лет. Мелкозернистый цилиндрический эпителий четко проявляется только после нанесения 5% раствора уксусной кислоты. Она устраняет примеси слизи коагуляцией и выпадением белка. Граница нормального плоского эпителия всюду хорошо обозначена. Сбоку от этой границы видно несколько так называемых ретенционных слизистых кист и несколько открытых желез. Если пациентка не предъявляет жалоб, это состояние считается абсолютно физиологическим. Кольпоскопический диагноз однозначен и полностью исключает предраковое и раковое изменение шейки матки. Эктопия – цилиндрический эпителий Рис. 23. Нерожавшая женщина 16 лет. Узкая эктопия - цилиндрический эпителий, граница с нормальным плоским эпителием влагалищной части шейки матки хорошо видна. Это явление вполне физиологично и абсолютно доброкачественно. Жалоб пациентка не предъявляет, в лечении не нуждается. Эктопия - цилиндрический эпителий. Большой разрыв Эммета Рис. 24. Пациентка 25 лет. Состояние после аборта до 8 нед. В области задней губы шейки матки большой дефект ткани, ясно виден крупнозернистый цилиндрический эпителий. В верхней части снимка широкой полосой виден наружный зев. Эктопия – цилиндрический эпителий Рис. 25. Пациентка 18 лет. Поперечно раскрытый наружный маточный зев показывает, что сведения о ямкообразном маточном зеве у нерожавших женщин, приводимые в учебниках, не всегда подтверждаются. После нанесения 5% раствора уксусной кислоты четко проявляются мелкие «виноградинки» цилиндрического эпителия, граница нормального плоского эпителия резкая и хорошо видна по всей длине. Абсолютно доброкачественное физиологическое состояние. Полипозная неяркая эктопия (при приеме противозачаточных пилюль - блокаторов овуляции) Рис. 26. Пациентка 30 лет. Сильно выраженная синюшность ткани указывает на то, что женщина принимает противозачаточные пилюли либо беременна. Сильные пролиферационные изменения наблюдаются в последнее время гораздо реже, так как в пилюлях значительно снижены дозы гестагена и эстрогена. Эта пациентка принимала пилюли с высоким содержанием гестагена. Иногда подобные пролиферационные изменения могут походить на опухолевый процесс, тогда необходима дифференциальная диагностика. По краю снимка видно несколько слизистых кист желтоватого цвета (ретенционные слизистые кисты). Полипозная синюшная эктопия Рис. 27. Пациентка 25 лет. Имеет одного ребенка. Крупные «виноградинки» цилиндрического эпителия отечны и частично окрашены в синеватый цвет. Прилежащий плоский эпителий тоже синеватый. Подобные пролиферативные изменения на шейке матки появляются во время беременности и при приеме противозачаточных пилюль (см. также рис. 26). Эта пациентка беременна. При подобном результате осмотра иногда сложно отличить состояние нормальной беременности от децидуального полипа (см. также рис. 47 и 48). Эктопия – цилиндрический эпителий с перерождением по краям Рис. 28. Нерожавшая пациентка 49 лет. С юности принимала препараты эстрогенов и гестагенов из-за тяжелой гормональной дисфункции с рецидивирующей вторичной аменореей. На хороший результат гормональной терапии указывает эктопия без подозрительных участков с превращением по краям. 4.1.3. Переходная зона (зона трансформации) Переходная зона встречается у женщин детородного возраста очень часто. В гистологии для этого состояния существует термин «метаплазия», что означает замену цилиндрического эпителия плоским. Возможны самые разнообразные комбинации. Иногда преобладает плоский эпителий, так что заметны эктопичные островки. В другом случае большая область влагалищной части шейки матки покрыта эктопией и лишь отдельные ареалы плоского эпителия по краям или из глубины становятся метапластическими. У пожилых женщин в переходной зоне наблюдаются открытые и закрытые железы. Участки цилиндрического и плоского эпителия сосуществуют в норме. При продолжительном сдвиге плоского эпителия наблюдается так называемая постоянная переброска. На границе цилиндрического и плоского эпителия возникает более 90% предраковых и раковых изменений эпителия шейки матки. Рассматривают два механизма возникновения переходной зоны. Хамперль считает, что происходит возрастающее перекрытие, т.е. прогрессирующий переход плоского эпителия с периферии в направлении цилиндрического эпителия. Вместе с тем в области цилиндрического эпителия слизистой оболочки шейки матки возможно появление плоского эпителия вследствие дифференцировки из резервных субцилиндрических клеток в результате косвенной метаплазии (Фишер-Вазельс). Из-за появления родственного плоскому эпителию метапластического эпителия может наступить ретенция слизистой оболочки, приводящая к образованию ретенционных слизистых кист. Часто в них сгущается секрет и плоский эпителий, покрывающий их, приобретает беловатый глянец. Кроме того, здесь часто можно наблюдать многочисленные разветвленные сосуды, похожие на дерево. Так называемые открытые железы появляются, вероятно, из-за отверстия в железистых клетках при перекрывании эктопии плоским эпителием. Под давлением секрета образуются отверстия по направлению вверх, и при кольпоскопическом осмотре можно очень четко наблюдать выделение секрета. Все, что было сказано в предыдущем разделе об эктопии, касается и нормального состояния переходной зоны. Если граница нормальной переходной зоны (зоны трансформации) четкая и ясная, то можно со 100% уверенностью считать это нормальным явлением для женщин детородного возраста. Переходная зона (зона трансформации) Рис. 29. Пациентка 33 лет. Имеет двоих детей. В области передней губы шейки матки наблюдается эктопия с переходной зоной. У женщин детородного возраста подобные регенеративные явления в эпителии влагалищного отдела шейки матки можно наблюдать достаточно часто. Плоский эпителий покрывает цилиндрический эпителий, на границе видны островки цилиндрического эпителия. Кроме того, видны многочисленные небольшие желтоватые светящиеся ретенционные слизистые кисты. На поверхности маточного зева видны пузырьки слизи и воздуха. В течение 2 лет пациентка носит внутриматочную спираль. Переходная зона (зона трансформации) Рис. 30. Пациентка 44 лет. Имеет 3 детей. В области передней губы маточного зева наблюдается эктопия с переходной зоной по краям. На задней губе маточного зева переход еще более выражен. В области между 4 и 6 ч условного циферблата эктопические островки. В канале шейки матки много больших пузырьков воздуха. Кроме того, на задней губе маточного зева видна слизь. Переходная зона (зона трансформации) Рис. 31. Пациентка 46 лет. Большие эктопические островки внутри переходной зоны. Метапластический плоский эпителий разросся по краям и из глубины (резервные клетки) над цилиндрическим эпителием. При этом образовались крупные круглые островки с цилиндрическим эпителием. Видны открытые железы, это отдельные железистые отверстия, образовавшиеся вокруг ме- тапластического плоского эпителия. Процесс превращения происходит у женщин детородного возраста. Состояние покоя в таких переходах цилиндрического и плоского эпителия наступит только в менопаузе с угнетением гормональной функции. Переходная зона (зона трансформации) Рис. 32. Пациентка 13 лет. Девственная плева не нарушена. Белые «виноградинки» цилиндрического эпителия и эктопические островки в области передней и задней губы. Плоский эпителий растет над цилиндрическим эпителием, покрывая его. Процесс физиологический, лечения не требуется. Можно сделать вывод о гормональной функции. Цилиндрический эпителий на наружной части шейки матки указывает на нормальную гормональную функцию. Переходная зона (зона трансформации), выпирает медная внутриматочная спираль Рис. 33. Нерожавшая женщина 25 лет. Жалобы на легкие тянущие боли. Спираль удалена во время осмотра. Переходная зона вполне физиологическая, в лечении не нуждается. Переходная зона (зона трансформации) Рис. 34. Пациентка 40 лет. При осмотре наблюдается так называемая старая открытая переходная зона с васкуляризацией — заметны многочисленные открытые железы. Они возникают в результате разрастания метапластического плоского эпителия из глубины (резервные клетки) вверх или по краям. Эпителий покрывает эктопию и окружает железы. Этот процесс в данном случае локализован преимущественно в области задней губы маточного зева. Сосуды частично варикозно расширены. Из широкого маточного зева вытекает стекловидная слизь, что указывает на созревание фолликула. Застарелая закрытая переходная зона Рис. 35. Пациентка 48 лет (см. рис. 36). Многочисленные ретенционные слизистые кисты с обильными сосудами. В области задней губы маточного зева плоский эпителий слегка уплотнен в результате начинающегося ороговения. Наличие таких сосудистых переходных зон не всегда можно объяснить. В этом случае показано контрольное обследование через каждые полгода. Необходимо ежегодное цитологическое исследование мазка. Застарелая переходная зона Рис. 36. Та же пациентка, что на рис. 35. Снимок через 7 лет. Пациентке исполнилось 55 лет. Сильные явления васкуляризации полностью исчезли. Переходная зона вне подозрений. Процесс перерождения значительно продвинулся в канал шейки матки. Красное пятно - эритроплакия Рис. 37. Нерожавшая женщина 20 лет (см. рис. 38). Снимок без применения 5% раствора уксусной кислоты. На задней губе маточного зева красное пятно, которое при макроскопическом осмотре диагностируется как эритроплакия. В кольпоскопической номенклатуре такого термина нет. Дифференциация невозможна. Переходная зона (зона трансформации) Рис. 38. Та же пациентка, что на рис. 37. Снимок после применения 5% раствора уксусной кислоты. Заметны многочисленные небольшие ретенционные слизистые кисты и открытые железы, однозначно диагностируется переходная зона, не вызывающая никаких подозрений. 4.2. Доброкачественные изменения 4.2.1. Полипы, кисты и другие доброкачественные изменения в области шейки матки, влагалища и вульвы В этом разделе описываются распознаваемые при кольпоскопическом осмотре полипы, полипозные изменения, различные кисты на шейке матки, во влагалище и вульве. На шейке матки чаще всего образуются ретенционные слизистые кисты. Механизм их образования описан в разделе 4.1.3. При перекрытии эктопией плоского эпителия происходит ретенция слизи и образуются ретенционные кисты. Очень редко образуются фибромы и миомы, тогда кольпоскопический осмотр невозможен. Эндометриоз наблюдается в форме мелких, наполненных кровью кист. Это тоже редкое явление. Гистологически доказать их, как правило, невозможно. Полипы. Наиболее часто встречаются полипы в области шейки матки, реже - в самой матке. Во время кольпоскопического осмотра не удается различить полип шейки и тела матки, это возможно только при гистологическом исследовании. Во время беременности наблюдаются децидуальные полипы (см. рис. 47 и 48). После операций в области влагалища и лапаротомий часто образуются слегка кровоточащие грануляционные полипы. Они могут привести неопытного врача к неправильному диагнозу, так как имеют воспаленную поверхность. Гистологическое исследование показано, если грануляционный полип не исчезает или даже увеличивается после нескольких прижиганий ляписом. Особого внимания требуют полипозные образования в культе влагалища после операций по поводу предракового или ракового процесса. В области влагалища кисты образуются нередко. Лимбург считает, что две трети всех кист влагалища женщины вообще не замечают. Происхождение таких кист часто нельзя определить гистологически. Врожденные кисты происходят из эпителия мюллеровых протоков или вольфовых ходов (ходы Гартнера). Такие кисты встречаются крайне редко. Они локализуются чаще всего сбоку во влагалище. Травматические кисты влагалища располагаются на задней стенке или в передней трети влагалища и появляются после разрывов или разрезов промежности либо пластических операций на влагалище. Здесь необходимо упомянуть о влагалищном аденозе, часто описываемом в последнее время в периодике. Я тоже неоднократно наблюдал это явление в последние годы (см. рис. 53). Мнения о происхождении цилиндрического эпителия во влагалище различны. Чаще всего его появление объясняют ходами Мюллера. Некоторые авторы предполагают имплантацию после родовой травмы. Я наблюдал это явление у нерожавших женщин. Кроме эктопии, на кольпоскопическом снимке часто наблюдаются переходные формации. Эти изменения абсолютно доброкачественные. Здесь я не хочу касаться вопросов использования противозачаточных средств и возникновения рака влагалища, что часто наблюдается в США. Кольпоскопическое исследование вульвы называется вульвоскопией. Она дает врачу хороший обзор. В этом разделе я описываю наиболее важные состояния, часто встречающиеся в практике. Обычно при вульвоскопии используют 7,5-кратное увеличение, имеющееся во всех кольпоскопах. Явные патологические изменения следует рассматривать при большем увеличении и обязательно фиксировать на снимках. На вульве можно обнаружить небольшие кисты, которые появляются в результате воспаления или травмы. Кисты бартолиновых желез можно распознать макроскопически. Небольшие сальные ретенционные кисты наблюдаются часто. Очень важно тщательное кольпоскопическое обследование вульвы при жалобах на зуд. Часто при этом обнаруживаются мелкие эрозивные изменения, которые можно увидеть только в кольпоскоп. По новой номенклатуре при изменениях вульвы различают дистрофию и дисплазию. Это деление мне кажется неудачным, так как одновременно используются клиническое понятие «дистрофия» и гистологический термин «дисплазия». Существует мнение, что при дистрофии атрофический генез не играет никакой роли. С этим мнением я не могу согласиться. У пожилых женщин в постменопаузе часто обнаруживаются сильные атрофические изменения как влагалищной части шейки матки и влагалища, так и вульвы. В этих случаях имеется недостаток эстрогенов, который можно устранить лечебными мероприятиями. Последние исследования показали, что я прав. Дистрофия имеет смешанный генез, т.е. можно обнаружить как атрофию, так и гиперплазию. Изменения вульвы, называемые прежде |