Цитологический атлас критерии диагностики заболеваний шейки матки (Шабалова). Цитологический атлас критерии диагностики заболеваний шейки матк. Цветной атлас по кольпоскопии Пер с нем. О. А. Зубановой под ред. С. И. Роговской. М
 Скачать 19.31 Mb.
|
|
2. ПРОВЕДЕНИЕ КОЛЬПОСКОПИИ 2.1. Приборы Для кольпоскопии рекомендуется бинокулярный кольпоскоп. Монокулярные приборы не подходят, так как они не позволяют получать объемное трехмерное изображение. Бинокулярный кольпоскоп для повседневного употребления в поликлинической практике должен быть удобен, надежен, иметь качественную оптику и источник света, обеспечивать 10- или 15-кратное увеличение. При таком увеличении возможна диагностика изменений эпителия или сосудов шейки матки, влагалища и вульвы. За 70 лет, прошедших с момента создания первого кольпоскопа, в его конструкцию внесены значительные технические изменения. Сейчас существуют видеокольпоскопы, которые передают данные на монитор, и врач может показать на экране и объяснить пациентке результаты исследования. Качественный принтер позволяет получить хорошие снимки. Цветные фотографии пациентка может забрать, если ей необходима гинекологическая операция. Так называемая цервикография разработана А. Штафлем, который получил образование в Чехословакии под руководством Лане, но уже много лет живет в США. Его методика по сути не является кольпоскопией, так как специальной камерой проводится съемка шейки матки, влагалища и вульвы. Фотографии пересылают А. Штафлю, и он при очень сильном увеличении определяет состояние органов. Опытный исследователь увидит и правильно оценит по фотографии состояние эпителия и сосудов. Если снимки попадут в руки недостаточно подготовленных медиков, несведущих в кольпоскопии, результаты будут оценены неграмотно. Кольпоскопия - не диагностика на расстоянии, а практический клинический метод и требует специальной подготовки врача. Недостатком методики я считаю отсутствие стереоскопического эффекта, необходимого для правильной оценки результатов. Цветная стереофотография должна использоваться в кольпоскопии для правильной диагностики доброкачественных и предопухолевых состояний. Начинающие гинекологи, овладевающие методом кольпоскопии, должны пользоваться бинокулярным кольпоскопом, чтобы получать трехмерное пространственное изображение. Лучшие кольпоскопы изготовляют в Германии фирмы «Лейзеганг» и «Цейс». В моей 40-летней практике я пользовался сначала цейсовским кольпоскопом, затем кольпоскопом Мёллера, которые больше не выпускают. Вот уже 30 лет я пользуюсь стереофотокольпоскопом фирмы «Лейзеганг». Стереофотокольпоскоп фирмы «Лейзеганг» Будущее кольпоскопии связано с фотодокументами исследований. Я хотел бы описать прибор, которым я пользуюсь ежедневно и который помогает мне ставить правильные диагнозы. Наиболее качественным мне кажется стереофотокольпоскоп модели IIIBD или IIIBDF. Даже не умеющий хорошо фотографировать с помощью этого прибора получит качественные снимки. Фотосъемка другими приборами не всегда давала хорошие результаты, поэтому легкость обращения и качество снимков при использовании этого кольпоскопа меня приятно удивили. Работа с таким кольпоскопом дает врачу возможность провести исследование без дополнительных затрат времени и не причиняя пациентке неудобств. Исследование и выполнение качественных цветных снимков не должны быть обременительны и в финансовом отношении. Стереодиапозитивы позволяют врачу сравнить свое мнение при непосредственном осмотре кольпоскопом и при анализе фотографий. Кольпоскоп модели IIIBDF (рис. 4) бинокулярный. На расстоянии 30 см от объекта исследования он дает увеличение в 7,5; 15 и 30 раз. При исследовании достаточно увеличение в 15 раз. Интенсивность освещения галогеновой лампой можно регулировать. В последней модели некоторая затемненность при 30-кратном увеличении автоматически выравнивается по яркости с 15-кратным увеличением. Освещаемая поверхность объекта соответствует полю зрения при необходимом увеличении. При помощи расположенной сбоку ручки регулятора можно установить необходимую резкость и найти нужный участок влагалищной части шейки матки. Прибор снабжен электронной вспышкой, которая отражается в зеркалах при съемке. Блики при наблюдении и свет вспышки находятся в одной плоскости, поэтому участки, видимые при осмотре без бликов, и на фотографии их не имеют. Очень короткое время освещения - 1/800 с - предотвращает появление наслоений. Очень сильная вспышка дает на снимках великолепную резкость. Над боковой ручкой, о которой мы уже упоминали, находится рычажок, который приводит в действие камеру, электронную вспышку и переставляет зеркала от источника света на вспышку. Все эти приспособления полностью удовлетворяют требованиям практического применения. Рис. 4. Стереофотокольпоскоп фирмы «Лейзеганг», Берлин, модель IIIBDF. Если врач установил резкость, он получает качественный снимок. На специальной ленте указываются номер снимка, фамилия пациентки, дата осмотра. Эти данные остаются на снимке. Важное значение имеет качество используемой пленки. Лучше других подходит цветная обратимая пленка для дневных съемок фирм «Агфа», «Кодак» и «Фуджи», 21 дин=100АСА. Стерео- диапозитивы позволяют делать прекрасные копии и для учебных целей. Описанный выше стереофотокольпоскоп можно приобрести и без фотокамеры. В нем используется очень дорогая «лейка» с фирменным оснащением. Фирма «Лейзеганг» выпускает сейчас более дешевую фотокамеру, позволяющую выполнять качественные снимки. Вместо узкопленочного фотоаппарата можно также приобрести специальный аппарат моментальной съемки, выпускаемый фирмой «Лейзеганг». Этот так называемый стереопринтерный фотоаппарат позволяет выполнять трехмерные объемные снимки, которые можно рассматривать с помощью специального прибора, поставляемого фирмой в комплекте с фотоаппаратом. Этим аппаратом можно делать моментальные снимки, что необходимо на поликлиническом приеме или при диспансерном осмотре большого числа пациенток. Качество снимков, выполненных поляроидом, конечно, отличается от стереодиапозитива. Кроме того, поляроид значительно дороже. Фотокольпоскоп выпускается также в виде монофотокольпоскопа и в упрощенном варианте без вспышки. В этих кольпоскопах можно использовать фотоаппараты со съемным объективом. Монофотокольпоскоп с зеркальной электронной вспышкой дает возможность получать снимки трех вариантов в масштабе 1:0,5; 1:1 и 1:2. Рис. 5. Стандартный кольпоскоп фирмы «Лейзеганг», модель ID с вращающимся штативом. Промышленность выпускает и упрощенные варианты без встроенных фотоаппаратов, например стандартный кольпоскоп модели I с 15-кратным увеличением и модели ID (рис. 5) с 7,5-; 15- и 30- кратным увеличением. Галогеновый кольпоскоп (рис. 6) с 7,5-; 15- и 30-кратным увеличением имеет автоматическую установку яркости при разном увеличении, окуляр расположен выше. Ко всем стандартным кольпоскопам, выпускаемым в последние десятилетия, можно без особых трудностей присоединить фотоаппарат для моносъемки. Все модели фирмы «Лейзеганг» оснащены зеленым фильтром и съемным штативом, который легко закрепляется на гинекологическом кресле. Все модели поставляются в комплекте с СО 2 -микроманипулятором, который нисколько не ограничивает возможности кольпоскопии. Все модели можно дополнительно снабдить видеокамерой. Фирма «Лейзеганг» выпускает специальный адаптер и небольшую, очень удобную видеокамеру, которые легко закрепляются с левой стороны кольпоскопа (рис. 7). Кроме того, для работы необходим монитор, который закрепляется на специальном штативе, входящем в комплект, либо на потолке или стене кабинета. Пациентка может наблюдать на мониторе картинку и получать разъяснения врача (рис. 8). Это очень благотворно действует на пациентку в случае как нормального состояния ее органов, так и отклонения от нормы и необходимости соответствующего лечения. Фирма «Мицубиси» выпускает печатное устройство для цветных фотографий, которое тоже можно использовать при кольпоскопии. Фирма «Лейзеганг» начала выпускать «фотоменеджер», который позволяет вводить снимки, запоминать и обрабатывать видеоряд в данных компьютера. Этот материал можно использовать в дальнейшем в научных целях и при судебных разбирательствах. Рис. 6. Кольпоскоп с люминесцентным освещением фирмы «Лейзеганг», модель IDF Рис. 7. Кольпоскоп с люминесцентным освещением фирмы «Лейзеганг», модель IDF с адаптером и видеокамерой. Рис. 8. Вид смотрового кабинета со стереофотокольпоскопом модели IIIBDF и монитором, а также видеокамерой и видеопринтером. Прибор можно использовать и на курсах повышения квалификации, если есть возможность установить один или несколько мониторов, микрофоны и громкоговорители. Это позволит передавать информацию слушателям, не беспокоя пациентку. Можно изготовить и видеофильмы. Кольпоскоп фирмы «Цейс» Уже в течение 50 лет фирма «Карл Цейс» выпускает кольпоскопы. Они отвечают современным требованиям с точки зрения технического оснащения и качества оптики. Различные увеличения позволяют врачу после общего осмотра при небольшом увеличении остановиться на каком-либо подозрительном участке и при более сильном увеличении рассмотреть его тщательнее. Увеличение необходимо для учебных целей и исследовательской работы. Для обычных осмотров достаточно 12- и 15-кратное увеличение. Развитие техники фотографирования снимает сейчас многие трудности прежних лет. Фирма «Цейс» предлагает свое новейшее открытие - видеосистему 3D, с помощью которой можно рассмотреть данные кольпоскопического осмотра на мониторе (рис. 9). Кольпоскоп модели 99 (рис. 10), пожалуй, самый маленький и очень удобный. Галогеновая лампа мощностью 100 Вт совмещается с прибором сетевого подключения на несущей оси. На всех кольпоскопах фирмы «Цейс» используется зеленый фильтр для улучшения контрастности. Имеются 3 варианта увеличения (8-; 12-; 20-кратное). Стереоустановка 16 мм позволяет работать с минимальным расширителем. Кольпоскоп легко приводится в нужное положение. Рис. 9. Кольпоскоп фирмы «Цейс» с видеокамерой. Рис. 10. Кольпоскоп модели 99 фирмы «Цейс» с сетевым подключением штатива, прикрепление на гинекологическом кресле. Кольпоскоп модели I FC (рис. 11) имеет 5 вариантов увеличения и снабжен ручной установкой фокуса. Источник света помещен на несущей оси. Дополнительно он комплектуется фотоустановкой (поляроид или узкопленочный фотоаппарат). Дополнительно прилагается компьютерная установка вспышки с большой разрешающей способностью, позволяющая делать снимки без бликов благодаря собирательной линзе и коаксиальному отражению вспышки. Все кольпоскопы фирмы «Цейс» могут дополнительно комплектоваться различными видеокамерами, позволяющими передавать данные осмотра на монитор, например, при занятиях по повышению квалификации или для пациентки. Последняя серия кольпоскопов на базе кольпоскопа серии Е имеет 3 варианта увеличения. Эти кольпоскопы имеют хороший дизайн, легки в обращении и надежны в использовании. Боковая ручка управления позволяет быстро и точно определить позицию обзора. Осветительный прибор имеет зеленый фильтр. Кольпоскоп модели 150 FC имеет ручную установку фокуса и 5 вариантов увеличения - от 5 до 25. Этот кольпоскоп хорошо адаптирован для проведения съемки (малый формат, видео) и имеет углекислый лазер. Кольпоскопы фирмы «Цейс» снабжены лучшей оптикой, эргонометричны по дизайну и просты в применении. Для улучшения контрастности микроскопического снимка используется зеленый фильтр. Рис. 11. Кольпоскоп модели I FC фирмы «Цейс» с сетевым подключением штатива, прикрепление на гинекологическом кресле. Рис. 12. Кольпоскоп OCS-3 фирмы «Олимпус» Импортные кольпоскопы С 1978 г., со времени участия в 3-м Международном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Орландо (США), мне известен кольпоскоп знаменитой японской фирмы «Олимпус», производящей многочисленные оптические приборы для хирургии, урологии и гинекологии (рис. 12). Тогда я долгое время работал на этом кольпоскопе. Хорошая оптика, галогеновая лампа мощностью 150 Вт позволяют делать снимки без вспышки. Расстояние для стандартного объектива 220 мм, а для форзацного объектива 330 мм. Это увеличенное рабочее расстояние очень важно для врача, например, при взятии биоптата под кольпоскопическим контролем. Возможно несколько увеличений (от 7,9 до 13,5 раза), а при форзацном объективе и рабочем расстоянии 300 мм возможно увеличение от 5,4 до 16,1 раза. Я считаю, что этого увеличения мало, но можно делать снимки при любом увеличении. Снимать можно моментальным фотоаппаратом или поляроидом, а также делать моно-диапозитивы. Можно подключить также видеокамеру для видеосъемки. Прибор снабжен зеленым и голубым фильтрами. Кольпоскоп называется OCS-3. Он выпускается в двух модификациях: для правшей и для левшей, что мне кажется излишним. Техническая характеристика не имеет никаких новшеств. Недостатком является штатив на колесах, а не закрепленный, как в других кольпоскопах. Другие японские фирмы также выпускают кольпоскопы, например фирмы «Тоиту» и «Инами» в Токио. Их приборы имеют фотоустановки, обеспечивают различные увеличения, оснащены галогеновыми лампами. Рабочее расстояние составляет 22 см и 30 см. Бинокулярный стереокольпоскоп выпускает фирма «Грин Медике Корп.» (Токио). Этот кольпоскоп имеет 15-кратное увеличение и очень маленькое рабочее расстояние (20 см). Я не имею опыта работы на этих кольпоскопах. На американском рынке хорошо зарекомендовали себя приборы фирм «Цейс» и «Лейзеганг». Кроме того, применяется модель «Фригитроникс 280» фирмы «Коннектикут Инкорпорейтед» (США) с рабочим расстоянием 28 см и увеличениями в 8-32 раза при замене окуляра. Фотоустановка комплектуется по запросу. На Международном конгрессе вирусологов в 1997 г. в Париже я видел еще один кольпоскоп фирмы «Вельш аллин». Он установлен на передвижном штативе и имеет новую лампу, так называемую солярную, которая дает на 50% больше света, чем галогеновая. О качестве оптики и снимков я не получил тогда никакой информации. О других кольпоскопах я сведений не имею. Хотелось бы еще рассказать о цервикографе, разработанном в 1981 г. Штафлем. Этот прибор состоит из 100-миллиметровой линзы, прикрепленной к 35-миллиметровой камере с форзацным кольцом 50 мм. Источник света (электронная вспышка) находится между линзой и поверхностью ткани. Из-за очень сильного освещения лампу можно включать лишь на короткое время. Кольцевая вспышка дает много мешающих бликов. Диапозитив цервикографа проецируется на 3-метровый экран и рассматривается с расстояния 1 м. По мнению создателя прибора, это соответствует 16- кратному увеличению. В отличие от снимков при кольпоскопии специальная камера фотографирует шейку матки целиком. Опытному исследователю этот метод дает великолепные снимки. Покойный О. Баадер делал таким образом замечательные фотографии. Автор считал свое изобретение скрининговым прибором, предназначенным для неопытных врачей, но вряд ли неопытный врач сделает хорошие снимки. 2.2. Практическое применение (ход обследования) Кольпоскопия - важный момент каждого гинекологического исследования. Перед кольпоскопией осматривают вульву, влагалище и влагалищную часть шейки матки с помощью гинекологического зеркала. Я обычно начинаю осмотр с гинекологическим зеркалом, что позволяет не просмотреть патологический процесс во влагалище. Затем с помощью кольпоскопа осматривают влагалищную часть шейки матки, удаляют слизь и смазывают шейку матки 5% раствором уксусной кислоты (он быстрее и интенсивнее действует на ткань, чем 3% раствор). Обработка раствором уксусной кислоты позволяет рассмотреть 90% доброкачественных изменений в этом отделе. Цилиндрический эпителий виден при этом в форме белых виноградинок, а метапластический эпителий переходной зоны становится беловатым. Это беловатое окрашивание указывает на атипические изменения. Действие уксусной кислоты на эпителий еще до конца не выяснено. По-видимому, происходит набухание или коагуляция белка (см. также раздел 6.2) при метаплазии эпителия, дисплазиях и кар-циноматозных изменениях эпителия. На вспомогательном столике, который должен стоять справа от врача, размещены: • чашка с сухими тампонами; • длинные анатомические пинцеты или корнцанги; • деревянные палочки с ватой; • специальные щеточки для взятия цитологического мазка; • гинекологические зеркала различной величины; • склянка с 5% раствором уксусной кислоты; • склянка с раствором Люголя; • склянка с изотоническим раствором хлорида натрия; • инструментарий для взятия мазка по Папаниколау. Даже у нерожавших женщин или девушек можно проводить кольпоскопическое обследование узким зеркалом. Для осмотра канала шейки матки существуют различные инструменты. Местверд и Веспи считают, что лучше всего брать мазок из цервикального канала. У рожавших женщин маточный зев обычно сильно расширен, поэтому цервикальный канал хорошо виден. Врач держит одной рукой заднее зеркало, а другой рукой вводит кольпоскоп и устанавливает его на нужном расстоянии, включив освещение. После этого можно четко видеть влагалищное отверстие шейки матки. Медсестра держит переднее зеркало и подает врачу необходимые инструменты. Владеющий соответствующим навыком врач может ввести кольпоскоп одним движением и, регулируя оптику боковой ручкой, четко видит влагалищную часть шейки матки. Можно сразу делать снимки. При работе с кольпоскопом очень важно обращать внимание на его прикрепление к штативу. При рабочем расстоянии 30 см хорошо проводить все дополнительные манипуляции корнцангом или длинным анатомическим пинцетом, а также брать биоптат. Мазок по Папаниколау следует брать до распределения раствора уксусной кислоты по влагалищной части шейки матки. Долгие годы я пользовался ватным тампоном, вводя его вращательным движением в маточный зев. Сейчас я рекомендую специальную щеточку, так как с ее помощью можно взять значительно большее количество клеток. С подозрительных участков следует взять дополнительный мазок. Для лучшего рассмотрения сосудов служит зеленый фильтр. Не рекомендуется фотографировать через зеленый фильтр, потому что снимки получаются очень темными и можно не заметить важные детали. Можно заменить обычную диафрагму большей, но это приведет к замедлению исследования. В последние годы широко применяют раствор йода по Шиллеру. До сих пор его применяли для уточнения локализации атипического эпителия, а сейчас его используют для диагностики вирусных заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы. Кроме того, ватным тампоном, смоченным раствором Люголя или обычной настойкой йода, прикасаются к влагалищной части шейки матки, влагалищу и вульве. Я пользуюсь настойкой йода для более интенсивного окрашивания эпителия. Она окрашивает нормальный эпителий в темно-коричневый цвет из-за присутствия в нем гликогена, а атипический и воспаленный эпителий, бедный гликогеном, окрашивается в светло-коричневый цвет или остается бесцветным. Раствор йода по Шиллеру не является чем-то специфическим, поэтому я не всегда им пользуюсь. Шиллер рекомендовал этот раствор для макроскопического осмотра и дифференцировки клеток на влагалищном участке шейки матки. Этим раствором обязательно нужно пользоваться в неясных случаях, перед биопсией или конизацией (см. также раздел 6.1). Только с помощью пробы Шиллера удается отличить нормальный эпителий от атипического или отклоняющегося от нормы. Существуют и другие способы. Раствором толуидинового синего можно четко выделить атипический эпителий на фоне нормального эпителия. Особенно часто толуидиновый синий используют при осмотре вульвы (тест Коллинза). Ватным тампоном наносят 2% раствор толуидинового синего на подозрительные участки вульвы. Через 2-3 мин краситель смывают 5% раствором уксусной кислоты. Участки атипического эпителия остаются синими. Я пользуюсь этим методом редко. |