Практика. дальневосточный государственный медицинский университет министерства здравоохранения российской федерации
 Скачать 182.91 Kb.
|
|
сitо! Через 20 мин АД мм.рт.ст 140/90 мм.рт.ст. Немедикаментозное: -Диета №10 ограничение потребления соли и животных жиров. -Контроль АД и пульса. Медикаментозное -Индапамид 1,5 мг 1 табл утром натощак, постоянно. -Кардиомагнил 75 мг 1 табл вечером, постоянно -Бисопролол 5 мг 1 табл постоянно -Эналаприл 10 мг по 1 табл 2 раза в день -При повышении АД более 160/100 мм.рт.ст Каптоприл 25 мг 1 табл под язык или нифедипин 10 мг Экспертиза нетрудоспособности: нетрудоспособна. Неработающая пенсионерка, лист нетрудоспособности не требуется. Диспансеризация: глюкоза крови, холестерин,ЭКГ, ОАК, смотровой. 2.Ж., 42года. Диагноз: хронический двусторонний тубулоинтерстициальный нефрит, обострение. Обследование: -ОАМ , -ОАК , -БАК ( СРБ ,креатинин с расчётом клиренса креатинина, СКФ ) -УЗИ почек Лечение : Немедикаментозное: - Контроль АД . -Лечебный стол №5 с исключением острых блюд , наваристых супов, различных вкусовых приправ , крепкого кофе; -Обильное питье. Медикаментозное: -Норфлоксацин 400 мг 2 раза в день 10 дней Больничный лист №7608375 c 24.06.19 по 05.07.2019 Явка 05.07.201 9 3.Ж,69 лет. Жалобы: на боль в поясничном отделе позвоночника , усиливается при нагрузках, пальпации пораженной области, невозможность сгибания и разгибания спины. Анамнез заболевания : появление боли отмечает в течение месяца после поднятия тяжести на даче , самостоятельно не лечилась , обратилась для обследования и лечения . Анамнез жизни : Туберкулез, вирусные гепатиты , ИППП отрицает . Гемотрансфузий не было . Операции аппендэктомия в 1989 году . Травмы : перелом лучевой кости в нижней трети в 1966 году . Хронические заболевания гипертоническая болезнь . Аллергологический анамнез не отягощен . Не курит, алкоголь не употребляет. Объективно : Т - 36,6 . Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая , обычного цвета . Напряжение мышц поясничной области . Периферические лимфоузлы не пальпируются , безболезненные . Молочные железы симметричные , пальпация безболезненна ; выделений из сосков нет, щитовидная железа не увеличена . В легких дыхание везикулярное, хрипов нет . Левая граница сердца по срединно - ключичной линии . Тоны сердца приглушены , ритмичные. АД – 130/90 мм.рт.ст. ЧСС - пульс - 72 в 1 мин . Язык чистый , влажный . Живот мягкий, безболезненный . Печень , селезенка не увеличены . Стул , мочеиспускание не нарушены . периферических отеков нет. Диагноз : Основной: Дорсопатия поясничного отдела позвоночника, фаза обострения. Люмбалгия, миофасциальный синдром. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 ст., риск 3. ГМЛЖ . Ожирение 3 степени, высокий риск кардиометаболическихнарушений . Обследование: -OAK , -OAM , -БАК(ОХ, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ, мочевая кислота, К+, Na+. креатинин с расчетом клиренса креатинина, СКФ) -ЭКГ; -Pентгенография пояснично - крестового отдела позвоночника -Консультация эндокринологa. Лечение: Немедикаментозное: -Постельный режим -Диета 10 -Контроль АД и пульса . -Снижение массы тела. Медикаментозное: -Диклофенак тонким слоем на пораженное место 3-4 раза в сутки -Мильгамма 2 мл 1 раз в день 5 дней -Мидокалм 50 мг внутрь 2 раза в день -Кардиомагнил 75 мг вечером ежедневно . -Бисопролол 2,5 мг в сутки . -Индапамид 1,5 мг 1 таб утром натощак , постоянно -Эналаприл 10 мг по 1 табл 2 раза в день. Экспертиза нетрудоспособности: нетрудоспособна. Неработающая пенсионерка, лист нетрудоспособности не требуется. Диспансеризация: глюкоза крови, холестерин, ЭКГ, ОАК, смотровой. Выполнено вызовов 3 1.Ж, 26 лет Диагноз: Хронический синусит, обострение. Обследования: -Рентгенография пазух носа . -ОАК , -БАК Лечение : -Парацетамол 500 мг (при повышении температуры более 38,5) -Амоксиклав 1000 мг 2 раза в день 7 дней -Промывание носа мирамистином -Тизин спрей по 2 вспрыскивания в одну ноздрю не более 5 раз в сутки Не работает , больничный лист не требуется явка к врачу 27.06.19г 2. Ж., 35 лет Диагноз: Хронический антральный поверхностный гастрит с повышенной секреторной функцией желудка, фаза обострения. Обследование: -ФГДС . -Консультация гастроэнтеролога. Лечение: Немедикаментозное: -Диета №1 Медикаментозное: -Фосфалюгель по 1 пакетику 3 раза в день через 1 час. после еды. -Лансопразол 30 мг 2 раза в сутки утром и вечером за 30 мин до еды 14 дней , затем по 1 капсуле 1 раз в день до 1 мес . -Пангрол ( креон ) 25 тыс ед 3 раза в день после приёма пищи. Экспертиза нетрудоспособности.Трудоспособна . Явка к врачу с результатами обследования. 3. Ж.,28 лет. Жалобы: на чихание, отделение слизи из носа (ринорея) нарушение носового дыхания, головную боль. Анамнез заболевания: настоящие жалобы появились день одновременно. Обратилась назад, с повышения температуры тела до 38,0С, одновременно появилось отделяемое из носа, заложенность. Обратилась для лечения. Анамнез жизни: туберкулез, вирусные гепатиты, ИППП отрицает. Гемотрансфузии отрицает . Хронических заболеваний нет . Аллергологический анамнез не отягощен . Курит по 4 сигареты в день в течение 8 лет , алкоголь умеренно . Объективно : Т - 38,5 . Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычного цвета, горячая на ощупь, подчелюстные лимфоузлы до 1,0 см в диаметре, безболезненные. Молочные железы симметричные, пальпация безболезненна; выделений из сосков нет. Щитовидная железа не увеличена. Слизистая ротоглотки гиперемирована , миндалины не выступают из - за небных дужек . Носовое дыхание затруднено, обильное отделяемое прозрачного цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. АД – 130/80 мм.рт.ст. ЧСС - пульс 79 в 1 мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень , селезенка не увеличены . Симптом « поколачивания » отрицательный с обеих сторон . Стул, мочеиспускание не нарушены . Диагноз : острый ринофарингит, средней степени тяжести . Обследование: -Динамическое наблюдение у терапевта Лечение: -Обильное питье. -Парацетамол 500 мг (при повышении температуры более 38,5). -Ингавирин 90 мг 1 раз в сутки 7 дней. -Гроприносин 500 мг после еды через равные промежутки времени 3 раза в сутки 5 дней. -Промывание носа физ. раствором. -Тизин спрей по 2 впрыскивания в одну ноздрю не более 5 раз в сутки. Экспертиза нетрудоспособности : нетрудоспособна . Лист нетрудоспособности №1302874 с 24.06.19г. по 28.06 .19г. Явка 28.06.19г. Принято больных на приеме 15 1.Ж., 30 лет. Диагноз: Беременность 37 недель. Гестационная артериальная гипертония умеренная (уровень АД 120-130/90-100 мм рт.ст. ). Обследование : -Направление к кардиологу; -ЭКГ; -ОАМ; -ОАК; -БАК(ОХ, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ, мочевая кислота, К+, Na+. креатинин с расчетом клиренса креатинина, СКФ). Лечение : Допегит 250 мг 2 раза в день утром и вечером. Экспертиза нетрудоспособности : нетрудоспособна . Лист нетрудоспособности №4758732 с 27.04.19г. по 07.09.19. 2.Ж.,48 лет Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, 2 ст., риск 3.ХСН 0. Хронический левосторонний тубулоинтерстициальный нефрит, ремиссия. Обследование: -OAK ; -OAM ; -БАК(ОХ, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ, мочевая кислота, К+, Na+. креатинин с расчетом клиренса креатинина, СКФ). -ЭКГ; -СМАД ; -Консультация нефролога , кардиолога. Лечение : -Контроль АД и пульса. -Кардиомагнил 75 мг 1 табл вечером , постоянно . -Бисопролол 2,5 мг 1 табл постоянно -Эналаприл 10 мг по 1 табл 2 раза в день . -При повышении АД более 160/100 мм.р.ст каптоприл 50 мг 1 табл под язык или нифедипин 10 мг. Экспертиза нетрудоспособности : трудоспособна. Явка с результатами обследования. 3.Ж., 66лет. Жалобы : на тупую боль в пояснице, иногда отдающую в правую ногу , преимущественно при ходьбе. Анамнез заболевания : 20 лет назад выставлен диагноз остеохондроз поясничного отдела позвоночника ( L1 - L2 , L4- L5 ) . С того времени характерных симптомов не наблюдала . Настоящие жалобы связывает с частой работой на даче , поднятием тяжести , неудобным положением тела . Обратилась для обследования и лечения . Анамнез жизни : Туберкулез , вирусные гепатиты, ИППП отрицает . Гемотрансфузий не было . Операций не было .Травмы : перелом 5 пальца правой кисти в 1999 г . Хронические заболевания : гипертоническая болезнь более 10 лет . Аллергологический анамнез: пищевая аллергия на цитрусовые , проявляется сыпью и зудом . Не курит , алкоголь не употребляет . Объективно : Т - 36,6 . Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычного цвета. Периферические лимфоузлы не пальпируются, безболезненные. Молочные железы симметричные, пальпация безболезненна; выделений из сосков нет. Щитовидная железа не увеличена. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца по срединно - ключичной линии , тоны сердца приглушены, ритмичные . АД - 140 / 100 мм.рт.ст. ЧСС - пульс - 73 в 1 мин . Язык чистый, влажный . Живот мягкий , безболезненный . Печень , селезенка не увеличены . Стул , мочеиспускание не нарушены. Периферических отеков нет. Диагноз : Дорсопатия поясничного отдела позвоночника, фаза обострения. Люмбоишиалгия, миофасциальный синдром. Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск 3. XCН 0 . Листок нетрудоспособности не требуется. Пенсионерка. Явка на прием с результатами обследования. Обследование: 1. OAK 2. OAM З. Ретенорафия пояснично - крестцового отдела 4 . Направление к неврологу. Лечение: Немедикаментозное: -Постельный режим -Диета №10 -Контроль АД и пульса . Медикаментозное: -Диклофенак тонким слоем на пораженное место 3-4 раза в сутки -Мильгамма 2 мл 1 раз в день 5 дней -Мидокалм 50 мг внутрь 2 раза в день -Кардиомагнил 75 мг вечером ежедневно . -Бисопролол 2,5 мг в сутки . -Индапамид 1,5 мг 1 таб утром натощак , постоянно -Эналаприл 10 мг по 1 табл 2 раза в день. Экспертиза нетрудоспособности: нетрудоспособна. Неработающая пенсионерка, лист нетрудоспособности не требуется. Диспансеризация: глюкоза крови, холестерин, ЭКГ, ОАК, смотровой. Выполнено вызовов 3 1. М. 75 лет. Диагноз: Первичная подагра, метаболический тип, острый подагрический артрит II плюснефалангового сустава левой стопы в фазе обострения, ФНС 1 ст. Обследование : -OAK , -OAM , -БАК ( глюкоза , АЛТ , АСТ , триглицериды , общий холестерин , креатинин , общий белок , мочевая кислота ) -Рентенография правой стопы . -Консультация ревматолога , нефролога. Лечение : -Диета № 6 ( ограничение красного мяса , жирной , жареной пищи , отказ от курения и алкоголя ) -Аллопуринол 300 мг 1 раз в день запивая большим количеством воды -Ацеклофенак ( аэртал ) 100 мг 1 таб 2 раза в день 10 дней . -Вольтарен мазь тонким слоем на пораженный участок 2-3 раза в сутки. Экспертиза нетрудоспособности : нетрудоспособна. Неработающий пенсионер, лист нетрудоспособности не нужен. 2. Ж. 24 года. Диагноз: ОРВИ : острый ринофарингит, средней степени тяжести. Обследование : Динамическое наблюдение у терапевта. Лечение: -Обильное питье. -Парацетамол 500 мг (при повышении температуры более 38,5). -Ингавирин 90 мг 1 раз в сутки 7 дней. -Гроприносин 500 мг после еды через равные промежутки времени 3 раза в сутки 5 дней. -Промывание носа физ. раствором. -Тизин спрей по 2 впрыскивания в одну ноздрю не более 5 раз в сутки. Лист нетрудоспособности не требуется, не работает. Явка 28.06.19 3. М. 60 лет. Жалобы : на повышение температуры тела до 38,0С; головную боль, слабость, тошноту, тянущие боли в мышцах и суставах, нарушение сна. Анамнез заболевания: 17.06.19 на даче был укушен клещом, которого заметил на себе когда приехал домой на внутренней поверхности правого бедра. Снял самостоятельно, положил его в банку. В поликлинику не обращался. Настоящие симптомы появились за день до вызова терапевта . Анамнез жизни: Туберкулез, вирусные гепатиты, ИППП отрицает. Гемотрансфузий, операций не было. Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа. Аллергологический анамнез не отягощен. Не курит, алкоголь умеренно. Объективно: Т - 382. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, обычного цвета, влажная. На внутренней поверхности правого бедра след от укуса клеща в виде участка гиперемии. Подчелюстные лимфоузлы до 0,6 см в диаметре, безболезненные, периферических отеков нет. Молочные железы симметричные, пальпация безболезненна; выделений из сосков нет. Щитовидная железа не увеличена. В легких дыхание везикулярное , хрипов нет. тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 140 / 80 мм рт.ст. ЧСС - пульс - 79 в 1 мин. Язык чистый , влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание не нарушены. диагноз: клещевой энцефалит, лихорадочная форма, неуточненный. Экспертиза нетрудоспособности: нетрудоспособен. Неработающий пенсионер, лист нетрудоспособности не требуется. Обследование, лечение: направлен в инфекционное отделение на скорой помощи. Принято больных на приеме 14 1. М. 47 лет. Диагноз: острый средний отит Обследование: - Направление к оториноларингологу Лечение: - Туалет носа с использованием изотонического раствора NaCL или морской воды - Лидокаин-содержащие ушные капли Экспертиза нетрудоспособности: не работает, больничный лист не требуется. 2. Ж. 30 лет. Диагноз: выздоровление по ОРВИ ларингит средней степени тяжести. Обследование: - ОАМ, ОАК, БАК Экспертиза нетрудоспособности: трудоспособна. Больничный лист №57483727 с 18.06.19 по 22.06.19 Явка к врачу с результатами обследования 3. Ж. 78 лет. Жалобы: на боли в грудном отделе позвоночника, межлопаточной области, нарастающего характера, болезненные сгибания, обратилась для дообследования. Консультации ревматолога, принимает кальция Д3 Никомед, курсами. Анамнез заболевания: настоящие жалобы отмечает более 10 лет, иногда с обострениями, страдает бронхиальной астмой более 15 лет. Анамнез жизни: туберкулез, вирусные гепатиты, ИППП отрицает. Гемотрансфузий не было. Операций не было. Хронические заболевания: артериальная гипертония, бронхиальная астма, остеопороз, кисты почек, печени. Аллергологический анамнез не отягощен. Не курит, алкоголь не употребляет. Объективно: Т - 36,6. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычного цвета, умеренный цианоз губ. Периферические лимфоузлы не пальпируются, безболезненные. Молочные железы симметричные , пальпация безболезненна; выделений из сосков нет, щитовидная железа не увеличена. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца по срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент 2 тона на аорте, систолический шум на верхушке сердца. AД – 110/80 мм - рт.ст. ЧСС=пульс= 71 в 1 мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание не нарушены. периферических отеков нет. Диагноз : постменопаузальный остеопороз без переломов с преимущественной потерей массы кости в позвонках . Смешанная бронхиальная астма . Гипертоническая болезнь 3 стадии 3 ст. риск 4 XCH 1. ГМЛЖ. Экспертиза нетрудоспособности: нетрудоспособен. Неработающий пенсионер, лист нетрудоспособности не требуется. Явка с результатами обследования Обследование: - ОАК, БАК, СРБ - OAM - Ревматоидный фактор Лечение: - Диета N10 - Контроль АД и пульса - Активный, здоровый образ жизни с умеренными физическими нагрузками - Кальций Д3 Никомед 1250мг по 1 табл 2 раза в день (за день до денситометрии прекратить прием) - ЗГТ после консультации гинеколога - Кардноманил 75 мг вечером ежедневно - Бисопролол 2,5 мг в сутки - Индапамид 1,5 мг 1 табл утром натощак, постоянно - Эналаприл 10 мг пo 1 табл 2 раза в день Выполнено вызовов 3 1. Ж. 37 лет Диагноз: ОРВИ: острый ларингит, средней степени тяжести. Обследование: - Динамическое наблюдение у терапевта Лечение: - Обильное питье - Парапетамол 500 мг 2 раза в день 5 дней - Ингавирин 90мг 1 раз в сутки 7 дней - Гроприносин 500 мг после еды через равные промежутки времени 3 раза в сутки 5 дней - Бромгексин 8 мг 3 раза в день - Полоскание ротоглотки с фурацилином 4-5 раз в день Экспертиза нетрудоспособности: нетрудоспособна Лист нетрудоспособности №9807398 с 22.06.19 по 26.06.19 Явка к врачу 26.06.19 2. Ж. 35 лет Диагноз: острый тонзиллит легкой степени тяжести, гладкое течение Обследование: - Мазок из зева и носа на флору и чувствительность к антибиотикам - Мазок на БЛ Лечение: - Обильное питье - Амоксициллин 500 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки 10 дней - Хлорексидин 0,05 % раствор полоскание горла 8 раз в день 10 дней - Гексорал по 2 ингаляции 3 раза в день на миндалины 7 дней - Парацетамол 500 мг по 1 таблетке 2 раза в день 5 дней Экспертиза нетрудоспособности: нетрудоспособна Лист нетрудоспособности №0908 7398 с 22.06.19 по 26.06.19 Явка к врачу 26.06.19 3. М. 38 лет Жалобы: на повышение температуры тела до 38С, боль в горле, кашель, боль при глотании, головную боль. Анамнез заболевания: симптомы появились 21.06 с повышения температуры до 38С и боли в горле при глотании. Принял парацетамол на ночь, утром температура была 37,6. Обратился с целью лечения. Анамнез жизни: туберкулез, вирусные гепатиты, ИППП отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Хронических заболеваний нет. Аллергологический анамнез не отягощен. Не курит, алкоголь умеренно. Объективно: Т - 37,8. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычного цвета. Подчелюстные лимфоузлы до 1,0 см в диаметре, безболезненные. Молочные железы симметричные, пальпация безболезненна; выделений из сосков нет, щитовидная железа не увеличена. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, АД - 120/80 мм рт.ст. ЧСС = пульс = 76 в 1 мин. Язык чистый, влажный. Зев гиперемирован, миндалины увеличены выступают из-за небных дужек, на миндалинах небольшой белый налет. Живот мягкий, безболезненный. Принято больных на приеме 18 1. М. 48 лет. Диагноз: Остеоартроз тазобедренных суставов 2 степени. Миофасциальный синдром. Гипертоническая болезнь 2стадии 2 ст риск 3 XCH 0. Ожирение 2 степени. |