Практика. дальневосточный государственный медицинский университет министерства здравоохранения российской федерации
 Скачать 182.91 Kb.
|
|
Обследование: - Направление к ортопеду, кардиологу. - Рентгенография тазобедренных суставов. - OAK, OAM, БАК - ЭКГ Лечение: - диклофенак 50 мг внутрь 2 раза в день - мидокалм 50 мг внутрь 2 раза в день - терафлекс по 2 капсулы 3 раза / сут после приема пищи, запивая небольшим количеством воды - мильгамма 2 мл 1 раз в день 5 дней - физиотерапия после лечения - диета N10 ограничение соли и животных жиров - контроль АД и пульса - Индапамид 2,5 мг 1 табл утром натощак, постоянно - Кардиомагнил 75 мг 1 табл вечером, постоянно - Эналаприл 10 мг по 1 табл 2 раза в день - Бисопролол 2,5 мг в сутки постоянно - При повышении АД более 160/100 мм.рт.ст. - каптоприл 50 мг 1 табл под язык или ннфедипин 10 мг Экспертиза нетрудоспособности: не работает, больничный лист не требуется 2. М. 61 год Диагноз: Ревматоидный артрит серонегативный, развернутая стадия, активность 3, неэрозивный (рентгенологическая стадия 1), АЦЦП позитивный, ФК I. Тофусная подагра, среднетяжелое течение, фаза обострения. Гипертоническая болезнь 3 стадии 3 степени риск 4. ХCH 1 Обследование: - OAM , ОАК , БАК - Peнтгeнoграфия коленных суставов, суставов кисти - Консультация ревматолога Лечение: - ЛФК, физиотерапия вне обострения - диклофенак 50 мг внутрь 2 раза в день - Преднизолон 5 мг 3 раза в сутки , постепенно снижая дозу Печень, селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания » отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание не нарушены. Диагноз: острый тонзиллит легкой степени тяжести, гладкое течение. Экспертиза нетрудоспособности: нетрудоспособен. Лист нетрудоспособности №8087398 с 22.06.19 по 26.06.19 Явка к врачу 26.06.19 Обследование: - Мазок из зева и носа на флору и чувствительность к антибиотикам. - Мазок на БЛ Лечение: - Обильное питье - Амоксициллин 500 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки 10 дней - Хлоргексидин 0,05 % раствор полоскание горла 8 раз в день 10 дней - Гексорал по 2 ингаляции 3 раза в день на миндалины 7 дней - Парацетамол 500 мг по 1 таблетке 2 раза в день 5 дней - Метотрексат 7,5 мг 1 раз в неделю (по 2,5 мг с интервалом в 12 ч). - Местно HПBП (диклофенак, нимесулид, найз) Экспертиза нетрудоспособности: нетрудоспособен. Пенсионер, больничный лист не требуется. Явка к врачу с результатами обследования 3. Ж. 55 лет Жалобы: на ноющую боль в пояснице, иногда отдающую в правую ногу, онемение пальцев правой ноги по утрам. Анамнез заболевания: настоящие жалобы отмечает около двух лет, иногда с обострениями. Появление настоящих симптомов ни с чем не связывает Анамнез жизни: туберкулез, вирусные гепатиты, ИППП отрицает. Гемотрансфузии в 1988, 1989 гг. Операций не было. Хронические заболевания: артериальная гипертония. Аллергологический анамнез не отягощен. Не курит, алкоголь не употребляет. Объективно: T - 36,6. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычного цвета. Подчелюстные лимфоузлы до 0,6 см в диаметре, безболезненные. Молочные железы симметричные, пальпация безболезненна, выделений из сосков нет, щитовидная железа не увеличена. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца по срединно - ключичной линии, тоны сердца приглушены, ритмичные, АД – 130/90 мм рт.ст. ЧСС =пульс = 68 в 1 мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон . Стул , мочеиспускание не нарушены. Периферических отеков нет. Диагноз: Люмбалгия вследствие грыжи диска LIV-LV c выраженным болевым синдромом, хроническое течение с редкими обострениями, фаза обострения, миофасциальный синдром. Гипертоническая болезнь 2 стадии 2 cт XCH 0. Экспертиза нетрудоспособности: нетрудоспособен Неработающий пенсионер, лист нетрудоспособности не требуется Явка с результатами обследования Обследование - OAK , OAM , БАК - Рентгенография пояснично - крестцового отдела позвоночника. - Направление к неврологу Лечение : -постельный режим - диклофенак 50 мг внутрь 2 раза в день - мидокалм 50 мг внутрь 2 раза в день - мильгамма 2 мл 1 раз в день 5 дней - диета №10 ограничение соли и животных жиров - контроль АД и пульса - Индапамид 2,5 мг 1 табл утром натощак, постоянно - Кардиомагнил 75 мг 1 табл вечером, постоянно - Эналаприл 10 мг по 1 табл 2 раза в день - При повышении АД более 160/100 мм.рт.ст. - Каптоприл 50 мг 1 табл под язык или нифедипин 10 мг Экспертиза нетрудоспособности: не работает, больничный лист не требуется Выполнено вызовов 3 1. Ж 63 года Диагноз: Дорсопатия шейного отдела позвоночника, миофасциальный синдром, хронически рецидивирующее течение, обострение. Обследование: - Консультация невролога - Рентенография шейного отдела позвоночника - ЭКГ Лечение: - Ограничение физической нагрузки - диклофенак 50 мг внутрь 2 раза в день - мильгамма 2 мл 1 раз в день 5 дней - мидокалм 50 мг внутрь 2 раза в день - винпоцетин 10мт 1 табл 3 раза в день 1 месяц Экспертиза нетрудоспособности: нетрудоспособен. Пенсионер. Явка с результатами анализов 2. Ж. 75 лет Диагноз: повторный инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка (05.05.2019), постинфарктный кардиосклероз (2006г). Гипертоническая болезнь II стадии 3 степени риск 4 XCH ПA, ПФК. Обследование: - динамическое наблюдение у терапевта - ЭКГ Лечение: - Диета №10 - Контроль АД и пульса - Кардиоматнил 75 мг вечером ежедневно - Аторвастатин 20 мт 1 табл на ночь - Индапамид 1,5 Mr 1 табл утром натощак , постоянно - Эналаприл 10 мг по 1 табл 2 раза в день - Ксарелто 2,5 мг пo 1 табл 2 раза в день 1 год - Нольпаза 20 мг по 1 табл 2 раза в день 1 год Экспертиза нетрудоспособности: нетрудоспособна. Пенсионер. 3. Ж. 79 лет Жалобы: на одышку, слабость, потливость, головокружение. Анамнез заболевания: страдает гипертонической болезнью более 20 лет, беспокоит постоянная одышка, усиливающаяся при ходьбе. Вызов с целью коррекции лечения. Анамнез жизни: Туберкулез, вирусные гепатиты, ИППП отрицает, Гемотрансфузии отрицает. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь более 20 лет, ЖДА. Регулярно принимает гипотензивные препараты. Максимальное АД 180/100 мм.pт.ст. Операции: флегмона шеи в 2016 г. Аллергологический анамнез не отягощен. Не курит, алкоголь не употребляет. Объективно: Т – 36,7. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычного цвета. Умеренный цианоз губ. Подчелюстные лимфоузлы до 1,0 см в диаметре, безболезненные. Молочные железы симметричные, пальпация безболезненна; выделений из сосков нет. Щитовидная железа не увеличена. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент 2 тона на аорте, АД - 130/90 мм рт.ст ЧСС =пульс= 74 в 1 мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-за реберной дуги на 2 см, селезенка не увеличена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание не нарушены. Диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь 3 стадии 3 ст риск 4, XCH 2А ст 2ФК. Атеросклероз аорты, кальциноз аортального и митрального клапана, гипертрофия миокарда ЛЖ легкой степени. Недостаточность митрального клапана 2 ст., сократительная функция не нарушена, насосная снижена. Желудочковая экстрасистолия 1гp., наджелудочковая экстрасистолия 3а гp. Вторичная ЖДА, декомпенсация. Экспертиза нетрудоспособности: нетрудоспособен. Пенсионер. Обследование: - Контроль холестерина ( липидный спектр ) АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза 1 раз в 6 месяцев - ЭКГ - Контроль ОАК - Консультация гематолога Лечение: - Контроль АД и пульса - Диета №10 - Индапамид 1,5 мг утром - Амлодипин 5 мг/сут вечером под контролем АД - Эналаприл 10 мг 2 раза в день утром и вечером - Триметазидин 80 мг в сут постоянно утром во время еды - Феррофолыамма 1 капс в день 2 месяца Диспансерный день. Заполнение необходимой документации, карт учета диспансеризации. Оповещение о необходимости прохождения и приглашение на диспансеризацию. Выполнено вызовов 3 1. М. 34 года Диагноз: хронический катаральный бронхит 1 стадии (лепкой степени), необструктивный, ДН 0, обострение. Обследование: - Динамическое наблюдение у терапевта - OAK, OAM - Рентгенография органов грудной клетки - спирограмма Лечение: - постельный режим - Обильное питье - Отказ от курения - Парапетамол 500 мг 2 раза в день 5 дней - Амброксол по 30 мт 3 раза в сутки в первые 2-3 дня, затем - по 30 мг 2 раза в сутки или по 15 мг (12 табл.) 3 раза в сутки Экспертиза нетрудоспособности: нетрудоспособен. Лист нетрудоспособности №1807398 с 26.06.19 по 02.07.19 явка к врачу 02.07.19 2. Ж. 76 лет Диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст 2 ст риск 3 XCН 0. Хронический гастрит, ассоциированный с Н.Pylori, фаза обострения. Обследование: - ЭФГДС с прицельной биопсией - обнаружен Н.Pylori. - Динамическое наблюдение у терапевта Лечение: - диета N 1 +10 ограничение соли и животных жиров - Контроль АД и пульса - Индапамид 1,5 мг 1 табл утром натощак, постоянно - Кардиомагиил 75 мг 1 табл вечером, постоянно - Бисопролол 5 мг 1 табл постоянно - Лизиноприл 10 мг по 1 табл вечером - При повышении АД более 160/100 мм.рт.ст катоприл 50 мг 1 табл под язык или нифедипин 10 мг - Омепразол 20 мг по 1 табл 2 раза в день перед едой - Амоксицилин 1000 мг по 1 табл 2 раза в день 14 дней - Кларитромицин - 500 мг 2 раза в день 14 дней Экспертиза нетрудоспособности: нетрудоспособна. 3. Ж. 90 лет Жалобы: на умеренные боли и отеки в обеих голенях, язвенный дефект в области правой пяточной области. Анамнез заболевания: указанные жалобы отмечает в течение месяца, к врачу не обращалась, самостоятельно лечилась местно: мазь Вишневского на пораженную область. Вызов в связи с ухудишением состояния и с целью обследования и лечения. Анамнез жизни: Туберкулез, вирусные гепатиты, ИППП отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь более 20 лет, максимальное АД 180/100 мм.рт.ст. Операции: по поводу перелома шейки правого бедра (10.12.2017) Аллергологический анамнез не отягощен. Не курит. алкоголь не употребляет. Объективно: Т - 36,6. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, умеренная гиперемия обоих голеней, в области правой пяточной области поверхностная язва без признаков инфицирования. Подчелюстные лимфоузлы до 0,6 см в диаметре, безболезненные. Молочные железы симметричные, пальпация безболезненна; выделений из сосков нет, щитовидная железа не увеличена. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент 2 тона над аортой, систолический шум на верхушке, АД - 140/90 мм рт.ст. ЧСС =пульс = 67 в 1 мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание не нарушены. Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения ФК II. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст 3 ст риск 4. XCH IIA ст, II ФК. Недостаточность трикуспидального клапана 2 степени. Хроническая ишемия головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия, субкомпенсация. Восстановительный период после перелома шейки правой бедренной кости. Поверхностная язва правой пяточной области без признаков инфицирования. Экспертиза нетрудоспособности: нетрудоспособен. Пенсионер. Обследование: - Консультация хирурга на дому Лечение: - Лечение язвенного дефекта: обработка хлорексидином 3 раза в сутки, мазь солкосерил после каждой обработки, перевязки. - Диклофенак мазь и троксевазин местно на пораженную область (голени) - Диета №10 ограничение соли и животных жиров - Контроль АД и пульса - Индапамид 1,5 мг 1 табл утром натощак, постоянно - Кардиомагнил 75 мг 1 табл вечером, постоянно - Бисопролол 5 мг 1 табл постоянно - Эналаприл 10 мг по 1 табл 2 раза в день - Аторвастатин 10 мг на ночь с контролем липидного спектра через 3 месяца - При повышении АД более 160/100 мм.рт.ст каптоприл 50 мг 1 табл под язык или нифедипин 10 мг Принято больных на приеме 15 1. Ж. 60 лет Диагноз: Гипертоническая болезнь II ст. 2 степени риск 3 XCH 0. Хроническая люмбалгия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (LIV.LV), рецидивирующее течение, фаза не полной ремиссии, слабо выраженный болевой синдром Обследование: - Обращение по поводу оформления санаторно-курортной карты - Необходимо пройти специалистов: пнеколог, невролог, кардиолог - ОАМ, ОАК, БАК, ЭКТ Лечение: - Диета №10 ограничение соли и животных жиров - Контроль АД и пульса - Индапамид 1,5 мг 1 табл утром натощак , постоянно - Кардиомагиил 75 мг 1 табл вечером, постоянно - Бисопролол 2,5 мг 1 табл под контролем пульса не менее 50 / мин - Эналаприл 10 мг по 1 табл 2 раза в день - При повышении АД более 160/100 мм.рт.ст - катоприл 50 мг 1 табл под язык или нифедипин 10 мг Экспертиза нетрудоспособности: нетрудоспособна. неработающая пенсионерка, лист нетрудоспособности не требуется. Явка к врачу с результатами обследования 2. Ж. 36 лет Диагноз: Хронический антральный поверхностный гастрит с повышенной секреторной функцией желудка, фаза обострения Обследование: - ФГДС - Консультация гастроэнтеролога Лечение: - Диета N1 - Фосфалюгель по 1 пак 3 раза в день через 1 час после еды - Лансопразол 30 мт 2 раза в сутки за 30 мин до еды 14 дней, затем по 1 капс 1 раз в день 1 месяц - Пангрол (креон) 25 тыс ед 3 раза в день после приема пищи. Экспертиза нетрудоспособности : трудоспособен. Явка к врачу с результатами обследования 3. Ж. 65 лет Жалобы: на тяжесть в правом подреберье не связанную с приемом пищи, с иррадиацией под правую лопатку. Анамнез заболевания: страдает хроническим холециститом с 2005 г, иногда с обострениями , диету соблюдает Артериальная гипертония более 10 лет, максимальное АД 180/100 мм.рт.ст. ИВС более 5 лет. Антигипертензивную 1обы: терапию получает регулярно. Анамнез жизни: Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. туберкулез, вирусные гепатиты, ИППП отрицает. Гемотрансфрий небыло. Операций не было. Хронические заболевания: Артериальная гипертензия, ИБС, хронические холецистит. Алергологический анамнез не отягощен. Не курит, алкоголь не употребляет. Пенсионерка. Объективно: Т - 36,6. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычного цвета. Подчелюстые лимфоузлы до 0,6 см в диаметре, безболезненные. Молочные железы симметричные, пальпация безболезненна; выделений из сосков нет, щитовидная железа не увеличена. В легких дыхание везикулярное , хрипов нет. Левая граница сердца по срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены , ритмичные, акцент 2 тона на аорте , систолический шум на верхушке , АД - 130/80 мм рт.ст. ЧСС =пульс= 66 в 1 мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание не нарушены. периферических отеков нет. Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения ФК II постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 ст ., риск 4, XCH1. Дислипидемия. Хронический некалькулезный холецистит, ремиссия. Экспертиза нетрудоспособности: нетрудоспособен. Неработающий пенсионер, лист нетрудоспособности не требуется. Обследование: - УЗИ ОБП - БАК,ЭКГ - Контроль липидного спектра через 3 месяца Лечение - Диета N 10 + 5 - Контроль АД и пульса - Кардиомагнил 75 мт вечером ежедневно - Бисопролол 5 мт в сутки - Индапамид 1,5 мт 1 табл утром натощак, постоянно - Розувастатин 10 мг/сут внутрь целиком не разжевывая 1 раз в сутки. Выполнено вызовов 3 Диагноз: ОРВИ: острый ринофарингит, средней степени Обследование: динамическое наблюдение у терапевта Лечение: - Обильное питье Парацетамол 500 мг 2 раза в день 5 дней - Ингавирни 90 мг 1 раз в сутки 7 дней - Гроприносин 500 мг после еды через равные промежутки времени 3 раза в сутки 5 дней - Промывание носа физ раствором - Тизин спрей по 2 вспрыскивания в одну ноздрю не более 5 раз в сутки Экспертиза нетрудоспособности: нетрудоспособен. Лист нетрудоспособности №98087398 с 27.06.19 по 02.07.19 Явка к врачу 02.07.19 2. Ж. 44 года Диагноз: Хронический тонзиллит, обострение Обследование : OAK, OAM бактериологическое исследование содержимого лакун Лечение: -Амоксициллин 500 мг 2 раза в день, 5 дней - промывание и обработка небных миндалин. |